Clasificación del CIUR

Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clínica y la etiológica.

Clasificación clínica. Esta clasificación es el resultado de la incorporación a la clínica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick.

1. Simétrico o tipo I.2. Asimétrico o tipo II.

3. Intermedio o mixto.

Clasificación etiológica. Esta tiene que ver con los tipos de causas que afectan el desarrollo fetal en las distintas edades (cuadros 22.1 y 22.2).

1. Causas intrínsecas.2. Causas extrínsecas.

3. Causas mixtas.

4. Causas idiopáticas.

El CIUR simétrico o tipo I se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal, se produce un daño con disminución del número total de células. En este tipo de recién nacido con CIUR hay un crecimiento simétrico proporcional de la cabeza, el abdomen y los huesos largos.

En la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, que ocurre entre las 17 y 32 semanas de gestación, una lesión provoca un CIUR intermedio o mixto: si la lesión es precoz, el CIUR es simétrico, por mayor afectación del componente hiperplásico; si el daño es tardío, el CIUR será asimétrico, por alteraciones del componente hipertrófico.

En el retardo simétrico, el feto es proporcionalmente pequeño para su edad gestacional. El cuadro se identifica en fases más tempranas de la gestación, y suele aparecer antes de las 28 semanas. Se acompaña de retardo en el crecimiento del cuerpo y el encéfalo y de trastornos más graves. Campbell señaló tal anomalía aproximadamente en 25 %.

En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se presenta a partir de la semana 32 y dura 8 semanas, con el mayor incremento del peso fetal, la insuficiencia uteroplacentaria es la responsable de la alteración del crecimiento fetal, que da lugar al CIUR asimétrico. Esto se caracteriza por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos

y el abdomen fetal.

El retardo asimétrico constituye como promedio 66 % de todos los retardos. El feto crece normalmente hasta el tercer trimestre, a partir del cual se produce una disarmonía entre el crecimiento del abdomen y la cabeza. Se piensa que el cuadro depende en gran medida del aporte inadecuado de sustratos y de oxígeno, como consecuencia de la deficiencia en el riego placentario.

Los fetos con retardo asimétrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipogli-cemia, hipoproteinemia y circunferencia cefálica que suele ser normal para la edad gestacional, dado por el mecanismo de protección del cerebro fetal.

Cuadro 22.1. Causas del retardo del crecimiento intrauterino

Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

Ambientales: Ambientales: Ambientales:

Rayos x Nutrición materna Tabaquismo

Fármacos Factores socio-económicos Maternas:

Drogadicción Placentarias: Enfermedad vascularAlcoholismo Infartos múltiples Toxemia

Fetales: Desprendimiento parcial de la placenta

HTA crónica

Infecciones congénitas Placenta circunvalada NefropatíaSíndromes genéticos Hemangioma Cardiopatía congénita

Cromosomopatías Síndrome de hipotensión en decúbito supino

Trisomía 18 Diabetes sacarina

Trisomía 13 Anemia

Síndrome de Turner (45 X0) Hemoglobinopatías

Triploidias Enfermedades debilitantes

Malformaciones congénitas Enfermedades propias del embarazoEnfermedades concomitantes con elembarazo

Cuadro 22.2. Clasificación etiológica y características del CIUR

Intrínseco Extrínseco Mixta Idiopática

Incidencia (%) 25 35-35 5-10 30-75Momento de la gestación en que actúa la causa

< 16 semanas > 24 semanas 16-24 semanas

>24 semanas

Tipo de CIUR Simétrico Asimétrico Mixto Asimétrico

Causas Genéticas Insuficiencia Fármacos No conocidas

Infecciosas placentaria Malnutrición

Ambientales Hábito de fumar

Causas del CIUR simétrico

1. Procesos de tipo intrínseco:

a) Causas genéticas que actúan afectando el potencial de crecimiento: constituyen 40 % de las causas (20 % de origen materno y 20 % de origen fetal).- Peso de la madre al nacer.- Sexo fetal femenino.- Alteraciones cromosómicas (2 a 5 %).Los fetos con CIUR sin anomalías congénitas tienen un riesgo de alteraciones cromosómicas de 2 %, y aquéllos con anomalías congénitas tienen un riesgo de 31 %.b) Anomalías congénitas: se presentan en 22,4 % del total de los fetos con CIUR. Los fetos con CIUR tienen un riesgo de 8 % aproximadamente de presentar anomalías congénitas mayores.- Anomalías del SNC.- Anomalías del aparato digestivo.- Anomalías genitourinarias.- Anomalías esqueléticas.- Anomalías cardíacas.- Anomalías del tejido conectivo.- Anomalías craneofaciales.- Arteria umbilical única.

2. Procesos de tipo extrínseco:

a) Infecciosos: en el primer y segundo trimestres se asocian con CIUR simétrico y malformaciones fetales, lo que no sucede en el tercero.- Virales (0,5 a 1 %):· Citomegalovirus.

· Herpes zoster.· Rubéola.· Herpes simple.· VIH.- Bacterianas:· Listeriosis.· Tuberculosis.- Espiroquetas: sífilis.- Parasitarias: toxoplasmosis y malaria.c) Agentes teratogénicos: el CIUR se presenta asociado con síndromes malformativos específicos para cada droga:- Antagonistas del ácido fólico.- Antiepilépticos.- Anticoagulantes orales.- Tetraciclinas.- Alcohol.- Tabaco.- Drogas.

El consumo excesivo y constante de alcohol en el primer trimestre se relaciona con malformaciones fetales, mientras que cerca del término se vincula, con más frecuencia, a trastornos en el peso fetal.

También el consumo de tabaco de manera continuada se asocia con CIUR simétrico. Los mecanismos por los que el tabaco produce un retardo del crecimiento no están bien establecidos y se considera que actúan a través de una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, de la nicotina, del monóxido de carbono, de cianuros y tiocianatos.

