PARÁLISIS CEREBRAL

FACTORES DE RIESGO Infertilidad previa y aspectos de su tratamiento. Problemas genéticos. Infecciones intrauterinas crónicas (rubeola, citomegalovirus,

toxoplasmosis) Malformaciones de SNC Trastornos de la migración neuronal (Lisencefalia,

esquizoencefalia) Exposición a sustancias químicas (mercurio) Problemas placentarios incluyendo Hemorragias e

Insuficiencia. Enfermedades tiroideas con deficiencia de Yodo.

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FACTORES DE RIESGO

Muerte neonatal de un cogemelar. Accidentes cerebrovasculares fetales. Trauma físico intraparto. Problemas de cordón. Asfixia intraparto. Prematuridad. Bajo peso (- de 2,500 gr.) Muy bajo peso (- de 1,500 gr.) Productos múltiples.

FACTORES DE RIESGO

Diabetes materna. Meningoencefalitis. TEC grave. Ingesta de sustancias tóxicas. Anoxia por inmersión. Malformación fuera de SNC. Corionitis materna.

FISIOPATOLOGIA Existe una lesión de estructuras

suprasegmentarias que controlan la postura y el movimiento.

Se van a afectar:� Corteza sensitivo motora.� Vías descendentes en el área periventricular. � Ganglios de la base.� Sustancia negra del tallo cerebral.� Cerebelo.

FISIOPATOLOGIA

Como consecuencia las moto neuronas inferiores responden sin control y de forma brusca y exagerada a las demandas reflejas y voluntarias para asumir posturas y realizar movimientos involuntarios.

Lo anterior se traduce en:� Alteración del control del tono.� Alteración del control de la fuerza muscular.� Movimientos anormales en reposo y en acción.� Persistencia y aumento de los reflejos posturales

primitivos. Siempre habrá mayor alteración de músculos raquídeos

que de los inervados por pares craneales.

FISIOPATOLOGIA La Lesión de Centros de Procesamiento superior origina una

perdida de la capacidad de interpretar la información proveniente de las vías aferentes propioceptivas originadas en músculo y tendones.

Los músculos con Hipertonia y Paresia son los agonistas, los músculos opuestos funcionalmente son llamados antagonistas y tienen disminuido por inhibición recíproca refleja el tono muscular y a la larga la fuerza muscular con atrofia por desuso.

El tipo de PC esta asociado a las estructuras afectadas aunque esto no siempre corresponde exactamente por la reorganización de las neuronas y vías intactas.

DEFINICION PC es una entidad que comprende un grupo de

síndromes motores no progresivos cuya manifestaciones clínicas cambian con la edad, relacionados con lesiones o anomalías del SNC en las etapas iniciales del desarrollo.

Los elementos claves en la definición son:� Lesión Cerebral en un cerebro inmaduro.� Lesión no progresiva.� Manifestaciones clínicas cambiantes.

DIAGNOSTICO Historia Clínica: � Factores de Riesgo.� Examen clínico. Prueba de ayuda DX. Controles periódicos: Exámenes mensuales los 3

primeros meses de vida en un niño con factores de riesgo y después a los 6 y 12 meses si los controles previos fueran normales.

Si hay patología los controles deben ser cada 3 meses.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se hace valorando la detección de retrasos en la adquisición de hitos del desarrollo mediante el uso de diversas escalas del desarrollo.

Durante los primeros meses sobre todo la valoración neurológica del lactante depende del estado del tono y del desarrollo de los reflejos infantiles.

Los ROT tienen poca importancia a esta edad y mayor en niños no lactantes.

Es importante que no existan pruebas de trastornos progresivos ó de perdidas de logros alcanzados con anterioridad.

DIAGNOSTICO Hallazgos en el examen:� Reflejo de succión y orientación persistente al

año.� Persistencia del reflejo del Moro al 5to. Mes.� Persistencia exagerada de los reflejos tónico

cervicales.� Ausencia de la reacción de paracaídas para los 6

meses.� Persistencia de mano en puño con pulgares

atrapados después de los 4 meses.

