Clinica de Insuficiencia Cardiaca Cronica

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna

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CAPÍTULO 10. 1ra. Parte

CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Consideraciones generales

El National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)[1] de USA considera que “Se presenta

insuficiencia cardiaca (IC) cuando una anormalidad de la función cardiaca provoca que el

corazón falle en impulsar sangre en la tasa requerida por los tejidos para su metabolismo o

cuando el corazón sólo puede hacerlo en presencia de elevada presión de llenado ventricular

(LLv). La incapacidad del corazón de bombear una cantidad suficiente de sangre para suplir las

necesidades de los tejidos orgánicos puede deberse a un defectuoso llenado cardíaco, a

vaciado dificultado, o a la combinación de ambas. Los mecanismos compensatorios aumentan

el volumen sanguíneo y elevan las presiones de llenado, la frecuencia cardiaca (FC), y la masa

muscular cardiaca para mantener la función de bomba y causar redistribución del flujo.

Eventualmente, sin embargo - pese a los mecanismos compensadores - la capacidad del

corazón para contraerse y relajarse declina progresivamente, y la IC empeora.”

Según la Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology[2]

, para que

haya IC deben existir síntomas, siendo sus exponentes esenciales la disnea y la

Las diversas etiologías y variables fisiopatológicas generan manifestaciones clínicas

diversas que dificultan el diagnóstico, el pronóstico y el manejo terapéutico. En Capítulos

anteriores de este Libro, se han analizado distintos aspectos de la fisiopatología de la IC

Clínica de la Insuficiencia cardiaca

Desde el punto de vista clínico y siguiendo a Givertz, Colucci y Braunwald[1]

es útil distinguir

dentro de las causas: a) causas subyacentes (anormalidades estructurales congénitas y/o

adquiridas; b) causas fundamentales (perturbación de mecanismos fisiológicos y bioquímicos) ;

y c) causas precipitantes. En el Cap. 1 de este libro se ha presentado un cuadro de etiologías

frecuentes de la IC.

Poole-Wilson [3]

subclasificó a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) pérdida

de músculo; b) trastornos de coordinación y tiempo de la contracción; c) Alteración extracelular

(fibrosis, perdida del sostén de las fibras, alteraciones de la geometría ventricular,etc.); y d)

alteraciones celulares estructurales y de su metabolismo y/o función.


246

Cuando hay pérdida de masa muscular puede decirse que existe una insuficiencia

miocárdica primaria (como por ejemplo en el infarto de miocardio), mientras que la falla

funcional a consecuencia de sobrecarga hemodinámica crónica (de presión o de volúmen)

configura la insuficiencia miocárdica secundaria también conocida como IC disdinámica.

La falla cardiaca puede ser aguda, constituyendo el síndrome de insuficiencia cardiaca

aguda, que se presenta en casos de infarto de miocardio extenso, ruptura valvular, miocarditis,

etc., que se define por una disminución rápida o gradual de la función cardiaca manifestada por

signos y síntomas que requieren urgente tratamiento; o crónica, con distintos grados de

severidad, con períodos de compensación y de descompensación, con progresión de lenta a

acelerada. Puede afectar al ventrículo izquierdo, al derecho, o a ambos.

Cuadros clínicos

Por su forma de presentación y de evolución se distingue la IC aguda de la IC crónica. Por

las cámaras involucradas se distingue la IC izquierda, la IC derecha, y la IC global.

Tabla 10-I. ESTADIOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Estadios. Descripción Ejemplos

A. Pacientes en alto riego de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades estructurales o funcionales identificables del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos o síntomas de IC.

Hipertensión arterial; enfermedad coronaria; diabetes mellitus; historia de terapéutica con drogas cardiotóxicas o de abuso de alcohol; antecedentes de fiebre reumática: antecedentes familiares de miocardiopatía

B. Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o síntomas de IC

Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis; dilatación ventricular izquierda o menor contractilidad; valvulopatía asintomática; infarto de miocardio previo

C. Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente

Disnea o fatiga por disfunción ventricular izquierda sistólica; pacientes asintomáticos que están bajo tratamiento por síntomas previos de IC

D. Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas

Pacientes que son frecuentemente hospitalizados por IC o que no pueden ser dados de alta de su internación con seguridad; pacientes internados a la espera de trasplante; pacientes en su domicilio recibiendo aporte continuo intravenoso para alivio sintomático o que están apoyados por un implemento mecánico de asistencia circulatoria; pacientes internados en un centro de internación especializado de IC

Dos aspectos fisiopatológicos fundamentales gobiernan la clínica: 1) la disfunción sistólica (DS), que se define por la presencia de una alteración de la función de bomba ventricular


247

izquierda puesta en evidencia por una Fracción de Eyección (Fr.Ey) descendida <= 40%; y 2) la disfunción diastólica (DD). En casos de DS prácticamente siempre hay un grado menor o

mayor de DD, en este caso secundaria. Se dice que en aproximadamente un 30-40% de todos

los casos de IC la FS es normal o casi normal, siendo la insuficiencia causada por la falla

diastólica primaria (insuficiencia cardiaca diastólica primaria o pura con Fr.Ey normal)), que se

pone de manifiesto por el aumento de la presión de llenado ventricular, y síntomas de IC.

En un Consenso entre la American Heart Association y el American College of Cardiology[4],

con participación de la Internacional Society of Heart and Lung Transplantation y la Heart

Failure Society of America, se ha considerado necesario tener en cuenta los momentos

evolutivos de la IC, para lo cual se han establecido cuatro Estadios de IC, cada uno con

distintas características clínicas: Estadio A) Incluye a los “amenazados” o “predispuestos”, con

mayores factores de riesgo; Estadio B: Son los pacientes disfunción ventricular izquierda por

lesión estructural, pero asintomáticos, constituyendo la disfunción ventricular izquierda

asintomática (DVIA); Estadiol C. Son los sintomáticos de Clases II a IV de la clasificación de la

New York Heart Association (NYHA); Estadio D: Pacientes con IC terminal o pre-trasplante,

que requieren internación para terapia de apoyo y otros tratamientos especiales. Tabla 10-1 ESTADIO A. Dentro de ese Estadio deben considerarse los factores de riesgo: a) Edad: El

riesgo de IC aumenta grandemente en los ancianos (>65 años) con antecedentes de IM y de

HTA. La incidencia en el anciano se acerca a 10 por 1.000 y el 75% de los casos tienen

antecedentes hipertensivos. Aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados por IC

son ancianos, siendo la IC el diagnóstico más común en el registro de altas hospitalarias. La IC

afecta al 2% de las personas entre 50 y 60 años de edad, pero su prevalencia llega a ~ 10% en

los mayores de 80 años. Mas del 80% de los 5 millones de pacientes con IC en USA tienen 65

o más años de edad. La mayoría de los ~500 mil pacientes que cada año debutan con el

diagnóstico de IC y del 1 millón hospitalizados primariamente por IC tienen 65 o + años de

edad. b) Hábitos tóxicos (cigarrillo, alcohol, estupefacientes,etc.); b) consumo excesivo de sal y

de grasas, obesidad; c) hiperhomocistinuria; d) Presencia de indicadores de procesos

inflamatorios (citoquinas como el TNF-α y la Il-6; Proteína C Reactiva); e) antecedentes

familiares (miocardiopatías); f) HTA; g) enfermedades coronarias; h) diabetes mellitus, i)

dislipidemias; j) urea y creatinina plasmáticas elevadas; k) depresión; l) uso de determinados

fármacos (citostáticos, tiazolidinedionas, diuréticos descontrolados). ll) etc.

ESTADIO B. En el ya clásico estudio SOLVD[5] (Studies of Left Ventricular Dysfunction) se

seleccionó para la rama Prevención a pacientes que habiendo sufrido un infarto de miocardio

(IM) permanecían asintomáticos pese a una Fr.Ey ≤ 35%. A esta eventualidad se la denominó

"disfunción ventricular izquierda asintomática" (DVIA). Desde entonces se ha tenido en cuenta

que hay un importante número de pacientes con trastornos estructurales y/o funcionales que no

presentan síntomas clínicos, paro que deben ser considerados como pacientes en el Estadio B,


248

dentro del espectro de la IC. Los pacientes con DVIA tienen un consumo pico de oxígeno (VO2

pico) y un tiempo de ejercicio total ligeramente menores que los controles normales, y

mantienen una fuerza muscular esquelética cercana a la normal, asi como es también normal la

resistencia a los esfuerzos y el tiempo de fatiga, la fuerza de los músculos respiratorios y el

flujo sanguíneo máximo a las piernas. Está preservada la llamada “competencia cronotrópica”,

o sea la respuesta adecuada de la FC ante los esfuerzos. Los pacientes sintomáticos tienen

marcada incompetencia cronotrópica. En las anormalidades periféricas se incluye la hipotrofia

muscular – observable en la IC leve - pudiendo existir disminución de la calidad de músculo

aún en pacientes con capacidad para ejercicio conservada. Hay pacientes asintomáticos con

severas alteraciones funcionales ventriculares que sin embargo tienen preservada su

capacidad para ejercicio. Podría deberse a que este grupo de pacientes asintomáticos tenga un

volumen minuto (VM) más adecuado, o que el volumen sistólico (VS) se mantenga a expensas

de un incremento del volumen diastólico (VD); pero en estos casos el grado de agrandamiento

cardiaco es similar al de pacientes sintomáticos y sus VS no difieren. Una explicación plausible

sería la presencia de menor difusión local de

oxígeno en el grupo sintomático, aunque esto

no ha sido comprobado. Las anormalidades

periféricas existentes consisten en tendencia

a disminución del trofismo del músculo

esquelético asociada a debilidad muscular y

disminución de resistencia a los esfuerzos, y

reducción de la capacidad vasodilatadora.

Se han encontrado niveles elevados de

interleucina-6 (IL-6) - juntamente con el

Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α) y el

Interferón-gamma (IFN-γ)- en pacientes con

DVIA, indicando que la IL-6 puede estar

involucrada en la progresión de la disfunción

subclínica de VI hacia IC manifiesta. También

IL-6 puede ser un marcador de pacientes que

tienen tendencia a progresión, y puede estar elevada en pacientes con niveles normales de

TNF-α [6]. En el grupo asintomático hay anormalidades menores de la ventilación con una

pendiente VE/VCO2 (ventilación/producción de anhídrido carbónico) aumentada. Harrington y

Anker[7 han encontrado pacientes asintomáticos con reducción importante de la Fr.Ey.

ESTADIO C. En el que se ponen de manifiesto síntomas y signos de IC, de menor a mayor

gravedad.

Criterios mayores Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores respiratorios Cardiomegalia (radiológica) Edema agudo de pulmón Galope ventricular (3er. Ruido, taquicardia, cadencia) Presión venosa central >16 cm H2O Tiempo circulatorio >25 seg Reflujo hepatoyugular En autopsia: edema pulmonar, congestion visceral, cardiomegalia Pérdida de peso >4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de IC Criterios menores Edema bilateral en tobillos Tos nocturna Disnea con ejercicio común Hepatomegalia Derrame pleural Disminución en 1/3 de capacidad vital Taquicardia (FC ≥ 120 latidos/min)

Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM Para el diagnóstico de IC: 2 criterios mayores o un mayor y dos menores (estos no vinculados con otra patología)


249

ESTADIO D: En el se encuentran los pacientes graves, que requieren internación para

tratamiento con infusiones endovenosas o colocación de implementos de asistencia, muchas

veces en Listas de Trasplante Cardiaco.

Síntomas y signos de IC

La semiología pormenorizada de la IC escapa a los alcances de este Libro y forma parte

de la enseñanza de pregrado, por lo cual en esta discusión no se repetirán conceptos clásicos

y básicos. Si nos detendremos para señalar el valor diagnóstico de síntomas y signos y para

aclarar cuales son las alteraciones orgánicas o funcionales que los producen. La IC, más la

presencia de enfermedades intercurrentes o desencadenantes presenta grandes dificultades

diagnósticas, tanto es así que se ha pretencido subsanarlas elaborando criterios, siendo los

más conocidos los del estudio Framingham. (Tabla 10-II).

Los principales signos y síntomas son la disnea, la fatiga y el edema. Parmley[8]

considera

que la expresión clínica de la IC depende de las anormalidades hemodinámicas: a) El aumento

de la presión auricular izquierda (PAI), especialmente durante el ejercicio se relaciona con la

disnea en sus variadas formas; b)

La reducción del VM, y sobre todo la

falta de aumento del mismo durante

el ejercicio se relaciona con la fatiga

y la reducción de los niveles de

energía que se ven en esos

pacientes; c) La elevación de la

presión de la aurícula derecha (PAD)

es responsable de la congestión

circulatoria venosa en el sector

cavas. Todos los mencionados

contribuyen en mayor o menor grado

a la la disminución de la tolerancia al

ejercicio. La disnea es la sensación de

necesidad de incrementar el

esfuerzo respiratorio provocada por

alguna forma de ejercicio. Con el

andar de los días el paciente toma

cuenta de que la dificultad

respiratoria se va acentuando y

presentando ante esfuerzos menores. Puede ser que los pacientes se quejen de tos seca, no

productiva, nocturna.

Tabla 10-III. Sensibilidad síntomas de IC

Síntoma Parámetro E [16] D[17] S [18] F[15] Disnea de.

esfuerzo Sens. 97 100 72,6 79,5

Espec. 15 17 37,8 83,9

VPP 63 18 54,4 18,5

VPN 75 100 57,4 98,9 Ortopnea Sens. 73 22 36.9 25,0

Espec. 40 74 71,7 94,4

VPP 65 14 52,6 64,2

VPN 50 83 52,6 98,6 Disnea

Paroxística

Nocturna

Sens. 50 39 10,2 26,6

Espec. 45 80 90,9 99,3

VPP 58 27 53,3 62,1

VPN 38 87 49,7 96,1 Edema

miembros Sens. 23 49 52,5 55,9

Espec. 70 47 48,4 88,5

VPP 54 15 49,5 18,3

VPN 38 83 48,4 97,8 E: Echeverría; D: Davie; S: Sparrow; F: Fonseca. VPP: Valor

Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo


250

La disnea es un síntoma común que ocasiona numerosas consultas en los servicios de

emergencia. Son numerosas las causas que la producen, tales como IC, asma bronquial,

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), acidosis metabólica, obstrucción de vías

aéreas superiores, enfermedades neuromusculares, obesidad marcada, anemia, ataques de

pánico, etc..

Por ello se hace necesario una rápida identificación de aquellos cuya disnea se origina en

una disfunción cardiaca, permitiendo un tratamiento adecuado. También pueden presentarse

episodios de disnea paroxística noctuna (DPN) con sus cuadros de asma cardíaco y edema

agudo de pulmón. Este último responde a la descripción clásica de disnea de iniciación súbita,

que obliga al paciente a sentarse en el borde de la cama con las piernas colgando, con gran

dificultad respiratoria y marcada angustia, a veces con abundante expectoración espumosa de

color rosado o sanguinolento y que en el examen físico presenta estertores húmedos en

burbuja en marea creciente. Una forma particular de edema agudo de pulmón es el llamado

“flash”, de presentación súbita y dramática, generalmente asociado a HTA severa ; que tiende a

ser recurrente[9-14]. El paciente puede

presentar, en casos graves, disnea

perrmanente aun en reposo, que lo

obliga a ortopnea; o también

conjunta o alternativamente disnea

que aparece casi instantáneamente

al iniciarse un esfuerzo leve: es la

llamada DILE (Disnea Inmediata ante

Leve Esfuerzo, o en inglés IDLE).

Por la congestión circulatoria

pulmonar crónica se produce

hipertensión pulmonar (HP) (ver más

adelante), que en el transcurso del

tiempo genera hipertrofia ventricular

derecha (HVD) y luego insuficiencia

cardiaca derecha (ICd) apareciendo

como consecuencia de la misma

signos y síntomas vinculados a la

congestión circulatoria venosa del

sector de las cavas: ingurgitación

yugular, hepatomegalia congestiva

dolorosa, y edemas de los miembros

, La falla expulsiva del VI genera disminución del VM y por ende hipoperfusión tisular.