Causas del CIUR asimétrico

El CIUR asimétrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrínsecas:

1. Hipertensión arterial.2. Enfermedades del tejido conectivo.

3. Anemia.

4. Todo aquel proceso que dificulta una correcta vascularización de la unidad fetoplacentaria (cardiopatías, sobre todo cianóticas, miomas, etc.).

Según Cabero, una gran parte de los recién nacidos con CIUR asimétrico son secundarios a uno de los factores siguientes o a la combinación de ellos:

1. Composición inadecuada de la sangre materna.

2. Modificaciones en el flujo uteroplacentario.

3. Trastornos en el transporte en la placenta.

En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos nutritivos (aminoácidos, proteínas, etc.) o que alteran el transporte de oxígeno: anemias, hemoglobinopatías, hábito de fumar, cardiopatías, enfermedades pulmonares restrictivas.

En el segundo factor se incluyen hipertensión arterial, hipertensión gestacional y diabetes.

La restricción del crecimiento uterino (RCIU) o crecimiento intrauterino retardado (CIUR), es un término médico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional.[1] Puede ser causa de malnutrición materna y fetal, intoxicación con nocivos genéticos, tóxicos o infecciosas o por cualquier factor que cause supresión del desarrollo del feto.[2] No todos los fetos con bajo peso tienen una restricción anormal o patológica en su desarrollo, así también, algunos recién nacidos con retraso en su desarrollo tienen un tamaño genéticamente predeterminado normal.[3

Clasificación Clínica

Se describen tres tipos de RCIU, basado en la incorporación a la clínica del concepto de las tres fases de crecimiento celular descritas por Winnick:

RCIU tipo I ó simétrico, se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular (que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal) se produce un daño con disminución del número total de células. En estos recién nacidos hay un crecimiento simétrico de la cabeza, el abdomen y los huesos largos.[4]

RCIU tipo II ó asimétricos, se presenta cuando en la fase de hipertrofia celular, que se presenta a partir de las 32 semanas de gestación y dura aproximadamente 8 semanas. Se caracteriza por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal.

RCIU tipo III ó mixto, ocurre entre las 17 y las 32 semanas de gestación, en la fase de hiperplasia e hipertrofia concominante y la apariencia dependerá del tiempo en el que se produzca la lesión.

Clasificación Etiológica

RCIU intrínseca, principalmente por causas que están en el feto, como defectos cromosómicos.

RCIU extrínseca, las causas son elementos externos al feto, como una patología placentaria.

RCIU combinada, en la que se presentan una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos.

RCIU idiopática, en la que se desconoce la causa del trastorno del crecimiento del feto.

Etiología

Primer trimestre [editar] Causas ambientales: Rayos x, fármacos, drogadicción, alcoholismo. Causas fetales: Infecciones congénitas, síndromes genéticos (cromosomopatías, trisomía

13, trisomía 18, síndrome de Turner), malformaciones congénitas.

Segundo trimestre [editar] Causas ambientales: Nutrición materna y factores socioeconómicos. Causas placentarias: Infartos múltiples, desprendimiento prematuro de placenta,

placenta circunvalada, hemangioma.

Tercer trimestre [editar] Causas ambientales: Tabaquismo.

Causas maternas: Enfermedad vascular, toxemia, HTA crónica, nefropatía, cardiopatía congénita, diabetes mellitus, anemias, hemoglobinopatías.

BAJO PESO AL NACER

IntroduccionEl bajo peso al nacer es un elemento de suma importancia en el estado de salud de la población, si tenemos en cuenta su marcada influencia en la mortalidad infantil, así como en la supervivencia y desarrollo de la infancia. Es considerado como tal todo recién nacido cuyo peso al momento del nacimiento es inferior a 2 500 g. (1)

El bajo peso al nacer (BPN), es el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil pues se ha demostrado que al menos la mitad del total de muertes perinatales ocurren en recién nacidos con bajo peso.(2)Se enfatiza que para alcanzar tasas de mortalidad infantil menores de 10 x 1 000 nacidos vivos es indispensable un índice de bajo peso al nacer de 6 %, del cual un 60 % corresponde a los recién nacidos pretérminos y un 40 % al crecimiento intrauterino retardado.(1)

La publicación Estado Mundial de la Infancia, de la UNICEF, 1996, muestra grandes diferencias entre países en cuanto al bajo peso: el 4% en Irlanda. Finlandia y Noruega, y hasta el 50 % en Bangladesh. Estas variaciones observadas en la frecuencia aseveran la posibilidad de prevención. (3)

El índice de bajo peso, en Cuba, mostró un descenso paulatino hasta llegar a 7 ,3 % en 1989. Desde 1990, las condiciones económicas a que se enfrenta el país repercuten en las posibilidades de nutrición de la población, y es por eso que el índice de bajo peso comenzó a aumentar hasta alcanzar su cifra máxima en 1993, cuando llegó a 9,0 %. Frente a esta situación se diseñaron estrategias encaminadas a mejorar el estado nutricional de la mujer embarazada, basadas en un nuevo enfoque en el funcionamiento de los hogares maternos y en el apoyo de la comunidad. Estas intervenciones tuvieron un rápido impacto y revirtieron favorablemente la situación en los índices de bajo peso, que para 1996 ya fue de 7 ,3 %. Como es de esperarse, existen diferencias entre regiones; así vemos que durante el año 1996, el índice más bajo del país lo presentó la provincia La Habana con 4,9% y el más elevado Guantánamo con 8,9%. (3)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que uno de cada 6 niños nace con bajo peso y se reporta un índice de 17 % al nivel mundial. En el año 2001 Cuba presentó un índice de 5,9 %, cifra que nos ubica entre los 5 grupos de países con indicadores más bajos del mundo. (4)

