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38 Rev. Mex. Anest. Vol. 26 - No. 1 Enero-Marzo 2003; © Colegio Mexicano de Anestesiología 2003

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Área: Anestesia cardiovascular

Miguel Ángel Paladino Beninati *, Regina Gualdo **, Sabrina Alejandra Scheffelaar Klotz ***

* Médico Anestesiólogo Principal Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Profesor Titular de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Morón, Buenos Aires, Argentina. ** Docende la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad De Morón. *** Becaria de la Facultad de Medicina de ;a Universidad de Morón, Buenos Aires, Argentina.

Artículo de Revisión

os bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos sonun grupo de drogas con diversas indicaciones clínicas. Losfármacos de este grupo difieren en características cinéticas

de los diferentes órganos, algunos afectan con mayorpreponderancia órganos como el corazón o territorios como elbronquio, dependiendo de las características de selectividad. Lasinteracciones con las drogas que utilizamos durante la anestesiason frecuentes. Así mismo el desarrollo de nuevos fármacos y elmejor conocimiento de la fisiología de los receptores beta hanllevado a nuevas indicaciones que el anestesiólogo debe conocer.1

El bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos periféricos

puede estar indicado en diversas patologías, como hipertensiónarterial, angina de pecho, arritmias cardiacas e insuficienciacardiaca.

Los efectos terapéuticos de los beta-bloqueadores sondebidos a uno o varios de las siguientes acciones fisiológicas:

• Reducción del rendimiento cardíaco.• Disminución de la liberación de renina.• Bajada general de la actividad del sistema nerviososimpático (tono simpático).• Reducción del retorno venoso y del volumen plasmático.• Aumento del periodo diastólico.• ¿Antitrombótico?• ¿Antinflamatorio?

PRIMER CONCEPTO Y EXCLUYENTE

El paciente que consuma bloqueadores beta-adrenérgicosno deberá suspender el tratamiento en forma brusca antesde la cirugía o anestesia, ya que puede provocar trastornosdel ritmo, infarto miocárdico y/o muerte súbita.

Los receptores beta adrenérgicos (beta-1, beta-2 y beta-3)se unen con proteínas G. En los receptores beta-1 y beta-2 seunen con proteínas G que estimulan a la adenilciclasa, conincremento intracelular de adenosina 3,5 monofosfato cíclico

(AMPc) mientras que los beta 3 se unirían a una proteína Ginhibidora alfa-1. Los beta-bloqueadores lo que hacen es ocuparesos receptores. Está ocupación tiene características que vamosa mencionar más adelante.

Existen varias clasificaciones para los mismos. Una de ellaspuede ser por su especificidad de acción sobre la población dereceptores beta adrenérgicos.

Bloqueo No Selectivo (beta-1, beta-2, beta-3): AlprenoloNadolol, Oxprenolol, Propranolol, Pindolol, Timolol, Carvedilo

Bloqueo Selectivo (beta-1, cardio selectivo): AcebutoloPractolol, Metoprenolol, Atenolol.

FISIOFARMACOLOGÍA DE LOS RECEPTORESBETA-ADRENÉRGICOS

Los beta-bloqueadores aparecen como uno de los agentes clavterapéuticos que pueden disminuir la morbimortalidad en laenfermedades cardiacas que llevan a la falla de este órgano

Avances en el conocimiento de la fisiología del receptor cardiacbeta-adrenérgico y su farmacología han suministrado una nuevidea dentro de los efectos beta-bloqueadores en la medicincardiovascular. Si bien se han realizado significativos avancemuchas cuestiones especificas todavía quedan por responde(Tabla I).

Los efectos cardiovasculares de los beta-bloqueadores hasido acabadamente demostrados para los receptores beta-1 beta-2. El bloqueo los mismos conducen a un descenso en lformación de AMPc, con el consecuente declinación de lconcentración intracelular de calcio y un depresión de la fuerzde contracción en respuesta a las catecolaminas. Ello producun ritmo sinusal lento, por efecto sobre el seno aurículo

ventricular con prolongación del tiempo de conducción y deperíodo refractario en el nodo aurículo-ventricular.

Los 3 receptores beta-adrenérgicos (beta-1, beta-2 y beta3) se unen con proteínas G. Los receptores beta-1 y beta-2 sunen con proteínas G estimuladoras de la adenilciclasa, coincremento intracelular de adenosina 3,5 monofosfato cíclic(AMPc) mientras que los beta-3 se unirían a una proteína Ginhibidora alfa-1. En los miocitos cardiacos, el incremento de loniveles de AMPc causa activación de proteína-quinasa Adependiente de AMPc, que conduce a la activación de canales dcalcio, con un incremento en la concentración de calciintracelular, que culmina en la contracción de los miocitos. Lo

receptores beta-1 juegan un importante papel en la modulacióde la contractilidad cardiaca (inotropismo), ritmo cardiac(cronotropismo) vasodilatación coronaria y liberación de renin

En el corazón normal, el receptor beta-1 es el subtipdominante, representando el 70%-80% de la población total dreceptores adrenérgicos. En los individuos con falla cardiacoriginada por dilatación idiopática miocárdica o cardiomiopátic

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http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm


http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm


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3Rev. Mex. Anest. Vol. 26 - No. 1 Enero-Marzo 2003; © Colegio Mexicano de Anestesiología 2003

Uso de Betabloqueantes

Tabla 1. Localización de los receptores beta y función.

ÓRGANO

Músculo liso Arterial (muscular, coronarias)

Venoso Bronquial Uterino

Dilatador de irisMúsculo estriado

Corazón

Beta 1 y Beta 2 Nodo SA

Tejido de conducción

Células contráctiles

Sistema nervioso periférico

Sistema nervioso central

Adiposito

Células beta pancreática

Aparato yuxtaglomerular

Glándula pineal

Neurohipófisis

Inflamación

RECEPTORES BETA 1

Aumento del temblor

Aumento de la frecuenciaAumento de la velocidad de la

conducción y de la automaticidaden focos ectópicos

Aumento de la contractilidad

Inhibición de la actividad de lascélulas de Purkinje

Estimulación de la liberaciónde melatonina

Estimulación de la liberación de ADH

RECEPTORES BETA 2

RelajaciónRelajaciónRelajaciónRelajaciónRelajación

Aumento de la frecuencia

Estimulación de la liberación de NAInhibición de la actividad cortical

noradrenérgica

Estimulación de la secreción de insulinaEstimulación de la secreción de renina

Inhibe la apoptosis?