Aparecen síntomas de debilidad muscular y fatiga fácil, lasitud y modorra. En el anciano puede

Tabla 10-IV. Sensibilidad signos de IC

Síntoma Parámetro E [16] D[17] S [18] F[15] Edema

maleolar Sens. 23 49 52,5 55,9

Espec. 70 47 48,4 88,5

VPP 54 15 49,5 18,3

VPN 38 83 48,4 97,8 Rales Sens. 70 29 22,2 38,6

Espec. 35 77 82,2 96,9

VPP 62 19 56,9 36,3

VPN 44 85 51,1 97,1 3er. ruido Sens. 55 24 13,7 3,3

Espec. 45 99 91,2 99,9

VPP 68 77 61,4 57,7

VPN 50 87 50,9 95,7 Ingurgitació

n

yugular

Sens. 47 17 15,6 25,0

Espec. 65 98 94,1 98,8

VPP 67 64 73,1 49,7

VPN 45 86 52,2 96,6 E: Echeverría; D: Davie; S: Sparrow; F: Fonseca. VPP: Valor

Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo


251

verse confusión, desorientación y somnolencia. Puede presentarse hipotensión arterial, que va

a dificultar el tratamiento con vasodilatadores.

En la IC severa avanzada puede aparecer, como manifestación de catabolismo exagerado,

pérdida acentuada de peso corporal y gran consunción muscular que van a configurar el

cuadro de caquexia cardiaca.

Los síntomas mas habituales son disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística

nocturna, fatiga y edema). En una revisión de Fonseca[15] se han evaluado los hallazgos de

Echeverría y col[16]; Davie y col.[17] ; Sparrow y col.[18]; y del mismo autor,, donde se exponen los

porcentajes obtenidos por ecocardiografía de sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo y valor predictivo negativo, de cada uno de esos síntomas, en pacientes con IC. (Tabla 10-III). Los estudios de Davie y Sparrow se realizaron en pacientes con disfunción sistólica,

mientras que los de Echeverría y Fonseca en todo tipo de IC. Se puede ver que la disnea de

esfuerzo tiene alta sensibilidad pero relativamente poca especificidad, y que el su Valor

Predictivo Negativo (VPN) es de importancia, pero el Valor Predictivo Positivo (VPP) es escaso.

Por su parte la ortopnea es de mediana o pobre sensibilidad pero de alta especifidad y VPN. El

edema tiene alta especificidad y VPN. Estos síntomas deben ser correlacionados con datos de

la historia clínica, en especial la etiología y la presencia de factores de riesgo, y consultas o

internaciones por episodios agudos de IC, asi como tratamientos efectuados, y uso actual de

medicamentos. Los autores mencionados han analizado también los signos clásicos de IC

(estertores pulmonares, tercer ruido, ingurgitación yugular)[15-18], encontrando que aportan muy

relativa certitud para el diagnóstico de IC en la sala de emergencias: los estertores pulmonares

son poco sensibles pero altamente específicos, asi como de alto VPN. Johnston[19] coincide con

Fonseca en que el tercer ruido es de

pobre sensibilidad aunque de muy

fuerte especificidad y VPN. La

ingurgitación yugular tiene escasa

sensibilidad pero alta especificidad y

fuerte VPN.(Tabla 10-IV). Por lo antedicho es obvio que el

diagnóstico clínico correcto no es fácil

de elaborar. y de allí la importancia de

recurrir a métodos complementarios

como la radiografía de tórax, y el

electrocardiograma (que no aportan signos concluyentes), pero sobre todo del ecocardiograma

(en definitiva es el procedimiento diagnóstico de elección), y marcadores biológicos, como el

Péptido Natriurético tipo B (BNP)[20].

Stevenson[21] distingue cuatro formas de presentación de la IC, de acuerdo a la interrelación

entre Indice Cardiaco (IxC) y Presión de Wedge (PW), asociadas a manifestaciones clínicas

indicadoras. (Figura 10-1). La forma “seca” es la L (low cardiac output), que además es “fría”

..

A B

L C

SIN CONGESTION CON CONGESTION

PERF.NORMAL

HIPOPERFUSION

C-I C-II

C-III C-IV

2,2 lt/m/m²

18 mms HgFigura 10-1


252

por baja perfusión y la C es “húmeda” por la congestión expresada por una PW >18 mms de Hg

y “fría” (extremidades frías, piel fría) por perfusión descendida (IxC <2,2 lt/min/m²). Cuando la

perfusión es normal la forma clínica es “caliente”.

El cuadro clásico de IC, con congestión circulatoria venosa retrógrada y/o edemas, es el de

la forma “húmeda” de IC. Actualmente – por el uso de medicación adecuada – no es raro ver la

forma “seca”, en la cual el edema y la disnea de reposo están ausentes. En esos casos se

requiere para el diagnóstico el VO2 pico, que

detecta la limitación de la reserva cardiaca.

En circunstancias especiales puede presentarse

la llamada “IC con VM aumentado”, en la cual el VM

puede estar elevado y la resistencia periférica

descendida. En ese caso debe sospecharse que la

enfermedad causal asienta sobre una patología

cardiaca previa, pues es raro que la condición sea

directamente la responsable de la falla. En general

son cuadros en los cuales el común denominador

es la presencia de comunicaciones arteriovenosas

importantes que sobrecargan la circulación

sistémica por un retorno venoso acelerado y

aumentado. La fístula arteriovenosa es el

paradigma de este cuadro. En la Tabla 10-V

pueden verse las causas de esta variedad del

síndrome. Aspectos fisiopatológicos y semiológicos de la IC, en su forma descompensada, son descriptos detalladamente en el Capítulo 12 de este Libro ( "Síndromes agudos de Insuficiencia cardiaca"). Distintos estímulos como hipoxia, hipercapnia, vasodilatación, estiramiento muscular,

aumento de N-A plasmática, activan receptores

pulmonares, de la pared torácica, de los músculos

respiratorios y de los músculos periféricos, y

pueden provocar disnea. Las señales percibidas

por esos receptores son enviadas a centros

superiores cerebrales para ser procesadas y

evaluadas, y establecer el modo reaccional

adecuado a la circunstancia[21]. (Tabla 10-VI) Los núcleos nerviosos bulbares envían las

órdenes de activación de los músculos

respiratorios estimulándose la ventilación. Hay mecanorreceptores pulmonares, en la vías

aéreas y en el tórax que intervienen en la regulación de la respiración. Cuando los pulmones se

expanden se activan receptores de estiramiento que se conectan por vías vagales aferentes

Tabla 10-V. Causas de IC con VM aumentado

Fístulas A-V Sistémicas Adquiridas Postraumáticas Para diálisis renal Congénitas Hipertiroidismo Síndrome de carcinoide Mieloma múltiple Síndrome de Albright (Displasia fibrosa) Anemia Beri-beri Cirrosis hepática Enfermedades dermatológicas Psoriasis Sarcoma de Kaposi Nefropatías GNDA Tumor de WILMS Hipernefroma Ins. renal crónica (anemia+fístula) Enfermedad de Paget Obesidad

Tabla 10-VI. Mecanismos de disnea en la IC 1. Disminución de la función pulmonar

Disminución de complacencia pulmonar Aumento de la resistencia

2. Aumento de la ventilación Hipoxemia Discordancia ventilación/perfusión Aumento de presión de wedge y VM disminuido

Aumento de producción de CO2 Disminución de VM y acidosis láctica

3. Disfunción de músculos respiratorios Disminución de fuerza

Disminución resistencia Isquemia


253

con los núcleos del bulbo aquídeo. También tienen fuerte innervación los músculos

respiratorios como los intercostales y el diafragma.

Las modificaciones de las presiones parciales del O2 y del CO2 son sensadas por

quimiorreceptores bulbares, del cuerpo carotídeo y del arco aórtico, quienes envían su

información a los centros respiratorios bulbares para la regulación de la respiración y

mantenimiento del normal intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base del medio interno.

La intensidad de la disnea aumenta progresivamente con el nivel de ventilación durante

ejercicio[22]. Hay muchas circunstancias en las cuales se incrementa en exceso la ventilación

en relación al nivel de ejercicio, causando así síntomas de disnea. Los grados de disnea (y/o

presencia de angor pectoris) en función de la actividad física han permitido desarrollar la

clasificación funcional de la NYHA (New York Heart Association). Muy similar, aunque con

mayor minuciosidad, es la clasificación funcional de la CCS (Canadian Cardiovascular Society).

Tabla 10-VII.

La determinación de laboratorio del BNP (Péptido natriurético Tipo B) ha venido a facilitar en

alto grado el diagnóstico de IC, en la diferenciación clínica entre pacientes que llegan a los

servicios de emergencia aquejados de disnea de aguda presentación[20]. Se han usado niveles

de BNP de 100 y 500 pg/ml como puntos de corte, para separar IC de otras causas de disnea:

Tabla 10-VII. Clasificaciones de la capacidad funcional (NYHA y CCS)

Clase

NYHA Canadian CS

I Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no

causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina de

pecho

Actividad ordinaria como caminar o subir escaleras

sin síntomas. Pueden aparecer en esfuerzos

importantes, prolongados o de brusco comienzo

II Ligeras limitaciones. La actividad física ordinaria

causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina

Leves limitaciones a la actividad física ordinaria.

Caminar o subir escalera rápidamente, caminar

cuesta arriba o luego de comer, con frío o viento en

contra o bajo estrés, en primeras horas de la

mañana. Caminar mas de dos manzanas (200 mts)

sin desniveles y subir más de un piso de escaleras

comunes a velocidad normal y en condiciones

normales

III Marcadas limitaciones. Actividad física leve provoca

disnea y/o palpitaciones. Confortable en reposo

Marcada limitación a la actividad física ordinaria.

Síntomas al caminar una o dos cuadras o al subir

más de un piso de escaleras a velocidad normal

IV Paciente con enfermedad cardiaca que provoca

incapacidad para llevar a cabo cualquiera actividad

sin molestias. Síntomas de insuficiencia cardiaca o

síndrome anginoso pueden estar presentes aun en

reposo. Cualquier actividad física provoca molestias

Incapacidad de realizar cualquier actividad física sin

molestias. Síntomas pueden estar presentes en

reposo


254

cuando el BNP es < 100 pg/ml es improbable la existencia de IC, y se deben buscar otras

causas de disnea; cuando en nivel es superior a 500 pg/dl es muy probable la existencia de IC,

por lo cual debe iniciarse rápidamente el tratamiento. Si los niveles de BNP están entre 100 y

500 pg/ml el diagnóstico de IC queda librado al juicio clínico y a otras pruebas diagnósticas[24].

Se citan como mecanismos de disnea: el aumento del espacio muerto fisiológico y de las

presiones intrapulmonares; la alteración del control central de la ventilación; la presencia de

patrones respiratorios anormales; y el aumento de la sensibilidad de receptores

musculares.(Tabla 10-V).

La función pulmonar de por si no limita el nivel de ejercicio alcanzable por estos pacientes;

hay una gran reserva respiratoria (índice de disnea) en el ejercicio pico que se calcula como la

relación entre la máxima ventilación durante ejercicio (VE) y la máxima ventilación voluntaria

en reposo (MMV) o sea VE/MMV. Entre el 20 y el 40% de la capacidad ventilatoria se

mantiene en los pacientes con IC, aún en niveles máximos de ejercicio[25]. Cuando el índice

supera el 50%, hay en todos los casos disnea[22].

En numerosas investigaciones se ha encontrado asociación entre acumulación de lactato

con acidosis metabólica, hiperventilación e intolerancia al ejercicio . El lactato que se acumula

durante ejercicio provoca el incremento de bicarbonato (tampón o buffer) para mantener el pH

fisiológico, dando asi una fuente secundaria de CO2 el cual estimula la ventilación[25].

En la IC se observa aumento de la actividad nerviosa simpática y una cierta incoordinación

cardiorrespiratoria. Es muy frecuente la inestabilidad respiratoria, tal como respiración rápida y

superficial y a veces periódica, que se relacionan con la hiperactividad simpática[26]. Esto se

relaciona con una disminución del volumen tidal de reposo y una atenuación del efecto

simpático-inhibitorio del reflejo de inflado pulmonar.

Mancini[27]

ha propuesto como causas de hiperventilación: 1) disminución de la

complacencia pulmonar; 2) acidosis metabólica precoz; 3) Alteraciones de los controles de la

ventilación; 4) aumento del espacio muerto. Para muchos investigadores el aumento del

espacio muerto es la causa mayor de incremento de la VE en relación a la producción de CO2

(VCO2). El espacio muerto está elevado en los pacientes con IC, siendo vaticinador

independiente y significativo del desempeño del paciente en el ejercicio. Los pacientes con

mayor intolerancia al ejercicio tienen los mas altos valores en reposo y en ejercicio de N-A, la

cual puede contribuir a la vasoconstricción pulmonar y al aumento del espacio muerto. En la

IC la respuesta de la ventilación pulmonar al ejercicio es marcadamente mayor de lo normal.

Esto se expresa como mayor volumen espirado por unidad de tiempo (VE) ante cargas de

trabajo similares; ante cualquier nivel de captación de oxígeno; y a cualquier nivel de

producción de CO2 (pendiente VE/VCO2 = ventilación/producción de CO2, también llamada

Tasa de Intercambio Respiratorio)[27-29]. Una alta relación VE/VCO2 se debe[27]: 1)

fundamentalmente a un aumento de ventilación para superar un gran espacio muerto y

mantener asi una normal ; o 2) a un exceso en el manejo central de la ventilación que

desciende la aCO2 más abajo de lo normalmente esperado. En personas normales cuando el


255

ejercicio se realiza sin acidosis láctica, el VE aumenta en forma linear y uniforme con la VCO2,

mientras que en la IC se incrementa por el aumento de la relación entre espacio muerto (VD)

y el volumen tidal (VT) o sea VD/VT, debido a una discordancia ventilación/perfusión.

VE/VCO2 está determinado por dos variables; ventilación del espacio muerto en relación al

volumen tidal (VD/VT) y la PaCO2. La VE es ineficiente (mayor pendiente de la relación) en caso

de ser su aumento requerido para contrarrestar un aumento importante del espacio muerto y

cuando es estimulada centralmente, lo cual redunda en descenso de la PaCO2 parcial. Una alta

VD/VT en ausencia de enfermedad pulmonar primaria concomitante indica un desacople

ventilación/perfusión característico de la hipertensión pulmonar[30]. (HP). Existe HP secundaria

en 68-76% de los pacientes con disfunción ventricular izquierda crónica y se asocia a

disfunción ventricular derecha y mal pronóstico.

El espacio muerto se agranda cuando aparecen áreas de ventilación aumentada que no

reciben el adecuado caudal de sangre por caída del VM, o por vasoconstricción sectorial

vinculada a disfunción endotelial. Quiere decir que la alteración del intercambio gaseoso en la

IC está dada típicamente por hipoperfusión pero no por baja ventilación. En condiciones

normales durante el ejercicio se producen mayores niveles de NO en el lecho pulmonar,

mientras que en la IC hay disminución de NO y aumento de endotelina-1 (ET-1) y de N-A

apareciendo vasoconstricción en sectores pulmonares con consiguiente aumento del espacio

muerto[31-37]

.