La publicación, Situación de Salud en las Américas (Indicadores Básicos), de la Organización Panamericana de la Salud de 2004, muestra a Cuba en el año 2002, con valores en cuanto a la prevalencia del BPN de un 8%, muy por debajo de la mayoría de los países subdesarrollados en esta área geográfica y a la par de Canadá, Estados Unidos y Brasil como países más prósperos; aunque es meritorio mencionar que según datos de nuestro anuario estadístico en ese año fue de un 6.3% en Cuba. El desarrollo alcanzado por la revolución nos ha colocado paralelamente al nivel de los países

desarrollados con más bajo índice de bajo peso a nivel mundial; logrando en el 2004 un 5.5%.(5)

Los neonatos con BPN y especialmente con peso inferior a 1 500 g (muy bajo peso al nacer), determinan el 60 % de la mortalidad neonatal y cerca del 4 % de la mortalidad infantil. Es el factor más importante asociado con los más de 5 millones de defunciones neonatales que ocurren cada año en el mundo. Se considera que la mortalidad durante el 1er. año de vida es 14 veces mayor en los niños con antecedentes de BPN respecto a los que lo hacen a término y peso normal. Se calcula que más de la mitad de los costos hospitalarios directos están relacionados con los cuidados de los recién nacidos con bajo peso. (6)

El peso al nacer es el resultado de la interacción de diferentes factores socioeconómicos y clínico-biológicos, de los cuales muchos son susceptibles de modificar, y otros, con una adecuada atención integral, pueden ser controlados. (1) 

Su importancia no sólo radica en lo que significa para la morbilidad y la mortalidad infantil, sino que estos niños, por lo general, presentarán en lo adelante múltiples problemas, tanto en el período perinatal como en la niñez, la adolescencia y aún en la edad adulta. De los sobrevivientes, se calcula que entre el 13 y el 24 % padecen trastornos neurológicos y entre el 6 y el 13 % déficit intelectual; repercutiendo en la adaptación social y calidad de vida. (7)

El bajo peso al nacer puede obedecer a 2 causas fundamentales: (7)· Haber ocurrido un nacimiento antes del término de la gestación (parto pretérmino). · Tener el feto una insuficiencia de su peso en relación con la edad gestacional (desnutrición intrauterina). 

Existen 3 variantes de recién nacido bajo peso: (8) · Recién nacido muy pequeño o de muy bajo peso: Es todo aquel con un peso menor que 1 500 g al nacer. · Recién nacido extremadamente pequeño: El que presenta un peso menor que 1 000 g al nacer. · Recién nacido pequeño para su edad gestacional: Aquel que debido a causas fetales, maternas o placentarias nace con un peso menor que el establecido para el tercer percentil según la edad gestacional, sea pretérmino, a término, o postérmino. 

El parto pretérmino se ha relacionado con la edad muy joven de la madre, con la sucesión rápida de los embarazos, con la dilatación permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo.(7)

A su vez el crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutrición materna, con los factores ambientales y sociales. En ocasiones puede ser considerado como un efecto generacional. Igualmente el hábito de fumar incide tanto en el parto

pretérmino como en el crecimiento intrauterino retardado. (9)

Dentro de los factores de riesgo del BPN se han encontrado con mayor frecuencia en estudios realizados por diferentes autores los siguientes: (7, 9,10)- Embarazo en la adolescencia. - Desnutrición de la madre (peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestación). - Hábito de fumar. - Antecedentes de niños con bajo peso. - Hipertensión arterial durante el embarazo. - Incompetencia istmicocervical. - Embarazos gemelares. - Anemia. - Sepsis cervicovaginal.

Otros factores además identificados fueron los abortos provocados y la baja escolaridad de los padres entre otros. (10)

En general, el nacimiento de niños con bajo peso se corresponde con la edad gestacional pretérmino (antes de las 37 semanas de embarazo), y se asocia a procesos en los que existe incapacidad por parte del útero para retener el feto, interferencias con el embarazo, desprendimiento precoz de la placenta, o estímulos que produzcan contracciones uterinas precoces y efectivas. El retraso del crecimiento intrauterino se relaciona con procesos que interfieren con la circulación y eficacia de la placenta, con el desarrollo o crecimiento del feto, o con el estado general y nutritivo de la madre. (11)

Según Lubchenko el recién nacido producto de un crecimiento intrauterino retardado (también le llama hipotrófico), es todo recién nacido, que independientemente de su edad gestacional, su peso cae por debajo del 10mo percentil en la curva de peso intrauterino, o sea que en estos recién nacidos su peso no se encuentra en relación con la edad gestacional.(12)

Liang refleja en un estudio realizado, que a medida que la edad materna aumenta (más de 35 años de edad), los recién nacidos tienden a presentar un peso cada vez menor, fenómeno que se atribuye a la edad de la gestante unido a la paridad. Varsellini, por ejemplo, reporta una duplicación de la frecuencia de bajo peso al nacer después de los 40 años; sin embargo, numerosos autores plantean en sus trabajos que la edad materna inferior a los 20 años, representa un factor de riesgo fundamental para que los niños nazcan con un peso inferior a los 2 500 g.(11)

Los factores maternos han adquirido gran relevancia por ser el medio de origen y desarrollo del embrión y al mismo tiempo receptores de las características sociales y ambientales. (13)

Los principales factores de riesgo de BPN en Cuba son múltiples, y son los más frecuentes el embarazo en la adolescencia, la desnutrición materna, la ganancia insuficiente de peso durante la gestación, el hábito de fumar y los antecedentes de niños con bajo peso.(4)

El Ministerio de Salud Pública de Cuba ha planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con tecnologías apropiadas, dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clínico, epidemiológico y social, como guía fundamental de actuación en la atención primaria para mejorar aún más los indicadores de salud. Ello conlleva un programa de atención materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige dedicación al estudio y profundización en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil. (14)

Teniendo en cuenta la importancia del tema y la prioridad que posee para nuestro trabajo diario la identificación del Bajo peso al nacer y el trabajo sobre los factores de riesgo , decidimos realizar esta revisión bibliográfica centrándonos específicamente en el recién nacido bajo peso por crecimiento Intrauterino retardado. 