RECEPTOR BETA 3

Disminución de la contractilidad

¿Disminución de la frecuencia?

Estimulación de lipólisis

isquémica, los receptores beta-1 sufren una regulación

negativa (down regulation) en beneficio de regulaciónpositiva (up regulation) de los beta-2 y la relación entreambos receptores beta-1/beta-2 varía llegando al50%:50%. Los efectos indeseables de los agonistaadrenérgicos son mediados por los receptores beta-1.

El receptor beta-2 puede interactuar con proteínasG, y quizás también es capaz de modular la mayoría delas vías independientes de proteína G. Estas incluyen lainhibición de el intercambio de sodio-hidrogeno porfactor regulatorio, no proteinquinasa A dependiente deinteraccionar con el canal de calcio tipo L.

El papel antiapoptótico del beta-2 ha sido

relacionado con unión con la vía fosfatidilinositol-3-quiinasa, con el sistema recombinante de la estimulaciónde fosfolipasa C /proteinquinasa C vía proteína G sub-unidad alfa. También ha sido demostrado que el beta 2tiene un papel en la estimulación de la unión al ácidoaraquidónico, incrementando la activación de lafosfolipasa A2. El receptor beta-2 juega un papel claveen la relajación uniforme del músculo liso vascular y eluterino, y en la regulación metabólicas.

Los receptores beta-3 se les relacionaba casiexclusivamente con la regulación del metabolismo graso.

En los neonatos era el posible receptor encargado de

aumentar el metabolismo de la grasa parda. Evidenciasrecientes sugieren que receptor beta 3 probablementemedie una respuesta inotrópica negativa. Esta respuestainotrópica negativa potencialmente implicaría a unaproteína G inhibitoria del subtipo alfa-1 como facilitadorde la unión proteica. Esta unión permitiría un aumentofinal de la producción de oxido nítrico, el cualconduce al incremento en el monofosfato 3, 5 guanosina-ciclasa, que disminuye el calcio citoplasmático. Encontraste, para los receptores beta-1 y beta-2, el beta-3sería refractario a la acción del agonista no permitiendola regulación negativa del receptor como ocurre con

los beta-1. Esto posiblemente explique la relativaabundancia de beta-3 en la falla cardiaca, y con ello elposible papel en la fisiopatología de descenso de lacontractilidad cardiaca.2

Algunos beta-bloqueadores en uso tendrían ciertaacción sobre los receptores beta-3 menos selectivo quepara los otros receptores beta. El atenolol y metoprololson cinco veces más selectivas para beta-1 que para elbeta-2 y el beta-3. El bisoprolol es aproximadamente15 veces más selectivo para beta-1 que para beta-2, y31 veces más selectivo para beta-1 que sobre el beta-3.

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El carvedilol no sería selectivo para ningún subtipo dereceptor beta; es decir, que podría actuar sobre los tres.Estas selectividades han sido mostradas por trabajossobre membrana aislada. El significado clínico de estaobservación necesita futuras investigaciones.

Algunos beta-bloqueadores también poseenpropiedades independientes de sus propiedades

inhibidoras, como ejemplo el carvedilol y Bisoprolol quetienen propiedades antioxidantes. Asimismo, elcarvedilol y metoprolol también disminuyen laquimiotáxis de los neutrófilos y la producción deradicales libres de oxígeno producido por estos glóbulosblancos. El nebivolol causa liberación de oxido nítrico,que contribuye a su efecto antihipertensivo.

APLICACIONES DE LOSBETA-BLOQUEADORES

Bajo el punto de vista de la utilización terapéutica, todoslos beta-bloqueadores pueden considerarse igualmenteefectivos en el tratamiento de la hipertensión arterialsistémica.El resto de indicaciones son:

• Profilaxis de la muerte postinfarto.• Insuficiencia cardiaca.• Arritmias cardiacas.• Angina de pecho.• Varices esofágicas sangrantes.• Profilaxis de la migraña.• Hipertiroidismo. Crisis hipertiroideas

BETABLOQUEADORES DE PRIMERA

GENERACIÓN

PropanololActúa con afinidad preferentemente sobre losreceptores cardíacos beta-1, aunque también tieneafinidad para los receptores vasculares periféricos obronquiales beta-2. Reduce la actividad simpática,a nivel del SNC.

Es utilizado para el tratamiento de la hipertensiónarterial sistémica, para el control de los pacientes conangina de pecho, para el tratamiento de arritmiascardiacas, para tratar aquellas personas que han sufrido

un infarto cardíaco, y para prevenir la migraña o jaqueca.1,2

Las reacciones adversas más frecuentes son:sedación, habitualmente reversible y leve, bradicardiamenor de 50 latidos por minuto, por sobredosis;disminución de la capacidad sexual, diarrea o cons-tipación y mareos, urticaria, ansiedad o nerviosismoparadójico. En algunos casos pueden aparecer frialdadde manos y pies por circulación periférica disminuida,confusión, especialmente en ancianos junto conalucinaciones. Se debe utilizar con cuidado en caso de

alergia, en presencia de insuficiencia cardiaca congestivaenfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus favorecla hipoglucemia y altera la circulación periféricadisfunción hepática, depresión mental (puede exacerbarla) y psoriasis (se puede exacerbar). La suspensióbrusca del propanolol puede intensificar los síntomadel hipertiroidismo.

Se debe utilizar con sumo cuidado como todos lobloqueadores beta adrenérgicos en:1. Asma bronquial.2. Insuficiencia cardiaca manifiesta. Aunque clás

camente han estado siempre contraindicadoalgunos estudios recientes preconizan su uso a dosmuy bajas y de ascenso progresivo. Su eficacia estarírelacionada con el bloqueo de la hiperactividaneurohumoral, desactivando el sistema noradrenérgico y el SRAA, hiperactivos en la insuficiencicardiaca crónica.

3. Shock cardiogénico.4. Bloqueo aurículo-ventricular de segundo o terce

grado.5. Bradicardia sinusal (menos de 45 latidos por minuto

Durante el embarazo y la lactancia el propanolono debe usarse a menos que, a juicio del médico, lobeneficios esperados superen los riesgos para el feto el neonato.