Otra causa que ha sido invocada como factor de disminución de la perfusión pulmonar en

relación a la ventilación alveolar es la elevación de la presión venosa pulmonar, con el

agregado de que la estasis circulatoria pulmonar crónica puede favorecer la formación de

trombosis venosas. La estancación sanguínea contribuye a la reducción del NO y al

incremento de ET-1. Se observa además un patrón restrictivo en las pruebas funcionales

respiratorias, existiendo disminución de la complacencia pulmonar[32]. La discordancia

ventilación-perfusión se evidencia en la respuesta al ejercicio y se mide por la relación entre

ventilación e intercambio gaseoso durante el mismo con cargas crecientes: durante la mayor

parte del ejercicio la relación es linear y la discordancia puede ser expresada como la

pendiente de esa relación[33]. Sullivan[35]

ha investigado la veracidad del tradicional concepto

de que la disnea es causada por el aumento de presiones intrapulmonares, y ha visto que el

nivel de ventilación durante el ejercicio no tiene relación con la presión capilar de wedge (PW)

pulmonar, sea en reposo o en ejercicio. Por eso se aparta de lo tradicional sugiriendo que la

disnea es consecuencia del aumento del espacio muerto por alteración de la perfusión

pulmonar. La PW está elevada en la IC, y tiene relación con la capacidad para el ejercicio en

condición de reposo, pero no en el ejercicio. La reducción farmacológica de la PW no mejora la

respuesta ventilatoria ante ejercicio. La hiperventilación durante ejercicio en pacientes con IC

no se relaciona con la PW existente, o dicho en otra forma el ejercicio no parece ser limitado

por manifestaciones ventilatorias de presiones pulmonares aumentadas[38].


256

La relación VE/VCO2 es mayor cuando hay un aumento de la VCO2 en relación al VO2 -

resultante de la presencia del buffer HCO3

- para el ácido láctico - o cuando hay una

disminución de la PaCO2 vinculada a la regulación del pH arterial. Con respecto al excesivo VE

el aumento de VD/VT y de la VCO2 en relación al VO2 se hacen más importantes cuando más

limitado para ejercicio está el paciente. Hay además insuficiencia ventilatoria restrictiva, por la

ocupación de mayor espacio torácico dada por la combinación de corazón agrandado con la

congestión circulatoria venosa pulmonar (que produce aumento del líquido intersticial, alveolar

y pleural); a esto se agrega un cierto grado de . La ingurgitación venosa pulmonar existente -

explicación clásica de la fisiopatología de la disnea de la IC - puede dar lugar a cierto grado de

rigidez pulmonar. Pero ni la cardiomegalia ni la congestión circulatoria pulmonar explican el

aumento de VD/VT o de P(a-ET)CO2 (diferencia entre PCO2 arterial y PCO2 fin tidal)

observable en los pacientes con IC[33,38]

.

El hecho de que el tratamiento agudo - pese a lograr una rápida mejoría en el estado

hemodinámico - no modifica la ventilación durante ejercicio, sugiere que la disnea de esfuerzo

está ligada a perturbaciones crónicas[34]

. Se ha demostrado disminución de la capacidad de

difusión pulmonar, que se define por la tasa de captación de monóxido de carbono (CO), pero

esta alteración es poco probable que sea determinante significativa de la capacidad para

ejercicio. Messner-Pellenc y col.[37]

, en pacientes con IC moderada, encuentran disminución

de la capacidad de difusión pulmonar luego de 5 minutos de ejercicio (siendo que debería

incrementarse con el mismo), y consideran que ese trastorno difusivo (quizás vinculado con

acumulación de líquido intersticial) puede estar involucrado en la intolerancia al ejercicio de la

IC. No se sabe a ciencia cierta si la alteración en la difusión gaseosa en el punto de contacto

del endotelio vascular con el epitelio alveolar participa significativamente en la intolerancia al

ejercicio. Se ha medido el desempeño con ejercicio por medio del VO2 pico y el manejo

respiratorio o sea el cociente VE/VCO2 después de intervenciones que afectan la conductancia

gaseosa y de otros dos componentes, la interfase alvéolo-capilar y el volumen de sangre

capilar disponible para intercambio. La infusión de solución salina aumenta la resistencia a la

transferencia gaseosa en pacientes con IC. Ante la demostración de que deprimiendo la

conductancia pulmonar con infusión de solución salina se produce disminución de la eficiencia

ventilatoria y del intercambio de oxígeno, se supone que la intolerancia al ejercicio en la IC[37,39]

puede tener que ver con una alteración en el intercambio gaseoso. En normales la difusión

pulmonar aumenta durante ejercicio por presencia de un volumen alveolar efectivo aumentado

con reclutamiento de zonas vasculares pulmonares que están hipoperfundidas en reposo, y por

disminución de la resistencia de la interfase capilar alveolar, adelgazada por la distensión

capilar pulmonar. Los pacientes con IC crónica tienen alterada la conductancia de la membrana

alveolar.

Hay una estrecha relación del VO2 pico con la respuesta de la ventilación al ejercicio en la

IC[35,40]

. Hay aumento de ventilación - a un nivel dado de ejercicio - que se caracteriza por la


257

mayor pendiente de la relación VE/VCO2; quiere decir que a cualquier nivel de aumento de

VCO2 hay incremento de ventilación. Los mecanismos por los cuales se produce una respuesta

ventilatoria excesiva en pacientes con IC no están completamente esclarecidos[27]

(Tabla 10-VI).

Pero puede pensarse que la ventilación en exceso refleja el aumento de la demanda de

ventilación destinado a a mantener la PaCO2 normal cuando hay aumento del espacio muerto

fisiológico que acompaña a la congestión circulatoria crónica[40]

. Ciertas condiciones

observables en la IC, tales como anormalidades de perfusión y el estado metabólico de los

músculos que intervienen en el ejercicio, pueden inducir un aumento excesivo de la

ventilación.

En el estudio DUCCS ( Duke University Clinical Cardiological Studies)[40]

, pese a

constatarse la presencia de múltiples anormalidades en la función y ventilación pulmonar en los

pacientes con IC, no se ha podido encontrar correlación entre ellas y el síntoma de disnea de

esfuerzo de los pacientes. No hubo variables ventilatorias diferentes en pacientes que

primariamente se quejaban de disnea, comparados con pacientes que presentaban fatiga.

Sullivan[35], luego del estudio de parámetros pulmonares, hemodinámicos y ventilatorios

durante ejercicio, no encontró diferencias entre los pacientes que presentaban disnea y

aquellos que presentaban fatiga como síntoma primordial. En la IC crónica la sobreactividad de

ergorreceptores y quimiorreceptores periféricos pueden llevar a un aumento de la respuesta

ventilatoria al ejercicio y contribuir al disbalance autonómico[41]. La perturbación autonómica se

pone de manifiesto por la reducida variabilidad de la FC. Los pacientes con IC crónica tienen menor consumo pico de O2 que los controles normales

y para una cantidad determinada de trabajo tiene un menor VO2, aparentando así mayor

eficiencia biomecánica, que en realidad es debida a una mayor proporción de metabolismo

anaeróbico. El déficit de VO2 , de deuda de O2 y de captación en el estado estable es mayor

en los pacientes que en los controles. La eficiencia biomecánica se relacionó inversamente con

el VO2 en controles y en pacientes[42].

Se ha presentado la hipótesis de una reubicación de los quimiorreceptores mediadores de la

hiperpnea por ejercicio, con aumento de la sensibilidad central a la hipoxia y a la

hipercapnia[43,44]

. Si se suprime

farmacológicamente la quimio-sensibilidad en

la IC se produce una reducción en la

pendiente de VE/VCO2.

La IC se caracteriza por una potenciación

selectiva de respuestas ventilatorias y

simpáticas a la activación central

quimiorreceptora por la hipercapnia[45].

Cuando se logra aliviar a los musculos respiratorios de la carga respiratoria se observa

aumento de la duración y tolerancia al ejercicio[45,46]

. El trabajo muscular no es la señal

predominante para la sensación de disnea, asi que deben existir otros mecanismos que la

Se ha demostrado que no existen diferencias en las características clínicas o en el comportamiento ante ejercicio entre quienes presentan disnea o fatiga. Es probable que el mismo mecanismo sea responsable de ambos síntomas, y que una señal muscular pueda comandar la ventilación durante el ejercicio[43].


258

expliquen, tales como la activación de quimioreceptores[47], resistencia al flujo aéreo o perfusión

muscular, solos o en combinación.

El reflejo presor por ejercicio (RPE), es un reflejo circulatorio que se origina en el músculo

esquelético, que contribuye significativamente a la hiperrespuesta cardiovascular. El brazo

aferente de RPE se genera por activación mecánica y metabólica de receptores musculares. La

activación de esos receptores y de sus fibras aferentes asociadas aumenta reflejamente la FC

y la P.A. durante la actividad física[48].

En la IC se observa broncoconstricción, que cuando es aguda genera el cuadro de asma

cardiaca. Se piensa que hay una respuesta exagerada a los estímulos colinérgicos con

contracción de los músculos bronquiales. La explicación estaría dada por una regulación hacia

abajo de los receptores beta-adrenérgicos pulmonares con concomitante disminución de la

actividad de la adenilciclasa, produciéndose disminución de AMPc y así interfiriendo con la

relajación muscular[49].

Disminución de la capacidad para ejercicio. Fatiga Clásicamente se explica la disminución de la capacidad para ejercicio y la fatiga por la

caída del VM, que produce disminución de la perfusión muscular y de allí rápida formación de

ácido láctico. Pero actualmente se piensa que se debe tanto a anormalidades de la necesaria

vasodilatación, como a cambios en el músculo esquelético, o a factores pulmonares.

Según Näveri y col.[50]

el principal factor que limita la tolerancia al ejercicio se relaciona con

la disminución de fosfocreatina y la acumulación intracelular de ácido láctico, y no con la falla

respiratoria debida a anormalidades de ventilación/perfusión o a mecanismos centrales de

fatiga. Se piensa que factores vinculados a la musculatura periférica y no a la hemodinamia

central determinan la disnea y la fatiga[36,39-42]. Estos factores periféricos incluyen la función

endotelial, la capacidad de vasodilatación, la sensibilidad de los barorreceptores y

quimiorreceptores, la distribución del VM, la histología enzimática y la actividad oxidativa

enzimática.

Para Notarius y col.[51] la reducción de la capacidad de realizar ejercicio se relaciona con el

aumento del tráfico nervioso eferente simpático a los músculos de la pierna.

En la IC no hay correlación entre Fr.Ey, VM en reposo y capacidad para el ejercicio, y no se

establece relación entre la presión de llenado ventricular y el VO2 pico. La disfunción ventricular

se asocia con disminución del VM y aumento de las presiones de llenado durante ejercicio,

pero es pobre la correlación entre los indicadores (en reposo) de función ventricular y la

capacidad para ejercicio. Hay una débil correlación entre el VO2 pico y la clase funcional

(NYHA) en la IC[52]

. Wilson y col.[53]

, estudiando 52 pacientes con IC, encontraron que en

general presentaban una reducción del VO2pico, un aumento de la PW y un aumento de los

niveles de lactato en el esfuerzo, pero que hubo un 21% que durante el ejercicio tuvo VM

normal y PW< 20 mms. de Hg, o sea disfunción leve, mientras que un 42% tuvo un VM normal

pero una PW >20 mms, indicando disfunción moderada; el resto, o sea el 37%, tuvo


259

disminución del VM con una PW > 20 mms, que sería la respuesta esperada de pacientes con

disfunción cardiaca. Pero lo curioso fue que esos subgrupos presentaron sintomatologías

similares. Wilson concluye señalando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los

pacientes con IC tiene escasa o nula relación con mediciones objetivas de disfunción

circulatoria, ventilatoria, o metabólica durante el ejercicio. El mismo Wilson[54]

, en otra

publicación, señala que aquellos pacientes (con IC) que tienen respuestas normales del VM al

ejercicio generalmente mejoran con el entrenamiento físico, y no asi los que presentan

disfunción severa durante ejercicio, quienes no mejoran con entrenamiento sugiriendo que

están limitados por factores circulatorios. El desempeño en ejercicio para un determinado grado

de disfunción cardiaca parece variar según la causa de la IC[55]

. Es así que un desempeño

disminuido es de peor pronóstico en los pacientes isquémicos. Entonces puede decirse que la

intolerancia al ejercicio en la IC es un hecho sine qua non . La evaluación de la IC requiere

pruebas funcionales con ejercicios, pues las mediciones en condiciones basales no se

correlacionan bien con la capacidad al esfuerzo. El VO2 pico durante ejercicio dinámico permite

establecer pronóstico[56]

. (ver más adelante)

La fatiga precoz durante la actividad física,

puede explicarse por una deficiente perfusión del

músculo esquelético[56]. Existiría alteración de la

necesaria vasodilatación muscular, consecuencia

del exceso de catecolaminas o de angiotensina, o

por la presencia de disfunción endotelial que

perturba la liberación de óxido nítrico (NO). La disfunción endotelial se acentúa paulatinamente

con la progresión de la IC[57]; siendo selectiva en la evolución de la enfermedad[58]

, con

disminución crónica de NO que da como consecuencia un aumento de la rigidez arterial.

Aparentemente el NO regula la resistencia vascular durante el ejercicio, al menos en perros.

Además la presencia de niveles elevados de vasoconstrictores como la noradrenalina (N-A), la

Ang II y la ET-1 contribuyen a la regulación perturbada, y por supuesto también a la disfunción

endotelial[57]

. La activación simpática excesiva reduce el flujo sanguíneo a las piernas,

aumenta la glucolisis muscular y disminuye la eficiencia muscular, todas causas probables de

la sensación de fatiga provocada por el ejercicio[58,59]

. (Tabla 10-VIII). Si se mejoran las variables hemodinámicas de la IC con vasodilatadores o inotrópicos o

trasplante, no hay cambio inmediato en la capacidad

para ejercicio sino una mejoría gradual en semanas o

meses: es que el mayor determinante de la tolerancia

al ejercicio es la capacidad del músculo para extraer

oxígeno. La función cardiaca alterada lleva con el

tiempo a cambios secundarios periféricos que a su

vez influencian el desempeño cardíaco[60]. También hay disminución de la masa muscular, de la

fuerza, y de la resistencia. Tiene importancia el desentrenamiento, pero también puede ser que

Los pacientes con IC crónica muestran anormalidades severas de los músculos esqueléticos (ME) que incluyen metabolismo alterado, disminución de la actividad enzimática oxidativa, alteración de la composición de las fibras y merma de la capilarización[58].

Tabla 10-VIII. Probables mecanismos de fatiga 1. Reducción del flujo sanguíneo con disminución de perfusión del músculo 2. Alteración de las enzimas oxidativas 3. Disminución de la masa muscular 4. Alteración de la contractilidad


260

factores neurohormonales o el mismo tratamiento afecten el comportamiento del músculo.

Schaufelberger y col.[61] investigaron si las anormalidades musculares retroceden luego del

trasplante cardiaco, pero vieron que éstas persisten a los 6-9 meses del injerto. Estas

anormalidades contribuyen a la limitada capacidad para ejercicio de los trasplantados.

Es probable que en la fatiga intervenga una anormalidad intrínseca del músculo. La

alteración trófica muscular es un elemento conspicuo de la IC crónica, y está presente sin

necesidad de pérdida de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia

muscular severa en el 68% de 76 pacientes estudiados[62]

. Debe recordarse que pueden

intervenir otros procesos que alteren la capacidad para ejercicio, tales como problemas

respiratorios o circulatorios de músculos periféricos. Entonces sería dable suponer que las

alteraciones musculares se deben a falta de uso por limitaciones impuestas por el propio

proceso (en cuyo caso el entrenamiento adecuado debería revertirlas); pero estudios anátomo-

patológicos y experimentales demuestran que no es así[63]

. Para Wilson[64,65]

aún no se conoce

cual es el proceso responsable de la fatiga. Se ha inculpado a varios factores: a) reducción del

flujo sanguíneo al músculo; b) alteración de las enzimas oxidativas; c) disminución de la masa

muscular; y d) alteración de la contractilidad muscular - pero sin haberse establecido con

precisión el papel o grado de participación de cada perturbación. La información que da la

anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la percepción del síntoma en las

pruebas ergométricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como

niveles de lactato. Un aumento del lactato sanguíneo no indica necesariamente fatiga

muscular. Las pruebas funcionales cardiopulmonares proveen información mas objetiva del

comportamiento muscular. Para evaluar la fatiga se ha elaborado un índice, monitoreando la

tensión desarrollada durante contracciones repetitivas del músculo cuádriceps, que se

relaciona cercanamente con el desempeño máximo durante ejercicio, y que es por ello el mejor

de los actualmente disponibles[64]

.