Desarrollo En 1910, el escocés Ballantyne llamó la atención sobre la existencia de recién nacidos cuyo peso era mucho menor que el correspondiente para su edad gestacional. Gruenwald en 1963 reconoció que un tercio de los recién nacidos que pesaban poco se debía a sufrimiento fetal crónico o insuficiencia placentaria y no a prematuridad. En 1967, Battaglia y Lubchenco publicaron unas tablas de peso según edad gestacional para establecer el diagnóstico del retraso de crecimiento intrauterino (CIUR). (15)

El crecimiento fetal normal puede ser definido como aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y que da como producto final un recién nacido a término con su potencial genético expresado totalmente. Como es difícil conocer este potencial genético intrínseco, el diagnóstico del crecimiento fetal normal se ha basado en la comparación de medidas antropométricas de los recién nacidos con problemas con las obtenidas en los recién nacidos sanos, confeccionando curvas de crecimiento fetal, que están en función de la edad gestacional y que han sido construidas con medidas obtenidas de recién nacidos con diferentes edades gestacionales. Resulta entonces que el evento del bajo peso al nacer y específicamente el recién nacido hipotrófico o distrófico es la consecuencia de un insuficiente mecanismo de desarrollo intrauterino fetal. Mejorarlo se convierte en un problema multifactorial y multidisciplinario. La mortalidad es de 4 a 10 veces mayor en neonatos con CIUR que entre los de peso adecuado para su edad gestacional.(16) 

Promedio de peso fetal según la edad gestacional. (16)· 28 semanas: 1.000 gramos.· 32 semanas: 2.000 gramos.

· 36-38 semanas: 3.000 gramos.

La ganancia promedio entre las 32 y 36 semanas es de 210-245 g. semanales, disminuyendo a 50-100 g. semanales entre las semanas 38 y 40.

El crecimiento apropiado del feto depende de: (16)1. Determinantes genéticos normales.2. Parámetros ambientales normales (Importancia de la comunidad).3. Nutrientes suficientes, aportados por la circulación materna a través del común denominador que es la placenta.

Si alguno de los factores mencionados es anormal, puede afectar el crecimiento del producto; ello se manifiesta por retardo morfológico-asimétrico o simétrico del crecimiento intrauterino.

La importancia clínica de la restricción del crecimiento fetal fue reportada por primera vez por Lubchenko, en 1963, relacionando el peso fetal con la edad gestacional al momento del parto, reconociendo así la alta morbimortalidad perinatal en el subgrupo de recién nacidos cuyos pesos estuvieron a nivel o por debajo del 10º percentil para la edad gestacional. Scott y Usher, en 1966, reportaron que las muertes fetales se incrementaron cerca de 8 veces más cuando el peso fetal se encontraba entre el 10º y 5º percentiles, y cerca de 20 veces más, cuando se encontraba por debajo del 3º percentil, en comparación con la tasa de muerte fetal de la población total estudiada. (16)

Se considera retraso del crecimiento intrauterino todo feto/recién nacido cuyo peso está por debajo del 10o percentil para su edad gestacional. En algunos centros se acepta el 5o percentil. En las curvas de peso según la edad gestacional existen amplias variaciones según la población. Influyen factores raciales, primi o multiparidad, edad de la madre, sexo del recién nacido, altura sobre el nivel del mar, estado nutricional de la población entre otros factores. (15)

El crecimiento intrauterino retardado tiene una frecuencia que oscila entre el 3-10% de todos los embarazos, asociándose al 20-25% de todas las muertes fetales, así como a secuelas a largo plazo. Un feto con crecimiento retardado es aquél que no ha alcanzado su potencial de crecimiento a una edad gestacional determinada, debido a uno o más factores causales.(16)

Se estima que la proporción de CIUR en una población determinada varía en función de que se calcule la edad gestacional a partir del primer día de la última menstruación o a través de mediciones ultrasonográficas. Con el primer método de cálculo de la EG, la incidencia de CIUR puede llegar hasta 20 % y con el segundo, la incidencia disminuye a 5 %.(16)

Clasificacion del CIUR (16)

La restricción del crecimiento fetal puede ser clasificada de acuerdo a la dinámica del crecimiento celular y según tipos clínicos. Se describen 3 fases consecutivas de la dinámica del crecimiento celular: 

1) Fase de hiperplasia celular, hasta la semana 16;2) Fase de hiperplasia e hipertrofia celular, entre las 17 y 32 semanas; y3) Fase de hipertrofia celular, a partir de las 32 semanas.

Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clínica y la etiológica. Clasificación clínica. Esta clasificación es el resultado de la incorporación a la clínica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick. (16)

A. Clasificacion clinica1. Simétrico o Tipo I2. Asimétrico o Tipo II.3. Intermedio o Mixto.

B. Clasificacion etiologica1. Causas Intrínsecas.2. Causas Extrínsecas.3. Causas Mixtas.4. Causas Idiopáticas.

El CIUR Simétrico o Tipo I se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las primeras 16 semanas de la vida fetal, se produce un daño con disminución del número total de células. En este tipo de CIUR se produce un crecimiento simétrico proporcional de la cabeza, del abdomen y de los huesos largos. En el retardo simétrico, el feto es proporcionalmente pequeño para su edad gestacional. El cuadro se identifica en fases más tempranas de la gestación, suele aparecer antes de las 28 semanas y se acompaña de retardo en el crecimiento del cuerpo y el encéfalo, acompañándose de trastornos más graves. Campbell señaló tal anomalía aproximadamente en un 25%. (16)

