Colecistectomía: Colecistectomía:

CADA AÑO SE realizan en Estados Unidos unas 700.000 intervenciones de colecistectomía en pacientes con diagnósticos de enfermedad de la vesícula biliar, lo que hace que ésta sea una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes1. La colecistectomía laparoscópica mínimamente invasiva es la intervención que se lleva a cabo en la mayor parte de los pacientes en los que es necesaria la colecistectomía. La cirugía abierta es una opción en los pacientes con contraindicaciones a la cirugía laparoscópica.

En este artículo se revisan la isiopatología de la vesícula biliar y el papel que usted, como profesional de enfermería, debe desempeñar en el cuidado de los pacientes que requieren colecistectomía. En el cuadro anexo Un depósito de almacenamiento con forma de pera se recogen los detalles de la anatomía y la isiología de la vesícula biliar.

Disfunción de la vesícula biliarCaracterísticamente, la colecistitis se debe a la aparición de cálculos biliares y, en este caso, se denomina colecistitis calculosa. La colecistitis acalculosa, o inlamación de la vesícula biliar sin cálculos biliares, puede aparecer en personas que presentan enfermedades de carácter crítico. Este artículo se centra en la colecistitis calculosa.

Los cálculos biliares se deben a modiicaciones en la composición de la bilis, especialmente de las sales biliares, los fosfolípidos, la bilirrubina y el colesterol. Cuando estos elementos sólidos presentan fenómenos de sobresaturación en la vesícula biliar, se forman cálculos biliares. La vesícula biliar segrega moco y proteínas que favorecen la formación de cristales de colesterol, que es el elemento precursor para la formación de cálculos en la bilis con

sobresaturación. Las alteraciones de la motilidad de la vesícula biliar, la estasis biliar y los cambios en el contenido de la bilis pueden dar lugar a la formación de cálculos. Hay más detalles acerca de ello en el cuadro anexo Tipos de cálculos biliares.

El riesgo de aparición de cálculos biliares aumenta al avanzar la edad, y las mujeres muestran un riesgo mayor que los varones. Otros factores de riesgo son la raza blanca, la obesidad, el sedentarismo, el alcoholismo, el embarazo, la disminución rápida del peso corporal, el uso de anticonceptivos orales, las dietas con contenido elevado en grasas, las enfermedades del íleon, la resección del íleon terminal, la nutrición parenteral, la dislipemia, el uso de medicamentos que disminuyen las concentraciones de colesterol, la cirrosis, la esferocitosis hereditaria y la anemia hemolítica2.

Diagnóstico de la existencia de problemas en la vesícula biliarLos signos y síntomas de colecistitis son dolor sostenido en el cuadrante superior derecho abdominal o en el epigastrio con posible irradiación hacia la región de la escápula derecha o la espalda, sensibilidad dolorosa a la palpación epigástrica o en el cuadrante abdominal superior derecho, relejo de defensa muscular abdominal, náuseas, vómitos y iebre. El dolor abdominal es similar al que aparece en el cólico biliar, pero es más prolongado y tiene una duración de horas o días. (El cólico biliar suele resolverse de manera gradual en el transcurso de 2 a 6 h.) En aproximadamente la mitad de los pacientes con colecistitis aguda el dolor puede aparecer aproximadamente 1 h después del consumo de una comida con contenido elevado en grasas; otros pacientes se despiertan súbitamente del

sueño debido a un dolor intenso3,4. Otra indicación del diagnóstico de colecistitis es la positividad del siglo de Murphy: una pausa inspiratoria cuando se realiza la palpación del cuadrante superior derecho abdominal.

En el estudio de un paciente con posible colecistitis se deben obtener muestras para el estudio analítico, que debe incluir el hemograma completo, pruebas de la función hepática, determinación de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa, y una prueba de embarazo en las mujeres. Si el paciente presenta realmente colecistitis, el hemograma completo nuestra característicamente una elevación del recuento leucocitario debida a la inlamación; en los casos de obstrucción del colédoco también pueden estar elevadas las concentraciones de aspartato aminotransferasa, de alanina aminotransferasa y de fosfatasa alcalina.

El médico solicita estudios de imagen, como la ecografía sobre el cuadrante superior derecho abdominal (el estudio de imagen estándar). En esta prueba se pueden observar cálculos biliares, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar.

En los pacientes en los que la ecografía no ofrece imágenes claras (p. ej., en los obesos), el médico puede indicar la realización de una gammagrafía con ácido hidroxiiminodiacético (HIDA). El resultado de este estudio puede tener utilidad para conirmar la colecistitis mediante la demostración de una alteración de la función de la vesícula biliar5.

Opciones terapéuticasEn la mayor parte de los pacientes en los que se precisa la extirpación de la vesícula biliar es posible llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica.

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¿Cirugía abierta o laparoscopia?