DIAGNOSTICO Aumento de reflejos de estiramiento muscular con o sin

clono. Aumento exagerado de las respuestas extensoras del

reflejo de soporte positivo. Posturas de extensión de las extremidades inferiores

con o sin equinismo y entrecruzamiento de piernas. Tendencia a pararse a la tracción de miembros

superiores. Posturas patológicas (descerebración, decorticación,

opistótonos, tijeras con equinismo). Movimientos anormales (atetoideos, distónicos).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de PC se debe posponer hasta los 2 años ya que un tercio de los niños con factores de riesgo y dificultades motoras iniciales pueden mejorar y no presentan problemas para esa edad.

PRUEBAS DE AYUDA DIAGNOSTICA

Test del Desarrollo. Test de valoración muscular. Test de valoración articular. Exámenes serológicos y de orina (TORCH, Perfil para

enfermedades metabólicas, gases arteriales, química sanguínea).

Potenciales evocados auditivos y visuales. Neuroimagenes: Ecografía Transfontanelar, TAC, RM. Aplicación de Pruebas Psicológicas. EEG Evaluación Genética.

CLASIFICACIÓN SEGÚN DENHOFF (Modificada Dr. Perlstein)

TIPO

TONO

Espástica Atetósica Atáxica Mixta

Isotónica Hipertónica Hipotónica Variable

TOPOGRÁFICA

GRADO

Hemiplejia/hemiparesia Diplejia/diparesia Cuadriplejia/cuadriparesia Monoplejía/monoparesia Triplejía/Triparesia

Grave Moderada Leve

CARACTERISTICAS CLINICAS Formas Espasticas : Fundamentalmente

piramidales� Hipertonia� Hiperreflexia� Clonus� Babinsky� Tendencia al desarrollo de contracturas

CARACTERISTICAS CLINICAS

Formas Atetósicas: Fundamentalmente extrapiramidales

� Movimientos y posturas anormales desencadenados por actividad voluntaria y cambios emocionales.

� Desaparecen en sueño y reposo.� Tono muscular en forma de “Tubo de Plomo”� No tienden a hacer contracturas.

CARACTERISTICAS CLINICAS

Formas Cerebelosas:

� Ataxia no progresiva.� Descartar alteraciones del equilibrio y la

coordinación.

GRADO DE AFECTACION Leve:

� Afecta solo la precisión. Hacen pinza� Desplazamiento autónomo.� Ligeras dificultades en equilibrio y

coordinación.� Independencia total en AVD.� Habla con leves problemas articulares.

GRADO DE AFECTACION Moderado :

� Afecta movimientos finos y gruesos.� Pude caminar con ayudas de ortesis.� No hace pinza fina.� Problemas de pronunciación.� Autónomo en AVD con ayudas técnicas.

GRADO DE AFECTACION Severa :

� Inhabilidad para AVD:� Desplazamiento dependiente.� Posiblemente requiera métodos alternativos o

aumentativos de la comunicación.

PROBLEMAS ASOCIADOS

Trastornos en funciones mentales superiores� 30% CI normal� 30% CI con RM leve� 30% CI con RM moderado a severo.

Trastornos de la percepción:� Alteraciones del reconocimiento de formas visuales� Alexia� Acalculia� Agnosia� Agrafia� Alteraciones del esquema corporal� Alteraciones de percepciones de profundidad y volumen.

PROBLEMAS ASOCIADOS Trastornos dentales:

� Defectos de esmalte� Caries� Gingivitis� Mala oclusión

PROBLEMAS ASOCIADOS Trastornos de nutrición:

� Desnutrición� Obesidad� Menor crecimiento lineal� Osteopenia

PROBLEMAS ASOCIADOS

Trastornos de la Personalidad:

� Inadaptación emocional.� Actividades no realistas� Sentimientos de inseguridad.� Inmadurez marcada� Miedos excesivos� Sentimientos de inferioridad.

PROBLEMAS ASOCIADOS Trastornos auditivos:

� Disminución auditiva en 20% de los PC:� Mayor incidencia en formas atetoides.� Mayor perdida en tonos altos.� Puede ser por lesión del VIII par, sordera

perceptiva ó defecto loberintico.