En la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, que ocurre entre las 17 y 32 semanas de gestación, una lesión en este período produce un CIUR Intermedio o Mixto: si la lesión es precoz, produce un CIUR simétrico, por mayor afectación del componente hiperplásico; si el daño es tardío, se producirá un CIUR asimétrico, por alteraciones del componente hipertrófico.(16)

En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se presenta a partir de la semana 32, durando 8 semanas, es donde se produce el mayor incremento del peso fetal, debido a que durante esta fase se produce la mayor acumulación de grasa y glucógeno en el feto. La insuficiencia útero-placentaria es la responsable de la alteración del crecimiento fetal, dando lugar al CIUR asimétrico, caracterizado por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos largos y el abdomen fetal.(16)

El retardo asimétrico constituye, como promedio, entre el 70-80% de todos los retardos; en ellos, el feto crece normalmente hasta el 3er trimestre, a partir del cual se produce una disarmonía entre el crecimiento del abdomen y la cabeza (se produce el llamado fenómeno de protección del cerebro), debido a la capacidad que tiene el feto de adaptar y redistribuir el gasto cardíaco a favor de órganos vitales.(16)

Se piensa que el cuadro depende en gran medida del aporte inadecuado de sustratos y de oxígeno como consecuencia de la deficiencia en el riego placentario. Los fetos con retardo asimétrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipoglicemia, hipoproteinemia y circunferencia cefálica que suele ser normal para la edad gestacional, dado por el mecanismo de protección del cerebro fetal.(16)

El patrón clínico dependerá de: (16)1. Naturaleza del factor causal.2. Edad gestacional en la que actúa dicho factor.3. Duración del daño.

Lin y cols., observaron que la edad gestacional en la que comenzaba a actuar el daño era más importante que la naturaleza del factor de riesgo, en cuanto a producir un feto con CIUR simétrico o asimétrico. (16)

Etiologia del CIUR 

El CIUR puede ser causado por factores maternos, fetales, placentarios o de otro origen: (7, 14, 15, 16, 17,18,19)

Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer TrimestreAmbientales.1. Rx.2. Fármacos.3. Drogadicción.4. Alcoholismo.Fetales.1. Infecciones Congénitas.2. Síndromes genéticos.3. Cromosomopatías.a) Trisomía 21.b) Trisomía 18.c) Trisomía 13.d) Sínd. de Turner (45 X0).e) Triploidías.4. Malformaciones congénitas.a) Disomía uniparental.b) Mosaicismo confinado a la placenta. Ambientales.1. Nutrición materna.2. Factores Socioeconómicos.Placentarias.1. Infartos múltiples.2. Desprendimiento Parcial de laPlacenta.3. Placenta circunvalada.4. Placenta Previa.5. Corioangioma. Ambientales.1. Tabaquismo.Maternas.1. Enfermedad Vascular.2. Toxemia.3. HTA Crónica.4. Nefropatía.5. Cardiopatía Congénita.6. Síndrome de Hipotensiónen decúbito supino.7. Diabetes sacarina.8. Anemia.9. Hemoglobinopatías.10. Enfermedades debilitantes.11. Enf. propias del embarazo.12. Enf. concomitantes con el embarazo.

Causas del CIUR simetrico (16)A. Procesos de tipo Intrínseco.

1. Causas genéticas que actúan afectando el potencial de crecimiento.Constituyen el 40% de las causas (20% de origen materno y 20% de origen fetal).a) Peso de la madre al nacer.b) Sexo fetal femenino.c) Alteraciones cromosómicas (2-5%).

Los fetos con CIUR sin anomalías congénitas tienen un riesgo de alteraciones cromosómicas de un 2%, y con anomalías congénitas tienen un riesgo del 31%.

2. Anomalías congénitas.Se presentan en el 22,4% de los fetos con CIUR. Los fetos con CIUR tienen un riesgo de un 8%, aproximadamente, de presentar anomalías congénitas mayores.a) Anomalías del SNC.b) Anomalías del Aparato Digestivo.c) Anomalías Génito-Urinarias.d) Anomalías Esqueléticas.e) Anomalías Cardíacas.f) Anomalías del Tejido Conectivo.g) Anomalías Craneofaciales.h) Arteria Umbilical única.

B. Procesos de tipo Extrínseco.1. Infecciosos.En el 1º y 2º trimestre se asocian a CIUR simétrico y malformaciones fetales, noasí en el 3º.

a) Virales (0,5-1%).q Citomegalovirus.q Herpes Zoster.q Rubéola.q Herpes simple.q VIH.

b) Bacterianas.q Listeriosis.q Tuberculosis.

c) Espiroquetas.q Sífilis.d) Parasitarias.q Toxoplasmosis.q Malaria.

2. Agentes Teratogénicos.

El CIUR se presenta asociado a síndromes malformativos específicos para cadadroga:a) Antagonistas del ácido fólico.b) Antiepilépticos.c) Anticoagulantes orales.d) Tetraciclinas.e) Alcohol.f) Tabaco.g) Drogas.

El consumo excesivo y constante de alcohol en el primer trimestre se asocia a malformaciones fetales, mientras que cerca del término se asocia, con más frecuencia, a trastornos en el peso fetal.También, el consumo de tabaco de manera continuada se asocia a CIUR simétrico. Los mecanismos por los que el tabaco produce un CIUR no están bien establecidos, considerándose que actúan a través de una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, de la nicotina, del monóxido de carbono, de cianuros y tiocianatos.

Causas del CIUR asimetrico (16)El CIUR asimétrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrínsecas:a) Hipertensión Arterial.b) Enfermedades del Tejido Conectivo.c) Anemia.d) Todo aquel proceso que dificulta una correcta vascularización de la unidad fetoplacentaria (cardiopatías, sobre todo cianóticas, miomas, etc.).

