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Cómo implantar un serviciode ayuda al cumplimientoen una farmacia comunitaria

MÓDULO 4

4,1 créditos

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EL FARMACÉUTICO Y EL INCUMPLIMIENTO

La profesión farmacéutica, a finales del siglo XIX y principios del XX, se estaba adaptando a lagran cantidad de descubrimientos científicos aportados por la ciencia. En ese momento el bo-ticario era el elaborador de los fármacos, disponía de un auténtico laboratorio químico-farma-céutico, donde realizaba con toda solvencia sus preparaciones, e intentaba sintetizar nuevosmedicamentos, además de realizar numerosos preparados a base de plantas medicinales. Sepuede considerar esta etapa como pionera desde el punto de vista del farmacéutico comunita-rio como investigador. El desarrollo de la industria farmacéutica a lo largo del siglo XX fuepropiciando la desaparición de estos laboratorios anejos y la consiguiente disminución de laactividad de la oficina de farmacia como centro científico.

Durante el siglo XX el farmacéutico pasó a ser principalmente un dispensador de medicamen-tos que no elabora, y este servicio de dispensación es el que, generalmente, se constituye enel centro de la actividad del farmacéutico y representa la principal demanda del consumidor.Así, Shommer en un estudio en farmacias comunitarias americanas en el año 2000, encontróque los farmacéuticos destinaban el 56% del tiempo a la dispensación.

A mediados de los años 60 comienza a surgir la farmacia clínica y los farmacéuticos empiezana desarrollar toda su capacidad profesional, produciéndose una reprofesionalización del farma-céutico que, mediante la Atención Farmacéutica, va a intentar la búsqueda de resultados ensalud de sus pacientes. Se produce un cambio en el papel del farmacéutico pasando de mirara los problemas de utilización de los medicamentos en cada paciente, a lo que se ha dado enllamar el "nuevo paradigma", o mirar a los problemas de salud de los pacientes cuando utili-zan medicamentos, porque esos son los resultados de la farmacoterapia.

El farmacéutico comunitario mediante la dispensación informada y el seguimiento farmacote-rapéutico, procesos englobados ambos en la Atención Farmacéutica, puede actuar sobre elproceso y los resultados de la atención sanitaria para intentar mejorar la adherencia a los tra-tamientos. Podrá realizar una labor prospectiva para averiguar los conocimientos del pacientesobre su enfermedad, causa del tratamiento, conocimiento del régimen terapéutico, dosis, pau-tas, forma de administración, se debe asegurar que el paciente lleva a cabo las técnicas de co-rrecta administración y las recomendaciones asociadas y debe comprobar que el paciente co-noce la duración del tratamiento, condiciones de conservación, precauciones y efectos adver-

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sos. Una buena dispensación puede proporcionar, por tanto, el conocimiento necesario al pa-ciente del uso de sus medicamentos, esto puede llegar a evitar el incumplimiento involuntarioy esta dispensación debe promover la utilización de la medicación, intentar cambiar la actituddel paciente para que tome la medicación e impedir el posible incumplimiento voluntario.Desde la oficina de farmacia, también, se puede conocer el estilo de vida de los pacientes, ho-rarios, actividades y trabajos que realizan habitualmente, para poder ajustar la administraciónde fármacos a sus necesidades; además, la Atención Farmacéutica va a permitir conocer elresto de medicamentos que toman los pacientes, lo que permitirá detectar los resultados clíni-cos negativos de la farmacoterapia.

A la hora de identificar el incumplimiento de los tratamientos farmacológicos en los pacientes,el farmacéutico dispone de la entrevista farmacéutica como herramienta que va a permitir ob-tener información relevante sobre los problemas con la medicación que presenta el paciente. Eneste sentido, en la relación con los pacientes, no es aconsejable pensar que el problema del in-cumplimiento únicamente se encuentra en el paciente, sino que este problema puede residirtambién en la habilidad del entrevistador; ya que en la entrevista se suelen emplear métodosindirectos como el de autocumplimiento, basado en preguntar directa o indirectamente al pa-ciente sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento. Además, prácticamente todas las estrate-gias o técnicas utilizadas en la farmacia comunitaria para mejorar el cumplimiento de los pa-cientes están enmarcadas dentro del complejo campo de las relaciones humanas y de las deci-siones personales. Por ende, la relación farmacéutico-paciente debe seguir una estrategia de co-operación, respetando a los pacientes que no consiguen seguir adecuadamente sus tratamien-tos sin realizar juicios de valor. El farmacéutico se debe adaptar a las necesidades de sus pa-cientes, debido a que se trata de una relación que puede modificarse a medida que se profun-diza en la interacción terapéutica que se establece en las actividades de atención farmacéutica.

Desde la farmacia, mediante información verbal y/o escrita, se deben aportar a los pacientesla educación sanitaria y los conocimientos suficientes que permitan una correcta utilización delos medicamentos, para así obtener el máximo beneficio de éstos. Información sobre los hábi-tos adecuados para su enfermedad, régimen terapéutico (dosis, pauta y duración del trata-miento), consejos y normas de administración, e información sobre efectos adversos más rele-vantes, además de resaltar la importancia de la adherencia al tratamiento. El farmacéutico, porotra parte, presenta una serie de ventajas que pueden facilitar la mejora del cumplimiento,como es la proximidad al paciente y a su entorno familiar y social, la facilidad de comunica-ción entre farmacéutico-paciente y su entorno, mayor sinceridad en las respuestas, poder su-pervisar más fácilmente a pacientes poco cooperadores, conocimiento más rápido de todo elarsenal terapéutico disponible y conocimiento de toda la medicación que toma el paciente.

Algunos de los factores que influyen en el incumplimiento pueden modificarse desde la farma-cia; así, durante la dispensación, el farmacéutico puede intervenir para evitar o corregir aque-llos problemas relacionados con la coordinación entre profesionales, como pueden ser erroresde prescripción o de dispensación, además de incidir en aquellos factores relacionados con lospacientes que pueden ser causa de PRM y posteriormente de RNM. En la entrevista farmacéu-tica de la dispensación se pone en evidencia la falta de información del paciente respecto a laposología, y ante la expectativa de unos resultados se evidencia el fracaso terapéutico que ori-gina el no observar correctamente las instrucciones clínicas.

