Colecistectomía (VLP + LPT + CIO)

Dr. Christian Haussmann

Introducción

• Primera operación a la vesícula por cálculos e1867 descrita por John Stough Bobbs (USA).

• Primera “Colecistectomía” descrita por primeravez en 1882 por Karl August Langenbuch(Alemania).

• Llevada a cabo en Chile por primera vez el año1899 por Dr. Lucas Sierra.

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Derecha normal o aberrante: 74%

Arteria hepática comun, bifurcación, izquierda y pasando

sobre la vía biliar: 20%

Gastroduodenal: 2.5%

Ingresa por el fondo: raro

Otras variaciones:- Directamente de la aorta, AMS- Arteria Cistica doble

Anatomía

Anatomía

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Indicaciones

• Corresponde el Gold Estándar

• Indicaciones– Colelitiasis sintomática/asintomática

– Las complicaciones de la colelitiasis : colecistitis aguda , pancreatitis biliar ( una vez subsidiado ) , coledocolitiasis

– Discinesia biliar

– Colecistitis aguda alitiásica

– Pólipos mayores de 1 cm

Colecistectomía Laparoscópica

• Contraindicaciones en 3 situaciones:– Cáncer de vesícula

– Shock séptico (ej. Colangitis)

– Pancreatitis aguda severa

– Cirrosis Child C con hipertensión portal

– (Coagulopatía)

– (embarazo 1er o 3er trimestre)

– (Insuficiencia cardiorespiratoria severa)

Técnica quirúrgica

• Preoperatorio

– Anestesia General, sonda nasogástrico

– Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen

– Prevención TVP

• Posición

– Supina

– Ambos brazos abducidos/izquierdo oculto

Técnica Americana vs Técnica Francesa

Creación del Neumoperitoneo

1. Incisión peri-umbilical pequeña

– Cerrada (Aguja de Veress)

• Presión

– Inicial baja a < 3mm Hg

– Luego a 15 mm Hg antes de insertar el 1er trocar

– Técnica Abierta (Hasson)

• Disección de la fascia

• Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación

Inserción de los Trocares

• 1er: Supraumbilical de 10 mm con/sin óptica 0º o 30º

Inspección e inserción bajo visualización directa

• 2do: epigástrico de 10 mm

• 3ro: LMC 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm

Retracción del fondo vesicular

• 4to: LAA 2 traveses de dedo bajo reborde costal de 5 mm

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Disección de Adhesiones

2. Inspección de sitios de entrada y exploración laparoscópica

3. Técnica de 2 manos (tracción y contratracción)

4. Liberación de adherencias vesiculares: con disección roma, tijeras o electrocoagulación monopolar

Retracción y exposición de vesícula biliar

5. Posición Trendelenburg

6. Visualización triángulo de Calot.

– Pinza de Fondo en puerto lateral 5mm y retracción cefálica máxima hacia hombro derecho

– Pinza de Bacinete 5mm en puerto medial 5 mm y retracción lateral e inferior del bacinete

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pronto como éste no encuentra más resistencia. Es preferi-ble utilizar un material desechable, para asegurar los resul-tados del bisel y del sistema de seguridad. La sensibilidadtáctil sobre la parte metálica de la aguja permite, con algode práctica, percibir el paso de la aguja por los diferentes

planos anatómicos, de forma que cuando alcanza la cavi-dad peritoneal se siente un chasquido. El despegamientodel peritoneo parietal al paso de la aguja puede dar lugar adificultades. La unión del peritoneo sólo resiste a la pun-ción en la línea media. Se han propuesto distintas pruebaspara asegurarse de que la aguja se localiza en la zona intra-

peritoneal. La más simple es conectarla al cuerpo de una

jeringa lleno de suero sin el émbolo y comprobar que gotealibremente. Otra posibilidad es unir la aguja al aparato deinsuflación y, antes de empezar a insuflar, comprobar queal levantar la pared abdominal anterior se provoca una

depresión que se registra como presión negativa en la pan-talla de control del insuflador. Cuando se han realizado

estas pruebas se comienza la insuflación con el flujo másdébil, por debajo de 0,5 1/min. La presión intraabdominalse sigue en la pantalla y cualquier aumento rápido de lamisma debe conllevar la parada inmediata de la insuflación

