CLÍNICA

En la clínica conviene distinguir la primoinfección herpética, el herpes recurrente y la infección herpética neonatal.

Primoinfección herpética. Producida en la infancia casi siempre por el virus VHS-1, da lugar habitualmente a gingivoestomatitis, queratoconjuntivitis o lesiones cutáneas. La gingivoestomatitis herpética es la más frecuente de todas las formas de primoinfección por el VHS y tiene una incidencia mucho más elevada en los niños que en los adultos. Las lesiones bucales están constituidas por úlceras de tamaño variable; la mayoría tiene uno o dos milímetros de diámetro. Son múltiples, muy dolorosas y sangran al roce. Están localizadas de preferencia en la lengua y encías, aunque afectan a cualquier punto de la mucosa bucal y del istmo de las fauces; muchas veces se extienden hasta los labios y región peribucal. Habitualmente existe fiebre elevada, de duración variable, que guarda relación con la intensidad de la estomatitis. Debido al dolor ocasionado por las úlceras bucales, el niño

rechaza el alimento.

Otros síntomas acompañantes son vómitos y diarrea. Todo ello obliga a la debida atención al estado de hidratación y nutritivo estableciendo las correcciones pertinentes. La faringitis herpética es más frecuente en los adolescentes. Debe sospecharse ante una faringitis con cultivo bacteriano negativo y persistencia a pesar de tratamiento antibiótico. La localización de las lesiones en la conjuntiva y la córnea da lugar a la queratoconjuntivitis herpética, que puede presentarse aislada o acompañar a las lesiones bucales. Es característico su aspecto ramificado, demostrable utilizando la fluoresceína, de ahí su denominación como queratitis dendrítica.

Las localizaciones cutáneas son frecuentes en la región peribucal, acompañando a la estomatitis. La primoinfección de otras zonas de la piel se produce, generalmente, sobre lesiones cutáneas preestablecidas: eccema, rozaduras (por ejemplo, en el deporte) o quemaduras. Una forma especialmente llamativa es la denominada erupción variceliforme de Kaposi, primoinfección herpética que asienta sobre un terreno eccematoso.

La evolución de la primoinfección herpética suele ser benigna, aunque muy molesta y alarmante; en el curso de pocos días ceden la fiebre y las manifestaciones generales, mientras que las lesiones mucosas y cutáneas tardan en curar una o dos semanas. Constituye excepción la queratoconjuntivitis, cuyo pronóstico debe ser reservado por el riesgo de graves complicaciones y secuelas, sobre todo perforación y opacidades corneales, siendo causa frecuente de ceguera adquirida. En caso de primoinfección muy intensa o cuando exista una inmunodeficiencia, la evolución se agrava por progresión local de las lesiones o por diseminación hematógena. La progresión local se manifiesta en forma de estomatitis ulcerosa progresiva, queratitis profunda, esofagitis o neumonía. Cuando ocurre la diseminación hematógena del virus puede provocar lesiones viscerales diseminadas o lesiones más localizadas, entre las que destacan las meningitis y encefalitis herpéticas, muy graves. La afectación del SNC se puede producir tanto por el VHS-1 como por el VHS-2. Este segundo es, lógicamente, dominante en el caso del RN de madre afecta de infección herpética neonatal. La meningitis linfocitaria puede ser aguda o cursar en forma de episodios recurrentes y autolimitados (forma denominada clásicamente como meningitis de Mollaret). El LCR tiene monocitosis linfocitaria, pero el diagnóstico definitivo se basa en la demostración del ADN viral por PCR. Cuando el cuadro es de encefalitis, los síntomas alarmantes son cefaleas, disfagia, paresias, convulsión, junto con fiebre (siempre presente) y trastornos de la conciencia o de la conducta. Entre estos últimos destacan tres patrones característicos: la hipomanía (exceso de ánimo, autoestima e insomnio), reacciones distímicas (ausencia de enfado o miedo) o cuadros de amnesia lacunar. El EEG muestra ondas lentas de predominio temporal, pero en fases precoces es un fenómeno intermitente, por lo que su sensibilidad es baja. La resonancia nuclear es la técnica más sensible y específica ya que muestra lesiones de necrosis muy precozmente localizadas en el lóbulo temporal y en las astas del hipocampo que pueden expresarse con la presencia de hematíes en el LCR.

Sin tratamiento la mortalidad llega al 75% y las secuelas son graves por las lesiones producidas en el encéfalo parietal y el frontal.

Herpes recurrente. En la infancia interesa sobre todo el provocado por el VHS-1, que se localiza en las mismas regiones donde tuvo lugar la primoinfección. El herpes labial y la estomatitis herpética recurrentes se caracterizan por la aparición localizada de un número variable de elementos vesiculosos, que evolucionan hacia la formación de úlceras y costras. Las lesiones, semejantes a las de la primoinfección, son igualmente dolorosas, pero mejor toleradas y de evolución más rápida; cursan sin fiebre y sin alteración del estado general. Las complicaciones de la queratoconjuntivitis (perforación y opacidades corneales) pueden igualmente producirse en el herpes recurrente corneal. La diseminación con producción de lesiones viscerales es muy rara y posible solamente en caso de déficit inmunitario. Más raramente, el herpes recurrente surge como un panadizo herpético: se trata de una tumefacción inflamatoria muy dolorosa de la extremidad de un dedo, que simula un panadizo. Se ha demostrado en fecha reciente que la asociación de los virus herpéticos con Porphyromonas gingivalis tiene importancia en la patogenia de la periodontitis juvenil.

Herpes neonatal. Su frecuencia ha aumentado en los últimos decenios. La mayoría de casos (80%) se producen por HSV-2. Su incidencia es de 7/100.000 RN vivos. Un 40% de los casos son niños pretérmino. Suele aparecer a los pocos días de vida, aunque puede estar ya presente al

nacer en caso de rotura prematura de membranas. En la mitad de casos las lesiones están localizadas exclusivamente en las mucosas bucal y conjuntival o en la piel. Una tercera parte manifiestan afectación del SNC y el resto presentan formas sépticas graves generalizadas que convine diferenciar de otras infecciones neonatales generalizadas. También interesan algunos aspectos de diagnóstico diferencial neonatal. Las erupciones vesiculosas del RN no siempre tienen una etiología infecciosa, como son las frecuentes sudamina o miliaria y el eritema tóxico y otros más raros, como la melanosis pustulosa, incontinentia pigmenti, acropustulosis, histiocitosis de células de Langerhans, lupus eritematoso neonatal, urticaria pigmentaria o epidermólisis bullosa, entre otras. Otras veces son erupciones vesiculosas infecciosas no

herpéticas debidas a listerias, sepsis bacteriana, estreptococo B, Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus influenzae tipo b, estafilococo, sífilis connatal, toxoplasmosis, infecciones micóticas (Candida, Aspergillus), así como CMV.