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El incumplimiento terapéutico representa un nuevo desafío para el farmacéutico comunitario, portanto debe aprender a identificarlo y a cuantificarlo en los pacientes. Así, es más importante tra-bajar para reconocer el incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias. El farmacéuticodebe incorporar esta valoración a la práctica habitual de la oficina de farmacia y una vez identi-ficado debe intervenir para corregirlo mediante estrategias múltiples y multidisciplinares. Ade-más, debe prevenir su aparición con actuaciones concretas de intervenciones preventivas que im-pliquen y responsabilicen al paciente. Los tratamientos deben adaptarse a las características delos pacientes con baja adherencia. Se realizará el seguimiento de estos pacientes, especialmenteal inicio de las terapias, y se seguirá su evolución clínica mediante el seguimiento farmacotera-péutico. Los pacientes que lo necesiten pueden recibir desde la farmacia los SPD. Además, el re-gistro de dispensaciones va a permitir, mediante un análisis de las dispensaciones, realizar valo-raciones indirectas de la adherencia que servirán para apoyar una buena Atención Farmacéutica.

La puesta en práctica de la Atención Farmacéutica ha posibilitado que se comiencen a realizartrabajos de investigación desde el ámbito de la farmacia comunitaria, en todos los campos ytambién en los relacionados con el incumplimiento terapéutico. En la tabla 9 se resumen algu-nos de estos trabajos realizados en farmacias comunitarias.

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Estudios recientes realizados en farmacias comunitarias españolas con pacientes incumplidores.TABLA 9

Rodríguez Chamorro

MA et al.

Llaves García E et al.

Rosinach Bonet J et al.

Bueno Gómez M et al.

Rodríguez Chamorro

MA et al.

Molina Moya M et al.

Bofi Martínez P et al.

Busquets Gil A et al.

Pruja Mach D et al.

Ruiz García E et al.

Autor/es Tipo estudio Ámbito Tiempo Resultados y conclusiones

y año y población duración sobre adherencia

Observacional, 2005

Cuasi experimental

con grupo control.

2005

Cuasi experimental

sin grupo control.

2005

Observacional.

2005

Clínico experimental

controlado. 2006

Cuasi experimental sin

grupo control. 2007

Cuasi experimental sin

grupo control. 2007

Observacional.

2008

Observacional.

2008

Observacional.

2009

2 Farmacias Rurales.

89 pacientes

25 Farmacias

Comunitarias. 99

pacientes (GC y GI)

1 Farmacia comunitaria.

23 pacientes en SFT.


139 pacientes

9 Farmacias

comunitarias.

85 pacientes


49 pacientes.


20 pacientes.

2 Farmacias comunitarias

rurales. 121 pacientes.

1 Farmacia rural.

94 pacientes

1 Farmacia rural.

210 pacientes

2,5 años

2 meses

2 años

1 mes

8 meses

6 meses

6 meses

3 meses

3 meses

6 meses

15% pacientes intervenidos en SFT eran incumplidores.

El 72% por incumplimiento involuntario.

Grupo control aumento adherencia un 7%.

Grupo Intervención (SPD) aumento un 23%

Un 70% de los pacientes alcanzan su objetivo terapéutico

de presión arterial según su situación clínica,

manteniéndose la adherencia en un 70% durante estudio.

Un 77,7% cumple con el tratamiento.

4 causas principales de incumplimiento.

Educación sanitaria y seguimiento farmacoterapéutico

mejoran la adherencia, alcanzándose mejores

resultados clínicos con el SFT.

Aumentó la adherencia tanto en el grupo control como

en el grupo con SFT más del 40%.

El 100% pacientes alcanzo la adherencia total al

tratamiento.

El 43% no cumple tratamiento antiagregante oral. Un

76% es por olvido de la toma.

El 32% pacientes no cumple medicación hipolipemiante.

El 47% por olvido y un 13% por temor a efectos no

deseados.

El 78% no cumple el tratamiento hipolipemiante.

La receta electrónica no influye en la adherencia.

Es evidente, por tanto, que la intervención del farmacéutico, reforzando las indicaciones delmédico y aplicando acciones de educación sanitaria, es un elemento eficaz y necesario paraevitar el incumplimiento terapéutico. Para ello, el farmacéutico está avalado por sus conoci-mientos sobre la medicación y por su privilegiada situación en la dispensación, que conllevauna responsabilidad ineludible hacia los pacientes.

La actuación del farmacéutico en relación con la adherencia ha sido evaluada por distintostrabajos que encontraron resultados dispares. Existen estudios que hallaron influencia positivade la intervención farmacéutica en la adherencia, algunos estudios no encontraron diferenciasen la adherencia por influencia de la intervención farmacéutica en ningún grupo e, incluso,hubo estudios que presentaron influencia negativa en la adherencia de los pacientes con inter-vención farmacéutica (Tabla 10). Sin embargo, no es fácil compararlos debido a la variedad demétodos de medición de la adherencia empleados, a los diferentes tamaños muestrales y a lavariada duración de los estudios acaecida.


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Estudios de adherencia y logros de objetivos terapéuticos analizados.TABLA 10

EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO Rodríguez Chamorro, MA, 2009, España.

EMDADER-CV, Amariles, 2008, España.

Sookaneknum et al, 2004, Tailandia.

Estudio HOME, Zillich et al, 2005, Iowa (USA).

Rosinach, 2008,Lleida (España).Molina Moya, 2008,Valencia (España).

Andrés et al, 2005, Pontevedra (España).

Estudio FAME, Lee et al, 2006, EE.UU.

Estudio Nº Tipo de Adherencia Adherencia Método Logros de Logros de DuraciónPac Intervención Inicial % Final % medir Objetivos Objetivos del

Farmacéutica adherencia terapéuticos terapéuticos estudioInicial % Final %

85

714(640)

235

125

23

49

112

200

GI: SFTGC: Educ.Sanitaria

GI: SFTGC: Educ. sanitaria

GI: SFT + Educ.sanitaria

GC: Sin I.F.Grupo de AltaIntensidad (HI)Grupo de BajaIntensidad (LI)

SFT

GI: SFTGC: Educ. sanitaria

GI: SFT +Educ.sanitaria

GC: Sin I.F.

Educ. sanitaria y SIDD.

GT: 63,5%GI: 68,2%GC: 58,5%

=(85 Pac)

GI:51,33%GC: 56,48%

HI: 61,3%LI: 74,1%

70%

GT: 42,9%GC: 28,6%GI: 57,1%GC:0,8 r.i.*GI: 0,6 r.i.