BETABLOQUEADORES DE SEGUNDA GENERACIÓN

AtenololEsta droga es antagonista selectivo beta-1, casi co

exclusiva acción a dosis usuales sobre los receptorebeta-1 de actividad cardiaca, no posee actividasimpaticomimética intrínseca ni actividad estabilizantde membrana. Los bloqueadores beta cardio selectivotienen mayor afinidad por los receptores adrenérgicobeta-1 que por los beta-2 y los beta-3, por lo tanto, suefectos predominantes son cardíacos. Reducen lvelocidad de conducción auriculoventricular y frecuencia y la contractilidad cardiacas, así como liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular y lipólisis en los adipositos; que se traducen clínicamenten actividad cronotrópica e inotrópica negativa co

bradicardia, disminución de la tensión arterial sistólicadiastólica, hipotensión ortostática y disminución degasto cardíaco. A dosis elevadas, la selectividad relativpor los receptores beta-1 desaparece, resultandtambién bloqueados los receptores beta dos coposibilidad de broncoconstricción, vasoconstriccióperiférica y disminución de la glucógenolisis.

EsmololEsmolol es un agente beta-bloqueador con propiedadefarmacocinéticas muy especiales, ya que dispone de un

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vida media de eliminación muy pequeña de 9 minutos,lo que hace que la duración de sus efectos sea de 20 a30 minutos. Presenta una clara cardioselectividad.Se administra por vía intravenosa. Es metabolizadorápidamente por la esterasas plasmáticas. Desde el puntode vista estructural, esmolol guarda una evidentesimilitud con atenolol. Sin embargo, presenta algunas

peculiaridades, como son la baja liposolubilidad y lapresencia de una función éster en la cadena lateral,la cual es responsable de la rápida hidrólisis que sufreesmolol en la sangre por acción de las esterasasplasmáticas. Tras la hidrólisis, el metabolito ácido careceprácticamente de actividad beta-bloqueadores, de ahí que el efecto terapéutico y los efectos adversos tenganuna duración tan breve.3

El esmolol desarrolla sus acciones esencialmentea nivel del nódulo sinusal y en la conducción nodalaurículo-ventricular, prolongando el ciclo sinusal y larecuperación de la periodicidad del estímulo de este nódulo,pero sin afectar significativamente a la automaticidadintrínseca, ya que no tiene una influencia apreciablesobre la conducción sino auricular. El esmolol ha sidoautorizado por la FDA para su utilización en eltratamiento de las taquiarritmias ventriculares y durantela cirugía para contrarrestar las respuestas a los estímulosquirúrgicos de origen simpático (hipertensión ytaquicardia). De igual, manera atenúa la respuestahipertensiva asociada a intervenciones diagnósticas depequeña duración pero estresantes para el paciente,tales como laringoscopía o intubación endotraqueal.Desarrolla efectos farmacológicos antiarrítmicos yhemodinámicos similares a otros beta-bloqueadores

(atenolol, propranolol). Sin embargo, éste es uno de loscasos en los que una farmacocinética aparentementepoco favorable se pone de parte de la utilidad clínicadurante la anestesia y la cirugía. La brevedad de susefectos, lejos de ser un problema, permite en lasindicaciones citadas un control puntual pero altamenteeficaz de la respuesta taquiarrítmica, de evidente origensimpático, que suele producirse en los períodosperioperatorios en respuesta a los procedimientosquirúrgicos o exploratorios. Esto supone una claraventaja sobre otros beta-bloqueadores, al permitir unarápida desaparición de los efectos adversos que,

inevitablemente, plantea la terapia con este grupo demedicamentos (bradicardia, cefalea, etc.). En com-paración con otros grupos de fármacos, esmolol hademostrado ser superior a diltiazem en la prevenciónde taquiarritmias supraventriculares en pacientessometidos a cirugía. En este sentido, produce unarespuesta más rápida y más completa, normalizando elritmo en el 60% al cabo de dos horas y en el 85% a las12 horas.

Se han conseguido resultados terapéuticosadecuados en:

1. Control de la respuesta cardiovascular asociada aintoxicaciones por cafeína, teofilina y cocaína.

2. Angina de pecho.3. Atenuación de la respuesta cardiovascular a la

estimulación eléctrica del sistema nervioso centraldurante la terapia de electroshock.

4. Tratamiento perioperatorio del feocromocitoma.

5. Prevención secundaria del infarto de miocardio.6. Taquicardia e hipertensión asociada a tétanos.7. Crisis tirotóxicas.

En los pacientes con asma o EPOC y en presenciade antecedentes de broncoespasmo el esmolol tieneuna alta maleabilidad y seguridad de empleo. Se sabeque el riesgo de una emergencia cardiaca perioperatoriagrave aumenta con el aumento de la frecuencia cardiacay/o de la presión arterial. Las situaciones que puedencausar un estrés adrenérgico se pueden presentar antes,durante y después de la intervención quirúrgica. Losnumerosos datos del la literatura y el uso en el mundodel esmolol hacen de este fármaco un recurso obligatorioen todas las áreas de emergencia y en sala operatoria.

EL esmolol resulta beneficioso para el manejo delas condiciones hemodinámicas de los pacientes despuésde cardiocirugía, sin producir depresión miocárdicacomo el nitroprusiato. En este período la taquiarritmiassupraventricular se manifiesta en el 40%. La fibrilaciónauricular y la hipertensión arterial no tratada aumentala incidencia de la morbilidad y de la duración de larecuperación postquirúrgica. Más del 70% de lospacientes tratados responden adecuadamente, con unareducción del 20% de la frecuencia cardiaca. La frecuenciade conversión a ritmo sinusal es controlada en cerca de

100 latidos/ minuto manteniéndose el control, por másde 2 horas. Dentro del protocolo para el tratamientoprofiláctico del la taquicardia supraventricular laEuropean Resuscitation Council ha incluido al esmololy la American Heart Association lo considera dentro desu protocolo durante la resucitación cardiopulmonar yemergencia cardiaca. En cirugía vascular la manera másventajosa para tratar las crisis hipertensivas consiste enla infusión de fármacos de elevada rapidez de acción ycon una breve vida media. Muchos de estos fármacosvienen metabolizados en el hígado y eliminados por víarenal; los pacientes que necesitan de esta terapia y que

tienen una funcionalidad renal ó hepática alterada, debenser controlados a causa de la peligrosa acumulación losmetabolitos tóxicos de estos fármacos. El esmololcumple con los requisitos farmacocinéticos ideales paraestos pacientes: es metabolizado rápidamente y porconsecuencia eliminado velozmente de la circulaciónperiférica cuando el tratamiento es interrumpido.3, 4

En cirugía oftalmológica el esmolol logra controlarel desequilibrio hemodinámico inducido de mecanismosreflejos debidos a la manipulación ocular, exacerbadoen el paciente anciano.


