Clínica del dengue ultimo - 2014
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CLÍNICA DEL DENGUE. CLASIFICACIÓN
DENGUE
Dr. Alfredo Rodríguez CuadradoMédico Coordinador de la Estrategia Sanitaria de Enfermedades
Metaxénicas y OTV^S de la DISA IV Lima Este
Prueba positiva del calentamiento global
2000
Caso probable: Debe cumplir con:
Dos criterios clínicos:
1. Fiebre
2. Hemorragias
Dos criterios de laboratorio:
1. Hemoconcentración (aumento del hematocrito, derrame pleural / pericardico, ascitis).
2. Plaquetopenia (≤100.00 mm3).
OPS/OMS: Criterios de definiciOPS/OMS: Criterios de definicióón de Cason de Caso
Dengue Hemorrágico
DECIDIR: ¿ QUÉ MANEJO CLÍNICO IMPLEMENTAR?
CLASIFICACION ANTIGUA
• DENGUE CLASICO
• DENGUE HEMORRAGICO
!AHORA YA NO SE UTILIZA!
El vector: Aedes aegypti
DEFINICION DEL DENGUE
Dengue es una enfermedad febril aguda causadapor el “Virus Dengue” y que se trasmite a travésde un mosquito denominado Aedes,principalmente por Aedes aegypti el mosquito demás rápida Propagación en el mundo. (hembras).
El término dengue se originó en América entre 1827 y1828 “dinga o dyenga”, homónimo del swahili “Ki dengapepo” que significa ataque repentino (calambre oestremecimiento) provocado por un “espíritu malo”.
AGENTE ETIOLOGICO
El agente etiológico es el virus dengue, que es delgénero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DEN1,DEN2, DEN3, DEN4), en la actualidad están los 4serotipos circulando simultáneamente en nuestropaís.
Reservorio
Agente etiológico
Son cuatro serotipos del grupo B del Arbovirus:
. DEN1, . DEN2, . DEN3, . DEN 4, que pertenecen al género Flavivirus y miembro de la familia Togoviridae
• Vive aprox. 30 días- 45 días.
• Solo la hembra es hematófaga y pica durante el día
• Puede producir entre 100 y 300 huevos por hembra.
Los seres humanos y los mosquitos Aedes Aegypti.
Vector
¿Quién produce la enfermedad?
Flavivirus: Virus del Dengue
Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165
40-50 nm
ARN +Dímero E
Proteína M
Virion intracelular (inmaduro)
Virion extracelular
(maduro)
Virion endosomal
(pH bajo)
Trímero E
Proteína prM
Parte pr de la proteína prM
Proteína C (nucleocápside)
Partículas virales
Estructuras virus-inducidas
200 nmDENV 1, 2, 3 y 4
Flaviviridae
INMUNIDAD.Cada serotipo crea una inmunidad especifica uhomóloga de por vida contra la reinfección del mismoserotipo, así como una inmunidad cruzada oheteróloga de corto plazo (meses) contra los otros 3serotipos.
. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo,parecen ser mas virulentas o tener mayor potencialepidémico. Ejm: serotipo 2 y 3.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedadgrave y mortal.
Distribución geográfica mundial de los genotipos que componen cada uno de los cuatro serotipos de DENV
Árbol filogenético no enraizado (Minimum Evolution)para el gen E de 554 flavivirus
DENV-1DENV-4
DENV-2
DENV-3
FATBEV
VEJ
SLEV
WNV
ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 1
Árbol filogenético obtenido para DENV-1 mediante el método de Neighbor-
Joining
Las secuencias que obtuvimos corresponden a los genotipos América/África siendo el primer serotipo que reingresó a Perú en 1990.
Hasta la actualidad se mantiene la circulación del mismo genotipo, observándose la circulación de tres linajes (I, II, III).
1990/Brasil/DEN1BR/90
Linaje I
Linaje II
Linaje
III
Secuenciamiento genómico del virus Dengue Serotipo 1 de Villa María del Triunfo, 2013
Serotipo GenotipoCódigo de
muestra
Fecha de
toma de
muestra
% d
e h
om
olo
gía
con
la
cep
a 0
51
69
81
12
DEN
V-1
/
CO
MA
S/LI
MA
/20
12
% d
e h
om
olo
gía
con
la
cep
a 0
60
56
76
12
DEN
V-1
/
MA
DR
EDED
IOS/
20
12
% d
e h
om
olo
gía
con
la
cep
a G
en
ban
k
GQ
86
85
67
.1
DEN
V-1
/CO
/BID
-
V3
38
7/2
00
7
DENV-1 America/Africa
04 01091 13 31/03/2012 99 99 98
04 01092 13 31/03/2012 99 99 97
04 01202 13 01/04/2013 98 98 98
04 01207 13 01/04/2013 99 99 98
Las muestras procedentes de Villa María del Triunfo Lima pertenecen al virus DENV-1 genotipo América /África y tienen una homología del 99% con el virus DENV-1 que circuló en Lima – Comas el año 2012 y un 98% con el virus que circuló en Colombia
con la cepa DENV-1/CO/BID-V3387 del 2007.
