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REGMENES DE ANTIBITICOS PARA LA ENDOMETRITIS POSTPARTO

Regmenes de antibiticos para la endometritis postpartoFrench LM, Smaill FM

Fecha de la modificacin ms reciente: 25 de noviembre de 2001Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 30 de agosto de 2001Publicado en lnea: enero 21, 2009

Esta revisin debera citarse como: French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2009 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

AntecedentesLa endometritis postparto, ms frecuente luego de una cesrea, se presenta cuando los microorganismos vaginales invaden la cavidad endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Se justifica el tratamiento con antibiticos. ObjetivosSe evaluaron de forma sistemtica los fracasos y las complicaciones en el tratamiento de la endometritis postparto a partir del efecto de los distintos regmenes de antibiticos.Estrategia de bsquedaSe realizaron bsquedas en el registro de estudios clnicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y en el Registro Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register). Fecha de la ltima bsqueda: Junio de 2001.Criterios de seleccinSe seleccionaron los estudios clnicos aleatorizados de los distintos regmenes de antibiticos para la endometritis postparto (postcesrea o parto vaginal) en los que se informaban los resultados de los fracasos o las complicaciones del tratamiento.Recopilacin y anlisis de datosLos revisores resumieron los datos de manera independiente. Se realizaron comparaciones entre los distintos tipos de regmenes de antibiticos, segn el tipo de antibitico y la duracin y la va de administracin. Tambin se calcularon los riesgos relativos comunes.Resultados principalesSe incluyeron cuarenta y siete estudios clnicos, que desde el punto de vista metodolgico eran, en general, deficientes. En el anlisis por intencin de tratar, quince estudios que comparaban la clindamicina y un aminoglucsido con otro rgimen evidenciaron ms tratamientos fallidos con un rgimen diferente (riesgo relativo [RR]: 1,32; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 1,60). Los regmenes con actividad baja contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina tenan ms probabilidades de fracasar que otros (riesgo relativo: 1,53; intervalo de confianza del 95%: 1,10 a 2,13). En cuatro estudios que comparaban el tratamiento antibitico oral continuado luego del tratamiento intravenoso, no se registraron diferencias respecto a la endometritis recurrente o a otros resultados. Tampoco se observ evidencia alguna sobre diferencias en la incidencia de reacciones alrgicas. Las cefalosporinas se asociaron a un menor nmero de episodios de diarrea.Conclusiones de los autoresLa combinacin de gentamicina y clindamicina es adecuada para el tratamiento de la endometritis. Los regmenes con actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina son mejores que aquellos que carecen de ella. No existe evidencia que indique que uno de los regmenes se asocie a una menor incidencia de efectos colaterales. Si la endometritis sin complicaciones mejora desde el punto de vista clnico luego del tratamiento intravenoso, no es necesario aplicar un tratamiento oral.Esta revisin debera citarse como:French LM, Smaill FM Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

El tratamiento ms efectivo para la endometritis postparto es una combinacin de gentamicina y clindamicina, o cualquier antibitico con actividad contra las bacterias resistentes a la penicilina.La endometritis postparto (inflamacin de la membrana mucosa que recubre el tero) se presenta por una infeccin que alcanza la matriz (tero) cerca del momento del parto. Esta enfermedad debe tratarse con antibiticos ya que puede evolucionar y provocar complicaciones graves e incluso la muerte. En esta revisin se compararon los efectos de los distintos frmacos y dosis. La combinacin de gentamicina y clindamicina, y frmacos con actividad contra las bacterias resistentes a la penicilina, resultan ms efectivos contra la endometritis postparto. No se obtuvo evidencia de los estudios clnicos que indique una menor incidencia de efectos colaterales en alguno de los tratamientos. Si la endometritis sin complicaciones mejoraba desde el punto de vista clnico luego del tratamiento intravenoso, no era necesario administrar un tratamiento oral.

ANTECEDENTES

El diagnstico de la endometritis postparto se basa en la presencia de fiebre sin una causa aparente. Hallazgos clnicos comunes que confirman el diagnstico de la endometritis son dolor uterino, loquios purulentos o de olor ftido y leucocitosis. Segn la Comisin Conjunta de Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint Commission on Maternal Welfare), la definicin estndar de fiebre puerperal utilizada para informar ndices de morbilidad puerperal es una temperatura oral de 38 C o superior en dos de los diez primeros das postparto, o de 38,7 C o superior durante las primeras 24 horas postparto. Se realiz adems una subdivisin segn el momento de aparicin de la enfermedad: de aparicin temprana cuando se presenta dentro de las 48 horas postparto y de aparicin tarda cuando ocurre hasta seis semanas postparto (Wager 1980; Williams 1995). La endometritis se diagnostica entre el 1% y el 3% de los partos vaginales y es hasta diez veces ms frecuente en partos por cesrea (Calhoun 1995).La patognesis de la endometritis est relacionada con la contaminacin de la cavidad uterina con microorganismos vaginales durante el trabajo de parto y el parto, y con la invasin del miometrio. La presencia de bacterias virulentas (por ejemplo, estreptococos de los grupos A y B, bacilos aerobios gram negativos, Neisseria gonorrhoeae y ciertas bacterias anaerobias) o Mycoplasma hominis en cultivos del lquido amnitico durante la cesrea est asociada a un riesgo elevado de endometritis postparto (Newton 1990). Una forma de predecir esta enfermedad en los partos vaginales es mediante la presencia de microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana (por ejemplo, ciertas bacterias anaerobias y Gardnerella vaginalis) o los cultivos genitales positivos con microorganismos aerobios gram negativos (Newton 1990). Otros factores de riesgo potencial identificados son la rotura prolongada de membranas y los exmenes vaginales mltiples. Un trastorno que tambin se relaciona con la endometritis postparto y que se cree se debe en parte a la infeccin subclnica del lquido amnitico es el bajo peso al nacer. Por lo general, la endometritis es una infeccin polimicrobiana que se asocia a la flora mixta aerobia y anaerobia. En el 10 al 20% de los casos puede existir bacteriemia. A menos que se obtenga una muestra del tracto genital superior sin contaminacin vaginal o que los hemocultivos sean positivos, rara vez es posible obtener una confirmacin de laboratorio sobre la etiologa microbiolgica de esta enfermedad. Entre las complicaciones de la endometritis se incluye la extensin de la infeccin que afecta la cavidad peritoneal con peritonitis, absceso intraabdominal o sepsis. Una no muy frecuente, en cambio, es la tromboflebitis sptica plvica, que puede asociarse a embolia pulmonar sptica. Antes de la aparicin de los antibiticos, la fiebre puerperal era una causa importante de muerte materna. Sin embargo, con el uso de antibiticos se observ una importante reduccin en los ndices de morbilidad materna que justifica el tratamiento antibitico para la endometritis postparto. En la actualidad existe una diversidad de regmenes de tratamiento con antibiticos en uso. Por lo general, se selecciona un rgimen emprico activo contra los microorganismos mixtos aerobios y anaerobios que con frecuencia provocan la infeccin. Normalmente, cuando una paciente se mantiene afebril durante 24 a 48 horas, se considera que el tratamiento fue satisfactorio. La combinacin de clindamicina con gentamicina posee un espectro de actividad que la convierte en el mtodo preferido para el tratamiento inicial y es ampliamente considerada como el criterio de referencia (Monga 1993). Sin embargo, regmenes de tratamiento alternativos para la endometritis con actividad antimicrobiana o perfil farmacocintico diferentes pueden asociarse a diferencias en la efectividad clnica, el perfil de efectos secundarios o los costos.Generalmente, si en tres das la fiebre no cede y no se alivian los dems sntomas, se modifica el rgimen con antibiticos. Tambin se considera la posibilidad de que la paciente desarrolle complicaciones que requieran un tratamiento especfico (como ser el drenaje de un absceso).

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisin era determinar, a partir de la mejor evidencia disponible, el efecto de los distintos regmenes de antibiticos para el tratamiento de la endometritis postparto sobre la tasa de fracaso teraputico, la duracin de la fiebre, el ndice de complicaciones y los efectos secundarios del tratamiento.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudiosTambin se consideraron todos los estudios clnicos en que los autores describan la asignacin aleatoria (cualquier mtodo) de las participantes a los distintos regmenes teraputicos contra la endometritis postparto.Tipos de participantesMujeres diagnosticadas con endometritis, segn la definicin de los autores de los estudios individuales, durante las primeras seis semanas del perodo postparto.Tipos de intervencinSe consideraron para su inclusin aquellos estudios clnicos en los que se comparaban los distintos regmenes de antibiticos (que incluyen, entre otros, distintos frmacos o combinaciones de ellos, vas de administracin y duracin del tratamiento).Tipos de medidas de resultadoSe tuvieron en cuenta los estudios que reportaban alguno de los siguientes resultados, segn la definicin de los autores de los estudios individuales:(i) duracin de la fiebre;(ii) fracaso de tratamiento;(iii) complicaciones (que incluyen absceso plvico y tromboflebitis sptica de la vena plvica);(iv) muerte.Siempre que fue posible se recolectaron datos sobre las siguientes medidas de resultado adicionales:(i) cualquier modificacin del rgimen antibitico inicial; (ii) reacciones alrgicas;(iii) diarrea;(iv) superinfeccin o colonizacin con microorganismos resistentes;(v) cantidad de recursos utilizados (por ejemplo, duracin de la hospitalizacin, dosis del frmaco);(vi) costos financieros.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Grupo Cochrane de Embarazo y Parto estrategia de bsquedaEsta revisin adopt la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) en su totalidad. La lista completa de revistas especializadas y actas de conferencias, as como las estrategias de bsqueda de las bases de datos electrnicas, que el Grupo investig en nombre de sus revisores, se describen en detalle en la "Seccin de estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios" de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group). En resumen, el grupo realiza regularmente bsquedas en MEDLINE, el Registro Cochrane de Estudios Clnicos Controlados y examina los ndices de temas de las ms de 38 revistas especializadas relevantes que se reciben a travs de ZETOC, servicio electrnico de concienciacin actual. Fecha de la ltima bsqueda: junio de 2001.Los estudios clnicos relevantes, identificados a travs de la estrategia de bsqueda del Grupo, se ingresan en el Registro Especializado de Estudios Clnicos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo Cochrane. Para obtener ms informacin, consulte los datos del Grupo de Revisin (Review Group).