*respuestasincorrectas

61,2%

GT: 90,6%GI: 95,5%GC: 85,4%

=(85 Pac)

GI: 63,64%GI: 55,56%

HI: 87,7%LI: 84,2%

70%

GT: 92,9%GC: 85,7%GI: 100,0%GC:0,9 r.i.GI: 0,2 r.i.

96,9%

Morisky-Green-Levine


Rec. decompr.


Juicio Farmac.Morisky-Green-Levine


Rec. decompr.

(GT) PA:41,2%CT: 60%

(GI) PA:40,9%,CT:59,1%

(GC)PA:41,5%.CT: 61%

(GT) PA: 34,3%, CT: 40,8%

(GI) PA: 32,9%, CT: 42,4%

(GC) PA: 35,8%. CT: 39,1 %

(GC) PA:17,9%(GI) PA:22,9%

(HI) PAS/PAD:151,6/85,3 mmHg

(LI) PAS/PAD:151,5/85,3 mmHg

PA: 23%

GC y GI:PA: 0%

(HbA1c media)GC: 7,8GI: 8,4

PAS: 133,2 mmHgPAD: 70,5 mmHg

Col-LDL: 91,7 mg/dL

(GT) PA:56,5%CT: 69,4%

(GI) PA:59,1%,CT:75%

(GC) PA:53,7%. CT: 63,4%

(GT) PA: 47,8%, CT: 50,3%

(GI) PA: 52,5%, CT: 56,5%

(GC) PA: 43,0%. CT: 44,1%

(GC) PA: 57,3%%(GI) PA:66,1%%

(HI) PAS/PAD:138,1/76,5 mmHg

(LI) PAS/PAD:142,6/79,7 mmHg

PA: 70%

GI: PA:85,7%GC: 85,7%

(HbA1c media)GC:8,5GI: 7,9


Col-LDL: 86,8 mg/dL

8 meses

8 meses

6 meses

3 meses

2 años

6 meses

12 meses

14 meses

SERVICIO DE AYUDA AL CUMPLIMIENTO. JUSTIFICACIÓN DEL SERVICIO

El objetivo del servicio de cumplimiento pretende detectar y solucionar un problema que exis-te en la sociedad. Muchos pacientes no toman la medicación de forma correcta lo cual conlle-va una serie de repercusiones, principalmente en su salud.

Este servicio supone un compromiso de permanencia para el farmacéutico, se debe proveer deforma continuada, sistematizada y documentada con el fin de conseguir la adherencia y elcumplimiento farmacoterapéutico de los pacientes incumplidores.

Como cualquier servicio que se quiera implantar en una farmacia hay que seguir una metodo-logía. Para ello, se debe comenzar por la justificación del servicio de ayuda al cumplimiento, esdecir que se identifique la necesidad de solucionar un problema latente, como es el incumpli-miento, en este caso. Habrá que realizar el análisis de las debilidades, amenazas, fortalezas yoportunidades para la implantación de este servicio (análisis DAFO), que debe ser abordadopor cada farmacia, puesto que cada una va a tener sus propios puntos débiles y amenazas, así

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Estudios de adherencia y logros de objetivos terapéuticos analizados (continuación).TABLA 10

Krass et al, 2005, Australia.

de Castro et al, 2007, Brasil.

Peterson et al, 2004, Australia.Mehos et al, 2000, Colorado (EE UU).

Vivian, 2002, Philadelphia, (EE UU).

Estudio Nº Tipo de Adherencia Adherencia Método Logros de Logros de DuraciónPac Intervención Inicial % Final % medir Objetivos Objetivos del

Farmacéutica adherencia terapéuticos terapéuticos estudioInicial % Final %

154

71

81

36

56

GI: SFT en DM2 .

GC: Sin I.F.

GI: SFT .GC: Sin I.F.


GI: SFT- Monitor de

PA/telefonica.GC: Sin I.F


GI: 41%GC: 50%GI:30%GC:23%

GI: 83,3%GC: 76,5%

No documentada

No documentada

No documentada

GI: 52%GC: 52%GI:33%GC:23%

GI: 77,77%GC: 80%

Sin cambios

GI: 82%GC: 89%

GI:32%GC:52%GI: 85%GC:93%

Test BMQRegistro Farmacia

Inicio: test y registro

Final:Niveles-HCTZDA

Test Haynes-Sacket

Registro Farmac.

Test auto-comun.

Registro Far-mac.

(HbAic < 7%)GI: 28%GC. 47%

(GI)PAS: 140 mmHg PAD: 80 mmHg

(GC)PAS: 136 mmHgPAD: 79 mmHg

GI: 28%GC: 29%

(GI)PAS: 158 mm HgPAD: 91 mm Hg

(GC)PAS: 154 mm HgPAD: 89,6 mm Hg

(GI)PAS: 149,0 mmHg PAD: 89,8 mmHg

(GC)PAS: 152,8 mmHgPAD: 77,9 mmHg

(HbAic < 7%)GI: 46%GC. 39%

(GI)PAS: 134 mmHg PAD: 77 mmHg

(GC)PAS: 135 mmHgPAD: 78 mmHg

GI: 44%GC: 24%

(GI)PAS: -17 mm Hg

PAD: -10,5 mm Hg(GC)

PAS: -7,0 mm HgPAD: -3,8 mm Hg

(GI)(PA): 81%PAS: 130,5 mmHg PAD: 77,7 mmHg(GC) (PA): 30%


9 meses

6 meses

6 meses

6 meses

6 meses

GT: Grupo total; GI: Grupo intervención; GC: Grupo control; SFT: Seguimiento Farmacoterapéutico; PA: Presión arterial; CT: Colesterol total; HI: Grupo de altaintensidad; LI: Grupo de baja intensidad; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2;IF: Intervención Farmacéutica; HCTZDA: Hidroclorotiazida; PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica.

como sus fortalezas y ventajas. El siguiente paso es el establecimiento de un método de traba-jo, elaborar unos procedimientos y designar un responsable del servicio.

Una vez cumplidos estos requisitos se puede proceder a la implantación del servicio de ayuda alcumplimiento y establecer las conexiones adecuadas con otros servicios como son la dispensa-ción y el seguimiento farmacoterapéutico. El último paso es la evaluación de los resultados obte-nidos por el servicio de ayuda al cumplimiento y comprobar si se han alcanzado los objetivos.