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Durante la hipotensión arterial controlada es fun-damental mantener el aporte de oxígeno adecuado alas exigencias metabólicas del miocardio. La hipotensiónsistémica progresiva arterial agota gradualmente la re-serva de vasodilatación coronaria y disminuye la capa-cidad del corazón de afrontar el estrés que aumentanla demanda miocárdica de oxígeno. En neurocirugía es

comparativamente superior para mantener estable lapresión arterial media que es el principal parámetrodel cual depende la presión de perfusión cerebral elcontrol de la hipertensión yde la frecuencia cardiaca reduce la incidencia decomplicaciones posquirúrgicas. La hipertensión y laarritmia son comunes después de una lesión cerebralacompañada de aumentos significativos de la presiónintracraneal. Un deterioro neurológico se registra acontinuación del uso de nitroglicerina, nitroprusiato ynifedipina. El esmolol es también el fármaco que hafacilitado el tratamiento de las crisis hipertensivas, enmanera particular en aquellos pacientes que recibenterapia crónica con beta-bloqueadores.

El Esmolol no produce taquicardia refleja. Lasuspensión repentina de la administración de esmololno provoca efecto de rebote.

Aún cuando puede ser importante interrumpir lasuministración de beta-bloqueadores o de calcio-antagonistas en el período preoperatorio, durante laanestesia y en el período postoperatorio inmediato, debeser mantenida una adecuada perfusión del sistemanervioso central y del las coronarias.

La hipotensión arterial sistémica obtenida convasodilatadores como el nitroprusiato de sodio y con

antagonistas del calcio como la nicardipina, determinafrecuentemente taquicardia refleja que aumenta elmetabolismo miocárdico y acorta el tiempo de diástole,reduciendo la perfusión miocárdica.

BETA-BLOQUEADORES DETERCERA GENERACIÓN

Los agentes de tercera generación (carvedilol, bucindolol,nebivolol) tienen la ventaja de que producen reducciónde la poscarga y tiene efecto vasodilatador. 7

CarvedilolEl carvedilol es frecuentemente usado como mezclaracémica, carvedilol R-S, consistiendo en igual cantidadde carvedilol R, un alfa-bloqueador, y carvedilol S, unalfa y beta-bloqueador. El carvedilol R aumenta lafrecuencia cardiaca durante el ejercicio y el carvedilol Sla disminuye, mientras el carvedilol R-S disminuye lafrecuencia cardiaca durante el ejercicio y la presiónarterial sistólica en el resto y durante el ejercicio. Estefármaco bloquea: el receptor adrenérgico beta-1 y beta-2. También tiene otros efectos como el bloqueo del

receptor adrenérgico vascular alfa-1 y su accióantioxidante. Asimismo disminuyen la quimiotáxis de loneutrófilos y la producción de radicales libres de oxígenproducido por estos glóbulos blancos. Tiene una vidmedia beta (semivida) prolongada que permitadministrarlo 1 vez al día, y esto a sido aplicado en etratamiento de la hipertensión arterial. Los diferente

ensayos clínicos que utilizaron el carvedilol, metoproloo bisoprolol concluyeron que los beta-bloqueadoredisminuyen significativamente la morbimortalidad podría deberse a un efecto de clase. El carvedilol es uantagonista alfa y beta adrenérgico no selectivo. Sencuentra dentro de la familia de los fármacosimpaticolíticos postsinápticos. El carvedilol es mácardioselectivo que el labetalol. La prominente accióvasodilatadora del carvedilol administrado por vía oraprovoca síntomas ortostáticos al iniciar la terapia, lmayoría de los cuales son autolimitados o pueden semanejados con pequeñas dosis de diuréticos. Ecarvedilol provee beneficios hemodinámicos a través dun balance en el bloqueo de los receptores beta, qutienen un efecto dual, por un lado reducen el trabajcardiaco y por el otro producen una vasodilatacióperiférica. Esta droga asegura una protección cardiovascular a través de sus acciones antiproliferativasantiaterogénica, antiisquémica, antihipertrófica antiarrítmica. Estas acciones son una consecuencia dsus potentes efectos antioxidantes, disminución demetabolismo lipídico, glucosa, modulación de los factoreneurohormonales y modulación de las propiedadeelectrofisiológicas cardiacas. Estos síntomas ortostáticono ocurren con el bucindolol porque es solo un liger

vasodilatador.8Al reducir la frecuencia cardiaca disminuyen e

metabolismo miocárdico, prolongan el llenado diastólico de esa manera el tiempo de perfusión, aumentando el flujcoronario efectivo, y también se hace más eficiente la relaciófuerza-frecuencia del músculo cardíaco.7

NebivololEl nebivolol es un nuevo medicamento vasodilatador dacción prolongada, bloqueador adrenérgico selectivde los receptores beta-1 cuya indicación es el tratamiento de la hipertensión arterial esencial; se encuentr

dentro de los denominados cardioselectivos, como eatenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol y metoproloEl nebivolol a diferencia de éstos, parecería no afectala función ventricular izquierda en hipertensos, e inclusse ha observado una mejoría de esta función en algunode los pacientes tratados.

El nebivolol es cardioselectivo que no posee accióestabilizante de membrana ni presenta actividasimpático mimética intrínseca. A diferencia del atenoloreduce la resistencia vascular periférica, por umecanismo de relajación endotelial, que parece mediad


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por el ácido nítrico. El nebivolol también presenta pro-piedades vasodilatadoras que contribuyen al efectoantihipertensivo.9