Veamos cómo debe usted cuidar a un paciente que ha sido intervenido

mediante cualquiera de estos dos tipos de cirugía.

Bernadette R. Thomas, RN, CNOR, BSN

dos opcionesdos opciones

Las contraindicaciones relativas a la colecistectomía laparoscópica son el antecedente de cirugía sobre la parte superior del abdomen y el padecimiento de diversas enfermedades médicas preexistentes . Las intervenciones de colecistectomía laparoscópica y mediante cirugía abierta se llevan a cabo con anestesia general. Las contraindicaciones absolutas a ambos procedimientos quirúrgicos son la incapacidad del paciente para tolerar la anestesia general y el padecimiento de una coagulopatía no corregida.

La colecistectomía laparoscópica es de gran utilidad para los pacientes debido a que reduce el período de hospitalización, disminuye el dolor y

la cicatriz, es menos traumática para los tejidos, se acompaña de menores períodos de curación y de recuperación, y facilita la reanudación más rápida de las actividades normales (generalmente,

cm de longitud, el cirujano solamente

el cuadro anexo ¿Una incisión grande o cuatro pequeñas?través de todas las pequeñas incisiones

cirugía mínimamente invasiva requiere el uso de un equipo especial para conseguir

insula dióxido de carbono en la cavidad abdominal a través de la aguja de Verres

neumoperitoneo facilita la visualización de las estructuras abdominales y la manipulación de los instrumentos.

Después, el cirujano identiica el conducto cístico y la arteria cística, y comprueba la posible presencia de cálculos en el árbol biliar utilizando para

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Un depósito de almacenamiento con forma de pera

La vesícula biliar es un órgano distensible y con forma sacular de pera que se

localiza bajo la parte derecha del hígado; concentra y almacena la bilis, una

sustancia que da lugar a la emulsificación de las grasas y facilita así la absorción

de las vitaminas liposolubles por parte del organismo. Cuando el alimento alcanza

el estómago, el duodeno libera colecistocinina, la hormona que hace que la

vesícula biliar se contraiga y que el esfínter de Oddi se relaje, lo que permite que

la bilis almacenada en la propia vesícula descienda hasta el duodeno.

Conducto hepático izquierdo

Conducto hepático común

Conducto cístico

Colédoco

Esfínter pilórico

Páncreas

Conducto pancreático

Conducto pancreático accesorio

Duodeno

Papila duodenal

Vesícula biliar

Conducto hepático derecho

ello instrumentos laparoscópicos. Tras seccionar el conducto cístico y la arteria cística, realiza la disección de la vesícula biliar y la separa del hígado utilizando para ello un instrumento laparoscópico conectado a un cauterio para hemostasia. Tras liberar la vesícula biliar, la extrae por la incisión umbilical. Después comprueba que el lecho hepático no presenta hemorragia y que en el abdomen no hay bilis ni cálculos biliares. Más tarde realiza la descompresión de la cavidad abdominal con eliminación del dióxido de carbono y cierra todas las incisiones. La vesícula biliar y su contenido son remitidos al laboratorio de anatomía patológica para su análisis.

En cualquier momento durante el procedimiento laparoscópico, el cirujano puede convertir esta intervención en un procedimiento de cirugía abierta si aparecen complicaciones que amenazan la seguridad del paciente. Los posibles problemas que obligan a la conversión de la intervención en una colecistectomía mediante cirugía abierta son las adherencias que impiden al cirujano visualizar las estructuras abdominales, la lesión del colédoco o de los órganos relacionados con la vesícula biliar, el edema en la vesícula biliar y la hemorragia.

La colecistectomía mediante cirugía abierta tiene un gran parecido con la intervención laparoscópica. El cirujano examina el árbol biliar y el conducto cístico, y lleva a cabo las mismas maniobras que en la intervención laparoscópica. Sin embargo, en el procedimiento mediante cirugía abierta el cirujano puede utilizar sus manos para palpar los cálculos y también puede examinar directamente la vesícula biliar antes de su extirpación.

Ya que el paciente que necesita cirugía abierta puede presentar problemas médicos importantes, los frágiles tejidos de la vesícula biliar con inlamación hacen que exista un riesgo mayor de hemorragia o de un derrame de bilis. (El derrame de bilis también se puede producir durante el procedimiento laparoscópico debido a la inlamación de la vesícula biliar o a su perforación con un instrumento laparoscópico.) En los casos de derrame de bilis, el cirujano realiza la irrigación del abdomen con una solución de cloruro sódico al 0,9%, a in de evitar la peritonitis. También puede colocar un drenaje en el espacio subhepático.

Tras separar la vesícula biliar del lecho hepático y remitirla al laboratorio de anatomía patológica, el cirujano cierra las capas musculares de la incisión mediante suturas permanentes que resisten la presión abdominal. También tiene que aproximar la línea de la incisión

cutánea con suturas o grapas, según sus preferencias.