y un nuevo control de la localización de la aguja. Tras lainsuflación de 250 a 300 ml de gas, se constata mediante

percusión que ha desaparecido la matidez prehepática.Durante ese tiempo, los anestesistas han sido informadosdel comienzo de la insuflación y siguen su desarrollo en el

capnógrafo. El flujo se mantiene a ese nivel hasta que se hainsuflado el primer litro. Si la presión sólo ha aumentadoun poco, entonces se puede incrementar el flujo. Sólo sedebe introducir el primer trocar cuando la pared abdomi-nal está suficientemente tensa por el neumoperitoneo yalcanza el umbral de 12 mm Hg. Se han propuesto algunoselementos artificiales para aumentar la resistencia de la

pared para introducir el primer trocar (presión abdominal

temporal a 15 mm Hg, curarización limitada). El primertrocar debe llevar un sistema «de seguridad» comprobadocon antelación, y que en realidad es una falsa garantía, yaque si el peritoneo se despega puede «retener» la vaina quesupuestamente recubre de forma automática la punta del

mandril, y puede exponer mucho más tiempo de lo que se

piensa al riesgo de traumatismo visceral dentro del perito-neo. Se introduce «reteniendo» la maniobra de presión y serealizan pequeños movimientos de rotación de la muñeca.Si el cirujano es diestro, debe situarse a la izquierda del

paciente para realizar esta maniobra y así poder orientar eltrocar hacia la cavidad pélvica y no introducirlo de formavertical. Cualquier cirujano debe recordar que la relaciónanatómica inmediata en la vertical del ombligo es la bifur-cación aórtica. La distancia es más corta si el paciente es

joven o delgado, si el volumen de insuflación es insuficien-te y si la pared está relajada. La finalidad de levantar la

pared abdominal por parte del cirujano (con su mano libre)o por su ayudante es aumentar esta distancia.

DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES (fig. 2)

El trocar óptico tiene un calibre de 10 mm y se sitúa en lazona umbilical. La elección de una óptica a 0 o 30° dependedel cirujano. En un paciente de corpulencia mayor de lonormal, una óptica a 30° puede tener más ventajas para lavisualización de la región infrahepática si se ha optado porintroducirlo por el ombligo. Si sólo se dispone de una ópti-ca a 0°, una alternativa consiste en desplazar hacia arriba yhacia el hipocondrio derecho el lugar de introducción del

primer trocar.

La óptica de la cámara se introduce por el trocar umbilical.Si sólo se dispone de un soporte automático de la cámara, el

ayudante ha de sujetarla con la mano izquierda. La presióndel dedo sobre el lugar elegido para cada uno de los otros

trocares se valida con el control visual laparoscópico y seintroducen también visualizándolos.

El trocar epigástrico tiene un calibre de 5 mm. Se suele loca-lizar a la izquierda del ligamento redondo y del ligamentosuspensorio del hígado. Hay que evitar lesionar estas estruc-turas durante la introducción. En este momento, hay quecomprobar que el estómago no se ha dilatado con las manio-bras de ventilación con la mascarilla. El trocar epigástrico seutiliza para introducir una pinza de prensión fenestrada y seconfía a la mano derecha del ayudante. Si las circunstancias

quirúrgicas lo justifican, este trocar permite la introducciónde una cánula de irrigación-aspiración que puede servir

para separar el hígado de forma simultánea.El trocar lateral derecho tiene un calibre de 5 mm. Se intro-

duce en función de la unión del ángulo derecho del colon. Sesuele colocar un poco por delante de la línea axilar derecha,a una distancia suficiente de la región infrahepática para quelas maniobras del cirujano no se vean entorpecidas por la

longitud intraabdominal de la vaina del trocar. Este trocarsirve para introducir una pinza de prensión para la mano

izquierda del cirujano. Para la disección del trípode coledo-cocístico, el cirujano toma el infundíbulo de la vesícula, trac-cionando hacia abajo y hacia fuera. Esta maniobra abre el lla-mado triángulo de Calot. Todos los autores franceses consi-deran que la abertura de este ángulo coledococístico

mediante las maniobras de exposición contribuye a aumen-tar la seguridad de la disección y previene el riesgo de lesio-nes biliares. Sin embargo, ningún estudio permite confirmar

que este método «francés» de exposición se asocie a unmenor riesgo de lesión biliar.