Un número sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio[65]

.

Yamani y col.[66]

consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC,

en los nervios periféricos, en la unión neuromuscular, en el acoplamiento excitación-

contracción, en el metabolismo muscular y en el aparato contráctil muscular. Se han descrito

anormalidades histoquímicas, metabólicas y vasculares en los músculos de los miembros en

pacientes con IC; los trastornos histopatológicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de

fibras tipo IIb y reducción de la actividad

enzimática lipolítica y oxidativa[67,68]

. Hay

evidencias de que la sensación de fatiga y

disnea provocadas por el ejercicio se vinculan,

por lo menos en parte, con problemas o señales

de los músculos esqueléticos(ME)[68]

. Parece ser

que en la IC hay una reducción de la función

La similitud de las anormalidades histológicas tanto de músculos esqueléticos como respiratorios así como la ausencia de diferencias entre pacientes que se quejan de disnea o de fatiga[27], sugieren el origen muscular de la incapacidad para ejercicio, explicándose así la escasa correlación entre síntomas y hemodinamia. La caquexia cardiaca, con la debilidad muscular coexistente, sería expresión de una miopatía, con disfunción muscular generalizada[69].


261

mitocondrial del ME con alteración de la capacidad aeróbica-oxidativa[69,70]

. Según van der Ent

y col.[71]

esta alteración se presenta a muy modestos niveles de ejercicio (en condiciones en las

cuales se ha evitado la acidosis y en las cuales están activados los caminos de fosforilación

oxidativa); de esta forma la fosforilación oxidativa está sustancialmente reducida en estos

pacientes. En una investigación de Schaufelberger y col.[72]

, se determinó que los pacientes con

IC tienen anormalidades diversas de los ME: aumento del lactato muscular en reposo; aumento

de la actividad de la lactato deshidrogenasa; disminución de la cítrico sintetasa y de la 3-

hidroxiacyl-CoA; además aumento de fibras B; y disminución de la capilaridad. Hubo una

relación entre volumen del ME , flujo sanguineo muscular y consumo pico de O2.

Dentro de las alteraciones del ME en la IC se describen atrofia muscular; aumento de la

transformación de fibras oxidativas tipo I a glucolíticas tipo IIb; disminución de fibras tipo I de

miosina de cadena pesada; disminución de enzimas mitocondriales y de citocromo C oxidasa; y

merma del volumen mitocondrial. Estos trastornos no son explicables por la disminución de

flujo regional[73]. Hay evidencias cada vez mayores de que los factores inflamatorios intervienen

en el desgaste muscular y en la fatiga; es probable que el estrés oxidativo contribuya a la

presencia de esos factores[74].

Opasich y col.[75] opinan que la disfunción cardiaca lleva a un proceso de debilidad general,

con alteraciones sistémicas como activación simpática, estado hipermetabólico e

hipercatabólico, anorexia y cambios de carácter, y periféricas tales como aumento de

resistencia a la insulina, perturbación de ergorreceptores y disfunción endotelial.

Según Nishimura[76] la fuerza de los músculos inspiratorios se relaciona con la función

cardiaca a través de la modulación del flujo sanguíneo muscular. Mancini[77] encuentra menor

oxigenación de los músculos respiratorios en los pacientes con IC comparando con controles,

durante ejercicio; pero después de trasplante y pese a la mejora de flujo, la debilidad muscular

persiste. Ya hemos señalado que en los pacientes trasplantados persiste la intolerancia al

ejercicio, aunque de grado menor que la observable antes del mismo[61]. La espectroscopía

muscular con Resonancia Magnética Nuclear revela un aumento de la depleción de

fosfocreatina durante ejercicio debido a una reducción de su resíntesis mitocondrial en los

músculos esqueléticos de pacientes con IC ; esta reducción puede explicar la rápida

disminución de fosfocreatina y la precoz fatiga muscular de los pacientes con el síndrome. Hay

un aumento de la expresión de la iNOs (óxido nítrico sintasa inducible) en el músculo

esquelético en pacientes con IC. A consecuencia de ello hay una acumulación de NO que

inhibe las enzimas de la fosforilación oxidativa y también afecta a la creatinquinasa

mitocondrial, enzima clave para la transferencia de fosfatos de alta energía de la mitocondria al

citosol[78].

La IC provoca alteraciones en la función mitocondrial y los sistemas de fosfotransferencia,

pero no se altera la función miofibrilar, sugirendo la existencia en la IC de una miopatía de

origen metabólico[79]. A esto debe agregarse la hipoperfusión del ME durante ejercicio máximo

que produce precozmente metabolismo muscular anaeróbico y limita la capacidad para


262

ejercicio[80]

. Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan

mas rápidamente que las del grupo Sham dado que se produce una disminución reversible de

la función miofibrilar inducida por fatiga. Esto sería atribuible a una función mitocondrial

anormal que se hace dependiente de un metabolismo anaeróbico de producción de ATP y de

un aumento de estrés oxidativo[81]. En pacientes con IC hay una marcada reducción de la

densidad microvascular del músculo esquelético, sin diferencias mayores entre otros

marcadores aeróbicos usuales histológicos y/o bioquímicos[82]. La reducción de la densidad

microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crítico en la

intolerancia al ejercicio. Se ha visto además que la recuperación del músculo y de la

oxigenación total del organismo después de ejercicio submáximo se encuentran mas

retrasadas cuando mayor es la disfunción, medida por el VO2

[83], sugiriendo que la recuperación

de fosfocreatina se hace mas lenta cuando la función cardiaca está más severamente afectada.

Las alteraciones del ME en la IC consisten en niveles reducidos de enzimas de acción

mitocondrial y atrofia muscular[70,74,84-86]

. En la IC se observa en el músculo diafragma un

cambio de isoformas de miosina de cadenas pesadas de formas rápidas a lentas, con aumento

de la capacidad oxidativa y disminución de la glucolítica. Los cambios del diafragma son del

mismo tipo del producido en los músculos de los miembros de sujetos normales cuando se los

somete a entrenamiento de resistencia[85]

. En la IC crónica, la hiperactividad de los receptores

musculares - que son aferentes musculares sensibles a metabolitos producidos en el ejercicio,

y punto de partida de “ergorreflejos” - se relaciona con cierto grado de limitación funcional y

parece contribuir a las respuestas anormales al ejercicio. La “hipótesis muscular” postula que

una señal muscular hiperactiva resultante de anormalidades de los músculos en ejercicio causa

el estímulo ventilatorio; también explica así la habitual coexistencia de disnea y fatiga[86]. La

fuerza de los músculos flexores de la rodilla se relaciona con la evolución, considerando

Hülsmann y col.[87] que esta característica supera a variables tales como el consumo de

oxígeno y la carga de trabajo.

Los pacientes con IC que realizan ejercicio físico regular muestran aumento de la actividad

enzimática oxidativa en el músculo esquelético ejercitado y un cambio concomitante hacia

fibras tipo I, sin que estas variaciones se relacionen con modificaciones de la perfusión[88,89]

.

Además presentan aumento de la sensibilidad a la hipoxia y a la hipercapnia y cuando los

cuadros son más severos aumento de la sensibilidad de los quimiorreflejos. La

hipersensibilidad de los quimioreceptores puede estar vinculada a: a) activación de

ergorreceptores musculares (por acidificación, disminución de fosfocreatina, producción de K+);

b) a alteración funcional de barorreceptores; y c) a la intervención de centros reguladores del

SNC.

Para Witte y Clark[90] la capacidad para ejercicio en los pacientes con IC se relaciona con la

masa y fuerza muscular, Hay reducción de la resistencia al esfuerzo que se correlaciona con el

desempeño en el ejercicio: la capacidad de realizar ejercicio repetido a nivel submáximo

(resistencia) es más importante que la generación de fuerza. La fatiga es independiente de


263

cambios agudos del flujo sanguíneo y de factores centrales. Factores intrínsecos a la fisiología

muscular estarían involucrados en la fatigabilidad muscular. Los pacientes muestran mucho

mayores respuestas reflejas hemodinámicas y ventilatorias a la oclusión circulatoria regional.

Serían ergoreflejos, más sensibles a la estimulación metabólica que al movimiento. La

respuesta ventilatoria es proporcional al aumento de la actividad ergorefleja, y el entrenamiento

con ejercicio puede reducir la actividad refleja muscular, al mejorar la calidad del músculo.

Además de estos reflejos activados metabólicamente, existirían mecanoreflejos, con

mecanorreceptores musculares ligados a la hiperactividad simpática.

Trastornos del ritmo respiratorio. Apnea del sueño Son conocidos los trastornos del ritmo respiratorio que se presentan durante el sueño,

consistentes en variaciones periódicas del volumen tidal o sea respiración periódica, separadas

o no por una apnea (respiración de Cheyne-Stokes). La respiración periódica vinculada con el

sueño, con episodios recurrentes de apnea (cese de la respiración) e hipopnea (disminución de

la respiración), es de observación frecuente en la IC.

La respiración periódica vinculada con el sueño puede manifestarse en las formas

siguientes: 1) Apnea, definida como cese de la entrada de aire inspiratorio durante un tiempo

igual o mayor de 10 segundos. 2) Apnea del sueño obstructiva (ASO), que se define como la

ausencia de flujo aéreo en presencia de excursiones de la caja costal y abdominales. 3) Apnea

central, cuando no hay excursiones de la caja costal y abdominales con ausencia de flujo

aéreo. 4) Hipopnea, que es la reducción del flujo aéreo (y/o de las excursiones tóraco-

abdominales) durante 10 segundos o más asociada a una caída del 4% de la saturación

oxihemoglobínica o al despertar del sueño

La apnea del sueño central (ASC) se clasifica como hipercápnica y no hipercápnica[91]. La

forma hipercápnica incluye a: Hipoventilación central congénita; Anormalidad de Arnold-Chiari;

Distrofia muscular; Esclerosis lateral amiotrófica; Síndrome pospoliomielitis y Cifoescoliosis. La

forma no hipercápnica incluye a: Apnea central de la iniciación del sueño; Respiración

periódica; Respiración periódica de las alturas; Insuficiencia cardiaca congestiva; Acromegalia;

Hipotiroidismo; Insuficiencia renal crónica y Apnea central del sueño idiopática.

La ASC, caracterizada por respiración periódica con ciclos alternantes de hiperpnea,

hipopnea y apnea, es la llamada Respiración de Cheyne-Stokes, descrita por Cheyne en 1818

y por Stokes en 1854. Los pacientes con respiración de Cheyne-Stokes presentan

asociadamente hiperactividad simpática y mayor tendencia a arritmias ventriculares[92].

También puede observarse el patrón de respiración cíclica en el paciente despierto,

constituyendo un indicador de mal pronóstico[92-97]. La respiración de Cheyne-Stokes se

presenta en el 40% de los pacientes con IC[98]. Los aspectos clínicos en el interrogatorio que

permiten descubrir su existencia incluyen somnolencia diurna excesiva, insomnio y fuertes

ronquidos durante el sueño.

En un estudio de 81 pacientes con IC estable, de Javaheri y col.[99], se encontró que el 51%

padecían trastornos del sueño vinculados a la respiración: 40% por ASC y 11% por ASO. Tanto


264

en el tipo central como en el obstructivo se producen alteraciones del sueño y disminución de

saturación de la hemoglobina arterial. Los pacientes con apnea del sueño tienen alta

prevalencia de fibrilación auricular y de arritmias ventriculares.

Los siguientes mecanismos han sido propuestos como causantes: a) aumento de la

sensibilidad del SNC a los cambios en PaCO2 y PaO2; b) disminución de los almacenes de CO2

y O2 con inestabilidad de las tensiones parciales gaseosas en la sangre en respuesta a

cambios en la ventilación y c) hipocapnia inducida por la hiperventilación. También puede

deberse a inestabilidad de los sistemas de retroalimentación que controlan la ventilación[92], a

consecuencia de: a) demora en la trasmisión de la información dada por el tiempo de

circulación alargado; b) ganancia aumentada del controlador expresada por hiperactividad de

ergo y quimiorreceptores, y c) reducción del amortiguamiento del sistema como pasa con la

alteración de los barorreceptores arteriales. Dentro de las anteriores las más probables causas

son la hiperventilación y la hipocapnia[98-102], aunque también estarían involucrados el retardo

circulatorio[103] y el aumento de la sensibilidad de los quimiorreceptores[104]. Intervienen como

factores contribuyentes la hiperactividad de los ergorreceptores (aferentes intramusculares

sensibles a productos metabólicos del trabajo del músculo esquelético), y de los

quimiorreceptores periféricos y centrales que ocasionan aumento de la ventilación con

intolerancia al ejercicio. Esa hiperactividad inicialmente puede ser un mecanismo

compensador, pero en el estadio crónico da lugar o sobreactividad simpática y reducida

actividad vagal, y apagamiento del control barorreflejo característicos del síndrome de IC. En el

estudio de Ponikowski y col.[97] el componente ventilatorio del ergorreflejo fue el único indicador

independiente del VO2 y del VE/VCO2 .

Francis y col.[105] identifican como causas de respiración periódica a la ganancia y retardo

de quimiorreflejos. Además piensan que la hiperventilación y la hipocapnia favorecen la

estabilidad de la ventilación evitando la respiración

periódica;. además consideran que varios factores

favorecen la respiración periódica. Ver Tabla 10-VIII.

En un estudio de Mortara y col.[106] se encontró que los

determinantes mayores asociados a las alteraciones

de la respiración, son el índice cardíaco y el tiempo

circulatorio (pulmón-oreja).

En el caso de respiración de Cheyne-Stokes nocturna un índice apnea/hipopnea (número

total de apneas durante el sueño dividido por las horas de duración del mismo) mayor de 30

por hora, es fuerte determinante independiente de mal pronóstico, identificando pacientes con

alto riesgo de muerte súbita[107,108]. La respiración de Cheyne-Stokes estimula poderosamente

la actividad simpática durante los períodos de apnea. Durante la fase de hiperpnea el esfuerzo

inspiratorio más la hipoxia, provoca el despertar del paciente justamente en el pico de la

hiperventilación, obstaculizando la transición a sueño profundo y la puesta en marcha del tono

vagal nocturno.

Tabla 10-VIII. Factores que favorecen la presencia de respiración periódica: 1. aumento de pendiente del quimioreflejo; 2. largo intervalo hasta respuesta refleja 3. baja ventilación; 4. bajo volumen minuto; 5. alta diferencia alvéolo-atmosférica de CO2; 6. pequeño volumen pulmonar.


265

La apnea del sueño obstructiva (ASO) es una condición caracterizada por la presentación

de episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias superiores

durante el sueño, que llevan a una disminución de la oxigenación de la sangre y alteración de

la continuidad del sueño. La severidad de la ASO se determina por el índice apnea-hipopnea:

es normal un índice < 5/h; leve 5-15/h; moderado 15-30/h y severo cuando más de 30/h. Los

cambios biológicos inducidos por la apnea del sueño comprenden hipoxia intermitente,

hipercapnia intermitente, elevación brusca de presión intratorácica, marcada activación

simpática y fragmentación del sueño. La hipoxia puede durar entre 10 seg hasta 2 minutos,

seguida de normoxia (2-3 minutos), imitando los eventos de isquemia/reperfusión. Durante

hipoxia/isquemia las células se adaptan a un bajo contenido ambiente de O2, pero la

reoxigenación/reperfusión lleva a la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS)

promoviendo estrés oxidativo. La producción de ROS en pacientes con apnea del sueño puede

también deberse a respuestas inflamatorias, asi como a tono simpático elevado y mayor

producción de catecolaminas[108]. Aparentemente los colapsos faríngeos repetidos son los

causantes de la OSA, que genera un marcado aumento del esfuerzo ventilatorio, y descarga

simpática que interrumpe la actividad parasimpática del sueño NMOR (no Movimiento Ocular

Rápido). Cuando se supera la obstrucción el paciente vuelve a dormir, relajándose los

músculos faríngeos, hasta que el ciclo se repita.