Según Cabero, una gran parte de CIUR asimétrico son secundarios a uno o a la combinación de los siguientes factores:q Composición inadecuada de la sangre materna.q Modificaciones en el flujo útero-placentario.q Trastornos en el transporte en la placenta.

En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos nutritivos (aminoácidos, proteínas, etc.) o que alteran el transporte de oxígeno: Anemias, Hemoglobinopatías, Hábito de fumar, Cardiopatías, Enfermedades pulmonares restrictivas. En el segundo factor se incluyen: Hipertensión arterial, Hipertensión gestacional, Diabetes.(16)

Diagnostico de CIUREl diagnóstico prenatal del crecimiento intrauterino retardado es difícil, ya que se plantea que solo entre el 35 y 50 % de los casos tienen un diagnóstico presuntivo antenatal. (17,20) 

Para el diagnóstico clínico del CIUR fetal se deben tener en consideración los siguientes aspectos: (16)1. Clasificación morfológica del CIUR.2. Identificación de la embarazada en peligro del CIUR. El 40% de las gestantes con CIUR no tienen factores de riesgo conocido.3. Valoración precisa de la edad gestacional. Hay que considerar de alto riesgo a aquellas con FUM insegura.4. Valoración clínica y ultrasónica seriada del crecimiento en función de la edad gestacional.

A. Datos clinicos. (16)1. Anamnesis.Se realiza, cuidadosamente, para detectar la presencia de factores de riesgo relacionados con el retraso del crecimiento. En este sentido, tiene especial interés el nacimiento previo de hijos con esta patología. 

2. Altura uterina y ganancia de peso.Beazley considera que la altura uterina sólo detecta la mitad de los fetos con retardo de crecimiento. Basado en lo anteriormente expuesto es que se recomienda el completar la sospecha clínicas del CIUR con el examen ultrasonográfico. (16)

Es difícil establecer por medios clínicos la valoración de las alteraciones del crecimiento fetal. Una gran parte de la información que se tiene sobre el crecimiento fetal en el ser humano se ha obtenido a través de estudios realizados de las distintas estructuras fetales mediante ultrasonografía, por lo que ésta constituye un método complementario que permite comparar, de manera cuantitativa, parámetros fetales con patrones normales previamente establecidos. (16,21)

El cálculo del peso fetal es un procedimiento frecuente que se realiza durante el embarazo. Sin embargo, la calidad del diagnóstico ultrasonográfico no depende solamente de la capacidad técnica del equipo, sino también de la experiencia y la habilidad del operador, de manera que los patrones estándar pueden variar. En ocasiones ocurren errores, y sería de importancia evaluar rigurosamente la capacidad del ultrasonido para detectar el bajo peso intraútero, y evitar así intervenciones potencialmente peligrosas (como la inducción intempestiva del trabajo de parto). (21)

B. Medidas ultrasonograficas para el diagnostico del CIUR.Dentro de las mediciones fetales realizadas por ultrasonografía se encuentran: el diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud del fémur (LF) y estimado de peso. A estas mediciones se le han incorporado combinaciones de medidas en forma de cocientes y proporciones como CC/CA y LF/CA, entre otras. (16)

Valor de las variables.

El tiempo ideal para establecer la edad gestacional es en el Primer y Segundo trimestre. Si se tiene que escoger cuando obtener las medidas para establecer la edad gestacional, éstas deberían ser realizadas en el primer trimestre o en el segundo trimestre hasta la semana 24. Específicamente, el intervalo entre las semanas 16 y 24 se considera óptimo para obtener estas medidas por dos razones: La seguridad de obtener la edad fetal es buena, y las estructuras anatómicas fetales están formadas, por lo que muchas anomalías pueden ser detectadas. (16,21)

1. Diámetro Biparietal (DBP).El DBP fue la primera empleada, no sólo para el diagnóstico de la edad gestacional sino para establecer las alteraciones del crecimiento del mismo aunque para algunos autores, por su baja sensibilidad, no constituye un índice adecuado de predicción de las mismas, planteándose que esto es debido a que, en muchas oportunidades, el CIUR es de aparición tardía. Lang, considera que el DBP sólo permite diagnosticar el 60% de los recién nacidos con CIUR, Campbell halló una incidencia de un 21% de DBP normales en fetos con CIUR.(16,22) 

Valor patológico: Cuando se encuentra por debajo del 10º percentil ó 2 desviaciones estándar (2 DS) de una curva preestablecida. Por sus valores, se pueden diferenciar dos curvas: La curva de perfil bajo (velocidad de crecimiento menor que la promedio, que es 3 mm/semana) y la curva de aplanamiento tardía (velocidad de crecimiento normal hasta el tercer trimestre, donde disminuye). Estas dos curvas contribuyen a: (16,22)

1. Clasificar el tipo de retardo en:a) Curva de perfil bajo, que corresponde al retardo simétrico, y b) Curva de aplanamiento tardío, que corresponde al retardo asimétrico.

2. Permite conocer el comportamiento fetal frente a la agresión.Buena respuesta cuando hay crecimiento, lo que supone que el sistema de protección cerebral esté funcionando. El DBP tiene una sensibilidad de un 40 a un 50%; esto es un factor del que quizás depende la inutilidad de esta medida para detectar un CIUR.Para el diagnóstico del CIUR es de esperar que la cefalometría ultrasónica seamenos segura que las medidas del abdomen fetal ya que peso fetal y crecimiento se correlacionan con las mediciones de la circunferencia abdominal.