MTODOS DE LA REVISIN

Se evalu la elegibilidad de los estudios clnicos segn los criterios especificados en el protocolo y dos revisores extrajeron informacin de cada publicacin. No se ceg a los revisores con respecto a los autores y a las fuentes de los artculos. Las discrepancias se resolvieron mediante sesiones de discusin. Adems de las medidas del resultado principales antes detalladas, tambin se recolect informacin sobre el lugar del estudio (pas, tipo de poblacin, nivel socioeconmico), factores maternos (cesrea, presencia de vaginosis bacteriana, cultivos positivos de microorganismos virulentos en el tracto genital, etc.), una descripcin detallada del rgimen con antibiticos utilizado (frmaco, dosis, va de administracin, duracin) y definiciones de los criterios de inclusin de la endometritis y los resultados. Se realiz un anlisis por intencin de tratar para el resultado fracaso de tratamiento donde las mujeres aleatorizadas pero que no se incluyeron en el anlisis fueron clasificadas fracasos de tratamiento. Los estudios que informaron el nmero y los motivos de exclusiones postaleatorizacin de participantes pero que no indicaron el nmero correspondiente a cada rama del estudio se incluyeron slo en el anlisis del tratamiento en curso. Los estudios clnicos se evaluaron en funcin de su calidad metodolgica mediante los criterios estndar de Cochrane de calidad de ocultamiento de asignacin: A) adecuado, B) poco claro, C) inadecuado o D) no se utiliz ocultamiento de asignacin. Se recolect informacin sobre el cegamiento de la evaluacin del resultado, las prdidas de seguimiento y los motivos de exclusin luego del reclutamiento. En el anlisis se incluyeron todos los estudios clnicos, independientemente de la calidad metodolgica. Se excluyeron del anlisis diecinueve de los estudios identificados en la bsqueda debido a los siguientes motivos: 1) no era un estudio sobre la endometritis postparto (n = 5); 2) no se informaron resultados clnicos sobre pacientes postparto o no se defini la endometritis postparto (n = 4); 3) no se suministraron los valores reales (n = 4); 4) no se informaron resultados de inters (n = 3); 5) no se aleatoriz el estudio (n = 1); 6) no se compararon distintos regmenes de antibiticos (n = 1); o 7) no se describi la dosis y frecuencia de los regmenes de antibiticos (n = 1).Las comparaciones principales se realizaron entre distintos regmenes teraputicos. Se efectuaron comparaciones individuales entre los distintos tipos de regmenes de antibiticos si el nmero de estudios clnicos era suficiente (segn el tipo de antibitico, el espectro de actividad antimicrobiana, la duracin y la va de administracin). Cuando se consider conveniente, se agruparon los antibiticos que posean un espectro similar de actividad antimicrobiana. Si se dispona de suficientes estudios, tambin se programaban a priori los anlisis de subgrupo sobre la presencia de factores de riesgo como por ejemplo, cesrea versus parto vaginal, y la presencia de vaginosis bacteriana o cultivos positivos de microorganismos virulentos en el tracto genital. Adems, se planific un subanlisis separado que incluy solamente los estudios que administraron tratamiento de profilaxis antibitica durante la cesrea. Cuando se dispona de suficientes estudios, tambin se planificaron subanlisis de calidad metodolgica. Para calcular los riesgos relativos comunes de los datos dicotmicos se utiliz un modelo de efectos fijos y para los datos continuos, la diferencia de medias ponderada.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron cuarenta y siete estudios clnicos que cumplieron con los criterios de inclusin de esta revisin. Si desea obtener ms informacin, vea la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Todos los estudios se realizaron en Estados Unidos excepto siete: uno en Francia, dos en Mxico y los dems en Canad, Italia, Per y Colombia. Se compararon varios regmenes con diferentes antibiticos. En veinticinco estudios se compar la clindamicina y un aminoglucsido con otro rgimen. Otras comparaciones realizadas incluyeron: un aminoglucsido y penicilina o ampicilina versus otro rgimen; penicilina de amplio espectro (el nico agente incluido en esta clase fue mezlocilina) versus cualquier otro rgimen; una combinacin de inhibidores de beta lactamasa versus cualquier otro rgimen; cefalosporina de segunda o tercera generacin (sin incluir las cefamicinas) versus cualquier otro rgimen, cefamicina (por ejemplo, cefoxitina o cefotetan) versus cualquier otro rgimen, la combinacin de aztreonam y clindamicina versus cualquier otro rgimen, quinolona (ciprofloxacina) versus cualquier otro rgimen, y la combinacin de metronidazol y gentamicina versus cualquier otro rgimen. En dos estudios se compar la cefoxitina con otra cefamicina de vida media ms prolongada. La mayora de los regmenes seleccionados contaban con actividad contra una amplia gama de patgenos, incluidas las bacterias anaerobias resistentes, no obstante, tambin se incluyeron algunos regmenes de antibiticos especficos o combinaciones (por ejemplo, ciprofloxacina, ampicilina, penicilina o ampicilina y un aminoglucsido, y determinadas cefalosporinas como ser cefamandol y ceftazidima) con actividad baja contra Bacteroides fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina. Se realizaron comparaciones de estos regmenes. En tres estudios se compar especficamente la administracin de gentamicina una vez versus tres veces por da, y en otros cuatro se evalu en qu casos se continuaba o no el tratamiento por va oral una vez finalizado el tratamiento por va parenteral. Los criterios clnicos enumerados para definir la endometritis eran concordantes en todos los estudios clnicos. La morbilidad febril es un resultado obsttrico estndar y, en general, se inform de forma constante. No obstante, se observaron variaciones en los criterios exactos utilizados para definir el nivel de temperatura, el intervalo entre episodios febriles y el intervalo del procedimiento quirrgico. Generalmente, los casos de infeccin del tracto urinario implicaban un anlisis de urocultivo positivo y rara vez era necesaria la presencia de sntomas asociados. La infeccin de la herida era un diagnstico clnico y frecuentemente inclua zona indurada, eritema, celulitis o secrecin. En contadas ocasiones fue necesario un diagnstico microbiolgico positivo para determinar la existencia de infeccin de la herida o endometritis. No se observ un mtodo uniforme para la definicin de morbilidad seria. Todos los episodios de bacteriemia y cierto tipo de complicaciones, como lo son la tromboflebitis plvica, el absceso plvico y la peritonitis, se clasificaron como graves para esta revisin. En algunos estudios se incluyeron otros resultados (como ser la necesidad de antibiticos adicionales) y otros tipos de infecciones (por ejemplo, neumona). En otros se proporcionaba un "ndice de fiebre" como pauta de medicin de los casos en el que se detallaba la temperatura y la duracin de los episodios de fiebre. En veintisiete estudios slo se reclut a mujeres que desarrollaron endometritis postcesrea, y en cinco no se inform la modalidad de parto. En el resto, una proporcin variable de los casos tuvo lugar luego de la cesrea. No se observ un abordaje consistente en el uso de antibiticos profilcticos en los casos de pacientes que desarrollaron endometritis postcesrea. En cuatro estudios se excluy a las mujeres que haban recibido profilaxis, mientras que en otros cinco se inform que todas las pacientes la haban recibido. Se administr cefazolina en todos los estudios en los que se incluy profilaxis, excepto en (Tuomala 1989), en el cual se administr cefoxitina. A pesar de que segn los criterios de inclusin se consideraba elegible a aquellas mujeres que desarrollaban endometritis durante las primeras seis semanas del perodo postparto, la gran mayora se reclut dentro de las 48 horas del nacimiento.

CALIDAD METODOLGICA

Las mujeres se asignaron aleatoriamente al grupo tratamiento en conformidad con los criterios de inclusin en todos los estudios. Sin embargo, en general la metodologa y el cegamiento de la asignacin fueron deficientes. El ocultamiento de la asignacin fue claramente inadecuado en cuatro estudios que utilizaron como mtodo de asignacin los nmeros de historia clnica del caso o el ao de nacimiento. Slo en cuatro estudios se describi el ocultamiento de la asignacin de forma adecuada (Tuomala 1989; Del Priore 1996; Filler 1992; Mitra 1997). En los dems, la calidad de asignacin a los grupos tratamiento fue poco clara; en varios se inform acerca del uso de un programa de aleatorizacin computarizado, sin embargo, en ninguno se proporcionaron detalles sobre la puesta en prctica del mtodo. Hubo un intento de "cegamiento" en un porcentaje reducido de estudios. nicamente en cuatro estudios se administraron dosis de placebo y aunque algunos contaban con un diseo "doble ciego", slo en tres (Gibbs 1982; Gibbs 1983; Hillier 1990) se describi cmo se intent asegurar que las medicaciones tuvieran un aspecto similar. En otro estudio (MacGregor 1992) se inform que el aspecto era similar pero no se describi el mtodo para lograrlo. Tres estudios fueron descriptos como "simple ciego". En la mayora no se proporcion una descripcin del cegamiento. Debido a que muchas de las mujeres estuvieron hospitalizadas, las prdidas de seguimiento no constituyeron un problema significativo. En general cuando se informaban abandonos de mujeres aleatorizadas, inicialmente se ofrecan tambin los motivos de la exclusin del anlisis. Sin embargo, muchas veces no se suministraba el nmero correspondiente a cada rama del estudio, lo que signific la razn principal de exclusin de trece estudios de los anlisis por intencin de tratar. Es posible que, donde no se especificaba el grupo de asignacin de los casos de desercin, se hayan producido exclusiones selectivas de un grupo o de otro. Los motivos ms frecuentes de abandono presentados en varias descripciones fueron incumplimientos con el protocolo. Los efectos colaterales, por ejemplo diarrea y reacciones alrgicas, no fueron estudiados en forma uniforme, y slo en 24 de los 47 estudios se hizo mencin de estos resultados en particular. Rara vez se inform la duracin de la hospitalizacin y en slo cuatro estudios se recolectaron datos sobre complicaciones infecciosas posteriores al alta.