Tremel y col.[109] encontraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con Fr.Ey.

<45% investigados un mes después de un episodio de edema agudo de pulmón tuvieron un

índice de apnea + hipopnea >15/h. La ASO fue menos común (25%) que la respiración de

Cheyne-Stokes (75%) y fue observada principalmente en los pacientes obesos. La ASC debe

ser considerada como un marcador de la gravedad de la IC.

Anormalidades del Sistema Nervioso Autónomo El papel compensador del SNS se contrabalancea con los efectos adversos que la

activación adrenérgica produce, en la IC[110]. La exposición a concentraciones aumentadas de

N-A puede ser tóxica para el miocardio. También puede inducirse apoptosis[111].

Existe cierta coordinación de la regulación de la activación del SNS y del Sistema Renina

Angiotensina (SRA). Sin embargo no existe una correlación estricta entre niveles de N-A y

gravedad de alteraciones hemodinámicas, aunque el incremento marcado tiene valor

pronóstico.

Pese a que el tono simpático se encuentra elevado en la IC[112-116]

, se observa disminución

de las respuestas cardíacas a la estimulación adrenérgica. Es notoria la gran desorganización

del sistema nervioso autónomo (SNA) en su papel de control de la actividad cardíaca : la

actividad vagal está reducida, hay hiperactividad simpática y los barorreflejos no funcionan

adecuadamente; estos muestran luego de la inyección de atropina un menor acortamiento del

intervalo electrocardiográfico R-R comparado con lo que sucede en condiciones normales y

hay disminución de la variabilidad del mismo en el paciente en reposo; hay además reducción


266

del alargamiento del intervalo R-R del ECG cuando se producen elevaciones farmacológicas

de la P.A[114]. La modulación vagal está disminuida en los estudios sobre variabilidad de la FC

(VFC)[115]. Puede observarse además vasodilatación en vez de vasoconstricción en vasos del

antebrazo ante la prueba basculante con cabeza arriba (head-up tilt) y falta de aumento de

niveles de N-A en caso de reducción del volumen circulante central. La VFC reducida y las

cifras elevadas de N-A son premonitorios de mala evolución.

En el estudio PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy and

Dobutamine or Nesiritide Therapy) se estudió la relación entre la VFC y las neurohormonas,

encontrándose que la reducción de la VFC se asocia con niveles aumentado de N-A en

pacientes con IC[116,117].

La mayor actividad simpática se evidencia por el aumento de N-A plasmática y del influjo

simpático a los músculos esqueléticos; esto en relación con la gravedad de la IC[118-124]

. La

actividad simpática muscular se correlaciona con el indice de trabajo sistólico, pero no se

correlaciona inversamente con la Fracción de eyección (Fr.Ey.).

La hiperactividad simpática en la IC es ciertamente perjudicial. Kaye y col.[118-120]

, destacan

el efecto nocivo de esa hiperactividad en pacientes con IC severa y hacen hincapié en la

posibilidad de protección que podrían ejercer los bloqueantes beta-adrenérgicos y los

supresores centrales del SNS. Es muy probable que los grados mayores de activación

simpática cardíaca que se observan en la IC grave puedan ser una consecuencia refleja de las

presiones de llenado elevadas. La distensión de ciertos cardiorreceptores cardíacos puede

provocar aumento del tono simpático cardíaco. La distensión de la aurícula izquierda o de las

venas pulmonares provoca aumento de la FC a través de un reflejo vagal-aferente-simpático-

eferente; se ha demostrado que correlacionado con el grado de hipertensión pulmonar hay

aumento de la actividad simpática a nivel muscular[120]

. La N-A está aumentada en la IC en

función a la gravedad de la perturbación funcional; en los estadios precoces, cuando solo

aparece disfunción ventricular con el ejercicio físico, se observa incremento de los niveles de

N-A únicamente durante el mismo.

No se conoce aún con exactitud cuáles son los mecanismos que producen la mayor

activación simpática en la IC. En la IC el vertido de N-A en la hendidura sináptica es mayor y

más precoz en el corazón que en otros órganos significando una activación preferencial del

sistema simpático cardiaco, por lo cual el corazón queda expuesto a altos niveles de la

catecolamina y por más largo tiempo que lo que ocurre en el resto del organismo. La

inervación simpática del corazón muestra progresiva rarefacción, con eventual alteración de la

captación cardiaca de la N-A. Se ha dicho clásicamente que el control reflejo de la actividad

simpática muscular está reducido en la IC, asi como la actividad simpática renal, basados en

estudios experimentales en ratas y ovejas. Pero hay estudios que encuentran que la actividad

simpática muscular está preservada en pacientes con IC y que aún en IC avanzada está

preservada la sensibilidad del control barorreceptor de la actividad simpática. Watson y col.[121]

provocaron IC en ovejas y observaron que el aumento de la actividad cardiaca del simpático


267

no se acompañó de aumento alguno del influjo de la baja frecuencia sobre la variabilidad de la

FC. El reflejo barorreceptor/FC se mostró significativamente deprimido en la IC, pero el control

barorreflejo de la actividad simpática cardiaca no se mostró disminuido. La conclusión fue que

en el modelo experimental usado (oveja) la actividad cardiaca simpática en reposo está

aumentada, pero que ello no es debido a un control defectuoso de las barorreceptores

arteriales. En la IC no hay atenuación del control barorreflejo de la actividad simpática cardiaca.

Hay mecanismos originados en el SNC que intervienen en la activación del SNS[122-124]. :1) El

SNS muscular, que ejerce una acción simpático-excitatoria en el SNC (la Ang II impide la

inhibición del SNS muscular). 2) Los aumentos de insulina plasmática que aumentan la

actividad simpática, residiendo esta acción en el SNC.3) La presencia de opioides endógenos

que inhiben los barorreflejos. 4) el NO, que actúa en el SNC inhibiendo la actividad del SNS. El

bloqueo de los receptores AT.1 aumenta el control barorreflejo de la actividad del SNS en la IC,

favoreciendo la reducción del tono simpático. Cuando se bloquean los receptores AT.1, el

aporte de NO (en estudios experimentales en conejos con IC) reduce la actividad del SNS[125].

Cuando la enfermedad progresa, las catecolaminas están elevadas aun en reposo

guardando siempre relación directa con la severidad del cuadro. El gran aumento de la

actividad del SNS se acompaña de alteraciones de las respuestas de los distintos tejidos a las

catecolaminas, siendo mayores las de los vasos periféricos ante estímulos beta-adrenérgicos

y menores las dependientes de la sensibilidad de los beta-receptores miocárdicos. Cohn[126]

ha

señalado que los pacientes con niveles de N_A ≥ 900 pg/ml de N-A plasmática tienen pobre

pronóstico y disminuida expectativa de vida, mientras que los que tienen ≤ 400 pg/ml tienen un

pronóstico mucho mas favorable.

En el SOLVD[5]

se ha demostrado que la elevación de catecolaminas precede el desarrollo

de IC en asintomáticos, mientras que en los pacientes con IC en evolución los análisis

seriados muestran un progresivo incremento de la N-A. Los pacientes con los más altos niveles

de N-A serán los que obtendrán mayores beneficios con el tratamiento con IECA. Alteraciones de los Barorreceptores (BR) En el control del SNS sobre el corazón intervienen en forma fundamental los BR. Hay

experimentos que demuestran marcado impedimento de los BR en la IC, que incluyen

disminución del control reflejo de la FC y disminución de la actividad de los aferentes

arteriales[110,122-132]

, aunque existen controversias sobre si ese estado es reversible[125]. La

atenuación de los reflejos BR favorece la sobreactivación del SNS.

En la IC se presentan respuestas autonómicas paradojales a ciertos estímulos, tal como

sucede al descender la P.A por medio de succión por medio de vacío en la parte inferior del

cuerpo (que disminuye el volumen sanguíneo), produciéndose como respuesta vasodilatación

en vez de vasoconstricción. Los pacientes con IC tienen en condiciones basales niveles

subnormales de tráfico nervioso vagal como lo prueba el menor acortamiento del intervalo R-R

del ECG luego de atropina, y la menor variabilidad de la FC, por lo cual puede decirse que el

control vagal de la actividad cardiaca está disminuido en la IC[132]. Los pacientes con IC pueden


268

mostrar vasodilatación en el antebrazo (objetivable por Eco-Doppler) y disminución en vez de

aumento de la FC con el levantamiento de la cabeza (maniobra que estimula al SNS), y en

respuesta a disminución del volumen central puede no observarse aumento de N-A y de

actividad simpática muscular, y aún descenso. Estas manifestaciones estarían vinculadas a

aumentos de los niveles circulantes de catecolaminas y de la FC de reposo. Asi la respuesta de

la FC alterada reflejaría las anormalidades neurohormonales que se asocian al estado de IC, y

fundamentalmente disminución de la reserva simpática. La incompetencia cronotrópica podría

explicarse por la regulación hacia debajo de los receptores beta-adrenérgicos[128]. Se

diagnostica incompetencia cronotrópica cuando hay incapacidad de aumentar la FC en

respuesta a ejercicio, observándose este signo en el 30% de los pacientes con IC crónica. Este

comportamiento de la FC limita la capacidad para ejercicio. Roche y col.[133] han estudiado el

papel de la atenuación del tono vagal con la disminución de la sensibilidad barorrefleja o la

alteración de la respuesta simpática cardiaca en pacientes con IC. La sensibilidad de los BR se

investigó a través de la VFC. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de ejercicio

(limitada por síntomas) con mediciones de intercambio gaseoso. Se definió incompetencia

cronotrópica como la incapacidad para alcanzar el 80% de la reserva de FC, ésta calculada

como el resultado de dividir la resta de la FC en reposo de la FC pico por la FC máxima

predecida una vez restada la FC en reposo. El poder de baja frecuencia de la VFC y el SDNN

fueron significativamente menores en casos de IC. Pareciera ser que el tono basal simpático

disminuido parece contribuir más importantemente que la disminución de sensibilidad

barorrefleja a la alterada respuesta de la FC al ejercicio..

La incompetencia cronotrópica se asocia con aumento de la morbimortalidad, con mayor

frecuencia de disfunción ventricular y presencia de isquemia miocárdica[131]. Elhendy y col.[132]

han estudiado 3.221 pacientes con enfermedad coronaria supuesta o confirmada por medio de

ecocardiograma con estrés por ejercicio; tuvieron dos mediciones de incompetencia

cronotrópica: a) Incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima para la

edad , o b) presencia de un índice cronotrópico <0,8. La primera fue mejor como premonitor

independiente de mortalidad por toda causa, mientras que el índice fue superior en la

predicción de eventos cardiacos. Una buena reserva cronotrópica compensa una disminución

del VS y mantiene el VM durante el ejercicio.

La disminución de respuesta cronotrópica en la IC puede deberse a un aumento de la

proteína G inhibitoria[134]

, pero también a disminución de los receptores beta- adrenérgicos

auriculares, a alteraciones de la respuesta simpática, o a taquicardia de reposo[135-137]

. La

dilatación de la cavidad y el aumento de masa ventricular izquierda predicen la respuesta

anormal de la FC al ejercicio[138]. Algunos estudios han mostrado mejorías hemodinámicas a

través de la recuperación funcional de los BR por medio de reducción de la pre y

poscarga[139,140]

La VFC, la variación de la P.A, y la actividad simpática se estudian a baja frecuencia (0,04-

0,14 Hz) y a alta frecuencia (± 0,25 Hz)[133]. La variabilidad de la actividad nerviosa simpática


269

está ausente en pacientes con IC severa. Las perturbaciones de las oscilaciones rítmicas del

sistema autónomo sugieren un trastorno del control nervioso central que puede tener

importantes implicancias para el pronóstico. Según Cohen-Solal y col.[141] el disbalance

sostenido del tono autonómico en las 24 horas promueve la progresión de la insuficiencia

circulatoria y predispone a arritmias ventriculares malignas y a muerte súbita.

Los índices de VFC están significativamente alterados en pacientes con IC congestiva y

taquicardia sinusal reactiva apropiada. Para Lopera y col.[142] estos índices no estarían

relacionados específicamente con la IC, y pueden ser vistos en una amplia variedad de

alteraciones fisiopatológicas caracterizadas por activación neurohumoral.

Burger y Aaronson[117] han señalado que la reducción de la VFC puede estar asociada a

altos niveles de N-A en pacientes con IC avanzada. En sus pacientes las mediciones de

modulación vagal no se asociaron significativamente con niveles de neurohormonas. En

pacientes con IAM, SDANN (Desviación estándar de todos los intervalos RR medidos cada 5

minutos) y SDNN (Desviación estándar de los intervalos RR/24 hs) son premonitorios fuertes y

consistentes de mortalidad por IC y dan

información pronóstica independiente.

SDNN y SDANN se correlacionan con el

estado clínico y hemodinámico del

paciente. Tabla 10-IX

En el hombre normal hay prevalencia

del componente de alta FC mediado por

el simpático durante el día contrastando

con el componente de baja FC mediada

por el parasimpático durante la noche.

Se ha señalado que los pacientes con

IC tienen mayores valores de FC en las

24 hs pero menor variabilidad[142-147]

. Se

ha demostrado asociación entre la

quimiosensibilidad periférica y la

alteración del control autonómico,

evidenciada por un perfil anormal de la

VFC o una disminución de la

sensibilidad de los barorreflejos

arteriales[144]. La VFC se relaciona con los niveles circulantes de N-A y de renina, y la

sensibilidad de los BR se relaciona con los niveles de Péptidos Natriuréticos. La función

cardiaca no se relaciona con la VFC o con la sensibilidad de los BR[145]. Osterziel y

col.[146]

evaluaron la influencia de ambos tonos, simpático (concentración plasmática de N-A) y

parasimpático (activación de BR), en 20 pacientes que se mantuvieron vivos comparados con

15 pacientes que fallecieron. Los sobrevivientes tuvieron una actividad de renina plasmática, y

TABLA 10-IX – DEFINICIONES: MEDICIONES DE LA FC EN EL

DOMINIO DEL TIEMPO

Variable Unidad Definición

SDNN ms Desviación Standard (DS) de todos los intervalos

R-R (NN) normales de todo el registro.

SDANN ms DS de los promedios de los intervalos NN en

todos los segmentos de 5 minutos de todo el

registro.

SDNN

index

ms Media de las DS de todos los intervalos NN para

todos los segmentos de 5 minutos de todo el

registro.

RMSSD ms Raiz cuadrada de la media de la suma de los

cuadrados de las diferencias entre intervalos NN

adyacentes.

SDSD ms DS de las diferencias entre intervalos NN

adyacentes

NN 50

cuentas

Número de pares de intervalos NN adyacentes

que difieran en mas de 50 ms en todo el registro

pNN 50 % NN 50 cuentas dividido por el número total de

todos los intervalos NN


270

Ang II significativamente menores y menor nivel de N-A que los que no sobrevivieron. La

sensibilidad de los BR fue menor en los no sobrevivientes. La conclusión fue que el tono vagal

bajo se correlaciona con mal pronóstico en la IC. La disminución de la VFC, atribuida a mala

modulación parasimpática predice mejor la mayor mortalidad que la Fr.Ey. en los meses

subsiguientes a un IAM[140]

. Uno de los mecanismos responsables de la hiperactividad

simpática es la depresión del reflejo barorreceptor arterial y del control reflejo cardíaco de la

actividad de los nervios simpáticos. Zucker y col.[148]

en sus investigaciones y en la revisión de

otras de distintos laboratorios, documentan la presencia de un control baroreflejo deprimido de

la FC y de la actividad de los nervios simpáticos tanto en animales como en humanos con IC.