2. Longitud del fémur (LF).Medida a nivel de las diáfisis, es de gran valor a partir de las 20 semanas para establecer la edad gestacional. La velocidad de crecimiento de la LF ayuda a distinguir el tipo de alteración del crecimiento y debe ser medida a partir de las 14 semanas. Puede también estar influida por el tipo de CIUR. (16,22)

3. Circunferencia Abdominal (CA).La CA (medida a nivel de la unión de la vena umbilical y el sinus portal en corte transaxial, porción umbilical de la vena porta izquierda) ha sido señalada por distintos autores como

uno de los mejores parámetros para el diagnóstico del retardo del crecimiento ya que se ha demostrado la disminución de la reserva hepática de glucógeno y el menor volumen de la masa del hígado en el CIUR (el hígado es la mayor de las vísceras abdominales fetales). Un crecimiento por debajo de 10 mm. en 15 días apoya fuertemente el diagnóstico. El momento óptimo para medir la CA es en la semana 34, hallándose en un estudio una sensibilidad de un 95% y una especificidad de un 60%, con un valor predictivo negativo de un 99%, cuando se utilizó esta variable para el diagnóstico delCIUR. Se concluye que la CA es la variable que más frecuentemente se halla afectada a partir de la semana 37. (16,22)

4. Circunferencia cefálica (CC).Valor patológico: Cuando se encuentra por debajo del 10º percentil ó 2 DS de una curva establecida. Tiene valor en: (16,22)

a) Presentación pelviana.b) Cuando exista discordancia entre la edad gestacional y el DBP.c) Para establecer la relación con el diámetro abdominal.

Su medición está indicada si la cabeza fetal es dolicocefálica o braquicefálica, lo que puede diagnosticarse midiendo el Índice cefálico = DBP/DFO x 100. Valores normales de 70-85%. Puede compararse con la CA. Hasta la semana 34 no debe existir una diferencia > 5 mm. entre ambas. En el CIUR simétrico, con frecuencia, el tamaño de la cabeza fetal estará precozmente comprometido en el embarazo. Si la FUM es exacta, una CC por debajo del 3er percentil es causa de preocupación. Este hallazgo podría ser el resultado de un proceso focal, como es la microcefalia, o estar asociado a un CIUR, en cuyo caso otros parámetros fetales estarán también afectados.

En el CIUR asimétrico el tamaño de la cabeza fetal puede ser normal hasta el final del embarazo, por lo que su medición no resulta útil para el diagnóstico.

5. Cociente circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA).La habilidad para predecir el peso fetal ha sido estudiada usando una variedad de fórmulas que incorporan medidas ultrasonográficas, solas o combinadas. Pero cada una de estas combinaciones tiene sus limitaciones.. El cociente CC/CA es mayor de la unidad hasta las 36-38 semanas de la gestación, fecha en la cual se transforma en la unidad, o menos de ella, hasta el parto. (16,22)

6. Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA).Es independiente de la edad gestacional. Valor normal: 22 ± 2%.Contribuye a establecer el tipo de CIUR, siendo elevado en el asimétrico, mayor del 24%. En retardos del crecimiento muy severos esta relación puede ser normal y, si existe una disminución del crecimiento del DBP, las mediciones pueden confundir el diagnóstico del tipo de crecimiento, por lo que es de suma importancia las mediciones hechas alrededor de las 20-24 semanas. La relación LF/CA > 24% es altamente sospechosa de un CIUR

asimétrico. Si previamente se ha obtenido una relación LF/CA elevada y, posteriormente, ésta se torna normal, descarta un CIUR muy severo. (16,22)

7. Cálculo de peso (CP).La precisión de las estimaciones del peso fetal ha mejorado en los últimos años, aunque aún se considera que no permite diagnosticar con exactitud a todos los fetos con CIUR, estando esto determinado por el tipo de CIUR fetal.

El diagnóstico de la alteración del crecimiento en el recién nacido, generalmente ha dependido de dos parámetros: peso al nacer y edad gestacional. El CP se considera patológico por debajo del 10º percentil o 2 DS según curvas establecidas (Dueñas, Usher, Lubchenco), requiriéndose el conocimiento de la edad gestacional. Existen diversas fórmulas que utilizan combinados CA, DBP, LF. El error del estimado de peso oscila entre un 5-10% cuando el peso calculado se encuentra por debajo de 2.000 g. En fetos más grandes, el error puede ser hasta unos 450 g (1 libra), aproximadamente.(16,21,22)

8. Cálculo de peso relativo.Relación entre el peso calculado por US y el que correspondería a la edad gestacional. (16,21,22)

9. Indice Ponderal Fetal (IPF).Es independiente de la edad gestacional. Tiene mayor utilidad en el diagnóstico del retardo asimétrico. Fórmula: IPF = Estimado de peso/Longitud del fémur3. Valor normal según la formula de Yagel = 8,325 ± 2,5.Si el índice ponderal es menor de 7, sugiere retardo de crecimiento. Según Vintzileos, el valor patológico es menor de 2,2.Debido a que el crecimiento fetal alterado puede diagnosticarse sólo por el establecimiento seriado de varios componentes del crecimiento fetal, un índice ponderal bajo es sólo el reflejo del resultado final de un crecimiento fetal deteriorado.(16,22)

10. Volumen de líquido amniótico.El CIUR guarda relación con la presencia de oligoamnios. Si existe oligoamnios y no hay RPM o anomalías congénitas, el origen posible será un CIUR.Para el diagnóstico de oligoamnios puede emplearse el índice de líquido amniótico (suma de 4 bolsillos), siendo patológico cuando es menor de 5 cm., o la medición de un solo bolsillo, siendo su valor patológico cuando es igual o menor de 1 cm. (16,22)

11. Fluxometría Doppler: Relación Sístole-Diástole.Es de utilidad para el diagnóstico del estado fetal. Mediante el Doppler se han medido los índices de resistencia de los vasos úteroplacentarios, de la arteria umbilical, de la aorta fetal y de las arterias cerebrales fetales.

