Clostridium difficile. Nuevas perspectivas de un viejo conocido · 2019. 8. 1. · Clostridium...
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Clostridium difficile. Nuevas perspectivas de un viejo conocido
Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc Laboratorio de Investigación en Bacteriología
Anaerobia, Microbiología, UCR
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Clostridium difficile
• Bacilo G+, anaerobio, esporulado (1935)
• Asociado a colitis pseudomembranosa (1974)
• Aislamiento de toxinas (1977)
• EACD: desde diarrea moderada, colitis fulminante, megacolon tóxico y muerte (1.5%)
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Ambiente natural
Suelos (3% en Meseta Central, CR, 21% en Sur Gales)
Tracto intestinal de ganado porcino, vacuno y equino, peces, aves (1-6%)
Mascotas (7%)
Aguas de ríos y lagos (87 y 50% en Sur de Gales)
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En individuos sanos :
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Ambiente hospitalario
No asociado a patología
15-35% de pacientes hospitalizados
20-58% de diversos sitios examinados
Asociado a patología
15 a 25% en diarreas nosocomiales
• CR: 30% en adultos
• 15% en niños
• 23% en ancianos
Muy ocasional en patologías extraintestinales
• inmunosupresos
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Transmisión
Oral-fecal: de paciente a paciente
De personal médico a paciente
Del ambiente al
paciente
Principal vehículo de transmisión: manos del personal sanitario
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Prerequisitos para una DAA por Cd
Terapia antimicrobiana Alteración de biota indígena del colon
Adquiere C. difficile toxigénico Producción de Toxinas
Según el CDC, es muy importante la proximidad con infectados y no siempre hay antibióticoterapia previa
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¿Cómo actúa la biota intestinal? Burnham & Carroll, Clin Microbiol Rev. 2013
Su acción sobre los ácidos biliares libera ácidos deoxi cólicos que interfiere con
la germinación de las esporas
Hay producción de bacteriocinas y otros antimicrobianos que
inhiben el crecimiento
Hay estimulación de la respuesta inmune innata,
lo que impide la colonización
Los nutrientes están en cantidad limitada, por lo que C. difficile siempre
está en desventaja
Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR
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Antibióticos relacionados con DAA
Riesgo alto Riesgo medio Bajo riesgo
Clindamicina Tetraciclina
Metronidazol
Cefalosporina Amoxicilina Vancomicina
Fluoroquinolona*
Macrólidos Rifampicina
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¿Qué tiene C. difficile para sobrevivir en intestino? Carroll & Bartlett Annu Rev Microbiol 2011
p-Hidrofenil acetato descarboxilasa, que libera p-cresol de materia orgánica
• Compuesto bacteriostático que inhibe biota indígena
• Responsable del olor a heces de caballo
Utilización de nitrógeno y fosfolípidos de la dieta del huésped para sobrevivir a ácidos biliares
Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR
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Patogénensis
Ingestión, germinación, proliferación y produción toxinas
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Producción toxinas
Toxina A
Toxina B
Toxina Binaria
Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR
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CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE DAA
Incremento en la
incidencia
3X en Inglaterra y Canadá
De 5 a 8X en USA
De 6 a 8 X en
Alemania
Incremento en la
severidad en varias
regiones del mundo
15 000 muertes en Reino
Unido (2002-2006)
3X más mortalida
d en Canadá
Mayores complicaciones de 1.5% hasta
30%
Mayor tasa de
recurrencia
Cepas de mayor
virulencia y resistencia a
ciertos antibióticos
Especialmente a fluoroquinolona
Casos en población de bajo riesgo
Más jóvenes
Sin hospitaliza
ción o terapia previa
Mujeres en
periparto
Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR
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Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR
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Cepa “hipervirulenta”
Toxinotipo III
Patrón B1
Pulsotipo NAP1 (USA y Canadá)
Ribotipo 027 (Europa)
Evelyn Rodríguez Cavallini, UCR
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Caracterísiticas
Resistencia a fluoroquinolonas
Presencia de toxina binaria
Presenta deleción en tcdC
Incremento en la producción de
toxinas (TcdA and TcdB)
Incremento en la capacidad de esporulación
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1. Resistencia a quinolonas
Quesada Gómez et al-2014.
Resistencia a fluoroquinolonas (MIC>32
mg/L)
Afectan la microbiota y aumentan la expresión de factores de
virulencia y colonización
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Asociada al uso de quinolonas
Se ha demostrado que la presencia de fluoroquinolonas favorece la esporulación y producción de toxinas
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2. Produce mayor cantidad de toxinas: 16X más toxina A y 23X más toxina B
En fase logarítmica y estacionaria
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3. Produce toxina binaria
• Solo en el 6% de otros pulsotipos
Presente en todos los
aislamientos NAP1
• Cepas tox A-,B- con tox binaria no causan patología
Su relevancia clínica no está
clara
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Tiene deleción en tcdC
• Regualdor negativo de la expresión de tox A y B
TcdC es una proteína acídica que interfiere con TcdR, de manera que la ARN pol no
reconoce los promotores para tox A y B.
• Proteína disfuncional
Deleción de 18 pb y una adicional en posición
117
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4. Mayor capacidad de esporulación
Merrigan et al. J Bacteriol. 2010
No NAP1
NAP1
Mayor sobrevivencia y diseminación
Mayor permanencia en los hospitales
Mayor recurrencia
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Otras características
No siempre asociada a brotes
No es exclusiva del ambiente hospitalario
No siempre responsable de brotes