Tras su administración oral, el nebivolol alcanza unefecto antihipertensivo máximo pasadas unas 6 horas.El medicamento es metabolizado en el hígado,habiéndose identificado personas en las que se

metaboliza de forma intensiva, mientras que en otras,sufre una metabolización escasa; siendo la vida mediavariable de unas 8 y 27 horas, en unos y otros pacientesEntre los efectos adversos descritos del nebivolol seincluyen nauseas, vértigo, fatiga, dolor de cabeza ypalpitaciones; con menor frecuencia se han descritobradicardia, mialgia e impotencia. A diferencia de otrosbeta-bloqueadores, no se han observado efectos derebote o abstinencia tras la retirada del tratamiento enpacientes hipertensos, si bien aun es necesaria una mayorexperiencia sobre este aspecto. El nebivolol es unantihipertensivo beta-bloqueador selectivo de los 1, quepresenta algunas diferencias respecto a los (receptoresbeta- medicamentos de este grupo disponibles conanterioridad, como por ejemplo no afectar negati-vamente la función ventricular izquierda (¿efecto beta3?). No obstante, sería precisa una mayor experienciaclínica publicada para establecer la significación clínicareal que esto representa, así como para identificar lospacientes seleccionados que pueden beneficiarse de estenuevo tratamiento. Sería también deseable un mayornúmero de ensayos clínicos comparativos frente a otrasalternativas que han sido mejor estudiadas y que sonconsiderablemente más baratas.10

LabetalolEs un fármaco bloqueador competitivo beta-adrenérgicono selectivo y bloqueador selectivo de los receptoresalfa-1postsinápticos. La actividad bloqueadores betaes unas 3-7 veces mayor que la alfa-1.Los receptores beta que bloquea son:

1. Beta-1 del corazón.2. Beta-2 del músculo liso vascular.3. Beta-2 del músculo liso bronquial.4. Beta-3 cardiaco (?)5. Alfa-1 del músculo liso vascular.

Determina vasodilatación y disminución de las

resistencias periféricas totales, con disminución dela presión arterial, sin una disminución sustancial de lafrecuencia cardiaca basal, gasto cardíaco ni volumensistólico. En contraste con otros beta-bloqueadorescomo el propanolol, el labetalol no disminuye el flujosanguíneo renal ni la filtración glomerular. A dosis altasposee un efecto estabilizador de membrana similar a laquinidina. También inhibe la captación neuronal denoradrenalina. El labetalol produce reducción en la presiónarterial sin haber taquicardia compensatoria o refleja y sinpresentar bradicardia. El flujo sanguíneo cerebral y la

presión intracraneana permanecen inalterados. Tras suadministración endovenosa, el efecto se inicia a los 2-5minutos, con pico a los 5-15 minutos. Su acción duraentre 2 a 4 horas. La vida media de eliminación por estavía es entre 2.5 a 8 horas. Atraviesa la placenta y sesecreta en la leche materna. Su metabolismo es hepático.Se elimina en las heces 30% y orina el 60%.

El labetalol se puede utilizar en la hipertensiónarterial sistémica y particularmente en algunas crisishipertensivas del feocromocitoma. Puede producirbradicardia y bloqueo aurículo-ventricular, por depresiónde la conducción en el nódulo A-V, que puede requerirsimpático miméticos o marcapasos temporal. Asimismopuede desencadenar una insuficiencia cardiacacongestiva, generalmente en pacientes con disfunciónventricular preexistente.

Sus contraindicaciones y precaucionessuperan a las de los beta-bloqueadores. No se debeutilizar -obviamente- en pacientes portadores debradicardia, bloqueos A-V, insuficiencia cardiaca aguda,choque cardiogénico. En pacientes con asma bronquialo historia de hiperreactividad bronquial, puede provocarbroncoespasmo severo. En diabéticos, puede enmascararlos síntomas de hipoglucemia, así como interferir laglucógenolisis provocando hiperglucemias. Puede sernecesario ajustar las dosis del fármaco en pacientes coninsuficiencia hepática o renal. Es efectivo en el controlde la hipertensión en el feocromocitoma, pero puedeproducir una hipertensión paradójica. En la adminis-tración intravenosa puede causar hipotensión ortostáticay pérdida de conciencia. Alteración de la contractibilidadmiocárdica en enfermedad cardiaca o hepática

preexistente. Los anestésicos potencian su accióncardiaca y debe suprimirse en lo posible en cirugíaprogramada, cambiándolo por otro hipotensor. Esconveniente no retirarlo bruscamente; posibilidadde angina, infarto agudo de miocardio, hipertensión porregulación de receptores.

Su efecto es potenciado por otros hipotensores ydiuréticos. Puede suprimir la taquicardia refleja inducidapor la nitroglicerina, pero incrementa su efectohipotensor. Produce sinergismo con algunas drogasutilizadas por el anestesiólogo. Potencia la bradicardiade los inhalatorios en general, en particular del halotano,

dexmedetomidina, clonidina, opioides y neostigmina; laadministración de atropina u otros anticolinérgicos antesde la inducción anestésica para evitar la bradicardia ehipotensión grave, es recomendada por algunos autores,nosotros consideramos que hay que usarla cuandorealmente se necesite. Es más útil la administracióncuidadosa de los fármacos anestésicos que laatropinización profiláctica. Pueden ser necesarias dosismayores que las habituales y aun puede ser necesarioadministrar un goteo con isoproterenol para controlarla bradicardia.


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La administración conjunta con bloqueadores delcalcio como el verapamilo o diltiazem, simultáneamentecon un beta-bloqueador, puede facilitar cierto grado debloqueo A-V. Inhibe la acción de los agonistasadrenérgicos, pudiendo requerir los pacientesasmáticos un aumento de su terapia broncodilatadora.Potencia a los antidepresivos tricíclicos clásicos y

los inhibidores de la IMAO. Puede interferir con testsde laboratorio en el diagnóstico del feocromocitoma.No se recomienda mezclarlo en solución con ningunaotra droga en la perfusión intravenosa.

Para su uso en la embarazada esta en la categoríaC: Se debe usar cuando esté claramente indicado y losbeneficios superen a los riesgos. Precaución durante lalactancia. ya que se secreta en la leche. 5,10

INTERACCIONES

El concepto de interacciones medicamentosas involucracualquier efecto que aparezca con la administración demás de un fármaco. Estos efectos pueden ser benéficoso adversos. Los mecanismos pueden ser farmacéuticos,farmacodinámicos o farmacocinéticos.

Algunos podrán trascendencia clínica y otros no.El tema es muy amplio y se encuentra desarrollado enforma excelente en libros especializados. Aquí nosreferimos sólo en forma general, sugiriendo algunasconductas al respecto.

El anestesiólogo se enfrenta en su práctica clínicahabitual con pacientes que vienen recibiendomedicamentos para diferentes patologías y deberesolver:

• Si continúa con ellos.• Si los suspende.• Si modifica la pauta de administración.

Para ello deberá pensar cómo repercutirá esta decisiónen el paciente.