Fuente: Laboratorio de Metaxénicas Virales del INS
ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para DENV-2 mediante el método de Neighbor-Joining
Las secuencias que obtuvimos corresponden a los genotipos América que ingresó a Perú en 1995 y al genotipo América/Asia que ingreso el 2001.
La presencia del genotipo América/Asia esta relacionado con casos de Dengue grave.
ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para DENV-2 mediante el método de Neighbor-
Joining
Ge
no
tip
o
Asi
aG
en
oti
po
A
mé
rica
ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para DENV-2 mediante el método de Neighbor-Joining
ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 2
Árbol filogenético obtenido para la cepa DENV-2 Perú/121776510/2010 mediante
el método de Maximum Likelihood
ANÁLISIS GENÉTICO DENV- 3
Árbol filogenético obtenido para DENV-3 mediante el método de Neighbor-
Joining
Las secuencias que obtuvimos corresponden al DENV-3 genotipo III o INDIA
Desde su ingreso a Perú, este genotipo presenta alta dispersión, formando linajes que se agrupan según los años y área geográfica.
La presencia de este genotipo esta relacionado con casos de Dengue grave.
GENOTIPOS DE
DENGUE 2
ASIÁTICOS
AMERICANOS
Genotipos circulantes en Perú
SEROTIPO GENOTIPOAÑO DE
INGRESO PERÚ
DENV-1 América/África 1990
DENV-2América 1995
América/Asia 2001
DENV-3 India 2001
DENV-4 Indonesia 2001
Fuente: Instituto Nacional de Salud
Caso probable de dengueCaso probable de dengue sin signos de alarma
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución queestuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión dedengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti, y que ademáspresenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea (rash), y, no se evidencia ningún signo de alarma.
DEFINICION EN BROTE DE DENGUE
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de
evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en
área con transmisión de dengue.
Solamente tiene fines operativos para la investigación a nivel local en situaciones de
brote o epidemia, en donde se deberá buscar criterios de caso probable, por lo tanto,
no son notificados al sistema de vigilancia epidemiológica.
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE
CASO PROBABLE DE DENGUE SIN SEÑALES DE ALARMA
Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal de
alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes
manifestaciones:• Artralgias
• Mialgias
• Cefalea
• Dolor ocular o retro-ocular
• Dolor lumbar
• Erupción cutánea (rash)
CASO PROBABLE
CLINICO
EPIDEMIOLOGICO
DESCARTADO
CASO SOSPECHOSO
ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO.
NO SE NOTIFICA AL SISTEMA DE VIGILANCIA
CASO DE DENGUE PROBABLE
SE HOSPITALIZA
En la Unidad de Dengue u otra sala elCaso Probable de Dengue con:
* Signo de Alarma
* Gestante
* Con comorbilidad
* Tuvo Dengue antes
* Vive Solo
SI SE DESCOMPENSA Y REALIZA DENGUE
GRAVE
Aquí se monitoriza por el Equipo de la
Unidad
A EMERGENCIA
CASO de DENGUE GRAVE
NO SE HOSPITALIZA
* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA
* Tolera adecuados volúmenes de líquidos
* Diuresis normal
* Citarlo para Toma de muestra 7mo día
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
• ¿Es dengue?• ¿Qué fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)• ¿Existen signos de alarma?• ¿Tiene co-morbilidad u otro riesgo?• ¿Cual es el estado de la hemodinamia
e hidratación?• ¿Tiene choque?
.
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ESNTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PyC E METAXENICAS y OTVs.