La reducción de la sensibilidad refleja de los BR arteriales y de los cardiopulmonares (BR-

CP) puede ser debida a[149]

: 1) Reducción en la capacidad de respuesta del efector a estímulos

vagales/simpáticos; 2) a una disminución de la señal del receptor ; 3) a una alteración de la

integración central del reflejo. La digital incrementa marcadamente las respuestas reflejas de

los BR-CP tanto como las respuestas vagal y simpática cardíaca y las respuestas vasculares a

la manipulación de los BR. El aumento de la sensibilidad barorrefleja favorece la atenuación de

la hiperactividad del SNS y del SRA en la IC.

Según Floras[150]

los mecanismos reflejos propuestos para la activación neurohormonal

generalizada en la IC incluyen una disminución de entradas provenientes de vasos con

aferentes de reflejos BR inhibitorios y aumento de entradas de vasos con aferentes excitatorios

partiendo de quimiorreceptores arteriales, metábolo-receptores de músculos esqueléticos o de

los pulmones. Wang y Ma[151] induciendo IC en perros por medio de marcapaseo, encuentran

que: 1) El reflejo cardiaco simpático aferente está aumentado; 2) Las entradas cardiacas

simpáticas tónicas aferentes juegan un importante papel en el tono simpático elevado de la IC,

3) los aferentes simpáticos cardiacos estan sensibilizados en la IC y 4) la ganancia del reflejo

aferente está sensibilizada, probablemente por aumento de la Ang II circulante y embotamiento

de los mecanismos del NO.

Participación de los Quimiorreceptores (QR) Los quimiorreflejos perféricos y centrales son los mecanismos dominantes autonómicos que

regulan la ventilación en respuesta a cambios en la PaO2 y PaCO2. Se discute sobre la forma

de intervención de los mecanismos QR en la IC. Influencias excitatorias aumentadas del SNS

pueden contribuir al aumento de la descarga simpática en la IC, que pueden estar dadas por

mecanismos excitadores cardiacos, periféricos, y por reflejos QR centrales[144,151]. Los QR

periféricos responden a la hipoxia mientras que los centrales a la hipercapnia. La activación

quimiorrefleja causa aumento de actividad simpática, FC, presión arterial (P.A) y ventilación

pulmonar, pero es modificada por otros reflejos; por ejemplo el aumento de la entrada de

señales al SNC por aumento de la ventilación o de la P.A que inhiben las respuestas

simpaticas . Como se ha señalado la atenuación de la sensibilidad barorrefleja en la IC vaticina

mala volución. Hay incapacidad de los BR para incrementar la actividad vagal, y esto se ha


271

visto que está relacionado con peor sobrevida en la IC. El SNS sólo es parcialmente controlado

por señales inhibitorias a partir de los BR, y también recibe estímulos excitatorios. En los

reflejos excitatorios o estimulantes uno de los más importantes es el originado en los QR

periféricos, los cuales están hiperactivos en la IC[146]. La mayor sensibilidad QR en la IC puede

deberse a una depresión de producción del NO en el cuerpo carotídeo afectando la sensibilidad

aferente y una elevación de la Ang II central afectando la integración central de la señal

QR[152,153].

La sensibilidad aumentada de los QR interviene en la generación de oscilaciones periódicas

de la respiración, acompañadas con ritmos lentos en la FC y en la P.A.. Los pacientes que

muestran estos trastornos tienen un manejo simpático marcadamente hiperactivo y prevalencia

aumentada de taquicardia ventricular no sostenida. La disminución de la VFC y el desgaste

orgánico general están ligados al aumento de la quimiosensibilidad. El aumento de la

quimiosensibilidad puede ser uno de los mecanismos responsables del aumento de la

respuesta ventilatoria al ejercicio.

El ejercicio físico parece mejorar la actividad QR. No todos los pacientes con disfunción de

VI tienen aumento de la actividad simpática, pero la magnitud de la activación neurohormonal

es directamente proporcional a mayor morbimortalidad. Esta asociación sugiere un mecanismo

causal que liga la activación simpática con la evolución adversa y da una oportunidad

terapéutica para mejorar el pronóstico de los pacientes a través de la inhibición del influjo

simpático. La activación simpática generalizada no es exclusiva de la IC y sus consecuencias

funcionales parecen estar ligadas a características de los órganos y de las condiciones

existentes. Hay activación simpática en la HTA, en la cirrosis hepática y durante el

envejecimiento, enfermedades o circunstancias sin el pronóstico infausto de la IC.

Participación del óxido nítrico en la regulación de la función autonómica El NO es un modulador de la excitabilidad sináptica de distintos tipos de neuronas,

interviniendo importantemente en el control autonómico normal de la función cardiaca,

participando en caso de déficit o exceso en su producción en las alteraciones simpáticas y

parasimpáticas de la IC[154].

IC con Fr.Ey. normal (ICFEN). Aspectos clínicos

En el Capítulo 9 se ha estudiado la fisiopatología de la ICFEN. Recordemos que Zile y

Brutsaert[155] definen a la ICFEN como un síndrome de congestión circulatoria venosa pulmonar

causado por alteraciones en el llenado ventricular (LLv), en ausencia de anormalidades de la

función expulsiva del ventrículo izquierdo (VI). Los pacientes no pueden producir un adecuado

VM con las usuales presiones de llenado ventricular (LLv), pese a la presencia de función

sistólica (FS) normal (determinada por la Fr.Ey), siendo necesario entonces incrementarlas

para mantenerlo; hay por ende elevación de la presión auricular izquierda (PAI) con

congestión venosa circulatoria pulmonar e hipertensión venosa pulmonar, elementos


272

conspicuos de la ICFEN. Disfunción diastólica (DD), según esos investigadores, define a las

anormalidades de la función mecánica cardiaca (prolongación, enlentecimiento, falta parcial de

algún elemento) existentes en la diástole. Como consecuencia de la DD hay elevación de la

PAI con congestión venosa circulatoria pulmonar e hipertensión venosa pulmonar. También

puede existir DD del ventrículo derecho (VD). La FS es normal o cercana a lo normal

(actualmente la mayoría de los autores coinciden en establecer una Fr.Ey > 50%, como límite

inferior). La DD que acompaña habitualmente (en menor o mayor grado) a la disfunción sistólica (DS)

es llamada secundaria. En las clases III-IV (NYHA) de IC con severa DS, hay paralelamente

DD (patrón restrictivo en el ecocardiograma) en más de la mitad de los casos, llegando en

clase IV al 88% de los casos, según Xie y col.[156].

En los últimos años se han sucedido numerosas publicaciones acerca de la modalidad de

ICFEN, estableciendo una diferencia con la forma clásica de IC con Fr.Ey reducida (ICFER).

Las primeras descripciones de ICFEN datan de la década del ’80[157,158]. En el año 1985 Topol y

col.[159] describieron la “Miocardiopatía hipertrófica hipertensiva del Anciano”: Estudiando con

ecocardiografía pacientes añosos identificaron 21 con un síndrome de hipertrofia ventricular

concéntrica, cavidad ventricular pequeña e índices supernormales de FS, sin enfermedad

isquémica concurrente. De esos 21, 13 presentaron síntomas de disnea y dolor de pecho. Han

sido muy importantes los aportes de Gaasch[160] y de Vasan [161,162] para el esclarecimiento y

divulgación del síndrome.

Epidemiología de la ICFEN Varios estudios consideran que la prevalencia de la ICFEN en pacientes que se presentan

con signos y síntomas de IC va del 40 al 60%[163-166]. En controversiales investigaciones

epidemiológicas las tasas de prevalencia de la ICFEN han sido estimadas en un rango del 13

al 74%. Movahed[167] encuentró, empleando ecocardiografía, que es el 36%, coincidiendo con

Hogg[168], que señaló una prevalencia de ICFEN del 40% en una población de pacientes

hospitalizados con IC , y con Masoudi[169], quien la determinó en un estudio realizado en 19.000

beneficiarios del sistema Medicare. La incidencia del ICFEN aumenta con la edad, siendo más

común en mujeres en la tercera edad. Whellan y Harrington[165] destacan las características

clínicas, así como el manejo y evolución de la ICFEN, registradas en el ADHERE: en 52.187

internaciones hospitalarias , durante las cuales se determinó cuantitativamente la Fr.Ey de VI :

un poco más del 50% de los pacientes presentaron ICFEN. Esos pacientes eran de mayor

edad y predominantemente mujeres. No se observaron diferencias en la existencia de

enfermedades concomitantes, con respecto a los con ICFER. Desde el punto de vista de

etiología los pacientes con ICFER presentaron con mayor frecuencia enfermedad coronaria,

isquemia y arritmias, mientras los con ICFEN mostraron más frecuentemente HTA[168]. En el

estudio CHS (Cardiovascular Health Study)[166] se vió que los pacientes con ICFER estuvieron

internados mayor número de días en las Unidades de Terapia Intensiva.


273

Se ha discutido largamente sobre diferencias en mortalidad de las modalidades ICFEN e

ICFER. En el Helsinki Ageing Study[170] la tasa de mortalidad en cuatro años en individuos

libres de IC fue el 30%. En aquellos con IC, dicha tasa fue del 43% en la ICFEN y de 54% en la

ICFER. En el estudio Framingham la mortalidad anual en pacientes con ICFER fue del 18,9%

comparada con el 4,1% del grupo control; mientras que en la ICFEN la mortalidad anual fue

del 8,7% contra el 3% del control[171]..Sorprendió conocer que en el CHS[166] fue mayor la

mortalidad en el grupo ICFEN (7,5%) que en el grupo ICFER (5,9%), hallazgo probablemente

vinculado a que se trataba de una población de ancianos. Para Redfield[164] la mortalidad

aumenta a medida que aumenta el grado de DD, siendo este efecto independiente de la edad,

del sexo y de la Fr.Ey. La forma moderada de DD (en el ecocardiograma relajación anormal o

seudonormal y E/A 0,75 a 1,5) aumenta el riesgo de muerte 8,3 veces mientras que la forma

severa (E7A >1,5, patrón restrictivo) lo aumenta 10,2 veces. En el estudio IN-HF[172] la

mortalidad a un año fue del 18,8% en los con Fr.Ey < 35% y de 8,9% en los Fr.Ey > 45%, y de

11,5% en los con Fr.Ey entre 35 y 45%

Aspectos clínicos de la ICFEN Puede decirse que la disfunción sistólica se evidencia por una reducción de la Fr.Ey. (que

como criterio diagnóstico del síndrome es ≤ 45%) mientras que en la ICFEN hay dificultad en el

llenado ventricular pero la Fr.Ey es normal o casi normal. Cuando se realiza ejercicio se

produce vasodilatación periférica y aumento obligatorio del volumen minuto (VM), pero ante la

dificultad en el llenado ventricular aumenta la presión de la aurícula izquierda generando

congestión circulatoria venosa pulmonar.

Tanto en la ICFEN como en la ICFER la frecuencia de síntomas y signos típicos de IC

(disnea de esfuerzo, ortopnea, ingurgitación yugular, edema maleolar, rales) fue similar,

aunque en los estudios de Malki y col.[173] y Thomas y col.[174]; la excepción fue el tercer rudio ,

menos frecuente en la ICFEN. En el estudio IN-HF[172] hubo menor presencia de cardiomegalia

en los casos de ICFEN, y los pacientes tenían además menores dimensiones cardiacas tanto

en sístole como en diástole (ver sin embargo mas adelante estudio ecocardiográfico

tridimensional de Maurer). La disnea severa es más frecuente en la ICFER[175,176].

Según Vasan[161,162] los criterios clínicos para el diagnóstico de ICFEN son los siguientes: 1)

Evidencia definitiva de IC con DD, que incluye: a) signos y síntomas de IC, con apoyo de

métodos complementarios -tales como radiografía de tórax - y respuesta clínica a tratamiento

diurético, con/sin documentación de presión de LLv elevada en reposo, en ejercicio o en

respuesta a carga de volumen y/o a un bajo IxC; b) Evidencia objetiva de FS de VI normal en

proximidad al episodio de IC ( con Fr.Ey. >0,50 dentro de las 72 hs. de un episodio de IC); y c)

Evidencia objetiva de DD (índices de relajación/llenado/distensibilidad anormales en el

cateterismo) . 2) Diagnóstico probable de IC: Consta de los enunciados a) y b) que hemos

visto en Evidencia definitiva de IC, pero no tiene c), o sea que no hay evidencias objetivas de

DD. El diagnóstico es sólo probable cuando hay la misma evidencia de FS normal en

proximidad al cuadro de IC, pero no hay información concluyente sobre DD. 3) Diagnóstico


274

posible cuando hay evidencia objetiva de FS normal pero no en el momento del cuadro de IC,

y falta la evidencia objetiva de DD. El diagnóstico de “posible” puede llevarse a “probable”

cuando: 1) Hay P.A marcadamente elevada durante el episodio de IC; 2) Hay HVI concéntrica

en el ecocardiograma sin anormalidades de la motilidad parietal; 3) Hay taquiarritmia con

disminución del período de LLv; 4) Puede precipitarse el episodio por la infusión intravenosa de

líquidos en poca cantidad; 5) Se produce mejoría clínica con tratamiento que haya sido dirigido

a la causa de la ICFEN (disminuir la P.A y la FC, restituir la sincronía AV).

Existe una forma precoz o más leve de ICFEN en la que aparecen síntomas durante

ejercicio en ausencia de sobrecarga de volumen, en la cual no se objetiviza

hemodinámicamente la disfunción salvo durante el esfuerzo. Borlaug y col.[177] estudiaron 55

pacientes enviados para cateterismo cardiaco para evaluar disnea de esfuerzo que

presentaban niveles de BNP normales asi como mediciones hemodinámicas normales en

reposo. Durante ejercicio el 58% presentó aumento anormal de la presión de llenado de las

cavidades izquierdas del corazón, juntamente con síntomas de intolerancia al mismo,

compatibles con ICFEN. Ese hallazgo se asoció con otros signos hemodinámicos

característicos de IC, incluyendo HP; y además perturbación de la respuesta de la FC,

vasodilatación inadecuada y disminución de la reserva de VM. Los métodos complementarios

no invasivos como la Radiografía de tórax, los niveles de BNP y la ecocardiografía no

distinguieron entre ICFEN y disnea no cardiaca. La presión media de arteria pulmonar se

correlacionó con las presiones del corazón izquierdo. Se confirmaría asi la existencia de un

estadio precoz de ICFEN con alteraciones hemodinámicas solamente durante ejercicio. El Grupo de Estudio Europeo de la Insuficiencia Cardíaca Diastólica[178] ha propuesto los

siguientes criterios diagnósticos de la ICFEN: a) Presencia de signos y síntomas de IC; b) FS

normal o casi normal, con dimensiones y volúmenes cardíacos normales; c) evidencias de

anormalidades ventriculares, puestas de manifiesto por: 1) relajación isométrica ventricular

enlentecida; 2) Llenado ventricular precoz enlentecido; 3) complacencia ventricular disminuida.

Dauterman[10] coincide con esos criterios y agrega que FS normal o levemente anormal implica

la presencia de Fr.Ey >50% y un ïndice de VFD <97 ml/m². La evidencia diagnóstica de DD de

VI puede obtenerse con métodos invasivos (PFD de VI >16 mms de Hg o presión media de

capilar pulmonar wedge >12 mms de Hg) o métodos no invasivos. En casos dudosos se

requieren otras investigaciones no invasivas, tales como estudios ecocardiográficos de flujo

transmitral, Doppler de venas pulmonares, Doppler Tisular, strain, speckle, y

tridimensional[179]. Son también importantes como indicadores la presencia de fibrilación

auricular y niveles plasmáticos elevados de Péptidos Natriuréticos.