ANÁLISIS DAFO

Es necesario que desde cada farmacia se establezca un diagnóstico de la situación de partidaque permita desarrollar una estrategia adecuada gracias al conocimiento de los puntos fuertesy débiles de la empresa. Este análisis es individual para cada farmacia. Como ejemplo citare-mos una farmacia que tiene implantado este servicio de ayuda al cumplimiento.

Análisis interno

Fortalezas: son elementos internos de la organización que van a permitir ventajas competitivas.- Contar con varios farmacéuticos en la farmacia que estén motivados y formados para poder

prestar este servicio de ayuda en la adherencia de los pacientes.- Los farmacéuticos tienen experiencia clínica, habilidades de comunicación y facilidad para

captar pacientes.- Todo el equipo de la farmacia tiene la filosofía asistencial hacia los pacientes.- La farmacia tiene experiencia con otras metodologías que han dado buenos resultados.- Posibilidad de disponer de herramientas informáticas que faciliten el servicio.- Actitud decidida del titular a favor de la implantación del servicio de ayuda al cumplimiento.- Disponer de una zona física adecuada para prestar el servicio.- Disponer de soporte bibliográfico adecuado.- Disponer de personal suficiente para realizar todos los servicios de la farmacia.

Debilidades: elementos internos de la organización que suponen desventajas competitivas.- No disponer de una estructura física diferenciada que permita la adecuada confidencialidad.- No tener todos los protocolos consensuados por el equipo de la farmacia.- Falta de pago por el servicio.- Necesidad de asumir los costes de servicio en la actual situación de crisis económica.- Dificultad para coordinar el trabajo entre el equipo de la farmacia.- Exceso de burocracia que impida dedicar tiempo a actividades de tipo asistencial.- Falta de habilidades de comunicación del personal de la farmacia.

Análisis externo

Oportunidades: elementos que son favorables para el servicio. - Ninguna de las farmacias del entorno realizan este servicio de ayuda al cumplimiento.- Posibilidad de ser reconocida como farmacia de alta calidad en la provisión de servicios.- Posibilidad de fidelización de pacientes por aumento de confianza.


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- Posibilidad de alcanzar reconocimiento social.- Apoyo de organizaciones como colegios farmacéuticos.- Mejora de las relaciones con otros profesionales sanitarios.- Posibilidades de mejora de reconocimiento por parte de las administraciones con posibilida-

des a largo plazo de pago por este servicio.- Existencia de solicitudes de ayuda al cumplimiento por lo que el servicio ya es demandado.

Amenazas: elementos que son desfavorables para la farmacia.- Desde otras farmacias podrán hacer también este servicio.- Riesgo de desaparición de la profesión si no se asumen nuevas responsabilidades.- Desconocimiento del servicio por parte de otros profesionales asistenciales.

MÉTODO DE REALIZAR EL SERVICIO DE AYUDA AL CUMPLIMIENTO

A continuación se describe el método para realizar el servicio de ayuda al cumplimiento (Figu-ra 1). Este método es susceptible de sufrir modificaciones para buscar la mejora del servicio osimplificar la metodología para adaptarse a las posibilidades de cada farmacia.

Cada farmacia debe desarrollar su propio procedimiento de trabajo que será asumido por losmiembros del equipo.

El método se basa en la confianza con el paciente y la utilización de estrategias como la dispen-sación, el seguimiento farmacoterapéutico y la educación sanitaria, siendo la educación sanitariaeje básico y fundamental que se aplica, como se observa en la figura 1, a todos los pacientes.

No se encuentran intervenciones con mayor ventaja sobre las demás; por lo tanto, el enfoquedel paciente específico ha de ser individualizado. Por esto, el farmacéutico se encuentra enuna posición privilegiada para luchar contra la falta de adherencia a los tratamientos, su acce-sibilidad desde la farmacia comunitaria, así como sus conocimientos sobre los medicamentos ysobre el paciente le sitúan en una buena posición para su supervisión. El farmacéutico es unprofesional primordial para realizar esta misión.

Esta metodología utiliza como estrategias principales la dispensación y el SFT. Desde la dispen-sación el farmacéutico debe reforzar el cumplimiento e intentar evitar tanto el incumplimientoinvoluntario como el voluntario. Una buena dispensación puede proporcionar el conocimientonecesario al paciente del uso de sus medicamentos, esto puede llegar a evitar el incumplimien-to involuntario y también debe promover la utilización de la medicación, intentar cambiar la ac-titud del paciente para que tome la medicación e impedir el posible incumplimiento voluntario.Por tanto, el farmacéutico debe tratar de informar y formar al paciente sobre el uso de los me-dicamentos dispensados, sobre los objetivos del tratamiento, sobre cómo utilizar los medica-mentos, cuándo y durante cuánto tiempo, además de promover su uso e intentar que el pacien-te asuma la necesidad de tomar los fármacos para lograr el objetivo terapéutico.

El farmacéutico debe, durante la dispensación, identificar los siguientes aspectos relacionadoscon el cumplimiento:

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Figura 1. Procedimiento del servicio de ayuda al cumplimiento.

Paciente

Dispensación

SFT

Recuento de comprimidos,

MEMS

Pacientecumplidor

Reforzar con educaciónsanitaria

Pacientecumplidorcontrolado

Pacientecumplidor

incontrolado

Pacientesincumplidores

pocomotivados

Pacientesolvidadizos, no polimedicados

Pacientesolvidadizos

polimedicados

Pacientes con problemascognitivos,

polimedicadosy edad avanzada

Test deHaynes-Sackett

Sincuidador

Concuidador

SFT

Educación sanitaria+

Estrategia técnica+

Sistema recuerdohorario (SRH)

Búsqueda decuidador

SPD+

Estrategiatécnica

Estrategia técnica +Estrategia conductual +

SPD

Pacienteincumplidor

Valoracióndel tipo depaciente

PRM/RNM

- Realizar una primera valoración de los conocimientos del paciente sobre la indicación, poso-logía y si toma la medicación correctamente.

- Identificar a pacientes con problemas cognitivos, sociales, déficit oftalmológico, auditivo odestreza manual que dificulte la adherencia al tratamiento y que requieran algún sistema deayuda al cumplimiento o su inclusión en seguimiento farmacoterapéutico.

- Prestar especial atención cuando se inicia un nuevo tratamiento o se producen cambios entratamientos ya instaurados.

- Establecer un sistema de trabajo que garantice que todos los pacientes conocen cómo manipu-lar las especialidades farmacéuticas complejas, que pueda evitar el incumplimiento. Para ello, sedebe disponer de placebos de los distintos dispositivos para enseñar al paciente su manejo.