Ese trocar también se emplea para introducir la pinza de

colangiografía.El trocar operador tiene un calibre de 10 mm, lo que sólo está

justificado por la decisión de emplear clips reabsorbibles en

cualquier cirugía biliar. Los demás instrumentos introduci-dos en ese trocar (gancho de electrocoagulación, disector,tijeras, cánula de aspiración) tienen un calibre de 5 mm. El

cirujano elige un lugar de introducción a la izquierda de lalínea media, de forma que el ángulo formado entre una

pinza introducida por el trocar lateral derecho de un lado yel trocar operador del otro sea, al menos, de 90°. Si los orifi-

3 Exposición de la región infrahepática.

Disección del Triangulo de Calot

7. Disección del Triángulo desde lateral a medial

– Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo: Disector Maryland o Hook (puerto epigástrico)

– “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o adherencias con en el eje del cístico hacia abajo y “técnica de la bandera” (rotación medial - lateral).

8. Disección circunferencial del Cístico

9. Disección circunferencial de la Arteria Cística

10. Obtener la visión crítica de Strasberg

Ligadura y sección cístico y arteria

11. Eventual CIO***

12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm

13. Sección de cístico con tijera curva o hook

14. Ligadura y sección de arteria de forma similar

COLANGIOGRAFÍAINTRAOPERATORIA

CIO

• Objetivo:

– Definir la anatomía del tracto biliar, evaluar presencia de cálculos en colédoco y reconocer lesiones de la vía biliar.

CIO indicaciones

• Sospecha de coledocolitiasis– Defectos radiolúcidos, imagen en medialuna que

bloquea el contraste, dilatación de la vía biliar, ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno.

• Anatomía difícil

• Conducto cístico corto

• Posibilidad de lesión de la vía biliar EH

ColangiografíaIntraoperatoria

• Utilización de una pinza de Olsen o Kumar

• Se corta cistico parcial con tijera (7-8 mm desde el CHC)

• Se avanza catéter

• Se Inyecta medio de contraste y se ve bajo fluoroscopía intraoperatoria.

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5 Abertura del peritoneo vesicular posterior.

6 Disección de los elementos del trípode cístico.

7 Control de los elementos del pedículo cístico.

8 Colangiografía.A. Colangiografía con la pinza de Olsen.B. Colangiografía con catéter transparietal.

hepático infiltrado de grasa e inflamado. Sin embargo, seanlas circunstancias que sean, se recomienda comenzar la

intervención por la primera sección del peritoneo vesicular

posterior que une el infundíbulo a la cara inferior del híga-do. Esta maniobra abre el triángulo de Calot y, junto con lasección del peritoneo anterior del infundíbulo, crea las con-diciones de disección segura de los elementos del pedículocístico. La tracción sobre el infundíbulo debe ser suficiente

como para permitir estas maniobras. Sin embargo, una trac-ción excesiva puede desprender la placa vesicular y provo-car una descapsulación hemorrágica, más molesta que peli-grosa. En caso de inflamación, las adherencias de la vesículaa la placa vesicular son más resistentes que las adherenciasde la placa vesicular al parénquima hepático.La disección del pedículo cístico se realiza de abajo a arribaa cierta distancia del pedículo hepático, si la vía biliar prin-cipal no es visible de forma inmediata bajo el peritoneo. El

primer elemento que se identifica suele ser el conducto cís-tico, que se reconoce por su coloración azulada. Si se dise-

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5 Abertura del peritoneo vesicular posterior.

