clinica de Abdomen agudo
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Dra.Georgina Alejandra Ochoa Curiel
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descripcion sobre el abdomen agudo , identificacion de organo afectado y cirugia que se debe de realizar
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Dra.Georgina Alejandra Ochoa Curiel
El abdomen agudo designa signos y síntomas de Enf. Intra abdominal
Muchas enf. Producen dolor abdominal y no requieren cirugía
Responden
bien al tx
quirúrgico
Se necesita
de
exploración
metódica y
cuidadosa en
estos px
El tx adecuado para px con dolor abdominal agudo obliga a tomar una
decisión sobre el momento adecuado para la intervención quirúrgica.
Evaluar
• Anamnesis
• Exploración física
• Laboratorillos
• Estudios de imagen
El dolor abdominal responde del 5-10% de todas las visitas a los servicio de
urgencia.
Apendicitis es mas
común en la
infancia
-La enfermedad biliar
-diverticulitis del colon
-infarto intestinal
se dan mas en ancianos
Intestino toma
sus tres
divisiones en la
3° semana de
desarrollo fetal
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
El intestino anterior comparte
La arteria mesentérica superior irriga el intestino medio( la 4° porción del
duodeno a la mitad del colon transverso)
Intestino posterior lo forman el colon distal y el recto.
-Faringe
-Esófago
-Estomago
-Porción prox del
duodeno
Intestino anterior
Enfermedad duodenal proximal
Estimulan la aferencia del eje celiaco
Producen dolor
epigastrio
Intestino medio
Los estímulos del ciego o apéndice
Activan nervios eferentes junto con la A. mesentérica sup.
Inducen dolor peri umbilical
Intestino posterior
La enf. Del colon distal
Excita fibras aferentes que acompañan la
mesentérica inf
Causan dolor supra púbico
• El nervio frénico y las fibras aferentes de dermatomos
• Inervan musculatura diafragmática
• En la cara anterior del peritoneo
C3 C4 C5
Peritoneo parietal es muy sensible
Las maniobras q exacerban la irritación van a provocar el dolor así se
originan múltiples signos peritoneales utilizados para dx clínico del abdomen
agudos
dolor a la palpación del abdomen
defensa muscular
dolor de rebote.
Los estímulos diafragmáticos generan dolor referido al hombro
El peritoneo parietal, la pared
abdominal y tejidos blandos
reciben la inervación somatica
correspondiente a las raíces de los
nervios segmentarios .
La inflamación
visceral irrita la
superficie
peritoneal
parietal
“Signos peritoneales”
La doble inervación sensorial de la cavidad abdominal por los N. aferentes
viscerales y N. somáticos dan lugar a un patrón clínico que facilita el dx
El dolor de la apendicitis aguda
comienza de forma poco localizada
Región peri
umbilical
Fosa iliaca
derecha
En el momento en
quela inflamación
alcanza al peritoneo
parietal
Pequeños nervios simpáticos aferentes
Innominados
Nervios aferentes de la capsula hepática
Ligamentos hepáticos
Porción central del diafragma
Capsula esplénica
pericardio
Transmiten a la medula
espinal el dolor del esófago
En el SNC entre C3 Y C5
La medula espinal entre T6 Y T9 , recibe fibras dolorosas
Fibras dolorosas del colon , apéndice y vísceras pélvicas
de la periferia al diafragma
Vesícula biliar
Estomago
Páncreas
Intestino delgado
Penetran el el SNC por segmentos
torácicos 10° y 11°
Las fibras dolorosas del colon sigmoideo, recto , pelvis y capsulas renales,
uréteres y testículos.
La vejiga y colon recto sigmoideo
Se introducen en el SNC por T11
Y L1
Emiten nervios aferentes
en S2 –S4
FIUGURA 43-1
incisión
Desgarro y aplastamiento
quemadura
No casusa dolor en
las vísceras
abdominales
El estiramiento o distención del peritoneo genera dolor
La inflamación bacteriana o química produce dolor visceral al igual que la
isquemia.
El cáncer ocasiona dolor abdominal al invadir los nervios sensoriales.
El dolor abdominal puede ser
visceral
parietal
referido
Dolor visceral
Este es sordo y mal localizado casi siempre en:
Hipogastrio
Región peri umbilical
Supra púbica
Sudor
Agitación
nauseas
Dolor parietal o somático
Se asocia con trastornos intra abdominales y resulta mas intenso y se localiza
con presión
Suele ser agudo, bien localizado y se percibe en el lado de la
irritación.
Dolor referido
Se percibe en un lugar remoto al origen del estimulo
La irritación en el diafragma puede causar dolor en el hombro
Las enf. De vesícula y conductos biliares también producen dolor en el
hombro
Distención del intestino delgado puede causar dolor referido a la espalda.
Se siente en zonas distantes del órgano afectado.
FISIOPATOLOGIA PERITONEAL
La cara peritoneal diafragmática esta perforada por orificios para los vasos
linfáticos.
La entrada a bacterias a esta cavidad motiva el vertido del liquido desde la
membrana peritoneal.