PROBLEMAS ASOCIADOS Trastornos del Lenguaje:

� Afección de músculos de laringe, tórax y diafragma.� Disfunción de músculos de la lengua.� Trastornos auditivos.� Alteración de la Inteligencia.� Defectos de Lateralización.� Anomalías de paladar y dientes.� 73% de los PC tienen trastornos del Lenguaje.� Mayor incidencia en formas atetoides.� Los trastornos pueden ser del habla, del lenguaje comprensivo

ó ambos.

PROBLEMAS ASOCIADOS Trastornos convulsivos:

� 30% de los niños con PC.� 52% debutan antes del 1er año.� Mayor frecuencia en Hemi y Cuadriplejicos.� Puede ser prácticamente de cualquier tipo.

PROBLEMAS ASOCIADOS Trastornos Visuales:

� Vicios de refracción� Estrabismo� Ambliopía� Nistagmo� Fijación defectuosa� Parálisis de músculos elevadores del ojo � Hemianopsias� Atrofia óptica

ENFOQUE TERAPEUTICO Equipo Multidisciplinario:

� Neuropediatría� M. Rehabilitador� Psicológos� Odontológos� Terapeutas Físicos� Terapeutas Ocupacionales � Terapeutas de Lenguaje� Especialistas en trastornos del aprendizaje.� Asistenta Social

ENFOQUE TERAPEUTICO Disciplinas de Apoyo:

� Traumatólogos� Neurocirujanos� Gastroenterologos� Neumólogos� Otorrinolaringologos� Audiólogos� Nutricionistas

ENFOQUE TERAPEUTICO Buscamos:

Disminuir el deterioro funcional. Aumentar los activos y disminuir los defectos. Mejorar la comunicación. Lograr la educación. Independencia en AVD Mejorar la movilidad. Disminuir la espasticidad. Inserción familiar y social.

ENFOQUE TERAPEUTICO Tratamiento con medicamentos:

Anticonvulsivantes Relajantes musculares. Ansiolíticos Antidepresivos Medicamentos para la Hiperactividad Medicamentos para movimientos extrapiramidales. Medicamentos para el reflujo gastroesofágico.

ENFOQUE TERAPEUTICO Las ortesis permiten:

� Reforzar estructuras débiles� Estabilizar segmentos.� Prevenir ó corregir deformidades.� Mantener la corrección tras intervención

quirúrgica.� Estirar músculos contracturados.

ENFOQUE TERAPEUTICO El tratamiento quirúrgico pretende:

� Corregir deformidades estáticas y dinámicas.� Equilibrar la fuerza muscular.� Estabilizar las articulaciones incontrolables.

ENFOQUE TERAPEUTICO

Información a los padres:� La naturaleza no infecciosa y no progresiva aunque

cambiante con la edad.� La gravedad de los trastornos motores.� La posibilidad de que los trastornos motores

desaparezcan para los 2 años sin secuelas mayores.� La imposibilidad de predecir si los trastornos motores se

acompañarán de alteraciones del lenguaje, inteligencia, conducta, atención ó aprendizaje para los 7 años.

� La necesidad de participar activamente en el tratamiento de sus niños y la importancia de la casa y el colegio.

� Manifestarle cuales son nuestras metas a mediano y largo plazo.

PRONOSTICO Depende de varios factores:

� Tipo clínico de la PC� Deficit asociado de la inteligencia.� Del grado de afectación de la sensibilidad y

adaptación emocional.� Logros realizados en el momento de la

valoración inicial.

PRONOSTICO Las PC mixtas con componentes espásticos

y discinéticos tienen pobre pronóstico. Las hemiplejías por lo general caminarán a

los 2 años con ó sin ayuda de ortéticos. 50% ó mas de los que tienen diplejía

espástica caminarán para los 3 años. Si un niño se sienta solo antes de los 2 años

generalmente aprenderá a caminar independiente.

Si se sienta solo entre los 2 y 4 años sus posibilidades serán del 50%.

Si no se sienta solo antes de los 4 años rara vez conseguirá ponerse en pie y caminar sin apoyos.

Si gatea antes de los 30 meses generalmente conseguirá marcha independiente.

El coeficiente de inteligencia y la motivación individual son quizá los factores predictores más importantes independientemente del compromiso motor.

GRACIAS