RED/MICRORED:
M F Fecha Resultado Probable Confirmado Descartado HospitalizadoAmbulator
io
ALT
A/B
UE
NA
EV
OLU
AC
ION
FA
LLE
CID
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
_________________________________________
Procedencia o
lugar visitado en
los ultimos 14
días (lugar
probable de
infeccion)
DIAGNOSTICO MANEJO
PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO:
N° APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
DIRECCION
EX LABORATORIO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Fecha de
consulta/
identificaci
on
H.Cl
o F.FOBSERVACIONES
LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE
DISA/DIRESA/GERESA:
Fecha
Inicio de
Sintomas
CONDICION
EGRESO
Esquema de Presión Arterial Media
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
<7 días 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4
8-30 días 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1
1-5 meses 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6
6-11 meses 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9
1 año 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6
2 años 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7
3 años 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9
4 años 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5
5 años 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8
6 años 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1
7 años 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3
8 años 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1
9 años 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1
10 años 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2
11 años 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8
12 años 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9
13 años 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1
14 años 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4
15 años 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3
16 años 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7
17 años 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1
18 años 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4
Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams, 1996.
Mujeres Varones
Presión Arterial Sistólica/ Diastólica Presión Arterial Media
PAM = PD ([PS.PD])/ 3
PAM = (PS + [2PD]) /3
PRESIÓN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AÑOS
Edad
Horan M.J. Bonita F.Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25.
Presión Arterial Media = (Presión Diastólica) + (Presión Sistólica - Presión Diastólica)/3 ó PAM = PD+ (PP/3)
Presión Arterial Sistólica/ Diastólica Presión Arterial Media
DENGUE SEVERO
Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o
provocado de abdomen
• Vómitos persistentes.
• Disnea.
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y distréss
respiratorio
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nausea, vómitos- Exantema- Cefalea- Mialgias y artralgias-Test del torniquete + Leucopenia- Cualquier signo dealarma
* Requiere observación estricta e intervención médicaConfirmado por Laboratorio(importante si no hay escape de llíquido)
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
PLAN A/ ambulatorio PLAN B/ Ref. HospitalariaPLAN C/ UCI
• La variabilidad clínica estarelacionada con la respuestainmunológica del huèsped a lainfección, la comorbilidad y losfactores de riesgo presentes, laexposición previa a la enfermedad,y la virulencia de la cepa.
• Con la defervescencia de la fiebre lospacientes pueden mejorar o empeorar
• Aquellos que mejoran después de ladefervescencia tienen DENGUE SINSIGNOS DE ALARMA
• Aquellos que empeoran van a manifestarsignos de alarma: DENGUE CONSIGNOS DE ALARMA
Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El espectro clínico incluye varias formas demanifestaciones clínicas graves y no graves.
• Después de un periodo de incubación laenfermedad comienza abruptamente y puede serseguida de las siguientes 3 fases:
Fase febrilFase CriticaFase de Recuperación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
ChoqueSangrado
Reabsorciónde sobrecarga
Deshidratación
Daño de órganos
Día de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios laboratoriales
Serología y virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
Dengue: Evolución de la enfermedad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
ChoqueSangrado
Reabsorciónde sobrecarga
Deshidratación
Daño de órganos
Día de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios laboratoriales
Serología y virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
Extravasaciòn de Plasma
La FIEBRE en dengue
40
37
3 421 5 6 7
Inicio: Brusco
T° máx.: 40.5° C
Duración: 2 a 7 días
Forma:2 picos
Intensidad: Variable
Asociado a otras molestias
3 a 5 d 1 a 2 d
ERUPCION CUTANEA EN DENGUE
No tiene características patognomónicas pudiendo ser escarlatiniforme
o morbiliforme y expresarse de diferentes formas durante una misma
epidemia. El exantema es centrífugo, predomina en tronco y se extiende
a las extremidades.
Erupcion cutanea eritematoso-petequial en la fase de desfervecencia
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de unaumento significativo de la permeabilidadcapilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación• Vómitos persistentes• Disnea• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable• Sangrado de mucosas• Letargia; irrritabilidad, Inquietud o somnolencia.• Postración excesiva • Derrames serosos • Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: Hto, progresiva del recuento de
plaquetas
FISIOPATOLOGIA
DE
NG
UE
T8
IFNIL-2TNFTNF
Conceptos Básicos
Es crucial conocer los cambios que se producen en el
organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando
un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatología), para
el seguimiento, diagnóstico, tratamiento de rutina y el
abordaje del caso grave para salvarle la vida.
Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan
Extravasación de líquidos
del espacio Intravascular
al Extravascular
Disminución plaquetaria
que activa la cascadade coagulación (CID)
Inserción del Virus del Dengue
Por parte del Mosquito
Aedes aegypti hembra54
55
REPLICACIÓN del Virus del Dengue
“Clinically and therapeutically, DHF/DSS mostnearly resembles an acute diarrheal syndromewith the important difference that fluid lossis internal rather than external, which greatly
complicates recognition and management”
“ como un síndrome diarreico hacia el interior del organismo ”
Halstead SB, 1981
INMUNOPATOGÉNESIS
1. Dolor abdominal intenso y continuo2. Vómitos persistentes3. Dolor torácico o disnea4. Derrame seroso al examen clínico5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen
urinario)7. Decaimiento excesivo o lipotimia8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud
irritabilidad o convulsión)9. Hepatomegalia o ictericia10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a
disminución de plaquetas.11. Hipoproteinemia.
S I G N O S D E A L A R M A:
ETAPA CRITICA
• Estrechamiento de la presión arterial
• Hipotensión
• Shock
• Hematemesis
• Hemorragia pulmonar.
CON LA DEFERVESCENCIA (CAIDA DE LA FIEBRE)
MEJORAN
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
EMPEORAN
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
DENGUE GRAVE
Señales de alarma
1. Dolor abdominal intenso y continuo
3. Dolor torácico o disnea
2. Vómitos persistentes
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
5. Derrame seroso al examen clínico ( Ascitis,
pleural o pericardico)
6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen
urinario)
4. Disminución brusca de temperatura o hipotermia
9. Hepatomegalia o ictericia
8. Estado mental alterado ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/ convulsión)
10. Disminución de plaquetas o incremento de
hematocrito9. Hepatomegalia
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a dengue grave con:Escape severo de plasma que lleva al choque
(choque por dengue) ± distréss respiratorio
Sangrado severo.
Daño severo de órganos
• El período de escape de plasma,clínicamente grave, usualmente dura de24 a 48 horas
Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”
Maculas eritematosas y tipo ronchas en tronco, cara y extremidades.
Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
24194Sin señales de alarma
3213Con señales de
alarma
178 Graves
1 2 3
InaparenteFiebre
indiferenciada
Dengue y dengue
grave
Dengue es una sola
ENFERMEDAD
40
37
3 421 5 6 7
3 a 5 d 1 a 2 d
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.
A
B
IEP = A/B x 100
Índic
e d
e e
fusió
n p
leu
ral
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
87
Fase de recuperación y convalecencia
La reabsorción gradual de fluidos a partir delcompartimiento extravascular ocurre en las siguientes48–72 horas.
Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza lahemodinamia y mejora la diuresis.
Puede aparecer el clásico exantema de “islas blancasen un mar rojo”
El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efectode dilución de la reabsorción de líquidos.
El recuento de GB usualmente comienza a aumentarenseguida después de la defervescencia.
La recuperación de las plaquetas es típicamente mástardía que el de los leucocitos.
FOTOS: DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO
EVOLUCION CLINICA
FASE
INICIAL - FEBRILFASE
CRITICA
FASE
RECUPERACION
Muy sintomática
Manifestaciones
generales
3 – 6 días de enf
Extravasación
Hemorragias
mayores
Signos de
Shock
Con o sin
infección agregada
Convalecencia
Hasta 6 meses
OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES
KIT ELISA DE CAPTURA IgM DENGUE
SENSIBILIDAD %ESPECIFICIDAD%PRUEBA DIAGNOSTICA
TARIKI IGM
DENGUE – INS99.3 98
IMPLEMENTACION: 2008 -2010TRANSF. PRODUC. CNPB: 2010 lotes pilotos
+ -
- 1 100 101
149 2
Total 150 102 255
PRUEBA DE
REFERENCIA
Total
154TARIKI IGM
DENGUE INS
+
COSTOS: KIT COMERCIAL 1,800KIT TARIKI- DENGUE IgM 600
PRUEBAS RAPIDAS IgM, IgG Y ANTIGENO.
Pruebas rápidas IgMSensibilidad
%Especificidad
%
SD Bioline 98 98
Duo Panbio 86 96
ACON 94 96
Pruebas rápidas IgGSensibilidad
%Especificidad
%
SD Bioline 98 98
Duo Panbio 98 96
ACON 96 96
Pruebas rápidas NS1Sensibilidad
%Especificidad
%
SD Bioline 84 96
Criterios para la interpretación de los resultados de laboratorio en eldiagnóstico de dengue.