Antes del procedimientoEn general, los cuidados preoperatorios son similares en los dos tipos de cirugía. La evaluación médica preoperatoria del paciente puede incluir el estudio analítico sanguíneo, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Antes de la intervención quirúrgica el paciente tiene que seguir las indicaciones de su médico respecto al consumo de ciertos medicamentos, como los que actúan sobre el corazón y la insulina. No debe recibir nada por vía oral durante al menos 4 h antes de la intervención quirúrgica, pero generalmente puede tomar su medicación con un pequeño sorbo de agua.

El profesional de enfermería debe informar al paciente que va a ser sometido a cirugía laparoscópica respecto de la posibilidad de que después de la intervención aparezca dolor en el hombro y en el cuello debido a la irritación del nervio frénico por el dióxido de carbono utilizado para la insulación del

peritoneo. Esta pequeña molestia puede durar unos pocos días, pero se puede aliviar mediante el cambio de postura.

En lo que se reiere a los pacientes que van a ser intervenidos mediante colecistectomía abierta, se debe revisar la importancia de la espirometría de incentivo, de la realización de movimientos respiratorios profundos y de las maniobras de la tos después de la intervención, a in de reducir el riesgo de atelectasias y de neumonía. También hay que revisar la importancia de la ambulación temprana y activa para reducir el riesgo de tromboembolia venosa (TEV).

El día de la intervención es necesario veriicar la identiicación del paciente y revisar su historia clínica y su examen físico, los antecedentes quirúrgicos (incluyendo los antecedentes personales o familiares de problemas con la anestesia), los resultados obtenidos en las pruebas analíticas, las limitaciones relativas a la colocación del paciente sobre la mesa de quirófano y las posibles alergias. Usted debe llevar a cabo una conciliación de la medicación, conirmar que el paciente no

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¿Una incisión grande o cuatro pequeñas?

En la colecistectomía laparoscópica el cirujano realiza 4 incisiones de 1,25 cm de

longitud cada una de ellas, tal como se indica a continuación:

Una de las incisiones se efectúa en el ombligo para introducir la aguja de

Verres necesaria para la insuflación de dióxido de carbono en el abdomen. Esta

incisión se utiliza principalmente para introducir la cámara y el laparoscopio. El

laparoscopio facilita el aumento del campo visual y lo proyecta en una pantalla de

vídeo colocada en la cabecera de la mesa de quirófano. (Una técnica que se está

imponiendo cada vez más es la colecistectomía laparoscópica a través de un único

puerto correspondiente a la incisión umbilical7.)

Otra incisión se efectúa en la línea media de la región epigástrica para la

introducción del instrumento laparoscópico de disección.

x

x x

x

En el cuadrante superior derecho abdominal se efectúan otras 2 incisiones para

la retracción de la vesícula biliar, una de ellas en la línea medioclavicular y la otra

en la línea axilar anterior.

En la colecistectomía abierta el cirujano realiza una única incisión de gran

tamaño (incisión de Kocher) en el espacio subcostal derecho. Esta incisión puede

llegar hasta el apéndice xifoides para que el cirujano consiga una exposición mayor

de la vesícula biliar.

ha tomado nada por vía oral, conirmar también que se ha llevado a cabo el procedimiento del consentimiento informado y comentar los cuidados necesarios después de la intervención quirúrgica y los correspondientes a la eliminación del dolor, incluyendo el uso de una bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP), si fuera adecuado.

Los antibióticos como medida proiláctica se administran 1 h antes de la incisión quirúrgica, y una vez que el paciente queda bajo los efectos de la anestesia general se coloca una sonda nasogástrica para la descompresión del estómago.

Después del procedimientoLa mayor parte de los pacientes en los que se realiza una colecistectomía laparoscópica recibe el alta tras 4-8 h de observación. Estos pacientes deben permanecer en una situación de estabilidad hemodinámica, conscientes y orientados, y con capacidad para tolerar al consumo de líquidos por vía oral; además, antes de recibir el alta tienen que haber realizado la micción. También es necesario que se hayan controlado los posibles cuadros de dolor y náuseas, y las tallas y apósitos quirúrgicos deben estar secos, limpios e intactos. Los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta necesitan una hospitalización de 2-3 días.

Los cuidados postoperatorios de todos los pacientes son los mismos, con independencia del tipo de cirugía. Valore regularmente el nivel de conciencia de su paciente y sus signos vitales, y también controle estrechamente la posible aparición de signos y síntomas de hemorragia. Utilice una escala válida y iable de valoración de la intensidad del dolor con objeto de determinar el nivel de dolor que experimenta su paciente y poder así aplicar el tratamiento óptimo. Si su paciente utiliza una bomba ACP, revise con él su funcionamiento.