- Responder de forma adecuada a las preguntas que hace el paciente o cuidador en relacióncon el cumplimiento terapéutico.

- La dispensación es la última oportunidad del paciente de conocer cómo tomar su medicacióny debe ser aprovechada.

Durante la dispensación aplicaremos el test de Haynes-Sackett. Para su realización, en laprimera pregunta se evita interrogar de forma directa al paciente sobre la toma de medica-ción, ya que posiblemente contestaría que sí se la toma. Por tanto, se intenta crear un am-biente adecuado de conversación, donde al paciente se le comenta la dificultad que tienen losenfermos de tomar la medicación mediante la siguiente frase: "la mayoría de pacientes tie-nen dificultades en tomar todos sus comprimidos". Posteriormente, en la segunda partedel test se realiza la siguiente pregunta: ¿Tiene usted dificultad en tomar los suyos?

Si la respuesta es afirmativa, el paciente es incumplidor, en este caso es un método fiable y serealizará a continuación la valoración del paciente. Si responde que no, el paciente es cum-plidor, pero es posible que no diga la verdad por diversas causas. Ante un paciente cumplidordebemos valorar, cuando es posible, a través de los indicadores clínicos intermedios si tienecontrolada o no su patología, o mediante un episodio de SFT. Si el paciente es cumplidor yestá controlado simplemente será necesario reforzar con educación sanitaria. El paciente cum-plidor descontrolado será incluido en el servicio de SFT y volverá a repetir el ciclo. Ante un pa-ciente no controlado sospechar siempre del incumplimiento como posible causa del problema.

Por ejemplo, tenemos un paciente diabético con tratamiento de antidiabéticos orales que anteel test de Haynes-Sackett nos responde que no tiene dificultad para tomar sus medicamentos.Por tanto, en teoría nos encontramos ante un paciente cumplidor. Si tenemos alguna duda po-demos valorar el control de su enfermedad intentando obtener el dato de hemoglobina glico-silada. Si este parámetro fuese bueno sólo reforzaríamos con educación sanitaria, pero si fuesemalo sería necesario redirigir al paciente hacia el servicio de SFT y valorar la necesidad de uti-lizar otras técnicas como el recuento de comprimidos o los MEMS.

Si el resultado del test de Haynes-Sackett fuese de paciente incumplidor pasaría directamentea la valoración del paciente con el fin de decidir qué tipo de paciente es y qué estrategiavamos a seguir.

En la valoración del paciente es fundamental la investigación de las causa del incumplimiento parapoder aplicar la estrategia más adecuada, en función de los datos y del tipo de enfermedad. Gene-

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ralmente, se tratará de una combinación de estrategias, más que de una estrategia aislada. Asimis-mo, es el momento de promover y fomentar la colaboración con los demás profesionales sanitarios(médico-enfermera-asistente social-farmacéutico), mediante comunicación con estos profesionales.Estos pasos van a permitir la elección de la estrategia más adecuada para cada paciente (Figura 2).

Si fuese necesario, para realizar la valoración del paciente disponemos de test como el de Bar-ber (Tabla 11) que nos sugiere riesgo de dependencia, con versiones para ámbito rural o urba-no y el test de Pfeiffer (Tabla 12), que nos informará sobre el deterioro cognitivo del paciente.Ambos son muy sencillos y fáciles de aplicar. La entrevista clínica realizada durante la dispen-sación logrará obtener además datos sobre la medicación, motivación y memoria del paciente,que permitirá decidir sobre la estrategia más adecuada respecto al cumplimiento.

El procedimiento puede ser rápido y realizado durante la dispensación en el mostrador, debido aque permite una rápida valoración del paciente y la utilización de una estrategia sencilla, comopuede ser el uso de tarjetas adhesivas con pictogramas o la asociación de la toma a una activi-dad cotidiana. La otra posibilidad es la de casos más complejos que requieran la realización dealguno de los test de valoración cognitiva del paciente, preparar SPD o las hojas de medicación.En este segundo caso serán necesarias varias entrevistas hasta tomar una decisión.


10Figura 2.Valoración del tipo de paciente y estrategias de incumplimiento.

Farmacéutico

Médico

Enfermera

Familiares y cuidadores

Técnicas

Dirigidas a profesionales

Conductuales

Educativas

Apoyo social

Combinación de estrategias

Intervención multidisciplinar

coordinada

Causas del incuplimientoEnfermedades agudas o crónicas

Pacienteincumplidor

Valoracióndel tipo depaciente

ESTRATEGIAS PARA EL SERVICIO DE AYUDA AL CUMPLIMIENTO

Una vez identificado al paciente incumplidor se debe intentar averiguar ante qué tipo de pa-ciente nos encontramos, para poder aplicar y decidir sobre las estrategias a aplicar para inten-tar solucionar el incumplimiento, siendo lo más adecuado una combinación de estrategias.

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Test de Barber para medio rural o urbano.TABLA 11

¿Vive solo/a?

¿Le falta alguien que le pueda ayudar si lo necesita?

¿Depende de alguien para sus necesidades diarias?

¿Hay días en que no consigue comer algo caliente?

¿No puede salir de casa por alguna enfermedad?

¿Tiene mala salud?

¿Tiene problemas de visión?

¿Tiene problemas de oído?

¿Ha estado hospitalizado este último año?

PUNTUACIÓN TOTAL Respuestas: Sí…1; No…0

Resultado del test

0................No sugiere riesgo de dependencia

1 o más ....Sugiere riesgo de dependencia

Población diana: población anciana que vive en el medio rural. Se trata de una escala heteroadministradaa un informante clave. Consta de 9 ítems con respuesta dicotómica Verdadero-Falso. Cada respuesta afirmati-va puntúa 1. Una puntuación total de 1 o más sugiere riesgo de dependencia.

Población diana: población anciana. Se trata de una escala autoadministrada para población urbana.Consta de 9 ítems con respuesta dicotómica Verdadero-Falso. Cada respuesta afirmativa puntúa 1. Una pun-tuación total de 1 o más sugiere riesgo de dependencia.

Test de Pfeiffer versión española. Cribado de deterioro cognitivo.TABLA 12

¿Qué día es hoy? -día, mes, año-

¿Qué día de la semana es hoy?

¿Dónde estamos ahora?

¿Cuál es su nº de teléfono?

¿Cuál es su dirección? -preguntar sólo si el paciente no tiene teléfono-

¿Cuántos años tiene?