De suspender o no con la medicación, predecir lasinteracciones que pueden surgir durante el actoanestésico - quirúrgico.Tres preguntas son necesarias hacerse:

• ¿Qué importancia tiene la misma la interacción parael paciente y para anestesiólogo?• ¿Cómo puede presentarse, como puede evitarse,

diagnosticarse y tratarla si necesario?• ¿Qué significa que pueda existir una interacción?

Entre las muchas indicaciones de los bloqueantes betase encuentran las esencialmente cardiológicas, que sonlas más relevantes como la cardiopatía isquémica, laestenosis subaórtica hipertrófica dinámica, la toxicidadpor digital, la hipertensión esencial, etc.

Normalmente el corazón tiene una capacidad dreserva para realizar su trabajo. Esta capacidad (respuestino y cronotrópica) está disminuida en presencia dbloqueo de los receptores beta. Si la droga utilizada ebeta 1 selectiva, la vasodilatación periférica mediada poreceptores beta 2 no se ve alterada, y por ende, lrespuesta a las catecolaminas permanece intacta. Esto

que en sí es una ventaja, debe manejarse con cuidaden circunstancias como el trans-operatorio, en el cuafactores como el temor o la ansiedad, hemorragia, dololaringoscopia e intubación, dolor post-operatorio, etcproducen descargas simpáticas sobre los receptores alfy beta. Como los beta están bloqueados y los alfa librela vasoconstricción sumada al beta bloqueo puede causasobrecarga cardiaca.

La supresión del betabloqueante facilita:

• Una arritmia ventricular.• Un empeoramiento de la angina.• Infarto de miocardio,• Crisis hipertensiva.• Muerte súbita.

El anestesiólogo, tiene el concepto de que anestesiapacientes que reciben beta antagonista implica un riesgaumentado. Esto es también un mito médico.Hay razones pragmáticas empíricas y teóricas:

• Un problema sería el disbalance del sistema nerviossimpático durante el beta bloqueo, ya enunciadantes.

• La imposibilidad de revertir el beta bloqueo.• El concepto erróneo que los betabloqueadore

causan depresión miocárdica por estabilización dmembrana a dosis clínicas.

• Los bloqueantes de los receptores beta deprimen emiocardio y pueden ejercer sinergismo con la accióde los anestésicos, especialmente en pacientes cofunción ventricular comprometida.

• El beta bloqueo encubrirá las respuestas simpáticahomeostáticas naturales frente a hemorragia, hipoxihipercapnia, etc.

Para analizar las interacciones entre betas bloqueadorey anestésicos generales cabe cuestionarse:1) ¿Son realmente aditivos los efectos depresore

de los anestésicos generales y los antagonistas de loreceptores beta?

Los anestésicos generales modernos, son bietolerados en presencia de antagonistas beta. Haevidencias clínicas que demuestran que el betbloqueante junto con un anestésico general puedmejorar el rendimiento cardíaco, si existe un territorisuplido por una coronaria estenosada en un corazó


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con isquemia aguda. El uso simultáneo con halotano yotros inhalatorios en menor medida puede aumentar elriesgo de depresión miocárdica e hipotensión durantela anestesia general o peridural y raquídea.

Los anestésicos inhalatorios causan disminución dela entrada de Ca++ al citoplasma del miocito. Enconcentraciones inadecuadas producen depresión

miocárdica y vasosdilatación. Su administración debe serprogresiva en pacientes betabloqueados adecuando lasconcentraciones a los efectos observados. Losanestésicos modernos de bajo coeficiente de particiónsangre/gas como el sevoflurano y el desflurano permitenuna rápida reversión de estos efectos indeseables.

Los beta bloqueadores también tienen efectosaditivos con los antagonistas del calcio. Al asociarlos enel tratamiento de la angina de pecho, se logra un mejorcontrol de síntomas; pero las dosis de cada fármaco debendisminuirse sensiblemente. Las hipotensiones en pacientesque toman ambas drogas pueden ser importantes.

El atenolol y el propanolol desplazan a losbloqueantes cálcicos de su unión con las proteínasplasmáticas y aumentan su fracción biodisponible. Estoexplica sólo la farmacocinética de la interacción entrelas drogas, y es lógico suponer que si administramosbloqueantes cálcicos a un paciente en terapia con betabloqueantes, también aparecerán los efectos aditivos;pues las proteínas plasmáticas estarán ocupadas por elbeta antagonista. Esto se extrapola al transoperatorioen situaciones en que pacientes bajo tratamiento conalguna de las drogas de referencia, desarrolla episodiosde arritmia, hipertensión o isquemia que requierantratamiento con fármacos de acción cardiovascular. En

tales casos, tanto el atenolol por vía IV o la nifedipina por víasublingual, deben ser cuidadosamente tituladas en virtud delo antedicho.

El nebivolol presenta un perfil de interaccionessimilar a las demás drogas beta-bloqueadores por loque podría interaccionar de forma clínicamentesignificativa con calcio antagonistas (verapamilo),antiarrítmicos, clonidina, digital, insulina y antidiabéticosorales, anestésicos y antidepresivos.

La administración conjunta de hipoglucemiantesorales o insulina puede aumentar el riesgo dehipoglucemia o hiperglucemia; los analgésicos antiinfla-

matorios no esteroides pueden reducir los efectosantihipertensivos del propanolol; el uso simultáneo concimetidina aumenta el efecto beta-bloqueadores por elincremento de la concentración sanguínea, resultantede la inhibición de las enzimas hepáticas, no así con otrosbloqueadores H

2.

El uso, junto con aminas simpaticomiméticas, quetengan actividad estimulante beta-adrenérgica puede darlugar a una mutua inhibición de los efectos terapéuticos;algo similar puede ocurrir si se administran en formasimultánea xantinas y propanolol.

BETA BLOQUEANTES EINSUFICIENCIA CARDIACA

Existen todavía muchas incógnitas acerca de su etiologíay fisiopatología, lo cual en ciertos casos dificulta sutratamiento y empeora el pronóstico. En general, se debeconsiderar como factor etiopatogénico cualquier

enfermedad causante de daño metabólico, mecánico omiocárdico y de alteraciones del ritmo o de laconducción cardiaca , o cualquier anomalía que sometael corazón a una sobrecarga aguda o crónica de presióno volumen. El síndrome de falla cardiaca congestivarepresenta los efectos combinados de una serie demecanismos de retroalimentación (“feedback”) queinvolucran el corazón, la circulación periférica y un grannúmero de órganos vitales. Dentro de límites fisiológicos,a mayor volumen diastólico del corazón mayor fuerzade contracción. Cuando se exceden estos límitessobreviene la descompensación cardiaca. Cualquieraque sea el mecanismo implicado en la producción de lafalla cardiaca, este síndrome resulta de un estadofisiopatológico en el cual el corazón no es capazde mantener una circulación adecuada ante losrequerimientos tisulares, a pesar de una presión dellenado satisfactoria.