RESULTADOS

Las tablas de comparaciones se disearon para mostrar el tratamiento del grupo control a la derecha. En la mayor parte de los estudios, el grupo control era clindamicina y un aminoglucsido.En veinticinco estudios, que incluyeron a 2.474 participantes, se compar clindamicina y un aminoglucsido (a menudo gentamicina) con otro rgimen. De ellos, diecinueve reunan los requisitos para el anlisis por intencin de tratar. La tasa global de fracaso de la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido fue de 10,7%. En comparacin con esta combinacin, el nmero de fracasos de tratamiento de los dems regmenes fue significativamente superior. Para el anlisis por intencin de tratar, el riesgo relativo (RR) fue de 1,32; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,09 a 1,60. Para el anlisis del tratamiento en curso, el riesgo relativo fue de 1,57 (IC: 1,28 a 1,92). En los dems regmenes se registraron ms casos de infecciones de la herida (RR: 1,92; IC 95%: 1,27 a 2,92) y una tendencia hacia la evolucin de complicaciones ms graves, no obstante, la diferencia no fue estadsticamente significativa (RR: 1,50; IC 95%: 0,67 a 3,37). En comparacin con el rgimen con clindamicina, en los dems regmenes se observ una incidencia de diarrea menor aunque no estadsticamente significativa (RR: 0,67; IC 95%: 0,36 a 1,23). No se registraron diferencias en la duracin de la hospitalizacin ni en la incidencia de reacciones alrgicas.Cuatro estudios clnicos (Cunningham 1978; DiZerega 1979; Duff 1982; Figueroa-Damian 1996) compararon un aminoglucsido y penicilina o ampicilina con otros regmenes que incluan la combinacin de penicilina y tetraciclina, clindamicina y gentamicina, cefoxitina y pipericilina/tazobactam. La incidencia de fracasos de tratamiento fue mayor con la combinacin de aminoglucsido y penicilina o ampicilina. Tambin se registraron ms casos de complicaciones graves e infecciones de la herida con esta combinacin, aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas.En los cuatro estudios que compararon penicilina de amplio espectro con cualquier otro rgimen, no se registr evidencia de diferencias significativas entre los regmenes para fracasos de tratamientos. Lo mismo sucedi en otros once estudios clnicos que compararon una combinacin de inhibidores de la beta lactamasa (ticarcilina/cido clavulnico, amoxicilina/cido clavulnico, piperacilina/tazobactam o ampicilina/sulbactam) con cualquier otro rgimen, no se observ evidencia de diferencias significativas. En siete estudios, con 793 participantes, se compar una cefalosporina de segunda o tercera generacin, sin incluir las cefamicinas, con cualquier otro rgimen (generalmente clindamicina o gentamicina). No se registr en ellos evidencia de diferencias cen cuanto a fracasos de tratamiento, pero en el grupo cefalosporina la incidencia de infecciones de la herida fue mayor (RR: 1,88; IC 95%: 1,08 a 3,28) y la de diarrea fue menor (riesgo relativo: 0,34; intervalo de confianza del 95%: 0,12 a 0,98). En otros seis estudios, con 431 participantes, se compar una cefamicina (ya sea cefoxitina o cefotetan) con varios regmenes diferentes, pero no se observ evidencia de diferencias en ninguno de los resultados controlados. Cuatro estudios clnicos, con 603 participantes, compararon aztreonam ms clindamicina con otros regmenes. Dos de ellos (Gibbs 1985; Greenberg 1987) eran comparaciones con clindamicina y gentamicina como grupo control y en los otros dos (Chatwani 1997; Filler 1992) se utiliz clindamicina y aztreonam como grupo control en comparacin con trospectomicina. No se registr evidencia de diferencias entre estos regmenes para ninguno de los resultados. En dos estudios clnicos (Chatwani 1995; MacGregor 1992) se compararon agentes de vida media ms prolongada con agentes similares de vida media ms corta. Todos los regmenes incluyeron cefalosporinas; se compar cefoxitina (ms corta) con cefmetazol o cefotetan (ms prolongada). El tratamiento con un agente de vida media ms prolongada se asoci a una menor incidencia de fracasos de tratamiento, sin embargo, al realizar el anlisis por intencin de tratar no se observ una diferencia significativa. Las discrepancias en cuanto a complicaciones graves e infecciones de la herida no alcanzaron significancia estadstica. En un estudio clnico de escasa magnitud (Maccato 1991), con 97 participantes, que compar una quinolona (ciprofloxacina) con clindamicina y gentamicina, el nmero de fracasos de tratamientos fue mayor en el grupo ciprofloxacina aunque no estadsticamente significativo (riesgo relativo: 1,84; intervalo de confianza del 95%: 0,86 a 3,94). En otro estudio de escasa magnitud (Martens 1989), con 67 participantes, se compar metronidazol y gentamicina con ampicilina/sulbactam y no se observ evidencia de diferencias en cuanto a fracasos de tratamiento.En tres estudios clnicos (Del Priore 1996; Mitra 1997; Perry 1997), con 353 participantes, se compar la administracin de gentamicina una vez versus tres veces por da y tampoco se observ una diferencia en la incidencia de fracasos de tratamiento, no obstante, se registr una tendencia de menor nmero de fracasos con el rgimen de una dosis diaria (slo en el anlisis del tratamiento en curso, riesgo relativo: 0,66; intervalo de confianza del 95%: 0,37 a 1,17). No se registr evidencia de diferencias en la incidencia de nefrotoxicidad. Los costos farmacuticos fueron menores con el rgimen de una dosis diaria.En cuatro estudios clnicos (Dinsmoor 1991; Hager 1989; Morales 1989; Rodriguez-Ba 1996) se compar el tratamiento antibitico oral continuado versus ningn tratamiento luego del tratamiento intravenoso. No se encontraron diferencias en la recurrencia de endometritis ni en otros resultados (infeccin de la herida, reaccin alrgica, diarrea, infeccin del tracto urinario, duracin de la hospitalizacin) y en ambos grupos la incidencia de endometritis recurrente fue excepcionalmente baja (slo un episodio en 352 mujeres).En once estudios se compar un rgimen con actividad baja contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina (por ejemplo, Bacteroides fragilis) con un rgimen de actividad alta; siete se incluyeron en el anlisis por intencin de tratar. La baja actividad anaerobia se asoci de forma significativa al fracaso del rgimen (riesgo relativo: 1,53; intervalo de confianza del 95%: 1,10 a 2,13), con tendencias similares en cuanto a infecciones de la herida y complicaciones graves.En slo tres estudios se identific qu mujeres en particular recibieron antibiticos profilcticos y desarrollaron endometritis postcesrea. Dentro de esta subpoblacin no se observaron diferencias en los resultados de los regmenes. En ninguna de las comparaciones incluidas se observ evidencia de que un rgimen en particular se asociara a una tasa diferente de reacciones alrgicas. A pesar del gran nmero de estudios clnicos y regmenes de antibiticos, no se registr una heterogeneidad estadsticamente significativa. A excepcin de tres estudios, en todos el mtodo de asignacin a los tratamientos fue inadecuado o no se describi con exactitud, como consecuencia, no se realiz un anlisis de sensibilidad que incluyera el ocultamiento de la asignacin como una medicin precisa de la calidad del estudio. Adems, a pesar de que se excluyeron trece estudios que no proporcionaban informacin suficiente para realizar un anlisis por intencin de tratar, los anlisis de tratamiento en curso y por intencin de tratar arrojaron resultados similares.