Es importante que compruebe los apósitos (para descartar la presencia de drenado) y de las zonas de incisión (para descartar la presencia de signos de infección). El dolor persistente que no desaparece con los analgésicos, la iebre persistente superior a 38 °C, los escalofríos, la distensión abdominal, la anorexia, las náuseas y vómitos persistentes, y la ictericia pueden indicar una lesión del colédoco y deben ser notiicados inmediatamente al cirujano. Los pacientes intervenidos mediante colecistectomía abierta deben ser colocados en posición de Fowler baja. Si su paciente se mantiene consciente, estimúlele a que realice la espirometría de incentivo. También enséñele a sujetar la zona de la incisión siempre que sea necesario.

Después de la cirugía laparoscópica, el paciente debe ser colocado en una posición de Sims en decúbito lateral izquierdo para alejar del diafragma las posibles bolsas de dióxido de carbono que puedan existir y también para disminuir sus molestias.

Estimule a su paciente a que comience a caminar lo antes posible y de manera activa con objeto de prevenir la TEV. También es importante que evalúe la concentración de hemoglobina y el hematocrito del paciente, avisando al médico si detecta alguna alteración en ellos. Es necesario seguir las directrices de práctica clínica basadas en la evidencia y propuestas por el American College of Chest Physicians respecto a la proilaxis de la TEV, en función del riesgo de tromboembolia del paciente6.

El paciente debe empezar a consumir líquidos ligeros y se introduce gradualmente la dieta, según lo tolerado. Es importante que consuma una dieta con contenido elevado en ibra y que beba grandes cantidades de agua, a menos que esté contraindicado. Si el paciente presentara calambres o molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen, se le debe aconsejar que reduzca su consumo de grasas.

Explique a su paciente que las heces atraviesan el colon con mayor rapidez después de la colecistectomía. Puede ser necesario algún compuesto que ije los ácidos biliares (como colestiramina o colestipol) si el paciente desarrolla diarrea crónica.

Antes del alta, indíquele a su paciente que tiene que ponerse en contacto con su médico si llegara a presentar una hemorragia excesiva o anómala, una temperatura corporal superior a 38,3 °C, ictericia, distensión o dolor abdominales, tos persistente o disnea. También tiene que enseñarle todo lo necesario respecto a los analgésicos prescritos y a la forma de controlar el proceso de curación de sus heridas. Finalmente, enséñele a vigilar sus hábitos de defecación, especialmente si se le ha prescrito un medicamento con efecto de ijación de los ácidos biliares. Los ijadores de ácidos biliares pueden dar lugar a estreñimiento y pirosis, y también pueden interaccionar con otros medicamentos como los bloqueadores beta, los diuréticos tiazídicos y la warfarina. El paciente debe tomar los medicamentos al menos 1 h antes o bien 4-6 h después de consumir el ijador de ácidos biliares, y tiene que avisar inmediatamente a su médico si observa cualquier cambio signiicativo.

Sentirse bienMediante el conocimiento de los tipos de colecistectomía, usted puede ayudar a su paciente antes, durante y después de someterse a la extirpación de la vesícula biliar. N

BIBLIOGRAFÍA1. Petty R. Surgery of the liver, biliary tract, pancreas, and spleen. In Rothrock J, et al. (eds), Alexander’s Care of the Patient in Surgery, 12th edi-tion. Mosby, Inc., 2003.

2. Oddsdottir M, Hunter J. Gallbladder and the extrahepatic biliary system. In Brunicardi F, et al. (eds), Schwartz’s Principles of Surgery, 8th edition. McGraw-Hill Co., Inc., 2005.

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COMPLEMENTOS

Society of American Gastrointestinal and Endo-scopic Surgeons. Patient information from your surgeon and SAGES: Laparoscopic Gall Bladder Removal. http://www.sages.org/sagespublication-print.php?doc=pi11.

Bernadette R. Thomas es enfermera perioperatoria en el Union Hospital Cecil County, en Elkton, Maryland.

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Tipos de cálculos biliares

Los cálculos biliares pueden ser de 3

tipos:

Los cálculos de color amarillo

verdoso son los más frecuentes; se

forman a causa de la sobresaturación

de colesterol en la bilis y tienen una

consistencia blanda.

Los cálculos de coloración oscura

se forman por las concentraciones

elevadas de bilirrubinato cálcico,

carbonato cálcico y fosfato cálcico; son

pequeños y frágiles, y suelen aparecer

en pacientes con enfermedades

hemolíticas, como la esferocitosis

hereditaria o la anemia de células

falciformes.

Los cálculos de coloración marrón se

forman a partir de bilirrubinato cálcico

y de cuerpos celulares bacterianos.

Estos cálculos blandos suelen ser

secundarios a una infección bacteriana

que da lugar a estasis biliar.