El corazón insuficiente se caracteriza por una seriede alteraciones en el aparato contráctil, el sistema dereceptores-ß y cambios en los subsistemas de extraccióny utilización de energía a nivel bioquímico. Lowes et aldemostraron alteraciones en la expresión genética deisoformas de las cadenas pesadas de miosina, en las quehay regulación decreciente selectiva del 67%-84% de la

proporción de isoformas de cadenas pesadas de miosina.En un modelo de transplante heterotópico en ratas,Geenen et al estudiaron el rol de la estimulación ßadrenérgica intermitente en la expresión de las cadenaspesadas de la miosina y en la hipertrofia celular ydemostraron una elevación del 70% en los niveles decadenas pesadas de la miosina. Esto sugiere que el tipode miocito puede cambiar a un subtipo con movimientode alta velocidad como resultado de la estimulacióncatecolaminérgica intermitente. Estudios de Bristow etal (demostraron una disminución en la capacidadcontráctil del corazón desfalleciente en respuesta a ß

agonistas, lo que se acompaña de una disminución en laexpresión y en la función de receptores cardíacos ß.Pero más recientemente, Unverferth et al encontraronque la morfología de la mitocondria y sus nivelesenergéticos mejoraron con la infusión de dobutaminaen comparación con el reposo o con la infusión desolución salina.

Como vimos diferentes enfermedades puedenamplificar o facilitar la insuficiencia cardiaca en el pacientecrítico y lo pueden hacer de diversas formas, esto activadiversos sistemas de compensación que resultan


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beneficiosos en la insuficiencia cardiaca aguda, sin em-bargo, su activación crónica induce injuria miocárdicaadicional y depresión de la función cardiaca causandohiperplasia de los miocitos, apoptosis, así comoremodelamiento y fibrosis de los ventrículos. Los elementos básicos del círculo vicioso de los eventosen el síndrome de la insuficiencia cardiaca son:

1. Contractilidad dañada que causa una reducción delgasto cardiaco que conduce a un aumento de laactividad del sistema nervioso simpático.

2. Aumento de la impedancia a la eyección ventricularizquierda.

3. Reducción de la perfusión renal que lleva a la activacióndel sistema renina-angiotensina-aldosterona, que causaretención de sal y agua, con el consiguiente aumentode las presiones de llenado cardiaco, congestión oedema y; aumento de la vasoconstricción arteriolar.

4. La alteración del volumen, masa y forma delmiocardio (remodelado) se inicia de forma precoz yse manifiesta en la dilatación ventricular y en lahipertrofia de los miocitos en diversos grados.

El mecanismo de respuesta orgánica, si bien escompensador en un comienzo, al prolongarse en eltiempo se convierte en una causa que perpetua la fallamiocárdica. Para entender mejor este nuevo eimportante concepto describiremos la respuestabiológica de los receptores adrenérgicos a la disfunciónmultiorgánica a nivel cardiovascular. Esos conceptos nospermitirán entender asimismo la utilidad actual dealgunos betabloqueantes en el tratamiento de la

insuficiencia cardiaca crónica. 15,16

En el fallo cardíaco se produce activación delsistema nervioso simpático y depleción del sistemanervioso parasimpático lo cual ayuda a mantener elrendimiento cardíaco durante corto tiempo poraumento de la Contractilidad y frecuencia cardiaca. Sinembargo en estado de reposo, no es necesario unsoporte adrenérgico para el normal funcionamiento delcorazón. Múltiples líneas evidencian que este aumentode la estimulación adrenérgica cardiaca produce ademásun aumento de noradrenalina en la circulación lo cuales inicialmente beneficioso pero, en las últimas etapas,

es dañino. Hay distintos tipos de receptores adrenérgicos(alfa 1, beta 1, beta 2 y beta 3) en los miocitos humanosque actúan en el inotropismo y crecimiento celular. Losreceptores beta 1 y 2 adrenérgicos son estimulados através de una proteína G, cuyo efector es la enzimaadenilciclasa, la cual convierte el ATP en AMPc. El receptorbeta 3 puede estar presente en el corazón humano comocontra regulador al estimular una proteína G inhibidora (Gi).

El AMPc es un segundo mensajero inotrópico ycronotrópico positivo y promueve fuertemente elcrecimiento celular. En ventrículos izquierdos o derechos

normales la razón de receptores beta 1/beta2 es de 8020, pero en ventrículos con fallo cardiaco el 35 a 40 %del total de receptores beta es beta 2 por una regulacióen menos selectiva para los beta 1. Los receptores alf1 son activados a través de una proteína G diferente el efector es la enzima fosforilasa, la cual a través desegundo mensajero diacilglicerol, activa una familia d

proteinquinasa C. Estos receptores alfa 1 son regulados emás en la insuficiencia cardiaca. Los receptores beta están también presentes en las terminales nerviosaadrenérgicas en el corazón, donde facilitan la liberacióde noradrenalina.

La noradrenalina es, excepcionalmente, unsustancia cardiotóxica que produce injuria en lomiocitos en altas concentraciones en el fallo cardíacoEs ligeramente selectiva para el receptor beta 1 y citotoxicidad aparece mediada más por los receptorebeta que por los alfa. Los receptores beta 1 induceapoptosis de los miocitos mientras que los beta originan el efecto contrario.