DISCUSIN

En general, la metodologa de los estudios no fue slida y las posibilidades de sesgo sistemtico eran altas: el ocultamiento de la asignacin era inadecuado o no se describi con exactitud y slo en algunos casos se intent realizar un "cegamiento". Adems, los criterios de endometritis y fracaso de tratamiento generalmente se describieron en forma deficiente. En muchas ocasiones era el fabricante mismo de un frmaco nuevo quien patrocinaba el estudio que comparaba este frmaco con el rgimen control de clindamicina y gentamicina. Sin embargo, a pesar del sesgo potencial que podra haber afectado de forma negativa al grupo control, en general la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido result ms efectiva que los dems regmenes. Excepto en las comparaciones que incluan regmenes de baja actividad anaerobia, no se observ evidencia de diferencias entre los regmenes teraputicos en el resto de los resultados. Sin embargo, en muchas de estas comparaciones el nmero estudiado fue pequeo y, aunque es poco probable, tal vez existan diferencias significativas no detectadas. Si la respuesta mejorada con clindamicina y gentamicina en comparacin con cualquier otro rgimen se expresa como el nmero necesario a tratar (NNT), para evitar un fracaso adicional, 18 mujeres deberan recibir el tratamiento con clindamicina y gentamicina (intervalo de confianza del 95% [IC]: 12 a 40), en vez de cualquier otro rgimen. Sin embargo para poder utilizar el nmero necesario a tratar y tomar mejores decisiones, es necesario realizar una evaluacin ms exhaustiva sobre los efectos colaterales y los costos precisos de los diferentes tratamientos. En comparacin con la combinacin de clindamicina y un aminoglucsido, otros regmenes evidenciaron una tendencia hacia la reduccin de la diarrea, sin embargo, sta no fue estadsticamente significativa. Ninguno de los estudios evalu los efectos del tratamiento en los lactantes. En muy contadas ocasiones se informaron los costos de los frmacos y, en general, no se intent recolectar y comparar todos los costos de los tratamientos, incluida la duracin de la hospitalizacin.Es lamentable que en los dems regmenes comparados, que no muestran diferencias en la eficacia, los datos sobre el resto de los resultados sean tan escasos, ya que mediante ellos se podra determinar si un rgimen, de igual efectividad que otro, posee alguna ventaja. Al menos los costos de los frmacos deberan haberse informado en forma sistemtica. Es posible que existan diferencias en la respuesta esperada de las mujeres que desarrollaron endometritis postcesrea en comparacin con aquellas que desarrollaron la infeccin luego de un parto vaginal, sin embargo, los datos suministrados no son suficientes como para realizar un anlisis de subgrupos. Tampoco fue posible desarrollar un anlisis de subgrupos basado en la presencia de vaginosis bacteriana o cultivos positivos de microorganismos virulentos en el tracto genital, ya que estos datos no se encontraban disponibles. El nmero de estudios fue muy reducido como para detectar diferencias de resultado entre los regmenes producto de la administracin de antibiticos profilcticos postcesrea. En varios estudios se realiz un exhaustivo diagnstico bacteriolgico de los cultivos endometriales, pero el tema no se abord en forma sistemtica ni se incorpor en esta revisin. Los lectores interesados deben remitirse a las publicaciones relevantes. Slo algunos estudios se realizaron fuera de Estados Unidos y nicamente cuatro se llevaron a cabo en pases en vas de desarrollo de Amrica Latina.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prcticaA partir de esta revisin se puede concluir que la combinacin de gentamicina y clindamicina es adecuada para el tratamiento de la endometritis y que un rgimen con actividad contra Bacteroides fragilis y otras bacterias anaerobias resistentes a la penicilina es preferible. Con la excepcin de las cefalosporinas que se asocian a una tasa menor de casos de diarrea, no existe evidencia que relacione un rgimen determinado con una menor incidencia de efectos colaterales. No es posible recomendar un tratamiento especfico para mujeres que desarrollan endometritis luego de recibir tratamiento de profilaxis antibitica para una cesrea. Si la endometritis sin complicaciones mejora desde el punto de vista clnico luego del tratamiento intravenoso, aplicar un tratamiento oral no conlleva ninguna ventaja. Aparentemente, la administracin de aminoglucsidos una vez por da es segura e igualmente efectiva en el tratamiento de la endometritis. Barza y colaboradores (Barza 1996) realizaron un meta anlisis de dosis nicas versus mltiples de aminoglucsidos para el tratamiento de varias infecciones y sus conclusiones respaldan el rgimen de una dosis diaria.Implicaciones para la investigacinEn la mayora de estos estudios se abord el tratamiento de la endometritis de forma tradicional y se compararon nuevos regmenes con la atencin estndar en Norteamrica. Los estudios futuros que comparen la clindamicina y un aminoglucsido con un rgimen alternativo, y que aborden la eficacia como el resultado principal, deberan incluir regmenes utilizados rutinariamente fuera de Norteamrica as como tambin considerar alternativas adecuadas para su uso en pases en vas de desarrollo.Con la oferta de nuevos antibiticos con biodisponibilidad oral mejorada, es posible explorar nuevas maneras de tratar la endometritis. Diseos ms innovadores de estudios deberan contemplar un cambio hacia la administracin por va oral, aunque no todos los frmacos nuevos pueden administrarse de forma segura a las madres que amamantan. Los estudios de los nuevos frmacos para el tratamiento de la endometritis deberan incorporar otros resultados relevantes en los anlisis y no tener como nico objetivo demostrar la equivalencia de efectividad entre los regmenes; preferentemente deberan incorporar un anlisis de los costos y los beneficios. En general, se opta por un rgimen con actividad contra Bacteroides fragilis en lugar de elegir uno sin actividad, a pesar de que el 80% de las mujeres tratadas con este ltimo rgimen se cur, lo que plantea dudas sobre la clase de mujeres que deben recibir un rgimen de amplio espectro. Tradicionalmente, se escoge un rgimen emprico activo contra los microorganismos mixtos aerobios y anaerobios que con frecuencia causan la infeccin. Sin embargo, este abordaje puede ya no ser apropiado debido a una creciente preocupacin sobre la utilizacin correcta de antibiticos y el desarrollo de resistencia antimicrobiana. Una cuestin que an resta resolver es si el uso de cultivos endometriales, obtenidos en condiciones libres de contaminacin, resulta til al seleccionar un tratamiento antibitico especfico para cada una de las mujeres. Los estudios deberan disearse comparando diferentes estrategias para elegir un rgimen con antibiticos.

AGRADECIMIENTOS

Ninguno.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ninguno del que se tenga conocimiento.

TABLAS

Caractersticas de los estudios incluidos

EstudioAlvarez 1988

MtodosAsignacin: aleatorizada segn el ao de nacimiento par o impar.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: noviembre de 1983 a enero de 1986.

ParticipantesCriterios de inclusin: diagnstico de endomiometritis definida como una temperatura oral nica superior a 38 C (100,4 F) al menos 24 horas postcesrea, con dolor parametrial uterino sin foco infeccioso identificado fuera del tero.Lugar: dos hospitales en Birmingham, Alabama.Nmero de pacientes: n = 96.

IntervencionesAdministracin de 3 g de mezlocilina por va intravenosa cada 4 horas (n = 47) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 49).

ResultadosFracaso de tratamiento.Infecciones de la herida.

NotasTodas las pacientes recibieron cefazolina profilctica durante la cesrea.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos: ninguno.

Ocultamiento de la asignacinC

EstudioApuzzio 1985

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: marzo de 1983 a enero de 1984.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con temperatura de 38 C (100,4 F) o superior en dos ocasiones despus de las primeras 24 horas postcesrea, con dolor uterino y sin otro foco de infeccin.Lugar: hospital universitario urbano, Nueva Jersey.Nmero de pacientes: n = 47.

IntervencionesAdministracin de 3 g/100 mg de ticarcilina/cido clavulnico por va intravenosa cada 4 horas (n = 23) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas con 60 a 80 mg de gentamicina por va intramuscular cada 8 horas (n = 24).

ResultadosFracaso de tratamiento. Reacciones alrgicas. Diarrea.

NotasLas pacientes que recibieron tratamiento de profilaxis antibitica fueron excluidas.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos: ninguno.

Ocultamiento de la asignacinB

EstudioApuzzio 1985a

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: febrero de 1981 a diciembre de 1982.

ParticipantesCriterios de inclusin: diagnstico de endometritis postcesrea basado en una temperatura oral de 38 C (100,4 F) o superior luego de las primeras 24 horas postparto, dolor uterino y sin otro foco infeccioso.Lugar: hospital universitario urbano, Nueva Jersey.Nmero de pacientes: n = 124.

IntervencionesAdministracin de 2 a 3 g de ceftizoxima por va intravenosa cada 8 a 12 horas (n = 68) versus 2 g de cefoxitina por va intravenosa cada 12 horas (n = 24) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas con 60 a 80 mg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 32).

ResultadosFracaso de tratamiento.Diarrea.Tromboflebitis sptica plvica.Tromboflebitis.

NotasNo se informa si alguna de estas pacientes recibi tratamiento de profilaxis antibitica durante la intervencin.Patrocinio farmacutico: probable. Se excluy del anlisis a 12 pacientes que inicialmente haban sido aleatorizadas, no se proporcion suficiente informacin para incluir un anlisis por intencin de tratar.Abandonos > 5%.


EstudioBlanco 1983

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin suministrado por el patrocinador farmacutico.Cegamiento: no se utiliz.Perodo de estudio: abril a octubre de 1982.

ParticipantesCriterios de inclusin: diagnstico clnico de endometritis postparto, salpingitis o celulitis plvica luego de una histerectoma, todas con una temperatura oral de 38 C o superior, leucocitosis o dolor local.Lugar: hospital del condado, San Antonio, Texas.Nmero de pacientes: n = 77 (69 postcesrea).

IntervencionesAdministracin de 2 g de ceftazadima por va intravenosa cada 8 horas versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas.

ResultadosFracaso de tratamiento.Complicaciones que incluyen infecciones de la herida, reacciones alrgicas y diarrea.Duracin media de la hospitalizacin.

NotasEn el caso de alergia como resultado, las pacientes no fueron evaluadas individualmente.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos: ninguno.


EstudioChatwani 1995

MtodosAsignacin: tabla de aleatorizacin generada por computadora suministrada por patrocinador farmacutico.Cegamiento: "simple ciego", no se aportan datos adicionales.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endometritis postcesrea definida como una temperatura de 38 C o superior durante las primeras 24 horas posteriores a la intervencin o al menos 38 C luego de 24 horas, con dolor en el fondo del tero, dolor anexial y loquios purulentos, y sin otro foco evidente de infeccin. Inicialmente se iban a incluir a pacientes con otras infecciones ginecolgicas. Fueron aleatorizadas 22 mujeres, pero luego se las excluy por no ser pacientes postcesrea.Lugar: multicntrico, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 382.

IntervencionesAdministracin de 2 g de cefmetazol por va intravenosa cada 8 horas (n = 232) versus 2 g de cefoxitina por va intravenosa cada 6 horas (n = 123).

ResultadosFracaso de tratamiento. Tromboflebitis sptica (complicacin grave). Infecciones de la herida. Reacciones alrgicas. Duracin media de la hospitalizacin. No se proporcion el desvo estndar para la duracin media de la hospitalizacin (5,0 das para cefmetazol; 5,4 das para cefoxitina).

NotasCinco pacientes inicialmente aleatorizadas no recibieron la medicacin; el estudio no se incluy en el anlisis por intencin de tratar. Los motivos de los abandonos se explicaron de forma adecuada, la mayor parte se realizaron debido al cambio del protocolo que excluy a las pacientes a las que no se haba practicado cesrea. Estas 22 pacientes se incluyeron en el anlisis de las reacciones alrgicas.Patrocinio farmacutico: explcitoAbandonos > 5%.


EstudioChatwani 1997

MtodosAsignacin: generada por computadora por el patrocinador farmacutico.Cegamiento: "doble ciego", no se aportan datos adicionales.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con celulitis plvica luego de una histerectoma o endometritis postparto (definida como una temperatura de 38 C o superior durante las primeras 24 horas postcesrea, dolor en el fondo del tero, dolor parametrial y loquios purulentos).Lugar: multicntrico, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 579 (404 con endometritis postparto).

IntervencionesAdministracin de 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 242; 202 postcesrea) versus 500 mg de trospectomicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 243; 200 postcesrea), ambas con 1 g de aztreonam por va intravenosa cada 8 horas.

ResultadosFracaso de tratamiento (los datos de pacientes que desarrollaron endometritis postcesrea se aportaron por separado). No se aportaron por separado ni se incluyeron otros resultados (infeccin de la herida, complicaciones graves, diarrea) de las pacientes que desarrollaron endometritis postcesrea.La nica complicacin grave observada fue la tromboflebitis sptica en el grupo trospectomicina.

NotasNo se proporcionaron suficientes detalles sobre los abandonos como para elaborar un anlisis por intencin de tratar (se incluyeron postparto y posthisterectoma sin realizar un desdoblamiento). Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%.


