Código Ictus
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ICTUS AGUDO: ICTUS AGUDO: Conceptos y manejoConceptos y manejo
Dr Eugeni Fernández, Dra Eva Mª Calvo
ABS Canet de Mar
Diciembre 2013
Alteración brusca, transitoria o permanente, de la circulación
cerebral en una zona de parénquima encefálico
2ª a una alteración de los vasos sanguíneos que lo irrigan
¿QUE ES UN ICTUS?
EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA SOCIOSANITARIOSOCIOSANITARIO
• Primera causa mortalidad y discapacidad en ♀ > 65 y ♂ > 75 años, y la segunda de demencia
• Incidencia 200-500/100.000 habitantes entre 45 y 84 años
• 12000 ingresos por enfermedad vascular cerebral en Cataluña
Después del ictus:
• 22% imposibilidad caminar, 30-50% dependencia, 12-18% afasia, 30% depresión
• Gastos directos: 5324 € por paciente durante el primer año (1996)
Clasificación
ICTUS ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
85%
15%15%
ICTUS ISQUÉMICOICTUS ISQUÉMICO
ICTUS HEMORRÁGICOICTUS HEMORRÁGICO
ICTUS ISQUÉMICO
INFARTO CEREBRAL
-Infarto establecido por oclusión permanente
-Clínica en función de la arteria afectada
- Duración < 1 hora
- Sin lesión cerebral en RM/TC
Situación de riesgo,
alta probabilidad de recurrencia (5-10% en la primera semana)
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
ICTUS HEMORRÁGICO
Hemorragia intracerebral
H. subaracnoidea
H. subdural
H. epidural
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Atención inmediata: TA, FC, ECG, glicemia
• Determinar la hora del inicio (posibilidades de tratamiento)
• Evaluar la intensidad del déficit: Escala
• Localización topográfica
ESCALAS NEUROLÓGICAS
NIHSS 0 sin sintomas / 1-4 ictus minor / 5-10 ictus moderado />11 ictus grave
ESCALA CINCINATIDebilidad facial / Caida de un brazo / Alteración del habla
RANKIN (estado funcional)0 sin limitaciones / 1-2 independiente/ 3-5 dependiente / 6 muerte
ESCALAS NEUROLÓGICAS
Semiologia cortical
Afasia
Negligencia
Hemianopsia homónima
Deficit motor y/o sensitivo contralateral
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Hemiparesia pura
Síndrome sensitivo puro
Síndrome sensitivomotor
Hemiparesia-ataxia
Disartria-mano torpe
LACUNARES
Hemianopsia homónima
Disfunción cerebelosa
Semiología de tronco cerebral
TERRITORIO POSTERIOR
Alteraciones visuales
(hemianopsia)
Vértigo Náuseas-Vómitos
Ataxia
Alteraciones oculomotoras
Pares craneales Vigilia
NEUROIMAGEN: TC CRANEAL
ISQUÉMICOISQUÉMICO HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO
Manejo Urgencias
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO
El manejo de los pacientes con ictus agudo ha cambiado en los últimos años gracias a la aprobación del
tratamiento trombolítico
Manejo hiperagudo:
Traslado inmediato a 3er nivel (061).
No medicalizado
El mantenimento estricto de la situación hemodinámica adecuada evita la progresión del infarto cerebral durante los primeros días
• Control de la glucemia
• Tratamiento de la hipertermia
• Manejo adecuado de la presión arterial
• Tratamiento de la hipoxemia
• Tratamiento de la hipertensión intracraneal
• Prevención complicaciones médicas
(disfagia, trombosis venosa, infecciones, edema...)