Tiene valor normal en el CIUR simétrico aunque, en ocasiones, si está asociado a una

malformación congénita o cromosomopatía, la relación puede ser patológica. En caso de CIUR asimétrico, de acuerdo a la afectación fetal así serán los valores. En los casos de CIUR suelen encontrarse índices elevados en todos los vasos úteroplacentarios y fetales excepto en las arterias cerebrales, en las que suelen estar disminuidos.(16,22)

En términos generales, se consideran valores normales: (16)- Índice de pulsatilidad (PI) menor de 1.- Índice de resistencia (RI) menor de 0,5.- Relación S/D menor de 3,0.

Valores patológicos: (16,22)- Ausencia de diástole e inversión de la diástole.Lo ideal sería utilizar curvas preestablecidas.Algunos autores sugieren una sub-clasificación del CIUR basado en la flujometría Doppler de vasos fetales. Así, han reportado que los fetos con CIUR e índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media anormalmente bajo y con este índice normal en la arteria umbilical, tuvieron resultados perinatales más desfavorables que cuando el índice fue normal en ambas arterias.

Otros autores consideran que el llamado CIUR idiopático, de acuerdo a evidencias de estudios experimentales, de hallazgos Doppler en las arterias uterinas y umbilicales y de estudios histológicos de la placenta, puede dividirse en tres grupos: (16,22)

1) Aquellos con una anomalía primaria de la perfusión útero-placentaria.2) Con una anomalía primaria en la perfusión feto-placentaria. 3) Con una estructura anormal de la vellosidad en la interfase entre la circulación materna y fetal.

Conducta a seguir ante un CIUR.Cuando se sospecha un CIUR, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar la severidad del mismo, el tipo de retardo y sus factores etiológicos.Una vez que se realiza el diagnóstico de CIUR, el feto debe ser considerado en riesgo de hipoxia intrauterina y posible muerte.

El tratamiento y la conducta a seguir estarán en dependencia de la posible causa, aunque en sentido general estará orientado a: (22) 

1. Acción dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de manera activa tanto desde la etapa Preconcepcional, como durante la gestación. 2.- Tratamiento médico durante la gestación de cualquier alteración materna, susceptible de ser modificada. 3.- Interrupción del embarazo en el momento apropiado4.-Determinar la vía del parto, según cada caso en particular, así como vigilancia adecuada del mismo. 

5.- Vigilancia periódica del estado fetal, según grado del CIUR y compromiso del estado fetal. 6.- Atención correcta del recién nacido.

1. Búsqueda de factores etiológicos. (16)Se debe realizar una búsqueda de factores conocidos que provocan el CIUR, mediante examen ultrasonográfico detallado, en búsqueda de malformaciones congénitas. En centros especializados (nivel terciario) es posible realizar, en determinados casos, cariotipo fetal mediante sangre obtenida por cordocéntesis y estudio de anticuerpos para diagnóstico de infección por TORCHs. Estos procederes están en relación con la edad gestacional, la severidad del CIUR y los hallazgos clínicos y ultrasonográficos.

2. Corrección de factores etiológicos maternos. (16)Se deben corregir aquellos factores maternos susceptibles a dicha corrección.

3. Diagnóstico del grado de madurez. (16)Ante la posibilidad de una interrupción de la gestación es preciso conocer de antemano si existe madurez pulmonar fetal. Aunque en los fetos con CIUR la madurez pulmonar suele estar acelerada, según algunos autores, cuando la edad gestacional es inferior a las 37 semanas es conveniente realizar el estudio de la madurez pulmonar en el líquido amniótico.

4. Control del Bienestar Fetal. (16)La vigilancia fetal se recomienda al menos 2 veces por semana, mediante CTG no estresado y PBF, con énfasis especial en el volumen del líquido amniótico.

5. Elección del momento de Interrumpir la Gestación. (16)Aunque el momento de terminar el embarazo es controversial, la ausencia de crecimiento fetal demostrable por la clínica y la ultrasonografía, en presencia de madurez pulmonar con feto viable, indica la necesidad de terminar el embarazo, al igual que lo indica la alteración de las pruebas de bienestar fetal y/o el oligoamnios.

a) Gestación cerca del término. (16)Si el embarazo está cerca del término y las condiciones del cérvix son favorables, se recomienda la terminación del embarazo. Si el cérvix no es favorable y las pruebas de bienestar fetal son normales, se puede esperar la maduración cervical para inducir el parto o se puede esperar el trabajo de parto espontáneo.Cualquier alteración de las PBF llevaría a la terminación del embarazo por la vía más apropiada, dependiendo del estado del cérvix y del grado de afectación fetal.

b) Gestación lejos del término. (16)En el CIUR lejos del término no se dispone de un tratamiento específico que pueda mejorar esta condición. Se ha recomendado el reposo en posición recostada con la finalidad de tratar de incrementar el volumen minuto materno y, supuestamente, la

perfusión placentaria. La terminación del embarazo dependerá de la evaluación de los riesgos fetales de daño o muerte, expresados (como se citó antes) por una detención del crecimiento fetal o por una alteración de las pruebas de bienestar fetal, incluido el perfil hemodinámico, frente a los riesgos asociados a un parto pretérmino, debiéndose garantizar siempre la existencia de madurez pulmonar.

Cuando se decida la inducción del parto o se inicie espontáneamente el trabajo del parto se debe tener un control estricto del trabajo de parto: dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal, progreso de la dilatación, descenso de la presentación y características del líquido amniótico. La presencia de signos de sufrimiento fetal y/o de un parto disfuncional pueden constituir una indicación para el parto por cesárea.

El neonatólogo debe estar presente en el momento del nacimiento, con la finalidad de brindar una atención óptima al recién nacido.

Conclusiones El bajo peso al nacer constituye un riesgo importante para el neonato tanto en su vida intrauterina como fuera del claustro materno, es causa además de trastornos en la niñez, adolescencia y adultez, solo con la identificación precoz y manejo adecuado de los factores de riesgo anteriormente expuestos podremos evitar el nacimiento de niños con bajo peso y mejorar cada día la calidad de vida de nuestra población.