EstudioCunningham 1978

MtodosAsignacin: aleatorizada basada en el ltimo dgito del nmero de historia clnica.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: marzo de 1976 a junio de 1976.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endometritis postcesrea y celulitis plvica, definida como fiebre (temperatura de 38,6 C [101,5 F] o superior durante las primeras 24 horas postparto o al menos 38,3 C [101 F] a partir de entonces) y dolor abdominal, uterino y parametrial, habindose descartado infecciones pulmonares y renales por medio de exmenes mdicos, radiogrficos y de laboratorio.Lugar: hospital universitario, Dallas, Texas.Nmero de pacientes: n = 106.

IntervencionesAdministracin de 5 mU de penicilina G por va intravenosa cada 8 horas ms 500 mg de tetraciclina por va intravenosa cada 6 horas (n = 61) versus 5 mU de penicilina G por va intravenosa cada 8 horas ms 1 mg/kg de tobramicina por va intramuscular cada 8 horas (n = 45).

ResultadosFracaso de tratamiento. Complicaciones que incluan absceso plvico (complicacin grave) e infeccin de la herida.La duracin de la hospitalizacin fue de 8,7 das para el grupo penicilina-tetraciclina y de 9,1 para el grupo penicilina-tobramicina (no se proporcion la variancia).

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: poco claro.


EstudioDel Priore 1996

MtodosAsignacin: mediante tabla de nmeros aleatorios generada por computadora a travs de sobres cerrados.Cegamiento: se utilizaron dosis placebo de antibiticos segn corresponda. Perodo de estudio: febrero de 1991 a marzo de 1993.

ParticipantesCriterios de inclusin: diagnstico clnico de la endometritis postparto (definida como una temperatura oral de 38 C o superior en dos ocasiones o al menos 39 C en una ocasin, dolor uterino, sin otro foco infeccioso), creatinina srica menor a 1,4 mg/dl.Lugar: Chicago, Illinois. Nmero de pacientes: n = 142.

IntervencionesAdministracin de 5 mg/kg de peso corporal de gentamicina por va intravenosa una vez por da (n = 62) versus dosis cada 8 horas con ajustes segn los niveles mximos y mnimos en sangre (n = 65).Administracin de otros antibiticos permitida.

ResultadosDuracin de la fiebre (20,8 horas versus 23,7); niveles de creatinina srica postratamiento; nefrotoxicidad (no se aportan datos adicionales).Cambio del rgimen inicial (14/62 versus 17/65).Costos de farmacia ($16,12 versus $41,75) y enfermera; duracin de la hospitalizacin.

NotasSe excluyeron 15 pacientes reclutadas por incumplimiento del protocolo; errores administrativos, diagnsticos equivocados, infeccin concomitante; no se aportaron datos sobre la asignacin a los tratamientos para incluir al estudio en el anlisis por intencin de tratar. Nacimientos por cesrea = 78.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos < 5%.

Ocultamiento de la asignacinA

EstudioDiZerega 1979

MtodosAsignacin: "de manera aleatoria", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: febrero de 1976 a octubre de 1977.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres con diagnstico de endometritis postparto basado en la presencia de fiebre y dolor uterino.Lugar: hospital urbano del condado, Los Angeles, California.Nmero de pacientes: n = 200.

IntervencionesAdministracin de 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas ms 80 mg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 100) versus 5 mU de penicilina por va intravenosa cada 6 horas ms 80 mg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 100).

ResultadosFracaso de tratamiento (definido como las pacientes cuyos tratamientos finalizaron con problemas).Complicaciones graves que incluan absceso plvico y la necesidad de administrar heparina.Infecciones de la herida.Exantema (reaccin alrgica).Diarrea.Duracin media de la hospitalizacin de 7,4 das para el grupo clindamicina-gentamicina versus 8,7 para el grupo penicilina-gentamicina (no se proporcion la variancia).

NotasTodas las pacientes eran postcesrea sin tratamiento antibitico profilctico.Definicin imprecisa de endometritis.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: ninguno.


EstudioDinsmoor 1991

MtodosAsignacin: "aleatorizada por la farmacia", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: "doble ciego", no se aportan datos adicionales.Perodo de estudio: febrero de 1988 a agosto de 1989.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con diagnstico de endometritis postparto (definida como una temperatura de 38 C [100,4 F] o superior en dos ocasiones con al menos 6 horas de espaciamiento, dolor uterino, sin otro origen de fiebre) que respondi al tratamiento antibitico por va intravenosa (resolucin de los signos y sntomas dentro de las 72 horas) y sin complicaciones como por ejemplo, infeccin de la herida, bacteriemia, tromboflebitis sptica plvica. Lugar: San Antonio, Texas.Nmero de pacientes: n = 136.

IntervencionesTratamiento antibitico oral con administracin de 500 mg de amoxicilina tres veces por da durante 5 das (n = 67) versus placebo (n = 69).

ResultadosEndometritis recurrente e infeccin de la herida (clasificadas como fracasos).Efectos colaterales (nuseas/vmitos, diarrea, exantema).Cumplimiento (interrupcin de la medicacin debido a efectos colaterales, tratamiento completo, recuento de comprimidos sin utilizar).

NotasSe informaron los resultados de 99/136 pacientes; no se incluyeron los de 20 pacientes que recibieron placebo y los de 17 que recibieron amoxicilina; no se suministraron los motivos de los abandonos. No se incluyeron en el anlisis por intencin de tratar.El seguimiento de 99 pacientes se realiz mediante un cuestionario o por va telefnica; el del resto por revisin del registro.Cesrea: Total de 51% del grupo placebo, 52% del grupo amoxicilina.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.


EstudioDuff 1982

MtodosAsignacin: aleatorizada segn el ltimo dgito del nmero de historia clnica del hospital. Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: agosto de 1978 a febrero de 1981.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endomioparametritis postparto (definida como fiebre con loquios purulentos, dolor uterino y sin otra fuente de infeccin circunscrita).Lugar: centro mdico militar (Walter Reed), EE.UU.Nmero de pacientes: n = 49.

IntervencionesAdministracin de 5 mU de penicilina por va intravenosa cada 6 horas ms 60 a 80 mg de gentamicina cada 8 horas (n = 26) versus 2 g de cefoxitina por va intravenosa cada 8 horas (n = 23).

ResultadosFracaso de tratamiento.

NotasSe interrumpi el estudio prematuramente debido a que los fracasos de tratamiento alcanzaron un 40% en ambos grupos tratamiento.Se haba practicado cesrea a 32 de 49 pacientes.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: poco claro.


EstudioFaro 1987a

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin generado por computadora.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: abril de 1984 a marzo de 1985.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres con diagnstico de endometritis postparto (definida como temperatura de 38 C [100,4 F] o superior en dos ocasiones con al menos 6 horas de espaciamiento o temperatura de 38,3 C [101 F] o superior en una ocasin), aislamiento de bacterias patgenas de la cavidad uterina, y al menos dos de las siguientes condiciones: 1) taquicardia, 2) leucocitosis o aumento del 10% de leucocitos inmaduros, 3) dolor uterino anormal, 4) ningn otro foco infeccioso. Lugar: Houston, Texas, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 152.

IntervencionesAdministracin de 4 g de mezlocilina por va intravenosa cada 6 horas (n = 62) versus 2 g de cefoxitina cada 6 horas (n = 62) versus 600 mg de clindamicina cada 6 horas ms dosis de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas calculada segn los niveles mximos y mnimos en sangre (n = 62).

ResultadosFracaso de tratamiento (definido como imposibilidad de lograr la resolucin completa de los signos y sntomas dentro de las 72 horas).Duracin media del tratamiento.Duracin de la hospitalizacin (mezlocilina: 9,3 +/- 3,2; cefoxitina 8,4 +/- 2,3; clindamicina/gentamicina: 8.0 +/- 1.6).

NotasSe excluyeron 34 pacientes reclutadas por incumplimiento del protocolo o por no lograrse el aislamiento de microorganismos patgenos; se realizaron los anlisis del tratamiento en curso y por intencin de tratar.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%.Total de 10 mujeres tuvieron partos vaginales.


EstudioFaro 1987b

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin generado por computadora suministrado por patrocinador farmacutico.Cegamiento: no.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres que cumplan con los criterios de endometritis postcesrea (temperatura > 38 C, taquicardia, dolor uterino, y leucocitosis o aumento > 10% de leucocitos polimorfonucleares inmaduros) o cualquiera de las siguientes condiciones: loquios de olor ftido, urocultivo o hemocultivo positivos, dolor parametrial.Lugar: no se informa.Nmero de pacientes: n = 98.

IntervencionesAdministracin de 250 mg/kg/d de piperacilina por va intravenosa dividida en dosis administradas cada 4 a 6 horas (n = 49) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina cada 8 horas (n = 40).

ResultadosCura o mejora clnica.Diarrea asociada al antibitico.Flebitis.Alergia a los frmacos.

NotasSe haba practicado cesrea a todas las mujeres. Se excluyeron 11 pacientes del grupo clindamicina-gentamicina y 6 del grupo piperacilina luego del reclutamiento. Abandonos > 5%.Patrocinio farmacutico: no aparente.


EstudioFaro 1989

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se proporcionan ms datos.Cegamiento: mdicos: no; pacientes: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con diagnstico de endometritis postparto definida como temperatura de 38 C o superior 24 horas despus de la ltima dosis de cefazolina, taquicardia, recuento de leucocitos mayor que 14.000 o leucocitos polimorfonucleares inmaduros y dolor uterino considerable. Lugar: Houston, Texas, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 170.

IntervencionesAdministracin de 3,1 g de ticarcilina/cido clavulnico por va intravenosa cada 6 horas (n = 85) versus 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas y gentamicina administrada por va intravenosa cada 8 horas segn el peso corporal (n = 85).

ResultadosFracaso de tratamiento (imposibilidad de lograr la resolucin de todos los signos y sntomas de la infeccin dentro de las 72 horas).Duracin de la hospitalizacin.