Es entre los ancianos hipertensos donde se presenta preferentemente la ICFEN. Muchas

veces estos pacientes permanecen asintomáticos, pero pueden desarrollar inopinadamente

episodios paroxísticos de disnea, con todas las características semiológicas del edema agudo

de pulmón. Se debería a que el aumento de rigidez de la cámara ventricular izquierda hace que

sean especialmente proclives a la presentación del cuadro, y dados pequeños cambios en

volumen se producen grandes cambios en la presión diastólica venticular, y hasta pueden


275

verse cambios (incrementos) de presión con escasos o no detectables cambios de volumen

ventricular; el ventriculo no acepta el retorno venoso sin altas presiones diastólicas, las que

provocan a su vez disminución de la complacencia pulmonar, que contribuye a la disnea. Los

pacientes con DD tiene un sustancial incremento de las presiones diastólicas ventriculares y de

la presiones de venas pulmonares durante ejercicio (con marcada limitación de la capacidad

para ejercicio); además tiene escasa capacidad para respónder de acuerdo a la Ley de Frank-

Starling, o sea que no aumenta el volumen sistólico durante ejercicio[180]. Asi durante ejercicio,

el ventrículo rígido es incapaz de llenarse óptimamente, y pese al aumento de la presión de

llenado, el VM no aumenta. Los pacientes tienen una relajación activa anormal y un aumento

de la rigidez pasiva[181]. Debe recordarse que la isquemia tiene efectos perjudiciales sobre la

función diastólica, que pueden objetivarse ecocardiográficamente por la presencia de

enlentecimiento de la relajación ventricular. En el IAM se observan alteraciones complejas de la

FD.

Para algunos autores es necesario el cateterismo cardiaco además del Eco-Doppler para el

diagnóstico de DD, pero en general se prefiere este último procedimiento, por sus

características de no invasivo. Sin embargo, en un estudio de Aurigemma, Zile y Gaasch[182] los

índices por Eco-Doppler de FD se correlacionaron pobremente con los obtenidos por

cateterismo. Habrían serias limitaciones del uso del TRIV (Tiempo Relajación Isovolúmica)

como índice.. Consideran que la elevada PFD del VI en sus pacientes no es consecuencia de

una relajación miocárdica anormalmente prolongada, sino más aceptablemente de un aumento

relativo del espesor de pared y anormal rigidez pasiva de la cámara ventricular. Para ellos no

se puede hacer el diagnóstico de ICFEN en base a un simple signo del Eco-Doppler, sino

cuando se lo toma en un contexto en el que deben estar las observaciones clínicas.

Probablemente las limitaciones de los signos del Eco-Doppler expresadas en el párrafo

precedente, se superen mediante el uso del Doppler Tisular pulsado, midiendo la velocidad del

anillo mitral, y tomando la onda Ea como índice de relajación ventricular. La relación E/Ea se

relaciona adecuadamente con la presiones de LLv, y predice las mismas aun en pacientes con

FS preservada: una relación >15 es altamente específica de presión >15 mms de Hg y una

relación <8 es altamente sensitiva para el mismo punto de corte de presión[183].

Usando métodos invasivos puede obtenerse datos más fehacientes de los dos

componentes primarios de la FD: la relajación de la cámara y la complacencia de la cámara. La

relajación se determina óptimamente con un micromanómetro montado en un catéter, mientras

que la complacencia requiere combinar esa medición con la de volumen instantáneo por medio

de un catéter de conductancia (usando datos de múltiples ciclos)[184]. Aún con esos

procedimientos el análisis de esos datos involucran conjeturas fisiológicas y matemáticas, por

lo cual los índices obtenibles pueden inducir a error. Pese a estas limitaciones, continúan

siendo el “patrón áureo” diagnóstico para las dos propiedades descriptas de la FD.

Maurer[185] , empleando ecocardiografía tridimensional, muestra que los pacientes con

ICFEN hipertensiva tienen un significativo agrandamiento de VI asi como aumento de VS,

mientras que las mediciones convencionales de tamaño de VI usando ecocardiografía


276

bidimensional basándose en la dimensión cordal no difieren significativamente de lo normal.

Comparando con normales en los pacientes con ICFEN hipertensiva el VFD promedio es un

44% y el VS promedio un 37% mas grande de lo normal . Podría ser que la disfunción sistólica

en pacientes hipertensos se deba a un mecanismo de sobrecarga de volumen y no a un

trastorno funcional primario. En el mismo estudio la variabilidad del aumento del volumen de

precarga hace suponer que puede llevar a IC, unido a otros factores tales como disminución de

la complacencia ventricular – relacionada con la HVI o la mayor rigidez aórtica. Los pacientes

con ICFEN tienen aumento del volumen de VI y del VS, en las determinaciones con

ecocardiografía tridimensional.

Comparados con controles sin IC pero que presentaban similares enfermedades

concomitantes como HTA, hipertrofia ventricular, diabetes y obesidad, se constató que los

controles aumentan su llenado ventricular durante ejercicio mientras que los con ICFEN no lo

hacen, pese a un mayor aumento en la presión diastólica. Esto apoya el concepto que la

intolerancia al ejercicio en la ICFEN es consecuencia de que no puede usar el mecanismo de

Frank-Starling por la disfunción diastólica[186]. Además hay tres factores que limitan la reserva

cardiovascular en pacientes con ICFEN: 1) menor incremento de la frecuencia cardiaca (FC),

más baja FC pico y alteración de la recuperación; 2) Disminución de la vasodilatación

sistémica, que contribuye a disminución de la perfusión muscular y capacidad para ejercicio, en

los cuales juega la merma de producción de NO; 3) hay marcadas alteraciones en la reserva

contráctil en la carga de trabajo pico que no se observa con bajo nivel de ejercicio. Teniendo en

cuenta que estos factores de disminución de reservas cronotrópica y vasodilatadora son

importantes limitaciones en la ICFEN, se puede pensar que los bloqueantes beta-adrenérgicos

no constituyen una buena opción terapéutica.

En modelos experimentales se ha conjeturado que en la fisiopatología de la disfunción

diastólica juega un papel importante la disfunción endotelial coronaria[187]. Asi se ha visto que

ésta última y la hiperlipidemia se asocian independientemente con alteraciones en la relajación

en pacientes con Fr.Ey. normal en la ausencia de enfermedad coronaria oclusiva e IC. De tal

forma los factores de riesgo de aterosclerosis participan en la fisiopatología de la disfunción e

insuficiencia diastólica al promover disfunción endotelial y enfermedad coronaria. Esto serviría

de apoyo a quienes sostienes que las estatinas mejoran la mortalidad en pacientes con IC

diastólica.

Disfunción diastólica en casos de disfunción sistólica

Después de un IAM, en la expansión y luego remodelado, la rigidez de cámara aumenta

inicialmente y luego va disminuyendo progresivamente. La isquemia afecta la diástole

observándose en la gráfica de presión/volumen un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda

del asa (Ver Disfunción diastólica. Cap.9). El llenado ventricular se dificulta por la existencia de

aumento de la presión y del volumen de fín de sístole, y la duración del llenado puede

acortarse grandemente en presencia de insuficiencia mitral, que además produce disminución


277

del gradiente aurículo-ventricular. La presencia de dilatación del ventrículo derecho con

pericardio intacto puede crear un aplanamiento del tabique interventricular, (normalmente con

convexidad en diástole protruyendo en ventrículo derecho) creando una disminución del

llenado ventricular izquierdo por menor tamaño de cámara.

Los signos y síntomas de IC se relacionan con el grado de disfunción diastólica en distintas

patologías tales como la HVI y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva[11]. En caso de

disfunción sistólica crónica el grado de limitación para ejercicio se correlaciona estrechamente

con la presiones de llenado ventricular izquierdo. Los hallazgos del Doppler permiten predecir

mortalidad cardíaca en la miocardiopatía dilatada y en la IC congestiva, sobre todo el patrón

restrictivo[188].

Tanto el PNA como el PNMC (BNP de la literatura anglosajona) se relacionan con la presión

de llenado del VI.. Fruhwald y col.[189] encuentran una estrecha correlación entre los péptidos

natriuréticos y los parámetros de llenado de VI obtenidos por Doppler en la miocardiopatía

dilatada. Cuando hay síntomas de IC, pero la FS está dentro de parámetros normales, la

presencia de elevación de niveles de BNP (Péptido Natriurético Tipo-B), permite el diagnóstico

de disfunción diastólica. Pero aunque el paciente sea asintomático, los altos niveles de BNP

obligan a mayor estudio de la posibilidad de DD. (ver 2da. parte de este capítulo)

Lele, Macfarlane y col.[190]

sostienen que las anormalidades de llenado diastólico son una

causa importante de limitación para ejercicio. Investigaron cuales son los factores que

alterando la tolerancia al ejercicio imponen restricciones para el mismo mayores de las

esperables, de acuerdo al grado de disfunción sistólica en reposo y encontraron una fuerte

correlación entre capacidad para ejercicio e índices de llenado ventricular izquierdo. También

hay una correlacion significativa entre capacidad al ejercicio y aumento relativo de VM durante

el mismo.

Del conjunto de investigaciones sobre el tema no ha sido plenamente contestado el

interrogante sobre si existen realmente 2 formas de IC: una con Fr.Ey disminuida y otra con

Fr.Ey. preservada. De Keulenaer y Brutsaert[191] estiman que no hay bases fisiopatológicas

para sustentar la subdivisión de la IC , en IC sistólica e IC diastólica. Según ellos, la IC es una

entidad fisiopatológica que engloba un espectro de fenotipos cercanamente relacionados, con

lo que las investigaciones futuras deberían analizar a la IC como una sola enfermedad y

focalizarse en los mecanismos a través de los cuales modificadores tales como sexo, diabetes

e HTA inducen variabilidad fenotípica. Consideran, en primer término, que establecer un valor

de corte de la Fr.Ey es arbitrario como forma de distinguir IC con FrEy preservada de la IC con

Fr.Ey disminuida. En segundo término, las anormalidades diastólicas más que las sistólicas

predicen síntomas en casos de IC con Fr.Ey disminuida. En tercer lugar, la medición del

desempeño del músculo cardiaco ha revelado marcada depresión de la FS pese a la aparente

normalidad de la bomba cardiaca sugerida por Fr.Ey.


278

Hipertensión pulmonar. Insuficiencia Cardiaca derecha. La hipertensión pulmonar (HP) es consecuencia de un grupo de enfermedades

caracterizadas por un progresivo incremento de la resistencia vascular pulmonar que lleva a

insuficiencia cardiaca derecha (ICd) y muerte prematura. En la IC que afecta cavidades

izquierdas puede presentarse HP vinculada a la congestión circulatoria venosa en el circuito

pulmonar y a la necesidad de aumentar las presiones de llenado. Otros procesos que pueden

evolucionar hacia la HP, son aquellos que afectan directamente a las arterias pulmonares, o

las enfermedades estructurales parenquimatosos pulmonares que alteren la circulación y la

suficiencia respiratoria, o que interfieran con la circulación pulmonar.

Clasificación de la HP La clasificación de la HP elaborada por la WHO en el Third World Symposium on Pulmonary

Hypertension realizado en el año 2003, en Venecia, Italia[192-196], y actualizada en el 4th World

Symposium on Pulmonary Hypertension (Dana Point, 2008)[197,198], distingue 5 grupos

especiales: 1) Hipertensión arterial pulmonar (HAP); 2) Hipertensión Pulmonar (HP) con

enfermedad cardiaca izquierda; 3) HP asociada con enfermedades respiratorias e hipoxemia;

4) HP crónica causada por enfermedad tromboembólica; y 5) Miscelánea de distintas

enfermedades que pueden ser causativas. Además en dicho Simposio se establecen como

parámetros normales y patológicos de Presión de Arteria Pulmonar (PAP): a) normal: PAP

media (PAPm) ≤ 20 mms Hg; b) HP limítrofe: PAPm 21-24 mms Hg y c) HP manifiesta: PAPm

≥ 25 mms Hg, y se exige que la determinación de presiones sea por medio de cateterismo

derecho. No se tiene en cuenta la Resistencia Vascular Periférica Pulmonar (RVPp) ni se

consideran valores durante esfuerzo; además no se subclasifica según gravedad.

Tsapenko y col.[199] , en una revisión acerca de las formas agudas de HP que se presentan

en la Unidad de Terapia Intensiva, consideran que la HP es severa cuando la PAPm >45 mms

Hg, moderada de 35 a 45 mms Hg o leve si <35 mms Hg. Estos autores clasifican a los

cuadros agudos de HP en: 1) HP venosa, aguda o agudización de crónica, es decir HP

secundaria a falla ventricular izquierda con hipertensión auricular izquierda; incluye a la

enfermedad venooclusiva pulmonar; 2) HP arterial pulmonar por agudización de HP crónica,

que implica empeoramiento de HP preexistente por progresión natural, o precipitada por

procesos agudos (sepsis, distrés respiratorio agudo [ARDS = Acute Respiratory Distress

Syndrome], tóxicos, etc) y 3) HP arterial aguda, sin HP preexistente: embolia pulmonar masiva,

ARDS, sepsis, tóxicos, etc

Es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El

ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que las

del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la

cámara derecha que lo que ocurre cuando se incrementa el volumen en la izquierda, de

paredes netamente más gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de

presión que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de


279

volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeños de la presión venosa sistémica.

Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (∆V/∆P) que el VI.

El Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de Fin de

Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de ICd y reducción de la Fr.Ey. son

habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada, dada por aumento de la

RVPp. Ante una poscarga aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite

mantener la FS pese al incremento de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la

presencia de HP (HP).

La disfunción del VD interviene poderosamente en el pronóstico en la EPOC y en los

pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la función del

VD. La tromboembolia pulmonar (TEP) y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

representan casos en los cuales la función ventricular derecha juega un papel fundamental.

Aparte de la enfermedad valvular derecha en la cual el VD esta comprometido, la función del

mismo también es relevante en la enfermedad valvular del lado izquierdo. En pacientes con

enfermedad de la válvula mitral la atención se centra sobre el comportamiento auricular y

ventricular izquierdo, pero cuando la repercusión sobre la circulación venosa pulmonar es

importante se afecta el VD y debe ser tenida muy en cuenta su disfunción durante el manejo

clínico. Los pacientes con infarto de miocardio de VD tienen riesgo aumentado de muerte, shock

y arritmias.

La Fr.Ey. de VD es un premonitor pronóstico de importancia en pacientes con IC. La

persistencia de HP es causa de ICd, definida como la incapacidad del VD de proveer cantidad

normal de sangre al pulmón con una presión venosa central normal[200].

En la constelación fisiopatológica de la IC, asi como en las distintas formas clínicas y las

consideraciones sobre pronóstico es evidente el papel fundamental que desempeña el VD. Hay

manifiestas diferencias entre VD y VI. El grosor de la pared de VD es de 2-3 mms

aproximadamente al final de la diástole, mientras que el VI en ese momento muestra un grosor

de ~ 8-11 mms.

Tres mecanismos componen la contracción del VD[201]: a) Movimiento hacia dentro de la

pared libre; b) Contracción de las fibras musculares longitudinales , con acortamiento del eje

largo y tracción del anillo tricuspídeo hacia la punta; y c) tracción de la pared libre en los puntos

de fijación secundarios a la contracción del VI.