¿Cuál es su fecha de nacimiento? -día, mes, año-

¿Quién es ahora el presidente del gobierno?

¿Quién fue el anterior presidente del gobierno?

¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?

Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0.

Población diana: población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado que consta de 10ítems. El punto de corte está en 3 o más errores, en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir yde 4 ó más para los que no. A partir de esa puntuación existe la sospecha de deterioro cognitivo.

Las características de los pacientes que tenemos que considerar para poder valorarlos y decidirsobre las estrategias más adecuadas son:

- Edad.- Medicamentos utilizados (polimedicación).- Dependencia.- Problemas cognitivos.- Problemas de memoria que ocasionan olvidos de la toma de la medicación.- Motivación para cumplir el tratamiento.- Presencia de cuidador o familiar responsable.- Otros problemas físicos.

Las estrategias ante el incumplimiento son las siguientes:

1. Estrategias Técnicas (Es necesaria la comunicación con el médico para modificarlas)- Simplificación del régimen.- Dosis menos frecuentes.- Fórmulas de liberación controlada.- Combinación de fármacos.

2. Estrategias conductualesa) Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD).Los Sistemas Personalizados de dosificación (SPD, SID, SIDD, DAC, Medipack®, Venalik®,Nomad® y otros dispositivos multicompartimentales) son dispositivos de control de la medi-cación, que pueden clasificarse:

- Según el número de días de tratamiento (uno a siete días).- Según el número de alvéolos o dosis que cada dispositivo puede contener por día (una, tres,

cuatro, hasta seis dosis diarias).- Dispositivos reutilizables (como es el caso del Medipack®, del sistema multicompartimental

o de los cassettes plásticos).- Dispositivos desechables (blisteres) que pueden ser termo-sellables o de sellado en frío.

Son sistemas de postdispensación que están especialmente diseñados para facilitar la tomacorrecta de los medicamentos y en el cual el farmacéutico reacondiciona toda la medicaciónsólida que toma el paciente, según la pauta prescrita, y siguiendo unos protocolos normaliza-dos de trabajo. Además, permite incluir a los pacientes en un sistema de atención farmacéuti-ca con su consiguiente seguimiento farmacoterapéutico.

La utilización en la farmacia de estos sistemas refuerza la creencia de que el farmacéutico esun profesional que forma parte de su equipo asistencial y adquiere un rol de responsabilidad ycompromiso a través de este proyecto. Borras indica que estos dispositivos no han de visuali-zarse como un elemento de ayuda "aislado", sino como parte de una estrategia global quetiene como finalidad el compromiso del paciente con su tratamiento, el buen manejo de losefectos adversos y las contraindicaciones, y la confianza del paciente respecto a los beneficiosde la terapia.


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Pero, aunque la evidencia científica sobre la eficacia del SPD no es concluyente, diversos estu-dios indican que este dispositivo podría ser útil para la mejora del cumplimiento y para la de-tección del incumplimiento en la farmacia comunitaria, ya que estos sistemas deben devolver-se para retirar la nueva medicación, lo que permitirá identificar el incumplimiento.

Este tipo de dosificadores constituye una gran ayuda para aquellos pacientes que, debido asus características o a las del tratamiento farmacológico, el farmacéutico lo considere necesa-rio. Aunque la decisión puede ser tomada bajo criterio profesional, hay diversos parámetrosque ayudan a la decisión:

- Pacientes con problemas cognitivos.- Pacientes de edad avanzada.- Tratamientos con 3 o más fármacos (polimedicados).- Pacientes sin familiar o cuidador de referencia.- Toma de dosis irregulares.- Pacientes de edad avanzada y olvidadizos.- Pacientes invidentes.- Pacientes discapacitados.- Pacientes con problemas para la organización y toma de medicamentos.

El beneficio que aporta el SPD se debe a que al tener toda la medicación en este tipo de dis-positivos se evitarán los olvidos, las dosificaciones defectuosas y las duplicaciones posológicas.Además, es indispensable enseñar al paciente el uso del SPD, mediante un dispositivo quecontenga "placebo" y comprobar que sabe manipularlo y ha entendido nuestras órdenes.

Es fundamental la asignación de recursos económicos para conseguir los objetivos marcados.El mayor porcentaje del presupuesto se lo puede llevar el material para la preparación de losSPD.

No se debe comenzar a utilizar el SPD si el paciente no maneja y conoce perfectamente el dis-positivo. Si no fuese posible, se requeriría de un familiar o cuidador para que ayudase en laatención del paciente. El SPD facilita la labor de los cuidadores de enfermos polimedicados,siendo además este sistema demandado por los médicos de familia para mejorar el cumpli-miento.

El procedimiento normalizado de trabajo que han de seguir las farmacias comunitarias queutilicen estos sistemas es el siguiente:

1. Información al paciente sobre el SPD.2. Autorización del paciente.3. Registro de datos del paciente.4. SFT del paciente (detección de posibles PRM y RNM).5. Notificación al médico y confirmación del tratamiento.6. Preparación del SPD.7. Verificación del SPD (preferiblemente por otro farmacéutico).8. Entrega al paciente del SPD.

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b) Sistemas de Recuerdo Horario (SRH)Los sistemas de recuerdo horario de la toma de la medicación basan su eficacia en que el ol-vido es una de las principales causas del incumplimiento y pueden llegar a ser la solución másimportante. Los olvidos son más frecuentes al aumentar la complejidad del régimen terapéuti-co, al aumentar el número de fármacos prescritos, cuando se asocian a modificaciones del es-tilo de vida o cuando coincide el horario de la toma con ciertas ocupaciones. Por tanto, es fun-damental una adecuación terapéutica adaptada a cada paciente.

Los SRH los podemos clasificar en dos grupos principales:- Sistemas de recuerdo horario de la toma: 1. Alarmas horarias. Son eficaces y baratas, y suelen dar buenos resultados. Desde el uso deltradicional reloj despertador hasta otros sistemas más sofisticados como son las tarjetas decumplimiento. Este tipo tarjeta, que nace en Holanda, es un dispositivo electrónico, con unasdimensiones parecidas a las de una tarjeta de crédito y que emite un sonido para recordar alpaciente la toma de la medicación. Este tipo de sistemas suelen ser muy útiles en ancianos.