Manejo del Dengue según gravedad
Decisiones Manejo
En dependencia de las manifestacionesclínicas y otras circunstancias, elpaciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A• Ser hospitalizado – Grupo B• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
Notificación de la enfermedad
GRUPO A
¿QUIENES PUEDEN SER ENVIADOS A SU CASA?
Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
Orina por lo menos una vez cada 6 horas
No tiene ningún signo de alarma.
El hematocrito es estable.
No hay otras condiciones concomitantes.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
GRUPO B¿QUIENES DEBEN SER REFERIDOS PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO?
Los pacientes presenten:
Signos de alarma
Condiciones concomitantes: embarazo, niño < 2 años, adultos mayores de 6Oaños, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.
Riesgos sociales: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
GRUPO C¿QUIENES REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Y DEBEN SER REFERIDOS DE URGENCIA?
Dengue grave:
1. Escape severo de fluidos con choque y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado severo .3. Daño severo de órganos:
Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥ 1000 Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5 Daño miocárdico con disminución de fracción de
eyección de ventrículo izquierdo
GCS= Glasgow Coma Score
BCS = Blantyre Coma Score OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
DENGUE
GRUPO A PACIENTES QUE PUEDEN SER ENVIADOS A LA CASA
Evaluación clínica a diario. Monitoreo diario de hemograma
(hematocrito/plaquetas) hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades)
¿Que debe monitorearse?La evolución de la enfermedad
DefervescenciaAumento del hematocrito con caída rápida y
concomitante de las plaquetas
Aparición de signos de alarma
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
CUIDADOS EN LA CASA¿QUE DEBE HACERSE? Reposo en cama. Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)
Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/agua de arroz, sopa OBS: Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro -electrolíticos
Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños):
Adultos: 500-1000 mg VO c/ 6 hr= (no más de 4 gramos).
Niños: 10-15 mg/ kg/dosis c/ 6 hr no mayor de 90 mg/Kg/día.
Medios físicos para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los
alrededores Vigilar aparición de signos de alarma.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Cuidados en la casa
¿Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil
salicílico (aspirina), dipirona, diclofenaco,
naproxeno, Ibuprofeno, etc (IV, IM VO ni en
supositorios).
No administrar antibióticos. (solo en caso que
justifique).
Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas
el paciente debe consultar inmediatamente:
• Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas
Gingivorragia, sangrado nasal
Vómitos con sangre
Heces negruzcas o con sangre evidente
Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes.
• Dolor abdominal intenso.
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar.
• Desmayos.
Manejo del dengue sin signos de alarma
Recomendaciones:
Orientación a paciente y familiares sobre la evolución de la
enfermedad y signos de alarma.
Manejo:
Indicaciones para el domicilio (rp.)
•Hidratación oral con sales de rehidratación oral (suero casero,
panetela, etc.) Dieta blanda de acuerdo a tolerancia.
•Paracetamol 1g vo c/8h si tº>38.5 ºC (en niños dosis de
10mg/kg/dosis)
•Reposo absoluto.
•Observación de signos de alarma (entregar signos de alarma por
escrito)
•Reevaluación diaria por consultorio de febriles, con los siguientes
exámenes: Leucocitos, hematocrito y recuento de plaquetas,
diariamente hasta el 6º día de enfermedad.
Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)
• Leche • Jugos de frutas
(limonada, piña)• Solución salina
isotónica• Agua de arroz,
cebada• Caldos o sopas
Fuente: Hospital General de Jaén
Las complicaciones aparecen entre el 3er y 5to día de la enfermedad.
Ingerir mucho líquido y hacer reposo.
Buscar atención médica si evidencia de:• Petequias u equimosis.
• Sangrado nasal, boca u de cualquier tipo.
Buscar atención de urgencia si evidencia de• Aparecen heces negras.
• Vómitos frecuentes.
• Somnolencia o agitación.
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Mareos.
• Palidez y frialdad de piel.
• Dificultad para respirar.
Recomendaciones para pacientes con dengue y familiares
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
GRUPO BPACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Dengue con signos de alarma:
Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar alpaciente.
Administrar solo soluciones isotónicas como SS 0.9%,Lactato de Ringer, Solución de Hartmann.
Comenzar con 10 ml/kg/h por 1-2 h, luego evaluar, sipersisten los signos de alarma repetir la carga dehidratación 1-2 veces mas.
Si mejoría clínica y diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. Reducir a5-7 ml/kg/h por 2-4 h y luego continuar la reducciónde acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente(3- 5 ml/kg/h por 2-4 h), luego volumen demantenimiento.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
GRUPO BPACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Dengue con signos de alarma:
Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta
mínimamente, continuar con la misma
velocidad de infusión.