6 Disección de los elementos del trípode cístico.

7 Control de los elementos del pedículo cístico.

8 Colangiografía.A. Colangiografía con la pinza de Olsen.B. Colangiografía con catéter transparietal.

hepático infiltrado de grasa e inflamado. Sin embargo, seanlas circunstancias que sean, se recomienda comenzar la

intervención por la primera sección del peritoneo vesicular

posterior que une el infundíbulo a la cara inferior del híga-do. Esta maniobra abre el triángulo de Calot y, junto con lasección del peritoneo anterior del infundíbulo, crea las con-diciones de disección segura de los elementos del pedículocístico. La tracción sobre el infundíbulo debe ser suficiente

como para permitir estas maniobras. Sin embargo, una trac-ción excesiva puede desprender la placa vesicular y provo-car una descapsulación hemorrágica, más molesta que peli-grosa. En caso de inflamación, las adherencias de la vesículaa la placa vesicular son más resistentes que las adherenciasde la placa vesicular al parénquima hepático.La disección del pedículo cístico se realiza de abajo a arribaa cierta distancia del pedículo hepático, si la vía biliar prin-cipal no es visible de forma inmediata bajo el peritoneo. El

primer elemento que se identifica suele ser el conducto cís-tico, que se reconoce por su coloración azulada. Si se dise-

Ligadura y sección cístico y arteria

11. Eventual CIO***

12. Ligadura de cístico con clips: 2 distales y 1 proximal a la vesícula con clipera de 10 mm

13. Sección de cístico con tijera curva o hook

14. Ligadura y sección de arteria de forma similar

Disección y extracción de Vesícula

15. Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático con electrocoagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de pinzas en puertos de 5 mm

16. Control hemostático de lecho vesicular y muñones de cístico y arteria

17. Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrico e ingreso de bolsa de recolección por puerto umbilical

18. Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical

19. Apertura de vesicula (ya afuera del abdomen) y extracción de cálculos con pinza.

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ocurrido esto durante la disección anterior, la colangiografíamuestra de forma inmediata la ausencia de opacificación delas vías biliares altas. Un conducto biliar que se ha abierto en

la zona lateral y que no está seccionado puede repararse deforma inmediata o drenarse mediante una cánula en T, evi-

tándose así una complicación más grave. Sin una colangio-grafía no se puede evitar que la intervención prosiga consección completa del colédoco o con la resección de la con-fluencia biliar superior. Este procedimiento no permite eli-minar el riesgo de lesión biliar, sino acortar el retraso diag-nóstico y disminuir la posible gravedad.Si la colangiografía es «normal» y los conductos biliares dela segmentación hepática se han identificado en el colangio-grama, se retira el catéter. Se tendrá que haber comprobadola longitud del conducto cístico disponible para la coloca-ción de los clips, sin que haya riesgo de lesionar la vía biliar

principal.

11 Sección de los elementos del pedículo cístico.

12 Extracción de la vesícula en una bolsa facilitada al retirar los cálculos.

CONTROL DE LOS ELEMENTOS DEL PEDÍCULO

CÍSTICO (figs. 10 y 11)

El conducto cístico se secciona entre clips, que serán doblesen el lado del pedículo. En la arteria, en la cual ya se habíacolocado un clip en este lado, hay que colocar otro por deba-

jo del anterior y a continuación seccionarla. No se debe colo-car ningún clip del lado del pedículo después de haber obte-nido el control colangiográfico. Es la única regla que permi-te continuar y concluir la colecistectomía con la certeza abso-

luta de no haber provocado una lesión biliar. Cuando el con-ducto y la arteria císticos se han seccionado, la tracción hacia

abajo y hacia fuera sobre el infundíbulo mediante la pinza de

prensión aleja definitivamente cualquier peligro en la disec-ción hacia la confluencia biliar superior.

COLECISTECTOMÍA PROPIAMENTE DICHA

La disección del lecho de la vesícula se realiza de forma

retrógrada, es decir, desde el cuello vesicular hacia el fondo.Las hojas de la serosa vesicular se cortan con el gancho coa-

gulador o las tijeras. La sección del peritoneo se tiene quehacer manteniendo una distancia con el hígado. El plano«bueno» de disección es el que más se acerca a la vesícula.