Esta fuga de liquido ocasiona deshidratación y signos clínicos de hipotensión
En reposo ortos tatica taquicardia
Los vasos linfáticos del diafragma representan la vía mas importante para la
depuración de bacterias y detritos celulares de la cavidad abdominal.
El liq. Que no se depura
tiende a acumularse en el
extremo profundo de la pelvis
La perforación visceral se
acompaña de colecciones
sub diafragmáticas, sub
hepaticas o pélvicas de
líquidos.
residuos, generalmente
sólidos permanentes, que
provienen de
la descomposición de fuentes
orgánicas
• El intestino responde a la inflamación con una parálisis
• La superficie fibrinosa , contribuye al descenso del peristaltismo de intestino
• Provoca adherencia entre el intestino y el epiplón , delimita eficazmente la inflamación
El absceso puede causar un dolor muy intenso con un peristaltismo y una
función gastrointestinal conservados.
Un proceso diseminado como la ulcera perforada , da lugar a un dolor
generalizado con abdomen saliente
La peritonitis puede afectar toda la cavidad
abdominal o una parte del peritoneo visceral
o parietal.
Inflamación peritoneal de
cualquier origen
Peritonitis primaria
Peritonitis secundaria
Primaria o
espontanea puede
ocurrir por
infección
bacteriana difusa
sin un foco claro de
contaminación
intrabdominal.
Pneumococcus o
streptococcues
hemolitico
La mas común es por
perforación
Infección o gangrena
de un órgano
intraabdominal casi
siempre el tubo
digestivo
Peritonitis química
Las secreciones
Gastrointestinales
Pancreáticas
Bilis
Sangre
Orina
Meconio
Producen peritonitis
química
La ulcera péptica
se sigue de una variante de
peritonitis química
Peritonitis biliar
puede obedecer a la perforación de
la vesícula o fuga de bilis por
conductos biliares
Los pacientes operados en estado critico, puede sufrir una peritonitis terciaria.
Cuya mortalidad llega del 30%- 64%
Define
• sx de infección intraabdominal
mal localizada
• Alteración de flora microbiana
• Disfunción orgánica progresiva
La peritonitis produce dolor abdominal generalizado o localizado
Apendicitis suele causar dolor localizado
Ulcera péptica perforada dolor abdominal generalizado
Colecistitis dolor en hipocondrio derecho, hacia la escapula u hombro derechos.
TRATAMIENTO CLINICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Después de la anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y estudios
de imagen permite establecer un Dx.
la apendicitis es la causa mas común de abdomen agudo pero hay que tener
en cuenta
colecistitis aguda
obstrucción intestinal
canceres
algunas lesiones vasculares agudas.
El Dx en mujeres jóvenes
• salpingitis
• Dismenorrea
• Lesiones ováricas
• Infecciones urinarias
• Complicaciones del embarazo
Para los pacientes con dolor abdominal persistente, espontaneo y con la
palpación, contractura defensiva y rebote
Abdomen agudo
característico
Laparoscopia o
laparotomía
Un tercio de los pacientes con dolor abdominal agudo
inespecífico jamás se llega a establecer su diagnostico
Decisión de operar
A pesar de las dificultades el cirujano debe decidir si opera o no .
Existen indicaciones quirúrgicas claras para esto
SIGNOS DEFEINITIVOS DE PERITONITIS
Dolor a la palpación
Contractura muscular defensiva
Dolo rebote
El dolor abdominal localizado
con la palpación intenso y
progresivo , obliga a intervenir
de inmediato
Los pacientes con dolor abdominal y signos de sepsis que no pueda explicarse
por ninguna otra causa requieren cirugía.
Si se sospecha de isquemia intestinal aguada hay que operar después de
realizar un estudio completo
Los signos radiológicos
predicen de manera fiable la
necesidad de intervención .
• Neumoperitoneo
• Perforación
gastrointestinal
Rx de tórax en bipedestación
Aire libre
Ausencia
de aire
libre
Laparoscopia o
laparotomía
Observación y
nuevo estudio
La incertidumbre DX puede persistir aun después de una exploración y
evaluación cuidadosa.
Los signos físicos de algunos pacientes son equívocos.
Posible abdomen agudo
presentación atípica ,
paciente delgado
ecografía
Laparoscopia o
laparotomía
Observación y
nuevo estudio
anómala normal
TC con
contraste
Laparoscopia o
laparotomía
Observación y
nuevo estudio
anómala normal
Posible abdomen agudo , paciente
obesoCuando el Dx no esta claro y el
estado general del paciente
tampoco, se puede aplazar la
operación y revisar
meticulosamente unas horas mas
tarde.
Características especiales de algunos
pacientes
Algunos px dificultan el estudio
alteraciones neurológicas secundarias
EVC
Lesión medular
Los pacientes con efecto de drogas o alcohol precisan una exploración
especial o diferida.
Los que toman esteroides y inmunodepresión enmascaran la intensidad del
dolor abdominal y sinos físicos de enfermedad intraabdominal grave.