Si hay empeoramiento de los signos vitales e
incremento rápido del hematocrito,
aumentar la velocidad de infusión a 20 ml/kg/h
por 1-2 hr.OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
GRUPO BPACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.
Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando: La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas
El hematocrito disminuye.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
OBS: La diuresis > 2 mL/Kg/h, puede indicar aparición de sobrehidratación
GRUPO BPACIENTE DERIVADO AL HOSPITAL
Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la VO iniciar terapia IV con cristaloides.Iniciar la VO lo más precoz posible. Monitoreo de: - Patrón de temperatura- Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos
Hojas de monitoreo al pie de la cama
GRUPO C TRATAMIENTO DE EMERGENCIASHOCK CON HIPOTENSIÓN
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg en bolo (en 15 minutos- 30 minutos)
Para sacar al paciente del shock lo antes posible. Si desaparecen los signosde shock, disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horasy repetir el hematocrito
Los pacientes con dengue grave deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Si la condición del paciente mejora
Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ 1 hr
Luego si hay mejoría clínica y del hematócrito, reducir gradualmente
la infusión de cristaloides
Si los signos vitales aún siguen inestables
Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis, y determinar el
hematocrito:
Si el hematocrito aumenta o permanece muy elevado Administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg en 30-60’.
Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica Indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad
posible.
Grupo C Tratamiento de emergencia
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Complicaciones hemorrágicas
Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR ó 10-20 ml/kg de sangre fresca total y observar la respuesta
clínica.
Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y del medio interno.
Considerar repetir la transfusión de sangre si: Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la
transfusión
No existe droga antiviral de uso clínico.
El tratamiento del dengue sin signos de alarma el básicamente sintomático (evitar salicilatos, AINEs).
Evitar en lo posible los procedimientos invasivos.
Los corticoides, las inmunoglobulinas, el carbazocrome, el factor VII recombinante activado y la transfusión de plaquetas no poseen eficacia comprobada.
Pacientes con shock pueden necesitar terapia en unidades críticas.
Tratamiento del Dengue
Marissa Alejandria. Dengue haemorrhagic fever or dengue shock syndrome in children. Clinical Evidence, Search date June
2008.
Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children. Pediatr Rev. 2010 Apr;31(4):e28-35.
CRITERIOS DE ALTA
CLÍNICOS
Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos
Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito,
estado hemodinámico, gasto urinario, sin dificultad
respiratoria)
LABORATORIO
Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas.
Hematocrito estable sin líquidos intravenosos.
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de
las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Fuente: Hospital General de Jaén
DENGUEINTERVENCIONES
DENGUE
GRAVE
≈2%
CON
SIGNOS
DE
ALARMA
≈8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-
37ºC
DEFERVESCENCIA
MAGNITUD DE UN BROTE
Población: 500,000
hab. en la ciudad
50% es susceptible:
250,000
susceptible
1-2% formas
GRAVE:
2,500 formas
GRAVE.
Duración:
2-3 meses
0.18%
0.007%
2.0%
1.1%
Primaria Secundaria
Asx or DF DHF DSS
Asociación de DH con Infección
Secundaria.Thai Children, aged 1-14 yrs
¡RECOMENDACIÓN!
NO SE DEBE SER INVASIVO(No catéter venoso central, sonda
vesical, tubo de toracotomía,
INYECTABLE INTRAMUJSCULAR, etc)
NUESTRO OBJETIVO:
CERO CASOS DE MUERTE POR DENGUE
AUTOCTONO EN LIMA ESTE Y CAPTACION
PRECOZ DE CASOS IMPORTADOS
CLINICA DEL
DENGUE
CIE 10: A 90
DENGUE
??
EJEMPLOS DE FICHAS DE
NOTIFICACIÒN
“QUIEN SE SIENTE CANSADO DE
TRABAJAR, PIENSE EN AQUELLOS
MILES DE PERSONAS QUE SE SIENTEN
CANSADO DE BUSCAR TRABAJO Y
NO LA ENCUENTRAN”.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
EL DENGUE MATA PERSONAS
PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA
FINALMENTE CONDUCE A LA
MUERTE
Endemia, epidemia y brote
UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN
ASIMILADA NOS PUEDE LLEVAR A UNA
BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA
MAL ASIMILADA NOS PUEDE LLEVAR A
UNA MALA EXPERIENCIA.
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