2. Llamadas telefónicas realizadas por sistemas automáticos, por el farmacéutico uotros sanitarios. Esta estrategia ha dado buenos resultados, pero resulta cara y, además, damucho trabajo a las personas encargadas de hacer las llamadas, lo que limita bastante su uso.Se puede utilizar al empezar algún tratamiento, durante un tiempo limitado, para intentaracostumbrar al paciente a tomar la medicación a la hora programada. Los sistemas automati-zados presentan una mejor relación coste-eficacia.

3. Mensajes postales de recuerdo horario. Este tipo de estrategia suele ser poco efectiva,sin embargo, en combinación con otros sistemas puede llegar a dar buenos resultados.

4. Mensajes SMS a teléfonos móviles. Este tipo de mensajes, tanto los de salud, como losque informan sobre el cumplimiento, no acaban de obtener buenos resultados, como indicandistintos trabajos científicos. Otro inconveniente que presenta es que resultan caros y portanto, hasta ahora sólo se han utilizado en trabajos de investigación sobre el cumplimiento.Por otra parte, es necesario que los pacientes posean un teléfono móvil para uso personal yque lo tenga encendido. Además, deben saber utilizar el sistema de lectura de mensajes de sumóvil. Algunos de estos mensajes pueden ser del tipo: "tómese la pastilla de la diabetes conel desayuno", "recuerde tomar las pastillas como le ha explicado su farmacéutico", etc.

5. Asociación de la toma de la medicación con alguna actividad cotidiana. Con estemétodo se pretende crear una costumbre que relacione la toma de la medicación con una ac-tividad que se realice a la hora que interese. Se deben proporcionar pautas y trucos para re-cordar. Por ejemplo acostumbrarse a tomar la medicación con el desayuno, al acostarse, etc.

6. Involucrar a algún miembro de la familia. Instaremos a los pacientes olvidadizos a queinvolucren a algún miembro de su familia para que le avise a la hora de tomar la medicación.

7. Mensajes de correo electrónico. En ellos se recuerda al paciente que tome la medica-ción. Son muy prácticos porque se pueden acompañar de educación sanitaria. Es un sistemamuy barato, aunque requiere que el paciente interesado tenga conocimientos básicos de infor-


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mática y dirección de correo electrónico. Se pueden crear grupos de pacientes en función de lapatología que puede permitir el envío de información personalizada.

- Sistemas de recuerdo de la pauta y de instrucciones básicas:1. Hoja de medicación o tarjetas de tratamiento. Consisten en una ficha informativa per-sonalizada que se entrega al paciente, que incluye el listado de fármacos prescritos, ordenadoscronológicamente, así como la posología y características específicas en cuanto a su adminis-tración. Permite al paciente obtener la información sobre su medicación en cualquier momen-to, evitando errores involuntarios y facilitando el cumplimiento (Tablas 13 y 14).

2. Etiquetas adhesivas con pictogramas de posología. Son instrumentos que se pegan enla caja de medicamentos, y que informan al paciente de la posología de su tratamiento. Cons-tituyen un soporte, mediante pictogramas y números, de la atención farmacéutica, con el obje-to de mejorar el cumplimiento terapéutico.

3. Anotación de posología y consejos de uso en la caja. Consiste en anotar en las cajasde los medicamentos de forma breve las instrucciones básicas sobre la pauta posologica deltratamiento prescrito o indicado. Por ejemplo: "1-1-1", "1 comp en la comida", etc.

4. Ficha calendario de cumplimiento o ficha para anotación de que se ha tomado lamedicación. En ellas se anotará las tomas que el paciente vaya realizando, de esta forma seevitan errores como las duplicidades y el paciente puede controlar su régimen terapéutico conmás facilidad. El calendario de cumplimiento, permite comprobar si los pacientes han tomado

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Ejemplo de hoja de medicación.TABLA 13

FARMACIALdo.

PACIENTE

ComidaDesayunoDespertarMEDICAMENTO

Nombre y dosis,

o imagen

Tarde Cena Dormir

FECHA

DURACIÓN/OBSERVACIÓN/

ALERGIAS

la medicación y evita que muchos pacientes, sin darse cuenta, dejen de tomar la mediación.Se debe tener con la medicación y se anotará una cruz cuando se toma cada pastilla. Se adap-tará al número de medicamentos y al número de tomas de cada paciente. Un ejemplo lo po-demos observar en la tabla 15.


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Ejemplo de hoja de medicación.TABLA 14

FARMACIA

PACIENTE

ComidaDesayunoDespertarMEDICAMENTO

Nombre y dosis,

Tarde Cena Dormir

FECHA

25-8-2010

DURACIÓN/OBSERVACIÓN/

ALERGIAS

1Los comprimidos se

ingerirán con laayuda de un vaso de

agua, siempre a lamisma hora, con o

sin las comidas.

1

Se administrará prefe-riblemente en una solatoma, por las mañanas,tragando las cápsulas

o los comprimidos enteros con un poco

de agua o zumo

1Puede tomar el

medicamento con osin alimento.

1Advierta a su

médico o farmacéutico si

observa hinchazónde pies o manos.

1 1 1No sobrepasar la

dosis diaria recomendada

(máximo 4 g/día)

1 1

Este medicamento sepuede tomar con o

sin alimentos. Si aparecieran molestias

gastrointestinales,éstas se pueden

reducir administrandolos comprimidos con

las comidas.

ANTES

20ANTES

6ANTES

10

Se aconseja realizarejercicio de forma

moderada pero frecuente.

Se aconseja ir cambiando los puntos

de inyección trascada administración.

PARACETAMOL1 G

HUMALOG MIX25KWIKPEN

3. Estrategias educativas- Educación sanitariaLa educación sanitaria dirigida a los pacientes constituye uno de los ejes fundamentales paraconseguir un adecuado uso de los medicamentos. Es necesario que el farmacéutico colaborecon los demás profesionales de la salud en esta actividad. Así, la educación sanitaria implicauna responsabilidad compartida entre profesional y paciente, para buscar un uso racional delos medicamentos, con eficacia y que permita alcanzar un adecuado cumplimiento de los tra-tamientos farmacológicos.

La información aportada deberá ser adaptada a las capacidades de los pacientes, utilizandoun lenguaje claro y fácil de entender. Está comprobado que un mayor conocimiento de la pa-tología padecida representa un mayor grado de cumplimiento. Por tanto, los conocimientosproporcionados deben informar de las enfermedades de los pacientes e incidir en los proble-mas que se originan cuando se produce el incumplimiento de la dosis, de la pauta o de las re-comendaciones específicas de uso, así como de los beneficios que se obtienen si se sigue deforma adecuada el tratamiento.