NotasSe les practic cesrea a todas las mujeres y se les administraron 3 dosis de cefazolina profilctica.Se excluyeron 18 pacientes reclutadas por incumplimiento del protocolo; se realizaron los anlisis del tratamiento en curso y por intencin de tratar.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%.Todas las mujeres sin cura clnica transcurridas 72 horas respondieron satisfactoriamente al recibir ampicilina por va intravenosa. Se realizaron anlisis bacteriolgicos.


EstudioFernandez 1990

MtodosAsignacin: tabla de nmeros aleatorios.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: marzo de 1985 a marzo de 1986.

ParticipantesCriterios de inclusin: fiebre (definida como temperatura superior a 37,8 C durante las primeras 24 horas postparto), con dolor plvico y/o loquios ftidos, sin otro diagnstico obvio. Se clasific a las pacientes segn las formas leve (temperatura de 37,8 C a 38,4 C) o severa (temperatura superior a 38,4 C).Lugar: Clamart, Francia.Nmero de pacientes: n = 101("forma severa": n = 26, "forma leve": n = 73).

IntervencionesEnfermedad "severa": administracin de 1,2 g de amoxicilina/cido clavulnico por va intravenosa cada 8 horas (n = 14) versus 2 g de ampicilina por va intravenosa cada 8 horas y gentamicina por va intravenosa cada 12 horas segn el peso corporal (n = 12), cambiando luego a administracin oral de amoxicilina/cido clavulnico o amoxicilina hasta completar 8 das de tratamiento una vez que la paciente est afebril. Enfermedad "leve": nicamente tratamiento oral de amoxicilina/clavulanato (n = 36) versus ampicilina/metronidazol (n = 37).

ResultadosFracaso de tratamiento.Tiempo medio de la defervescencia (3,5 versus 2,7 das, no significativo).Tiempo medio de resolucin de los signos clnicos de la endometritis (2,3 versus 1,7 das; p < 0,05).Duracin del tratamiento.Incidencia de urticaria (reaccin alrgica).

NotasSe excluyeron dos pacientes reclutadas (una de cada grupo) con cultivo resistente a Staphylococcus aureus (se realizaron los anlisis del tratamiento en curso y por intencin de tratar).Partos vaginales = 62.Se combin a las pacientes que recibieron tratamiento con amoxicilina/cido clavulnico (aumentina) por va intravenosa y oral.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos < 5%.


EstudioFigueroa-Damian 1996

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: marzo de 1993 a mayo de 1994.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres con endometritis postcesrea definida como fiebre, presencia de loquios de olor ftido y dolor a la palpacin en el fondo del tero.Cegamiento: Mxico.Nmero de pacientes: n = 56.

IntervencionesAdministracin de 500 mg de piperacilina/tazobactam por va intravenosa cada 6 horas durante 5 das versus 1 g de ampicilina por va intravenosa cada 6 horas ms 80 mg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas durante 5 das, seguida de ampicilina por va oral y gentamicina por va intramuscular durante 5 das ms.

ResultadosFracaso de tratamiento. Infeccin de la herida.Duracin media de la hospitalizacin 7 versus 6 das (no se proporcionan los desvos estndar).

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: poco claro.


EstudioFiller 1992

MtodosAsignacin: cdigo preparado por la compaa farmacutica y ejecutado por la farmacia del hospital.Cegamiento: "doble ciego", no se aportan datos adicionales.Perodo de estudio: no se menciona.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endometritis postcesrea diagnosticada basada en temperaturas elevadas, recuento de leucocitos y dolor uterino anormal.Lugar: Carolina del Sur, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 21.

IntervencionesAdministracin de 500 mg de trospectomicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 12) versus 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas con 1 g de aztreonam por va intravenosa cada 8 horas (n = 8).

ResultadosFracaso de tratamiento (definido como imposibilidad de lograr la resolucin de los sntomas de fiebre, dolor uterino y recuento elevado de leucocitos).

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Patrocinio farmacutico: probable.No hubo abandonos.


EstudioGaitan 1995

MtodosAsignacin: tabla de nmeros aleatorios.Cegamiento: no.Perodo de estudio: septiembre de 1993 a agosto de 1994.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres con endometritis postparto luego de una cesrea de emergencia.Lugar: hospital de atencin terciaria, Bogot, ColombiaNmero de pacientes: n = 71.

IntervencionesAdministracin de 400 mg de pefloxacina por va intravenosa cada 12 horas ms 500 mg de metronidazol por va intravenosa cada 8 horas (n = 35) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas ms 2 mg/kg/d de gentamicina por va intravenosa dividida en dosis administradas cada 12 horas (n = 36).

ResultadosCura o mejora clnica.Reacciones alrgicas.Diarrea asociada al antibitico.

NotasTodas las mujeres haban sido sometidas a una cesrea de emergencia.No se describe el uso de antibiticos profilcticos. Se excluy del estudio a las mujeres cuyos cultivos posean microorganismos resistentes a los antibiticos utilizados.Patrocinio farmacutico: probable. Abandonos > 5%.


EstudioGall 1996

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se proporcionan ms datos.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con diagnstico de endometritis postparto por aumento de temperatura igual a 39 C en una ocasin o 38,5 C en dos ocasiones luego del parto.Lugar: Louisville, Kentucky.Nmero de pacientes: n = 129.

IntervencionesAdministracin de 2 g de ampicilina ms 1 g de sulbactam por va intravenosa (n = 64) cada 6 horas versus 900 mg de clindamicina ms gentamicina por va intravenosa administrada cada 8 horas segn el peso corporal (n = 65).

ResultadosCura (desaparicin de los signos y sntomas presentes).Mejora (alivio parcial de los signos y sntomas presentes).Fracaso (no se observa un efecto significativo del tratamiento con los frmacos estudiados sobre los signos y sntomas presentes).Indeterminado (no se adecua a ninguna otra categora o no es posible evaluarlo) (n = 1 en el grupo clindamicina/gentamicina).Diarrea (9 versus 8).Duracin de la hospitalizacin (9 versus 10 das; no se proporcion la variancia).

NotasSe excluyeron trece pacientes reclutadas debido a diferentes motivos, en general por incumplimiento del protocolo; se realizaron los anlisis del tratamiento en curso y por intencin de tratar.No se menciona el nmero de pacientes sometidas a cesrea versus un parto vaginal.Definicin imprecisa de endometritis.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%.


EstudioGibbs 1982

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se proporcionan ms datos.Cegamiento: "doble ciego". Perodo de estudio: enero de 1980 a junio de 1981.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres sometidas a cesrea con diagnstico clnico de endometritis postparto (basado en la presencia de fiebre > 38,3 C [101 F], dolor uterino y leucocitosis).Lugar: San Antonio, Texas.Nmero de pacientes: n = 198.

IntervencionesAdministracin de 600 mg de clindamicina cada 6 horas ms gentamicina cada 8 horas segn el peso corporal, ambos por va intravenosa (n = 106) versus 2 g de cefamandol por va intravenosa cada 6 horas ms dosis de placebo cada 8 horas (n = 92).

ResultadosFracaso de tratamiento (fiebre persistente > 3 das), infeccin de la herida, complicacin grave.Complicaciones, incluidas exantema (reaccin alrgica) y diarrea.Duracin media de la hospitalizacin.Resultados de los cultivos.

NotasTodas las pacientes fueron sometidas a cesrea, sin tratamiento de profilaxis antibitica.Patrocinio farmacutico: explcito.Total de 11 pacientes aleatorizadas excluidas del anlisis; no se proporcion suficiente informacin para incluir un anlisis por intencin de tratar.Abandonos > 5%.


EstudioGibbs 1983

MtodosAsignacin: aleatorizacin "suministrada por el patrocinador".Cegamiento: doble ciego.Perodo de estudio: julio de 1981 a marzo de 1982.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endomiometritis postcesrea definida como una temperatura oral de 38,4 C o superior, dolor uterino y leucocitosis.Lugar: hospital del centro mdico urbano, San Antonio, Texas.Nmero de pacientes: n = 113.

IntervencionesAdministracin de 2 g de moxalactam por va intravenosa cada 8 horas (n = 56) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas y 1 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 57).

ResultadosFracaso de tratamiento.Infeccin de la herida.Reacciones alrgicas. Diarrea.Duracin de la hospitalizacin.

NotasSe les practic cesrea a todas las pacientes.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos: ninguno.


EstudioGibbs 1985

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin suministrado por patrocinador farmacutico.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: noviembre de 1982 a diciembre de 1983.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endometritis postcesrea definida como una temperatura oral de 38 C o superior, dolor uterino y ningn otro origen de fiebre.Lugar: San Antonio, Texas.Nmero de pacientes: n = 119.

IntervencionesAdministracin de 2 g de aztreonam cada 8 horas (n = 58) versus gentamicina por va intravenosa administrada cada 8 horas segn el peso corporal cada una con 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas (n = 61).

ResultadosFracaso de tratamiento (imposibilidad de lograr la resolucin de los signos y sntomas dentro de las 72 horas).Efectos colaterales (diarrea, alergia) que conducen a la interrupcin del tratamiento.Duracin de la hospitalizacin.

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos: ninguno.


EstudioGreenberg 1987

MtodosAsignacin: "aleatoria" segn un programa suministrado por la compaa patrocinadora, no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: diciembre de 1984 a abril de 1986.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con temperatura de 38 C (100,4 F) o superior luego del parto, dolor uterino, sin otro origen definido de fiebre.Lugar: St. Louis, Missouri.Nmero de pacientes: n = 62.

IntervencionesAdministracin de 1 a 2 g de aztreonam por va intravenosa cada 8 horas (n = 31) versus gentamicina (segn las instrucciones del fabricante) cada 8 horas, cada una con 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 31).

ResultadosCura (definida como defervescencia y resolucin completa de los signos y sntomas) o respuesta parcial (definida como "mejora sustancial o transitoria") o fracaso de tratamiento.Mortalidad.Efectos colaterales que incluyen hallazgos de laboratorio anormales, prurito luego de la administracin del frmaco, dolor y flebitis en el punto de infusin.

NotasTotal de 17 partos vaginales y 45 cesreas.Todas las mujeres recibieron antibiticos orales hasta completar un tratamiento de 10 a 14 das.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos: ninguno.


EstudioGutierrez 1994

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: "simple ciego". Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: diagnstico de endometritis postparto (temperatura de 38 C o superior, dolor uterino y leucocitosis).Lugar: Lima, Per.Nmero de pacientes: n = 65.