La contracción del VD comienza cerca de la punta del corazón y luego asciende como una

onda hacia el tracto de salida, tomando en conjunto la forma de un fuelle[200]. A diferencia del

VI, que recibe aporte sanguíneo coronario en el subendocardio solamente en diástole, el VD

recibe sangre durante todo el ciclo cardiaco. El VD genera menos de un sexto del trabajo del VI

pese a mover la misma cantidad de sangre, y lo emplea fundamentalmente en la impulsión de

su contenido, predominando el accionar sobre la generación de cantidad de movimiento de la

sangre hacia un circuito circulatorio de baja resistencia, más que sobre la generación de

presión. La acción tipo fuelle de la contracción del VD produce una relación mucho mayor entre

cambio de volumen del mismo y su superficie de pared libre.


280

Para Krauss y Bonaccorsi[202], aparte de la precarga, poscarga y estado contráctil, hay por

lo menos cinco factores fisiológicos más que pueden afectar la función del VD: 1) El flujo

sanguíneo miocárdico; 2) La interdependencia ventricular; 3) El pericardio; 4) La presión

ventricular transmural intratorácica; y 5) El patrón de contractilidad del VD.

Etiopatogenia Los distintos grupos de la clasificación de la HP presentan sendas etiopatogenias[203].

Las enfermedades que afectan a las arterias pulmonares pertenecen al grupo 1 de la

clasificación de HP, que se distingue a fines nosológicos con las siglas HAP (Hipertensión

Arterial Pulmonar) de los 4 grupos restantes, que son los que padecen distintas formas en las

cuales se usa la sigla HP (distinguiendo de la HAP), y que son secundarias a procesos

cardiacos, respiratorios, tromboembólicos u otros. La HAP presenta las formas Idiopática y la

heredable (familiar o desconocida), la inducida por drogas y toxinas, la asociada con

conectivopatías, cardiopatías congénitas con cortocircuito pulmonar-sistémico, hipertensión

portal, SIDA, esquistosomiasis y anemia hemolítica crónica, y la HAP persistente del recién

nacido. Una clase adicional (Grupo 1') es la HAP de origen venoso o capilar de los pulmones.

La HAP idiopática, con sus formas idiopática y heredable, es de poco frecuente

presentación (300 casos por año en EEUU). Se la define como una PAPm >25 mms de Hg en

reposo. Predomina en el sexo femenino (1,7:1 en raza blanca; 4,3:1 en en raza negra), y la

edad promedio, según el National Health Institute de EEUU (NIH), es de 36,4 años. En 187

pacientes registrados por el NIH (entre 1981 y 1987) la PAPm fue 60 ± 18 mms de Hg, y el

Indice Cardiaco 2,3 ± 0,9 l/min/m2.La sobrevida a 1, 3 y 5 años fue del 68%, 48% y 34%,

respectivamente[195].

La llamada HAP asociada (HAPA) es la que se presenta en: a) las enfermedades del tejido

conectivo: El escleroderma es la conectivopatía más frecuentemente asociada a HAP, siendo

ésta la principal causa de muerte. Otras enfermedades del colágeno incluyen a: LES; artritis

reumatoidea, dermatomiositis, síndrome de Sjögren. b) esquistosomiasis; b) en la anemia

hemolítica. c) en ciertas cardiopatías congénitas (CC): se presenta HAP en las CC congénitas

con defectos de tabicación que permiten comunicación entre los circuitos pulmonar y sistémico,

por lo que se establece un cortocircuito izquierda-derecha, con alto flujo sanguíneo hacia los

pulmones por la baja resistencia arterial pulmonar, que produce un aumento crónico del "shear

stress" de los vasos pulmonares, con subsecuente remodelamiento vascular, aumento

progresivo de la resistencia periférica por hipertrofia de la capa media de las arterias pequeñas

pulmonares, HP , y finalmente inversión del cortocircuito, pasando a constituirse el Síndrome

de Eisenmenger (en este caso la RVPp supera las 9 unidades Wood)[204,205]. En la evolución

alejada de cirugía de CC, se presenta ICd en el 20% de los pacientes que han sido operados

por padecer Trasposición de la Grandes Arterias (TGA), mediante las técnicas de Mustard o

Senning. La ICd es común en pacientes con TGA. La cirugía reparadora de la Tetralogía de

Fallot con frecuencia ocasiona insuficiencia de la válvula pulmonar, dilatación de VD y

eventualmente ICd.. d) En el caso del SIDA la incidencia de HAP es del 0,5%, entre los que


281

padecen la enfermedad. e) También es poco frecuente la llamada Hipertensión portopulmonar

(HPP), o sea HAPA a hipertensión portal, causada casi exclusivamente por cirrosis hepática..

La HAP Persistente del Recién Nacido se caracteriza por marcada HP que causa hipoxemia y

cortocircuito sanguíneo de derecha a izquierda, con subsiguiente distress respiratorio,

hipoxemia y acidosis[195]. Se debe a vasoconstricción consecutiva a hipoxia alveolar por

alteraciones ventilatorias como pasa con la membrana hialina o la aspiración de meconio,

aunque también puede ser idiopática. Se asocia comúnmente con hipoplasia pulmonar

(generalmente vinculada a hernia diafragmática congénita).

Grupo 1': HAP venosa (HAPV) con compromiso significativo venoso o capilar Que

comprende a la Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVP), rara enfermedad en la que

procesos intimales disminuyen el lumen de venas y vénulas pulmonares, llevando a

arterialización de las venas pulmonares; y a la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP), más

rara aún . Se ha observado trombosis de venas pulmonares en raras circunstancias, incluyendo

neoplasias, mediastinitis fibrosa, torsión hiliar y luego de bilobectomía y de trasplante pulmonar.

El Grupo 2 de la clasificación de HP engloba a la HP secundaria a procesos de cavidades

cardiacas izquierdas incluida la miocardiopatía dilatada, y es un factor causal importante de

falla de VD. La congestión circulatoria venosa pulmonar de la insuficiencia ventricular izquierda

implica hipertensión venosa, la cual a su vez va a incrementar la presión capilar pulmonar. La

forma más frecuente de HP secundaria es la IC de origen isquémico. Dentro de las

valvulopatías la estenosis mitral severa (sobre todo cuando el área valvular <1,0 cm2, y la

RVPp >5 Unidades Wood) lleva frecuentemente a HP e ICd, y es importante causa de

mortalidad. En la insuficiencia mitral crónica hay HP significativa (>50 mms de Hg) en

aproximadamente la mitad de los pacientes. El VD se adapta mejor a la sobrecarga de volumen

que a la sobrecarga de presión: son ejemplos la comunicación interauricular y la insuficiencia

tricuspídea, que se toleran durante largo tiempo sin que aparezca disminución de la función

ventricular[205]. Pero la sobrecarga de presión a consecuencia de HP lleva a dilatación

ventricular e ICd[206].

En la HP del Grupo 3 el factor causal predominante es la vasoconstricción por hipoxia

vinculada a insuficiencia respiratoria.. Cuando por procesos respiratorios crónicos, como la

bronquitis crónica o el enfisema pulmonar (donde además hay alteraciones estructurales

alveolares y vasculares9, se constituye la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC);

la restricción del lecho vascular pulmonar es la causa de aumento de la RVPp, cuya evolución

generará dilatación e hipertrofia ventricular derecha, y finalmente ICd[207,208]. Ese estado,

llamado Corazón Pulmonar crónico, representa la suma de la falla circulatoria más la

insuficiencia ventilatoria, con signos y sintomas (cianosis por poliglobulia, disnea, hipoxia) y los

cardiovasculares que se describen más adelante. Uno de cada dos mil pacientes con EPOC

desarrolla ICd[200]. Una antigua definición de la WHO definió al cor pulmonale como hipertrofia

del VD resultante de enfermedades que afectan la función y/o estructura de los pulmones. Más

adecuada es la definición que propone Weitzenblum[209]: “Cor pulmonale es HP como

consecuencia de enfermedades que afectan la estructura y/o función de los pulmones; la HP


282

redunda en agrandamiento de VD (hipertrofia y/o dilatación) y puede llevar con el tiempo a

ICd”. Como aspectos esenciales del problema, el mismo autor señala: “la EPOC es la principal

causa de insuficiencia respiratoria crónica y de cor pulmonale. En la EPOC la hipoxia alveolar

es la causa primera de HP. La hipoxia aguda causa vasoconstricción de arterias pulmonares y

la hipoxia crónica lleva al remodelamiento vascular. En la enfermedad respiratoria crónica la HP

es grado leve/moderado, pero puede empeorar en el ejercicio, durante el sueño, y en las

excerbaciones agudas de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con EPOC avanzada

nunca desarrollará ICd, aunque algunos pacientes presentarán episodios durante

exacerbaciones de la enfermedad acompañadas de empeoramiento de la HP”. En la gran

mayoría de los casos de EPOC, la HP es leve. Aquellos pacientes que presentan HP severa

deben ser evaluados con respecto a otros procesos que puedan ser responsables de las altas

presiones arteriales pulmonares[210].

El importante papel de la hipoxia se hace evidente en los casos de HP aguda observable en

la enfermedad de las alturas[211].

Otra etiología importante de ICd es la tromboembolia de pulmón (TEP), causante de 50.000

muertes anuales en USA[212]. La embolia de pulmón es una importante causa de morbilidad y

mortalidad, estando esta última relacionada con el grado de ICd. Los pacientes pueden ser

divididos en 3 grupos: 1) hemodinámicamente estables. con mortalidad <4%; 2) Con evidencias

de ICd pero sin estado de shock, mortalidad entre 5 y 15%; 3) En shock cardiogénico:

mortalidad entre 20 y 50%.

Además debe tenerse en cuenta la posibilidad de HP secundaria consecutiva a TEP

crónico[213,214]. La HP por tromboembolismo crónico (HPTEC) es consecuencia de la oclusión

de los vasos pulmonares por coágulos de sangre organizados. Su prevalencia es de 3 casos

por cada 100 casos de embolia pulmonar. Viene a complicar a largo plazo a la TEP con una

incidencia de 1-5% en los dos años siguientes a la misma[212]. Hay factores de riesgo para la

recurrencia de los fenómenos embólicos, tales como elevación del Factor VIII y síndrome

antifosfolípido (en especial del LES) Ciertas enfermedades se asocian con mayor incidencia de

la HPTEC, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal y la osteomielitis crónica. Desde el

punto de vista quirúrgico se consideran 4 tipos: I) presencia de un trombo central; II)

engrosamiento de la íntima, red fibrosa y bandas dentro de las arterias lobulares; III) oclusiones

en ramas segmentarias y subsegmentarias; IV) trombos muy distales. Los síntomas más

frecuentes son la disnea y la disminución de capacidad para ejercicio, a los que se une la

fatiga, dolores torácicos, la hemoptisis, vértigo y síncope recurrente ante ejercicio.

Aspectos clínicos de la ICd Cuando hay ICd se produce congestión circulatoria venosa en el territorio de las cavas, y la

presentación clínica depende de si la falla es aguda o crónica. En la aguda, como puede ser en

un infarto de VD o en la TEP, se presentan signos de disminución del VM juntamente con

elevación de la presión venosa. La dilatación del VD puede dar lugar a un latido precordial

paraesternal positivo (latido sagital), y la disminución de la complacencia ventricular derecha


283

puede generar condiciones favorables para la aparición de tercer ruido (galope derecho). El

componente pulmonar del 2do. ruido se acentúa, aunque luego disminuye de intensidad

cuando la IC derecha empeora y la presión de la arteria pulmonar desciende. Puede existir un

soplo de insuficiencia tricuspídea, y menos frecuentemente un soplo de insuficiencia pulmonar.

La dilatación del ventrículo derecho (VD) puede afectar el desempeño del VI (interacción

ventricular), ocasionando signos y síntomas de falla del mismo. Puede haber positividad del

signo de Kussmaul. La presencia de ICd es un factor de riesgo de mayor mortalidad, y es la

causa principal de muerte y morbilidad luego de trasplante cardiaco y en procedimientos

quirúrgicos cardiacos.

La falta de congestion pulmonar unida a presión venosa central elevada es considerada

una característica muy específica de IC aislada de VD. Pero cuando hay disminución de la

cavidad del VI a consecuencia del aplanamiento del tabique interventricular (de convexo hacia

la derecha normalmente) por la dilatación del VD, aumenta la presión de llenado y puede

producirse congestión pulmonar[200].

En el caso de HP crónica por TEP los síntomas predominantes son la disnea de esfuerzo y

la fatiga, pudiendo aparecer episodios sincopales o presincopales y tos seca y frecuente,

acompañados de sensación de cabeza vacía y aumento de la disnea al flexionar el torso sobre

el abdomen. Puede presentarse dolor de pecho imitando angina de pecho. La disnea

progresiva junto con intolerancia al ejercicio, típicos de esta enfermedad, son generalmente

erróneamente atribuidos a otras causas. Por ejemplo la disfunción del VD interviene poderosamente en el pronóstico en la EPOC y

en los pacientes con HP, estando la tasa de mortalidad mas cercanamente asociada con la

función del VD. La enfermedad tromboembólica pulmonar y el síndrome de insuficiencia

respiratoria (distress) aguda representan casos en los cuales la función ventricular derecha

juega un papel fundamental.

En caso de disfunción ventricular izquierda crónica se presenta aumento de la presión de

llenado ventricular izquierdo, con concomitante aumento “pasivo” de la presión venosa

pulmonar. Ese incremento tensional pasivo se asocia frecuentemente con un aumento

“reactivo” de la resistencia periférica pulmonar (RPp) que ocasiona un incremento del gradiente

transpulmonar, el cual se superpone a la presión venosa pulmonar[200].

Interviene además en la resistencia al flujo pulmonar la viscosidad sanguínea, las

obstrucciones vasculares proximales y la compresión vascular extrínseca por edema

perivascular. La ecocardiografía es muy importante para el diagnóstico y pronóstico clínico, aunque

muestra cierta tendencia a sobrevaluar las cifras de presión arterial pulmonar. Tiene el

inconveniente que los indices ecocardiográficos son dependientes de las cargas.

Probablemente el método diagnóstico de mayor relevancia sea la determinación de la relación

presión-volumen por medio del catéter de conductancia, pero con el inconveniente de ser

invasivo[215].


284

Se están usando técnicas de monitoreo de función cardiaca para diagnóstico de IC y

control de su evolución, dado que cambios en el desempeño y cargas ventriculares preceden a

los episodios de descompensación de IC crónica[216]. Un simple procedimiento es controlar

diariamente el eventual aumento de peso corporal, que redundaría en menor número de

internaciones al adoptar medidas para contrarrestarlo. Más importante es la determinación de

niveles plasmáticos de BNP, que tienen una sensibilidad y especificidad del 93 y 90%,

respectivamente, para el diagnóstico de IC. El problema de esta última determinación de

laboratorio es que requiere extracción ambulatoria o domiciliaria, o sea que se realiza casi

siempre cuando el paciente es admitido para internación. Se ha intentado implantar monitores

hemodinámicas que contienen una unidad de memoria, un sensor de saturación de oxígeno y

un transductor de presión (ubicado en tracto de salida de VD), y externamente un medidor que

permite sustraer la presión barométrica ambiental de los procedimientos invasivos. Actualmente

se investigan monitores intratorácicos de impedancia que podrían estar combinados con

medidores de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

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También es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida.

El ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que

las del VI, los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la

cámara derecha que lo que ocurre cuando se aumentan el volumen en la izquierda, de

paredes netamente más gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de

presión que a la carga de volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de

volumen (precarga) con incrementos relativamente pequeños de la presión venosa sistémica.

Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor complacencia (dV/dP) que el VI.

Pero el el Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión

de Fin de Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha

(IVD) y reducción de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente

elevada, dada por aumento de la Resistencia Periférica Vascular Pulmonar (RPvp).

Ante una poscarga aumentada crónicamente, el VD desarrolla HV, que le permite mantener

la FS pese al incremento de la presión pulmonar. Esto se hace ostensible con la presencia de

hipertensión pulmonar (HP).


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