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO
Tratamiento. Medidas generales
• En general, SIEMPRE derivación a hospital (también AIT)• Via periférica. Si fluidoterapia, NO SOLUCIONES
GLUCOSADAS• Constantes / 6h, incluida glicemia• O2 si Sat O2 < 90%• Tª > 37.5 paracetamol vo o iv• Glicemia > 150, iniciar pauta de insulina rápida• NO dar AAS, sin TC
Correcto manejo de TA:
• TRATAR SOLO si TAS > 220 O TAD >120
- 2 tomas separadas 15 minutos
- (TAS > 185 o TAD > 105 en: hemorragia cerebral, tto trombolítico, disección de aorta, IAM, fallo cardiaco o renal,encefalopatia hipertensiva)
• NUNCA VIA SUBLINGUAL
•Si tenemos que tratar captopril ORAL
• Tto de elección: Labetalol iv (NO vasodilatación cerebral, aumento PIC, alteración autorregulación cerebral), bolo (10-20 mg en 1-2 minutos y repetir cada 10-20 minutos hasta respuesta) o en perfusión (2 mg/min, aumentar hasta respuesta satisfactoria o max. 10mg/min). Dosis máxima total 300-400 mg/día
• Si no respuesta actualmente Urapidilo (Nitroprusiato en UVI)
Tratamiento anticoagulante
SIEMPRE TAC PREVIO
Indicaciones:– AIT con fuente cardiaca de embolos
– AVC establecido con fuente cardiaca de émbolos (Si datos de TAC o exploración sugestivos gran tamaño, diferida > 72 h.)
– AIT de repetición en paciente ya antiagregado
– Infarto cerebral progresivo territorio posterior
– Infarto por trombosis venosa
– Infarto por disección carotidea o vertebral
– ¿Ictus progresivo?
Heparina sódica en perfusión continua. Inicio 400 UI/kg/día. Ajuste cada 6h. Según TTPA. Objetivo TTPA 1.5-3 valor control
Paso a anticoagulación oral a partir de las 48 h.
• Tratamiento antiagregante
Indicaciones:– AIT o ictus isquémico sin evidencia de
cardiopatía emboligena– AVC cardioembólico con signos clínicos de
infarto extenso
AAS 300. Si contraindicación o fracaso de esta, clopidogrel 75
Manejo Tercer nivel
INGRESO EN UNIDADES DE ICTUS
El ingreso de los pacientes en Unidades de Ictus ha demostrado
mejorar el pronóstico funcional
Tiempo después del ictus (semanas)
1 2 3 4 6 12 16 26 52
Mor
talid
ad %
10%
20%
Sala general
Unidad de Ictus
La diferencia se establece a partir de la 1ª semana
BENEFICIO DE LAS UNIDADES DE ICTUS
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
• ÚNICO TTO “CURATIVO” EN FASE AGUDA< 3 horas de inicio ictus (Cuanto más precoz mejor) rtPA 0.9 mg/kg
(Max. 100) iv• Contraindicado:
– Hemorragia en TC– Ictus o TCE 3 meses antes– Cirugia mayor 14 días antes– Hª hemorragia intracraneal o subaracnoidea– Hemorragia GI o urinaria 21 días antes– Punciones arteriales donde no posible compresión 7 días
antes– Convulsiones al inicio de ictus– Tto con anticoagulantes orales (o INR > 1.4 otras causas)– TTPA alargado si heparina 48 h. antes– Plaquetas < 100000
• No anticoagulación o antiagregación hasta 24 h. después
TRATAMIENTO COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
HTIC– Sospecha si:
• Disminución del nivel de conciencia• Vómitos• Midriasis pupilar uni o bilateral sin respuesta a la luz• Ausencia de reflejo corneal
– Infartos extensos, habitualmente entre 3er y 5º día– Manejo:
• Reposo a 30º• Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipertermia, estimulos externos,
soluciones hipoosmolares, hipo o hipertensión• TAC cerebral urgente (Descartar hidrocefalia)• Farmaco: Manitol 20%, 125 ml/6h a pasr en 30’. No más de 5 días• Otros ttos (hiperventilación, relajantes musculares, coma barbitúrico,
…) en UCI• No útiles corticoides
Crisis epilépticas:
• No antiepilépticos parenterales en crisis única
• Descartar metabolopatías y fármacos
• Si crisis recurrente: Valproato iv. Si CI (alergia, hepatopatía grave) fenitoina iv.
• En status epiléptico (crisis más de 30’ o 2 crisis sin recuperación de conciencia entre ellas)
- Diazepam 10 mg. iv en bolo lento.