Altos niveles de sustancias adrenergicas al estimulalos receptores beta 2 en el corazón humano producecardiomiopatía y depresión de la función sistólica y, altoniveles de estimulación de receptores alfa 1 producehipertrofia concéntrica. Estos datos obtenidos dmodelos experimentales, indican que la hiperfuncióadrenérgica crónica es un mecanismo compensatoriperjudicial en el fallo cardiaco humano. En estadios finaledel fallo cardíaco las señales beta adrenérgicas soreducidas debido a una desensibilización de loreceptores beta 1 y 2, esta es una reacción del corazóa estas señales maladaptativas que consiste e

disminución de la densidad de receptores beta 1, deacoplamiento de la proteína G a ambos receptores (bet1 y 2), de la actividad de la enzima adenilciclasa y de lconcentración intracelular de AMPc. La fosforilación dlos receptores beta 1 por la quinasa 1 del receptor betadrenérgico, una enzima que se encuentra aumentaden el fallo cardíaco, ha sido demostrado como uimportante mecanismo de desensibilización de e1 y 2esta es una reacción del corazón a estas señalemaladaptativas que consiste en disminución de ldensidad de receptores beta 1, del acoplamiento de proteína G a ambos receptores (beta 1 y 2),de l

actividad de la enzima adenilciclasa y de la concentracióintracelular de AMPc. 15

La fosforilación de los receptores beta 1 por lquinasa 1 del receptor beta adrenérgico, una enzimque se encuentra aumentada en el fallo cardíaco, ha siddemostrado como un importante mecanismo ddesensibilización de los receptores Beta 1 y 2, esta euna reacción del corazón a estas señales maladaptativaque consiste en disminución de la densidad dreceptores beta 1, del acoplamiento de la proteína G ambos receptores (beta 1 y 2),de la actividad de


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estimulación crónica beta adrenérgica ha demostradoque induce expresión de citoquinas proinflamatoriascomo el factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina1 e interleuquina 6, las cuales pueden dañar lacontracción cardiaca, promover agrandamiento de lacámara y jugar así un rol significante en el desarrollo demiocardiopatía dilatada.

El factor de necrosis tumoral alfa es producidocomo consecuencia de una sobrecarga de volumen yprovoca respuestas inflamatorias sistémicas y cardiacas.Estas incluyen miopatía del músculo esqueléticocaracterística del fallo cardíaco, y más tarde causainflamación miocárdica, proliferación celular y apoptosisintensificando de ese modo el fallo cardíaco. El factorde necrosis tumoral alfa también activa la trascripciónde factores y enzimas involucradas en señales detransducción e inducción de un número de genes,incluidos el programa fetal genético y aquellos quecodifican factores de crecimiento y receptores. Laliberación en el corazón del factor de necrosis tumoralalfa y otras citoquinas puede activar a la oxido nítricosintetasa, una enzima que aumenta la producción deoxido nítrico el cual es un potente vasodilatador, perola respuesta de esta sustancia esta disminuida en el fallocardiaco, contribuyendo a la vasoconstriccióncaracterística de esta condición. 17

Estos y otros datos sugieren que los cambios dedesensibilización de los receptores beta presentes enel fallo cardíaco son cambios adaptativos y poten-cialmente efectivos como estrategia terapéutica sumadaa la estrategia antiadrenérgica endógena por inhibiciónde la señal de transducción del receptor. Esta es la base

fundamental para el uso de agentes beta bloqueantesen la insuficiencia cardiaca. Se están realizando diversosestudios para comprobar si existen diferenciasclínicamente relevantes entre los diversos fármacos quecomponen la familia de los ! bloqueantes.18,19

Estas acciones son una consecuencia de suspotentes efectos antioxidantes, disminución delmetabolismo lipídico, glucosa, modulación de los factoresneurohormonales y modulación de las propiedadeselectrofisiológicas cardiacas.

Uso de betabloqueantes en la insuficienciacardiaca, debido a que el fallo cardíaco es dependiente

de un soporte adrenérgico, la administración de algunosagentes beta bloqueantes esta sujeto a algunos gradosde fallo cardíaco con disfunción sistólica. La adminis-tración aguda de compuestos de primera generaciónno selectivos como el propanolol causa una disminucióndel estado de contracción y un aumento concomitantede la resistencia vascular sistémica lo que produce unaprofunda disminución en el rendimiento cardíaco.18,19

Por otra parte, compuestos de segunda generaciónselectivos para receptores beta 1 (metoprolol,bisoprolol) pueden ser administrados a bajas dosis a

sujetos con leve a moderado fallo cardíaco y moderadaa severa disfunción ventricular.

Adicionalmente hay un menor reflejo vasocons-trictor con los agentes beta 1 selectivos porque nobloquean los receptores beta 2 periféricos por lo quepueden producir vasodilatación. El efecto final es que elrendimiento cardíaco y la perfusión de órganos son

reducidas en menor medida que con los agentes deprimera generación. Los agentes de tercera generación(carvedilol, bucindolol, nebivolol) tienen la ventaja deque producen reducción de la poscarga y tiene efectovasodilatador.

En los ensayos clínicos contribuyen a la reduccióndel infarto.20

La reducción de las arritmias supraventriculares yventriculares a consecuencia de la disminución simpáticay de la isquemia miocárdica, como también una mejoríade la función barorrefleja, podría contribuir a lareducción de la muerte súbita en la insuficiencia cardiacacrónica.

La utilidad terapéutica del carvedilol en lainsuficiencia cardiaca congestiva está basada en unacombinación de beneficios hemodinámicos y proteccióncardiovascular.

Al iniciar el tratamiento con bloqueadores ! puedehaber una caída aguda de la fracción de eyección. Reciénluego de varios meses se puede evidenciar lareducción de los volúmenes ventriculares y la mejoríade la fracción de eyección. La función ventricularpuede seguir mejorando aún después del año deiniciada la terapia.

Se podría pensar que el aumento en la fracción de

eyección no se debe a un mejor rendimiento delventrículo izquierdo, sino a la reducción de la frecuenciacardiaca, con aumento del volumen ventricular de finde diástole, y puesta en marcha el mecanismo de Frank-Starling. Es posible que el bloqueo selectivo de losreceptores! 1, al dejar libre los receptores ! 2, permitanque estos contribuyan al aumento de la frecuenciacardiaca durante el ejercicio. La vasodilatación periféricadurante el ejercicio es mediada por los receptores ! 2,y esto quizás es importante en el beneficio de las drogas! 1 selectivas. 23.24

CONCLUSIONES TEMPORARIAS

Los beneficios clínicos de la terapia con betabloqueantesen el periodo perioperatorio incluyen disminuciónde la mortalidad, reducción de la morbilidad,disminución de la hospitalización y evitan los efectosdeletéreos de la estimulación simpática en el corazónenfermo. Su administración no se debe suspenderantes de la anestesia. Sus beneficios superan concreces las posibles desventajas.


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