Px con ulcera duodenal perforada
en fases tardías mal durante
varios días precisan medidas
cuidadosas de apoyo.
• aspiración nasogástrica
• líquidos por vía IV
• analgésicos
Algunos px con empiema vesicular biliar , sobre todo con enf. Concomitante
de graves son tratados con un drenaje percutáneo de la vesícula infectada y
cuidados de soporte y no por colecistectomía.
Los px con apendicitis aguda tardan unos días en solicitar asistencia y la
perforación se encuentra delimitada, habiéndose establecido un absceso
apendicular.
Lo mejor es drenar el
absceso por vía
percutánea
Evitar por el
momento la
apendicectomía
la diverticulitis suele controlarse mejor con tx conservador.
Si el px sufre un absceso diverticular basta con drenaje percutáneo
mantener al paciente con medidas de soporte
mas adelante extirpar el divertículo de manera programada.
Preparación preoperatoria
Colocación de una sonda
nasogástrica
Una vía para admin. IV de
líquidos
Sonda Foley en vejiga para registrar diuresis y
analgésicos
Una vez que se ha decidió
operar
Administración de opiáceo
u otro analgésico idóneo
Salvo que el paciente sea
trasladado de inmediato
al quirófano
Px estable
admn.
Antibiótico
antes de
intervención
Aunque si el paciente presenta hipotensión , taquicardia u oliguria y signos de
deshidratación
Precisaran medidas de de soporte así como la administración IV de líquidos
durante cierto tiempo antes de emprender la anestesia general y la Cx
Se prestara atención a pacientes diabéticos para:
• controlar la hiperglucemia
• el equilibrio acido básico
• Función cardiovascular
Operar solo si se
encuentra
hemodinamicamente
estable y con diuresis
adecuada
operación
El cirujano debe planear la intervención
Precisar anestesia general
El cirujano valora si se efectúa una laparotomía o una laparoscopia
• Las laparotomías
previas múltiples
• Inestabilidad
hemodinámica
• Distención
abdominal avanzada
impiden la
laparoscopia.
Si se decide realizar una laparotomía el cirujano debe escoger la incisión.
Apendicetomía
Colecistitis aguda
Cuando el dx es incierto incisión en la línea media
laparoscopia
Las técnicas de laparoscopia dx y terapéutica ocupan un lugar primordial en
el tratamiento de los pacientes con dolor abdominal agudo.
Los pacientes con
laparoscopia
permanecen menos
días en el hospital y
ocacionaron menos
gastos hospitalarios.
La exactitud dx evita
laparotomía innecesaria
en pacientes
ISQUEMIA VISCERAL AGUDA
Obstructiva o no obstructiva
Obstructivaorigen
embolico o trombotico.
Enf venosa también puede
causar el sx
Trombosis venosa
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
durante el embarazo Este resulta un problema dx dilatación uterina y a dificultad de exploración
del abdomen.
La apendicitis ocurre
1/1500 embarazos
Se distribuye por igual
en los 3 trimestres
Defensa muscular
Dolor abdom. Derecho
espontaneo
Dolor a la palpacion
El dx es difícil ya que el
útero empuja el ciego –
hipocondrio derecho
Operar a la paciente de
inmediata por
laparoscopia La ecografía ayuda a
reconocer los signos de
apendicitis
La colecistitis también se dan en el embarazo
Colecistectomías del 3-8% de 10 mil embarazos
Aquellas pacientes con
episodios aislados y leves de
dolor que remiten
espontáneamente
Deben aplazar la cx hasta
después del parto
Si se presenta colelitiasis con
dolor persistente, espontaneo,
defensa y fiebre
Hay que operarla mediante
colecistectomía laparoscópica
Si el cólico biliar produce
invalides pero no es urgente la intervención se aplazara al 2°
trimestre. Monitorización hemodinámica
Controlar valores de CO2
Monitorizar tonos cardiacos
fetales
Las mujeres con preeclamsia pueden sufrir rotura espontanea del hígado.
Otras casusas de dolor abdominal en gestación:
Desprendimiento placentario
Rotura uterina
Torsión de ovario
Infecciones uterinas
Embolia pulmonar
Complicación grave y
difícil de tratar
• Dolor en el cuadrante
sup derecho.
• Signos de shock
hipovolémico
( lesión de grandes
hematomas debajo de la
capsula de Glisson )
CASUSA NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR
ABDOMINALCARDIACAS IAM
Pericarditis aguda
PULMONARES Neumonía
Infarto pulmonar
GASTROINTESTINALES Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
ENDOCRINAS Cetoacidosis diabética
Insuficiencia suprarrenal aguda
METRABOLICAS Porfiría aguda
Fiebre mediterránea familiar
Hiperlipidemia
MUSCULOESQUELETICAS Hematoma del musculo recto
SNC Y PERIFERICO Tabes dorsal
Compresión radicular
GASTROURINARIAS Pielonefritis salpingitis aguda
HEMATOLOGICAS Crisis falciforme