IntervencionesAdministracin de 3 mU de penicilina por va intravenosa cada 4 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas ms 1 g de cloramfenicol por va intravenosa cada 8 horas (n = 33) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina cada 8 horas (n = 32).

ResultadosCura o mejora clnica.Absceso.Diarrea asociada a los antibiticos.Flebitis, anemia e infecciones de la herida.

NotasNo se inform la modalidad de parto. Una mujer de cada grupo abandon el estudio.Una exclusin debido a un diagnstico equivocado.Abandonos < 5%.Patrocinio farmacutico: no aparente.


EstudioHager 1989

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se utiliz.Perodo de estudio: no se menciona.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes que recibieron tratamiento para corioamnionitis, endometritis postparto (definida como una temperatura de 38,1 C o superior, leucocitosis 15.000/ml y dolor uterino), o celulitis posthisterectoma. Todas haban recibido antibiticos estndar por va parenteral hasta encontrarse afebriles y clnicamente estables durante 48 a 72 horas.Lugar: Lexington, Kentucky.Nmero de pacientes: n = 163 total, n = 81 con endometritis postparto.

IntervencionesTratamiento antibitico oral con 500 mg de ampicilina cada 6 horas o 500 mg de tetraciclina cada 6 horas hasta completar un total de 10 das versus ningn tratamiento luego de recibir los antibiticos por va intravenosa.

ResultadosTratamiento adicional con antibiticos durante el seguimiento a las 2 a 4 semanas luego del alta hospitalaria.Infecciones posteriores al alta hospitalaria (infecciones de la herida o del tracto urinario) clasificadas como fracasos.

NotasNo se brind informacin sobre la va del parto.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: poco claro. No se suministr informacin suficiente para realizar un anlisis por intencin de tratar. Se revisaron los registros de las pacientes que no fueron contactadas de forma directa.


EstudioHemsell 1983

MtodosAsignacin: aleatorizada mediante lista generada por computadora.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: mayo de 1980 a marzo de 1981.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con endometritis postcesrea definida como temperatura de 38,3 C o superior en dos ocasiones con al menos 4 horas de espaciamiento, dolor abdominal, con dolor uterino y tal vez parametrial.Lugar: hospital universitario, Dallas, Texas.Nmero de pacientes: n = 120.

IntervencionesAdministracin de 2 g de cefotaxima por va intravenosa cada 8 horas (n = 81) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas ms 1 mg/kg de gentamicina cada 8 horas (n = 39).

ResultadosFracaso de tratamiento.Complicaciones que incluyen absceso plvico (complicacin grave), infeccin de la herida y diarrea.La duracin del tratamiento fue de 5,5 +/- DE: 2,1 das versus 5,6 +/- DE: 1,9 das.

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Aunque no se menciona de forma especfica, la cita anterior parece abarcar a las pacientes incluidas en la ltima cita.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos < 5%.


EstudioHerman 1986

MtodosAsignacin: secuencia aleatoria generada por computadora.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: endometritis postparto definida como fiebre postoperatoria con temperatura oral de 38,3 C o superior, dolor uterino y sin otro foco infeccioso.Lugar: hospital universitario, Filadelfia, Pensilvania.Nmero de pacientes: n = 98.

IntervencionesAdministracin de 2 g de cefoxitina por va intravenosa cada 6 horas versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas.

ResultadosFracaso de tratamiento, complicacin grave, diarrea, exantema.El seguimiento a las 6 semanas incluy dehiscencia de herida cutnea, infeccin plvica e infeccin de tracto urinario.

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes. Se incluyeron pacientes con y sin tratamiento de profilaxis antibitica.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%; no se proporcion suficiente informacin sobre los abandonos como para incluir un anlisis por intencin de tratar.


EstudioHillier 1990

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin generado por computadora.Cegamiento: "doble ciego".Perodo de estudio: agosto de 1986 a agosto de 1989.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con aumento de temperatura de al menos 38,5 C dentro de las 24 horas postcesrea o de al menos 38 C durante 4 horas consecutivas transcurridas 24 horas de la intervencin, dolor uterino y sin otro foco aparente de fiebre.Lugar: Seattle, Washington.Nmero de pacientes: 27.

IntervencionesAdministracin de 3/1 g de ticarcilina/cido clavulnico por va intravenosa cada 8 horas 9 (n = 13) versus 2 g de cefoxitina por va intravenosa cada 8 horas (n = 14).

ResultadosCura (definida como resolucin de la fiebre y el dolor, sin otros signos de infeccin durante el perodo de seguimiento).Fracaso de tratamiento (definido como fiebre transcurridas 48 horas del tratamiento antibitico).

NotasTodas las pacientes recibieron tratamiento de profilaxis antibitica con cefalosporina durante la intervencin excepto una.Patrocinio farmacutico: explcito.No se inform sobre abandonos.


EstudioKnodel 1988

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: enero a diciembre de 1984.

ParticipantesCriterios de inclusin: endometritis postcesrea (temperatura oral de al menos 38 C y dolor uterino).Lugar: Bethesda, Mariland, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 114.

IntervencionesAdministracin de 2 g de moxalactam por va intravenosa cada 8 horas (n = 58) versus 600 mg de clindamicina cada 6 horas ms 1,5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 56).

ResultadosCura o mejora clnica.Reacciones alrgicas.Duracin de la hospitalizacin.

NotasTodas pacientes postcesrea con o sin tratamiento de profilaxis antibitica durante la intervencin.Patrocinio farmacutico: probable.No se inform sobre abandonos.


EstudioMacGregor 1992

MtodosAsignacin: programa de aleatorizacin computarizado.Cegamiento: doble ciego, con "todas las dosis idnticas".Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes postcesrea (al menos 12 horas transcurridas desde la intervencin) que haban recibido tres dosis profilcticas de cefazolina y que presentaban dolor uterino, temperatura de al menos 38,3 C en una ocasin o de al menos 38 C en dos ocasiones con 6 horas de espaciamiento, sin otra fuente obvia de infeccin.Lugar: Filadelfia, Pensilvania.Nmero de pacientes: n = 140.

IntervencionesAdministracin de 2 g de cefotetan por va intravenosa cada 12 horas (ms dosis de placebo) (n = 66) versus 2 g de cefoxitina por va intravenosa cada 6 horas (n = 63).

ResultadosFracaso de tratamiento (definido como imposibilidad de reducir la temperatura y el dolor uterino dentro de las 48 horas de tratamiento).Incidencia de bacteriemia enteroccica (considerada fracaso de tratamiento de forma automtica): cefotetan n = 3; cefoxitina n = 1.Recada (definida como pacientes que cumplan con los criterios de cura y que dentro de las 6 semanas posteriores presentaban infeccin de la herida, absceso, endometritis recurrente), una de cada grupo.Complicaciones (infeccin de la herida).Diarrea.

NotasSe excluyeron 11 pacientes debido al incumplimiento con el protocolo (4 del grupo cefotetan y 7 del grupo cefoxitina); se realizaron los anlisis del tratamiento en curso y por intencin de tratar.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos > 5%.Se haba practicado cesrea a todas las pacientes.


EstudioMaccato 1991

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se proporcionan ms datos.Cegamiento: "abierto".Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes postparto con una temperatura oral > 38 C luego del parto, taquicardia, dolor uterino y recuento de leucocitos > 14.000 o un aumento > 10% de leucocitos inmaduros. Lugar: Houston, Texas.Nmero de pacientes: n = 99.

IntervencionesAdministracin de 200 mg de ciprofloxacina por va intravenosa cada 12 horas (n = 50) versus 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas y 120 mg de gentamicina por va intravenosa como dosis inicial, seguida de ajustes segn los niveles mximos y mnimos en sangre (n = 49).

ResultadosFracaso de tratamiento (definido como fiebre persistente, recuento elevado de leucocitos, ausencia de ruidos intestinales, signos de peritonitis, dolor uterino o infeccin que conduce a dehiscencia de la herida 48 horas postratamiento).Complicaciones (absceso, tromboflebitis sptica plvica).

NotasSe consider que dos pacientes, una de cada grupo, no podan ser incluidas en la evaluacin ya que haban recibido otros antibiticos < 48 horas posteriores al reclutamiento. El estudio incluy el anlisis por intencin de tratar.Slo tres pacientes tuvieron un parto vaginal.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos < 5%.


EstudioMartens 1989

MtodosAsignacin: "aleatoria", no se proporcionan ms datos.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes postcesrea que recibieron cefazolina profilctica (tres dosis) con una temperatura de 38,3 C o superior 24 horas despus de la ltima dosis de cefazolina, dolor uterino considerable y al menos una de las siguientes condiciones: taquicardia, recuento de leucocitos mayor que 14.000 o un aumento de 10% de leucocitos polimorfonucleares inmaduros como mnimo.Lugar: Houston, Texas.Nmero de pacientes: n = 70.

IntervencionesAdministracin de 1 g de sulbactam con 2 g de ampicilina por va intravenosa cada 6 horas (n = 34) versus 500 mg de metronidazol por va intravenosa cada 6 horas con gentamicina cada 8 horas, seguida de ajustes segn los niveles mximos y mnimos (n = 36).

ResultadosFracaso de tratamiento (definido como imposibilidad de lograr la resolucin de todos los signos y sntomas de la infeccin dentro de las 72 horas).

NotasTodas pacientes postcesrea que haban recibido tres dosis de cefazolina como tratamiento profilctico.No se administraron antibiticos orales.Patrocinio farmacutico: probable.Se excluyeron tres pacientes porque tuvieron un parto vaginal (dos en el grupo sulbactam/ampicilina y una en el grupo metronidazol/gentamicina). Se realizaron los anlisis del tratamiento en curso y por intencin de tratar.Abandonos < 5%.


EstudioMartens 1990

MtodosAsignacin: 2:1 aleatorizacin generada por computadora suministrada por patrocinador farmacutico.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con diagnstico de endomiometritis postparto definida como una temperatura de 38,3 C o superior 24 despus de la ltima dosis de antibitico profilctico, con taquicardia, recuento de leucocitos mayor que 14.000/ml o un aumento de al menos 10% de leucocitos polimorfonucleares inmaduros y dolor uterino considerable.Lugar del estudio: Houston, Texas.Nmero de participantes: n = 68 (75, de las cuales 7 fueron excluidas debido a incumplimiento del protocolo).