- Si a los 10’ no cede repetir diazepam e iniciar fenitoina iv bajo monitorización cardiaca. Si CI fenitoina (alergia, hipotensión, arritmia) valproato iv
- Si no cede, intubación y traslado UCI
• Ventana terapéutica estrecha (3 horas): 4-8% de pacientes
• Recanalización arterial completa 30% / parcial 40%
• Complicaciones hemorrágicas
• Pacientes excluidos por riesgo hemorrágico
• Pacientes excluidos por > 80 años
Sistemas de aviso y traslado urgente: CODIGO ICTUS
Trombolisis intraarterial
Trombolisis según criterios de RM
Sonotrombolisis
Nuevos fármacos o asociaciones
LIMITACIONES TROMBOLISIS ev
SELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIASELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIA
DIFUSIÓN
MISMATCHMISMATCH
RM MAGNÉTICA MULTIMODAL
PERFUSIÓN
Infusión del trombolítico a nivel local mediante técnicas intervencionistas
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
Situaciones de contraindicación de trombolisis con rtPA: anticoagulación, plaquetas, cirugia o hemorragias recientes,…
Extracción del trombo de los vasos intracraneales mediante dispositivos mecánicos.
TROMBOLISIS MECÁNICA
MERCI trial. Stroke 2005
TERAPIAS DE REPERFUSIÓN
¿Tiempo desde inicio síntomas?
6-8h4.5-6h< 4.5 h >8h
CIRCUITO CÓDIGO ICTUS
PACIENTE ICTUSPACIENTE ICTUS
CIRCUITO CODIGO ICTUS
ATENCIÓN PRIMARIA LLAMADA 061 HOSPITAL
COMARCAL
TRASLADO HOSPITAL
REFERENCIAGermans Trias i PujolHospitalUnitat d’ictus
Germans Trias i PujolHospitalUnitat d’ictus
LLAMADA 061ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITAL
COMARCAL
Deficit neurológico permanente
Menos de 6 horas de evolución
Edad ≤ 80 años
Calidad de vida aceptable (Rankin <3)
CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS
• Coma
• Tratamiento con anticoagulantes orales
• Crisis epiléptica al inicio ictus
• Cirugia reciente (15 días) o hemorragia cerebral previa
(Si duda, hablar con neurólogo de guardia)
Criterios de exclusión:
OBJETIVOS Código IctusOBJETIVOS Código Ictus
1.Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el
acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado
2. Incrementar el número de pacientes con infarto
cerebral tratados con trombolisis
3. Incrementar el número de pacientes que accedan a
cuidados semi-intensivos en una Unidad de Ictus
agudos
Capacitación específica del 061• Coordinación por áreas de población• Selección de centros y alerta al equipo de ictus• Acortar los tiempos de intervención
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento
especializado
Sistemas de transporte de emergencias quegaranticen el traslado inmediato (The Stroke Chain)
• Atención urgente por neurólogos (Equipo de Ictus)• Neurólogo de guardia 24 horas:Experiencia en el tratamiento del ictus y en el diagnóstico ultrasonográfico y de neuroimagen• Coordinación con los Servicios de Urgencias y Radiología: protocolización de actuaciones
2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con
trombolisis
Criterios de tratamiento con t-PA
1. Horario conocido
2. Tiempo desde el inicio < 3 horas
3. Edad 18 – 85 años
4. Buena calidad de vida (independencia)
5. No tratamiento anticoagulante (Sintrom)
6. No trastornos hemorrágicos < 3 meses
7. Localizar a un familiar/responsable
¿Y DESPUES QUÉ?
Estudio etiológico:
-Vascular: DTSA, angioRMN,…
-Cardiaco: ETT, ECG-Holter, ETE
-Estudios analíticos: Trombofilia, antifosfolipidos,…
Tratamiento preventivo adecuado según etiologia:
-Cardioembólico, estados protromboticos => Anticoagulación
-Resto => Antiagregación (AAS, clopidogrel, triflusal, dipiridamol)
-Estenosis carotidea > 70% sintomatica => Endarterectomia o terapia endovascular
Tratamiento rehabilitador: Fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional
Soporte socio-sanitario
GraciasGracias