Cuanto más lejos de él, más cerca se está de la placa vesicu-lar y mayor es el riesgo de despegarla del hígado. Este planoes más hemorrágico. El contra-apoyo que ejerce el ayudanteal levantar el lecho vesicular hacia arriba facilita el despega-miento y la disección de la vesícula. Para ello, puede despla-zar la pinza o el aspirador apoyado en el lecho vesicular o

coger con la pinza el borde del peritoneo que se ha dejadodel lado hepático. Durante esta disección, se recomienda

poner un clip a los pequeños conductillos que se vayanencontrando, ya que puede tratarse de conductillos biliaresaccesorios que drenan directamente a la vesícula. Hay querecordar que todo este tiempo quirúrgico sigue a una colan-

giografía que ha permitido identificar la cartografía sectorialde los conductos biliares del hígado derecho, y localizar

posibles anomalías o variaciones «peligrosas», como la

duplicación del conducto derecho en sus componentes sec-

Cierre

20. Posición supina plana

20. Irrigación de lecho y hemostasia

20. Retiro de trocares bajo visión

21. Cierre de fascia de puertos de 10 mm con sutura Vicril 0

22. Cierre de piel con punto subcuticular material absorbible

Complicaciones

• Lesión de víscera hueca

• Fistula biliar

• Biliomas

• Esparcimiento de cálculos

• Coledocolitiasis Residual

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

Indicaciones

• Conversión de procedimientos laparoscópicos.

• Tumor de vesícula o en porcelana

• Sospecha de malignidad

• Síndrome de Mirizzi preoperatorio

• Antecedente de cirugía abdominal alta

• Embarazo del 3er trimestre

• Cirrosis

Técnica quirúrgica

• PREOPERATORIO

– Anestesia General, sonda nasogástrico

– Profilaxis antibiótica Cefalosporina de 1er Gen

– Prevencion TVP

• Posición

– Supina

– Cirujano a la derecha del paciente con su ayudante enfrente

Abordaje

• Depende de morfología paciente

• Debe permitir buen control pedículo hepático

Kocher

• Buen acceso a vesícula y VB

• Ampliación a izquierda o a dorsal

LMSU• Rápido acceso, • Buena exposición • Ampliación• Uso en ER

Técnica quirúrgica

1. Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal.

2. Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio subfrénico para desplazar inferiormente el hígado

3. Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente.

4. Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la vesícula biliar, hilio hepático y duodeno.

5. Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud.

6. Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de Winslow y utilizar los dedos índice y medio para palpar cálculos o tumores

Técnica quirúrgica

• Se puede descomprimir la vesícula con trócar por el fondo y aspirando la bilis.

• 2 Técnica:

– Anterógrada: Movilización de vesícula desde fondo hasta el pedículo cístico

– Retrógrada: desde el pedículo hasta el fondo.

Técnica quirúrgica

Retrógrada

1. Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de Calot.

2. Disección del Triángulo con tijera y disección roma con tórula

3. Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la hepática derecha.

4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos.

5. Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálculo desde éste hacia el lumen vesicular mediante una manipulación suave.

Irrigación y Hemostasia

7. Con una compresa seca se comprueba la ausencia de fugas de bilis en el lecho vesicular

8. Control hemostático en lecho y muñones

9. Se reposiciona el duodeno, colon y epiplón mayor en el hipocondrio derecho.

Cierre

10. Cierre por planos con material de sutura absorbible 1 (Vicril, PDS) tipo surjet

– Primer plano muscular de transverso, oblicuo interno y vaina posterior de los rectos.

– Segundo plano oblicuo externo, recto abdominal y vaina anterior de los rectos

11.Cierre de subcutáneo y piel

Técnica Quirúrgica

Anterógrada

• Útil en casos de gran inflamación.

1. Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de su inserción hepática y continúa con la incisión a lo largo de la vesícula, paralelo al hígado.

2. Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar dentro del triángulo de Calot

3. Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por mal reconocimiento de las estructuras císticas.

4. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos

¡Precauciones!

• Evitar electrocoagulación en la proximidad del colédoco para no afectar su irrigación.

• Hemorragias desde el hilio hepático deben ser manejadas con compresión y hemostáticos tópicos.

• Evitar MS no absorbible en muñón del cístico por riesgo de estenosis y litiasis residual.

• Si el muñón del cístico es muy grueso, cerrarlo con sutura absorbible.

COLANGIOGRAFÍAINTRAOPERATORIA

CIO técnica

• Catéter por incisión parcial cístico o por muñón

• Catéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no se reconoce el cístico o tiene longitud o calibre insuficientes)

• Eliminar el aire del sistema falsos (+)

• 2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a una llave de tres pasos

• Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a la corporal para evitar la contracción del esfínter de Oddi

• Tomar 3 imágenes con 0,5-2ml, 2-5 ml y a tensión