ATENCIÓN ICTUS AGUDO INTRAHOSPITALARIO

Dra. Mª Teresa Gil (Urgencias)Dra. Sonia (UCI)Dr. Javier (MI. Neurología)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CÓDIGO ICTUS

• Síntomas sugestivos• Inicio de síntomas < 3 horas (18-…. Años)• Inicio de síntomas < 4,5 horas (18-80 años)• Escala de NIHSS>4)

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

EDUCACIÓN SANITARIA DE LA POBLACIÓNCONTROL DE FACTORES DE RIESGO DETECCIÓN-DIAGNÓSTICO PRECOZTRASLADO URGENTECUIDADOS BÁSICOS

DIAGNÓSTICOCRIBADO DE FIBRINOLISISCUIDADOS GENERALES

CUIDADOS ESPECÍFICOSFIBRINOLISIS

CUIDADOS ESPECÍFICOSREHABILITACIÓN CONTROL FACTORES DE RIESGO

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS

CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS HOSPITALARIO

TRIAJE

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE SOSPECHA DEL ICTUS

• Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo.

• Confusión repentina.• Dificultad para hablar o entender.• Pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos.• Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente

asociada a náuseas y vómitos (no achacable a otras causas).

• Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación

SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

• Exploración. Clasificación del ictus de acuerdo a lo prioritario de su evaluación y tratamiento.

• Solicitud de pruebas complementarias para el estudio del ictus

• Tratamiento general del Ictus isquémico.

EXPLORACIÓN

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA– 0. Asintomático.

– 1. Sin incapacidad importante

– 2. Incapacidad leve de realizar algunas de sus actividades previas, que las realizadas con dificultad pero sin precisar ayuda

– 3. Incapacidad moderada. Necesita alguna ayuda.

– 4. Incapacidad moderada grave. Sin necesidad de atención contínua.– 5. Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia

constante día y noche.– 6. Muerte

Esta escala sería equivalente en la práctica clínica a : (0-2): independiente para actividades básicas de la vida diaria.(3-4): semiindependiente para las actividades básicas de la vida diaria.(5): dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.(6): muerte.

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

• PRIORIDAD 1– Sospecha de ictus de menos de 4,5 horas de evolución

• Paciente consciente: E. Glasgow≥10• Debe tener una vida basal con independencia para

actividades básicas.

AVISO A UCI INMEDIATAMENTE

Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 15 minutos desde su llegada a SUH.

• PRIORIDAD 2– Ictus con tiempo de evolución de 4,5-12h.– Ictus con alteración del nivel de conciencia: E.

Glasgow< 10.– Accidente isquémico transitorio

Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al SUH

• PRIORIDAD 3– Ictus en paciente con vida basal con dependencia para

actividades básicas.– Ictus con tiempo de evolución de > 12 horas.

Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al SUH

SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA ICTUS• Toma de constantes: TA, temperatura, Sat O2 y

glucemia capilar• Pruebas de laboratorio: Hemograma, coagulación

bioquímica.• Rx tórax• TAC craneal

Requisitos (cumplir criterios de Código ICTUS)-Mayores de 18 años - ….-Escala NIHSS >4-Evolución < 3 horas (18-80 años <4,5 horas)

Realización de TAC craneal-Solicitud de forma urgente-Hacer en < 30 minutos

• ESCALA NIHSS

TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO• Reposo en cama a 15º• Dieta: ABSOLUTA en prioridad I. Adecuada a su

situación y antecedentes en demás prioridades. Debe evaluarse la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de broncoaspiración

• FLUIDOTERAPIA• SOPORTE VENTILATORIO a pacientes con

hipoxia (Sat < 92%)• MANEJO DE TA• TRATAMIENTO DE HIPER o HIPOGLUCEMIA• ANTIPIRÉTICOS• VALORACIÓN PROFILAXIS TVP

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

• HIPERTENSION INTRACRANEAL / EDEMA• CRISIS EPILEPTICAS• CONVERSIÓN HEMORRÁGICA DEL ICTUS

PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE ICTUS EN URGENCIA HOSPITALARIA

PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE ICTUS EN URGENCIA HOSPITALARIA

LLEGADA DEL PACIENTE

MÉDICO DE URGENCIAS EN 10’

TRIAGE IDENTIFICACIÓN DEL ICTUS

ANAMNESIS-Hora de inicio-Evolución síntomas-Episodios previos-Factores de riesgo-Rankin previo

EXPLORACIÓN-ABC-SVB-General-Neurológica

-Glasgow-Rankin

BOX DE EXPLORACIÓN INMEDIATA

ENFERMERIA EN 5’

-Camilla a 45º-Monitorización: FC, TA, Tª, Sat O2-Glucemia capilar-Via venosa, muestra de sangre para: hemograma/ bioquímica/ coagulación-Mantener vía iv (salino) - ECG-Rx torax

-Inicio < 3 horas (18-… a.)Inicio < 4,5h (18-80 a.)-Rankin < 3-NIHSS >4

HACER TAC CRANEAL ANTES DE 30 MINUTOSAVISAR UCI

Sat<92%---------------------VMK 35%Tª>37,5ºC-------------------ParacetamolGlucemia>140-------------Insulina rápidaHipoglucemia---------------Glucosa al 50%

TRATAMIENTO Signos edema cerebral—Manitol 20%Riesgo aspiración----------Sonda nasogástricaConvulsiones----------------Valproico,fenitoinaDieta S. salino---------------500/6hHTA----------------------------Según protocoloTratar patologías añadidas.

PR

ES

CR

IBE

ADMINISTRA

CRITERIOS DE TROMBOLISIS

CRITERIOS INCLUSIÓN

• En < 3 horas: Edad >18 años y sin límite de edad superior pero a partir de

los 80 años, descartar aquellos casos con alto riesgo de sangrado como

leucoaraiosis severa, difícil control de tensión.

• Entre 3-4.5h >18 años y <80 años.• Asegurar hora de inicio.

• Diagnóstico clínico de ictus isquémico que produce un déficit neurológico

cuantificable NIHSS > 4 y que no regresa espontáneamente.

• El paciente o su familia entiende los beneficios y riesgos potenciales deltratamiento fibrinolítico y lo aceptan.

CRITERIOS EXCLUSIÓN

• No está asegurado que el momento del comienzo de los síntomas seainferior a 4.5 h antes de empezar el tratamiento.

• Rankin > 2, demencia previa incapacitante o enfermedad grave que

suponga una esperanza de vida inferior a 6 meses.• Síntomas solo leves con NIHSS < 3 o ictus que mejora rápidamente

• Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC normal

• Signos indirectos de infarto en un territorio superior al 33% de la arteriacerebral media y NIHSS>25

• Presencia de una hemorragia intracraneal en la TAC cerebral sin contraste.

• Hemorragia interna reciente (p. ej. hemorragia gastrointestinal o urinaria en

los últimos 21 días)• Diátesis hemorrágica: Recuento de plaquetas < 100.000 mm3

• Paciente que haya recibido heparina en las últimas 48 horas y que tiene un

TTPA prolongado (>39 segundos)• Uso reciente de anticoagulantes orales y un INR >1,7 para pacientes

incluidos en las primeras 3h.

• Uso reciente de anticoagulantes orales e independientemente del INR en

caso de incluidos entre 3-4.5h

• Glucosa < 50mg/dl ó > 400 mg/dl• Ictus previo, trauma craneal grave o cirugía intracraneal en los últimos tres

meses.

• Punción lumbar en los últimos 7 días o punción arterial reciente en sitio nocompresible

• Traumatismo grave o cirugía mayor en los últimos 14 días.

• Historia de hemorragia intracraneal, malformación arteriovenosa oaneurisma.

• Crisis convulsiva al comienzo del ictus en la que no se pueda demostrar que

el déficit neurológico es postictal

• Ictus previo +Diabetes en pacientes incluidos de 3-4,5 h.• Presión sistólica > 185 mm Hg. o diastólica > 110 mm Hg. en medidas

repetidas, en el momento del tratamiento