IntervencionesAdministracin de 2 g/1 g de ampicilina/sulbactam por va intravenosa cada 6 horas (n = 42) versus 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 26).

ResultadosFracaso de tratamiento.

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%; no se proporcion suficiente informacin sobre la exclusin de pacientes como para incluir un anlisis por intencin de tratar.


EstudioMcGregor 1989

MtodosAsignacin: "aleatorizada", slo en forma de resumen.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: septiembre de 1987 a julio de 1988.

ParticipantesCriterios de inclusin: mujeres con diagnstico clnico de infeccin del tracto genital superior durante el puerperio.Lugar: hospital universitario, Denver, Colorado.Nmero de pacientes: n = 36.

IntervencionesAdministracin de 2 g/1 g de ampicilina/sulbactam por va intravenosa cada 6 horas versus 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas y 1,5 mg/kg de gentamicina cada 8 horas.

ResultadosFracaso de tratamiento.Reacciones adversas.Costos diarios calculados (frmacos y farmacia). Sulbactam/ampicilina $91,20 versus clindamicina/gentamicina $116,97.

NotasTotal de 23 pacientes con endometritis postcesrea y 13 con endometritis luego de un parto vaginal.Patrocinio farmacutico: probable.No se inform sobre abandonos.


EstudioMitra 1997

MtodosAsignacin: programa generado por computadora, sobres cerrados y numerados de forma secuencial.Cegamiento: no se utiliz.Perodo de estudio: julio de 1994 a julio de 1996.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con una de las siguientes condiciones: 1) temperatura de al menos 38 C (100,4 F) en dos ocasiones ms de 12 horas postparto, 2) una temperatura de 38,9 C o superior durante las primeras 12 horas postparto, 3) diagnstico de corioamnionitis durante el trabajo de parto que se pens requera tratamiento de profilaxis antibitica, 4) diagnstico de endometritis postparto luego del alta hospitalaria inicial. Se consider que las pacientes con los criterios 1 4 tenan endometritis. Lugar: Charlotte, Carolina del Norte.Nmero de pacientes: n = 299 (slo pacientes con endometritis n = 141).

IntervencionesAdministracin de 800 mg de clindamicina por va intravenosa ms 1,33 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas segn el peso corporal (n = 71) versus 1.200 mg de clindamicina por va intravenosa cada 12 horas y 4 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 24 horas segn el peso corporal (n = 70).

ResultadosCura (temperatura promedio que no supera los 37,2 C [99 F] y resolucin de los sntomas). Fracaso (temperatura elevada transcurridas 72 horas de tratamiento, deterioro clnico o la necesidad de tratamiento antibitico o con heparina adicional).Recada (cura con posterior infeccin de la herida, absceso o endometritis hasta 6 semanas postparto).Tiempo de resolucin de la infeccin (perodo entre la primera hasta la ltima dosis administradas de antibitico). En los grupos gentamicina era de 2,8 +/- 2,4 das versus 2,3 +/- 2,0 das para la administracin convencional tres veces al da versus la administracin una vez al da respectivamente; p = 0,02.Costos del tratamiento antibitico para las pacientes (medicamentos y administracin): el costo total del tratamiento antibitico fue de $442,49 por paciente para la administracin convencional tres veces al da y de $250,79 para el grupo gentamicina de una dosis diaria.Nefrotoxicidad (aumento de la creatinina srica en un 0,5 mg/dl sobre el nivel basal). Luego del tratamiento, una paciente (grupo de una dosis diaria) present un nivel de creatina srica de 2,3, que se resolvi de forma espontnea.

NotasSe excluyeron 27 pacientes reclutadas debido a incumplimiento con el protocolo; no se proporcion suficiente informacin sobre los abandonos como para incluir un anlisis por intencin de tratar.En las categoras endometritis hubo 102 cesreas y 39 partos vaginales.En el grupo tratamiento con administracin convencional de tres veces al da hubo ms cesreas (56/71) que en el grupo con administracin de gentamicina una vez al da (46/70). Esto podra afectar resultados como la duracin de la hospitalizacin, que favorece al grupo de una administracin diaria.La regresin logstica mltiple demostr que la administracin experimental no fue ms eficaz al tener en cuenta la modalidad de parto.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: ninguno.


EstudioMorales 1989

MtodosAsignacin: "aleatorizada", no se aportan datos adicionales.Cegamiento: no se utiliz.Perodo de estudio: julio de 1987 a abril de 1988.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con diagnstico de endomiometritis postparto definida como temperatura de 38 C (100,4 F) o superior en dos ocasiones con al menos 6 horas entre una y otra o 38,3 C en una ocasin sin incluir el primer da postparto, dolor uterino, leucocitosis, y sin otro foco infeccioso. Se excluyeron las pacientes con bacteriemia.Lugar: hospital urbano, Tampa, Florida.Nmero de pacientes: n = 109.

IntervencionesAdministracin oral de ampicilina/cido clavulnico durante 7 das despus del tratamiento con antibiticos por va intravenosa (clindamicina/tobramicina hasta transcurridas un mnimo de 24 horas de estado afebril) (n = 37) versus ningn tratamiento despus del tratamiento con antibiticos por va intravenosa (n = 72).

ResultadosFracaso de tratamiento.Necesidad de tratamiento antibitico adicional (endometritis recurrente).El clculo y la evaluacin de los costos dieron como resultado un promedio de $412 adicionales en el grupo que recibi antibiticos por va oral.

NotasEn este estudio hubo 81 pacientes postcesrea.Haba dos grupos control, uno reciba antibiticos por va intravenosa hasta transcurridas 24 horas de estado afebril, el otro hasta transcurridas 48 horas. No se observaron diferencias entre estos dos grupos, los cuales estn combinados en el anlisis.Patrocinio farmacutico: explcito.Abandonos > 5%. Se suministr informacin suficiente para realizar un anlisis por intencin de tratar.


EstudioPastorek 1987

MtodosAsignacin: aleatorizada mediante tabla de nmeros generada por computadora.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con infeccin puerperal basada en la morbilidad febril estndar; dolor uterino, parametrial o del manguito vaginal y leucocitosis.Lugar: Nueva Orleans, Louisiana.Nmero de pacientes: n = 60.

IntervencionesAdministracin de 2 g de moxalactam por va intravenosa cada 8 horas (n = 29) versus 600 mg de clindamicina por va intravenosa cada 6 horas ms 1 a 1,5 mg/kg de tobramicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 31).

ResultadosFracaso de tratamiento.Absceso plvico (complicacin grave). Absceso de la herida.Diarrea.

NotasLa diarrea era una complicacin considerada un fracaso clnico con consecuente cambio del rgimen con antibiticos. Este caso no se incluy en los anlisis de tratamientos fallidos.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos < 5%.No se suministra informacin sobre las pacientes que tuvieron parto vaginal o cesrea.


EstudioPerry 1997

MtodosAsignacin: "aleatorizada", no se proporciona informacin adicional.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: no se informa.

ParticipantesCriterios de inclusin: pacientes con diagnstico clnico de endometritis postcesrea.Lugar: no se informa (se presume que era el hospital universitario, Jackson, Mississippi).Nmero de pacientes: n = 85.

IntervencionesAdministracin de 1,5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas versus 5 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 24 horas, ambas con 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas.

ResultadosFracaso de tratamiento. Nefrotoxicidad. Duracin media de la hospitalizacin.

NotasSe haba practicado cesrea a todas las pacientes.Resumen publicado; no se suministr informacin suficiente para realizar un anlisis por intencin de tratar.Patrocinio farmacutico: probable.Abandonos: ninguno.


EstudioPond 1979

MtodosAsignacin: segn el ltimo dgito par o impar del nmero de historia clnica.Cegamiento: no se utiliz.Perodo de estudio: agosto de 1976 a junio de 1977.

ParticipantesCriterios de inclusin: endometritis diagnosticada basada en una temperatura oral de 38 C o superior, dolor abdominal y subinvolucin uterina.Lugar: hospital docente, Toronto, Canad.Nmero de pacientes: n = 43.

IntervencionesAdministracin de 2 g de ampicilina por va intravenosa cada 4 horas versus 600 mg de clindamicina por va oral cada 6 horas ms 1,7 mg/kg de gentamicina cada 8 horas.

ResultadosFracaso de tratamiento. No se observaron diferencias entre los grupos respecto a la duracin media de la fiebre (2,4 das para ampicilina versus 2,6 das para clindamicina/gentamicina).No hubo diferencias en la duracin media de la hospitalizacin entre los grupos (6,7 das para el grupo ampicilina versus 6,6 para el grupos clindamicina/gentamicina). No se informaron los desvos estndar por lo que fue imposible ingresar y analizar los datos.

NotasTotal de 17 partos vaginales y 23 cesreas.Patrocinio farmacutico: ninguno aparente.Abandonos: poco claro.


EstudioResnik 1994

MtodosAsignacin: tabla de nmeros aleatorios suministrada por la farmacia del hospital.Cegamiento: no se informa.Perodo de estudio: marzo de 1989 a febrero de 1991.

ParticipantesCriterios de inclusin:Lugar: Pittsburgh, Pensilvania, EE.UU.Nmero de pacientes: n = 90.

IntervencionesAdministracin de 1,5 g de ampicilina/sulbactam por va intravenosa cada 6 horas (n = 42) versus 1 g de ampicilina por va intravenosa cada 6 horas ms 900 mg de clindamicina por va intravenosa cada 8 horas ms 1 mg/kg de gentamicina por va intravenosa cada 8 horas (n = 34).

ResultadosCura o mejora clnica.Reacciones alrgicas.Duracin de la hospitalizacin.

NotasTotal de 19 partos vaginales divididos equitativamente entre los grupos tratamiento. Se mencion la falta de apoyo del fabricante de ampicilina/sulbactam.No se proporcion informacin sobre 14 exclusiones de pacientes reclutadas en la asignacin original. No se incluyeron en un anlisis por intencin de tratar.Abandonos > 5%.


EstudioRodriguez-Ba 1996

cochrane8 (1)

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