El farmacéutico, mediante la educación, buscará motivar a los pacientes para adquirir las con-ductas adecuadas que permitan que el paciente se implique y tome parte activa en su régi-men terapéutico. Por otra parte, en pacientes crónicos, la educación sanitaria debe ser conti-

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Tabla 15. Ejemplo de calendario de cumplimiento.TABLA 15

Calendario de Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4cumplimiento Medicamentos Fecha lunes: Fecha lunes: Fecha lunes: Fecha lunes:

2/ 8 /10 / / / / / /

Lunes Omeprazol 20 X

Enalapril 20 X

Simvastatina 10 X

Martes Omeprazol 20

Enalapril 20

Simvastatina 10

Miércoles Omeprazol 20

Enalapril 20

Simvastatina 10

Jueves Omeprazol 20

Enalapril 20

Simvastatina 10

Viernes Omeprazol 20

Enalapril 20

Simvastatina 10

Sábado Omeprazol 20

Enalapril 20

Simvastatina 10

Domingo Omeprazol 20

Enalapril 20

Simvastatina 10

nuada en el tiempo, para evitar que la monotonía conlleve a un abandono del tratamiento oal incumplimiento del mismo.

Los medios para proporcionar esta información son variados:

- Carteles informativos sobre la adherencia a la medicación, que pueden estar expuestos enlugares visibles de la farmacia. Además, este tipo de información refuerza a la farmaciacomo centro sanitario.

- Dípticos, trípticos o folletos sobre la necesidad de una buena cumplimentación del tratamien-to farmacológico.

- Etiquetas adhesivas con pictogramas educativos sobre precauciones de uso, efectos secunda-rios, condiciones de conservación, etc.

- Información en revistas de salud.- Educación individual motivadora.- Charlas educativas sobre cumplimiento: se deben adaptar a las características de la pobla-

ción a la que van dirigidas. Además, el farmacéutico puede aparecer en los distintos mediosde comunicación y tratar este tema.

- Material audiovisual de diferentes patologías.- Autocontrol de parámetros relacionados con alguna patología. En ciertos procesos crónicos,

la participación del propio paciente en el control del proceso patológico, puede tener un im-pacto favorable sobre el grado de control de la enfermedad y sobre el cumplimiento. Ejem-plo: automedida de la presión arterial (AMPA), automedida de valores de glucemia y de co-lesterol, etc.

La educación sanitaria se aplicará a todos los pacientes para reforzar el cumplimiento, aunqueespecialmente es necesaria para aquellos pacientes incumplidores poco motivados y para pa-cientes olvidadizos no polimedicados.

4. Estrategias de apoyo social- Ayuda domiciliar.- Terapia familiar.- Grupos de apoyo.

5. Estrategias dirigidas a profesionales- Información a los profesionales sanitarios.- Cursos a los profesionales sanitarios.- Recordatorios a los profesionales sanitarios.- El propio control y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios favorece el cumpli-

miento.

REPARTO DE TAREAS DEL SERVICIO DE AYUDA AL CUMPLIMIENTO

Es muy importante que cada miembro del equipo tenga definidas sus tareas. La captación depacientes y su valoración debe ser realizada por un farmacéutico, o por los auxiliares, siempreque estén bien entrenados para esta labor, aunque siempre bajo la supervisión y aprobación


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de un farmacéutico. Cuando en la farmacia sólo trabaja un farmacéutico éste será el responsa-ble del servicio. Si trabaja más de un farmacéutico se debe consensuar quién es el responsa-ble. Esta decisión se debe tomar en función de las habilidades de comunicación y la experien-cia asistencial.

El responsable del servicio de ayuda al cumplimiento tomará las decisiones importantes comolos objetivos del servicio, evaluación de resultados y evaluación de la satisfacción de los pa-cientes. Para facilitar la continuidad del servicio a lo largo del tiempo es aconsejable que va-rios farmacéuticos lo realicen; de esta forma se evita su paralización ante periodos de vacacio-nes, bajas por enfermedad o abandono de la farmacia del responsable.

EVALUACIÓN DEL SERVICIO

El servicio debe ser evaluado para analizar si se cumplen los objetivos establecidos. Se evalua-rá el proceso y los resultados alcanzados. Los objetivos pueden estar relacionados con el nú-mero de pacientes incluidos en el servicio de ayuda al cumplimiento o con la mejora de la ca-lidad del servicio.

La periodicidad puede establecerse trimestralmente, ajustando las desviaciones necesarias en-contradas en cada periodo.

Los posibles indicadores para la evaluación del servicio son los siguientes:

Indicadores del proceso de ayuda al cumplimiento:- Número de pacientes en ayuda al cumplimiento.- Tasa de incorporación de pacientes.- Número de sistemas de SPD, SRH, etc., realizados.- Número de pacientes derivados a SFT.- Etc.

Indicadores de resultados:- Clínicos: porcentaje de pacientes que pasan a ser cumplidores.- Económicos: gastos en materiales para el servicio. Beneficios producidos por nuevos pacien-

tes que acuden en búsqueda del servicio.- Humanísticos: mejora de la calidad de vida de los pacientes incluidos en el servicio.

ZONA DE ATENCIÓN PERSONALIZADA

Para realizar este servicio se necesita una zona que permita establecer una relación farmacéu-tico-paciente con la suficiente confidencialidad. El servicio puede comenzar en el mostradormediante la captación de pacientes a través de la dispensación, pero se puede necesitar unazona más privada separada de la zona de dispensación, para poder atender al paciente demanera reservada y garantizar la confidencialidad de la entrevista o de los contactos habitua-les de este servicio continuado en el tiempo.

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Las farmacias que quieran realizar Sistemas Personalizados de Dosificación deberán disponer,además de la zona de atención personalizada, de:- Zona de almacenamiento.- Zona de acondicionamiento.

Zona de almacenamiento:Espacio donde se ubica la medicación de cada paciente individualmente almacenada e identi-ficada para su custodia y conservación. La segregación es tal que no exista la posibilidad deconfusión con otros productos de la farmacia

Zona de acondicionamiento:Espacio específico, a ser posible separado del laboratorio de fórmulas magistrales. En caso deno tener espacio suficiente para separar las dos actividades se trabaja en "campaña" en elmismo entorno.

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Cómo implantar un servicio de ayuda al cumplimiento en una ... -...

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