Colecistítis

Manejo y Tratamiento de la Litiásis Vesicular

Introducción Tratamiento de la litiasis

Síntomas y Diagnostico Costos

Tratamiento Certificación para realizar

Riesgos Video

Conversión de la colecistectomía Imágenes

Pronostico

Introducción

La litiasis vesicular o colelitiasis (presencia de cálculos, litos o

"piedras" en la vesícula) es una de las principales patologías en la

salud nacional dando como resultado mas de 500000

colecistectomías por año. La mayoría de las cirugías son por

litiasis vesicular sintomática y aproximadamente el 40 % de las

colecistectomías se realizan por vía laparoscópica. Otras formas de

tratamiento son paliativas y no curativas.

Síntomas y Diagnostico

Colelitiasis

Es La presencia de cálculos sin molestias, habitualmente se

diagnostica como hallazgo al realizar un ultrasonido indicado por

otra entidad.

Colecistitis Aguda

Cuando hay litos las molestias de primera vez, que presentan los

pacientes, aparecen en un 90& posterior a la ingesta de alimentos

ricos en grasa (colecistoquinéticos) y en su forma clásica son:

Dolor tipo cólico, en la parte superior derecha del abdomen

(Hipocondrio derecho) que se corre a la espalda o.

Dolor en "la boca del estomago" (Epigastrio).

Nauseas y/o.

Vómitos amargos y amarillos (de contenido gastrobiliar)

Ataque al estado general.

Fiebre

Esta entidad se puede manejar inicialmente con tratamiento medico

y en la mayoría de los caso cede al cabo de 4 a 6 hrs.

En caso contrario el paciente debe ser sometido a cirugía urgente.

Colecistitis Crónica Litiásica

Se le llama así cuando el cuadro se vuelve a repetir pero sin fiebre

o ataque al estado general y el dolor cede con la ingesta de

analgésicos o en forma espontánea. y también se dice que el

paciente tuvo un cólico vesicular o biliar.

El diagnostico de litiasis vesicular se debe realizar por ultrasonido

anteriormente era a través de la colecistografía oral. El hallazgo

ultrasonográfico, de engrosamiento de la pared vesicular o de

liquido perivesicular sugieren la presencia de colecistitis aguda.

Tratamiento

La litiasis vesicular asintomática no es indicación de

colecistectomía excepto que la pared vesicular este engrosada (4

mm. o mas) o calcificada o que los cálculos sean mayores de 3 cm.

de diámetro. Existen indicaciones urgentes de colecistectomía

como son el caso de la: colecistitis aguda, hidrocolecisto,

piocolecisto, pancreatitis biliar, coledocolitiásis (litiasis de la vía

biliar principal) y colangítis (infección en las vías biliares).

El paciente debe consultar con un cirujano si el episodio agudo no

se resuelve o si los síntomas no disminuyen; así como los pacientes

que presentan dolor importante y defensa en el hipocondrio

derecho, fiebre y leucocitosis. Los tratamientos alternativos como

son, la disolución de los cálculos con agentes orales, ondas de

choque extracorpórea con litotrípsia y disolución directa de los

cálculos con inyección de solventes en la vesícula no son formas

de tratamiento estándar y están reservados para situaciones

especiales. La administración de diluyentes orales tiene una muy

baja efectividad y es muy cara. La disolución con ondas de choque

extracorpórea e inyección de diluyentes no esta aprobado por la

FDA.

La colecistectomía puede indicarse ocasionalmente en pacientes

con dolor vesicular sin litiasis (colecistitis alitiásica) o porque la

vesícula no funcione adecuadamente (Discinesia biliar). En estos

casos el diagnostico se realiza mediante una colecistrografía oral o

un gammagrama de vesicula.

La colecistectomía se puede realizar por vía laparoscópica o vía

convencional (abierta). Las ventajas de la colecistectomía

laparoscópica son: una corta estancia hospitalaria, retorno rápido a

la actividad laboral y mínima cicatriz. Las desventajas son la

visión limitada del contenido abdominal y la imposibilidad de

palpar la vía biliar y otros órganos abdominales.

Riesgos

En los pacientes a los que se les realiza colecistectomía electiva,

los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos

específicamente a la colecistectomía incluyen: lesión de la vía

biliar, litiasis residual (dejar cálculos en vía biliar principal

(colédoco) y lesión de órganos vecinos. El índice de lesión de la

vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es de

aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la

colecistectomía abierta. La mortalidad en un paciente de bajo

riesgo quirúrgico para la colecistectomía electiva es menor del 1%.

El índice de mortalidad para la colecistitis aguda es semejante o un

poco menor que la de los pacientes que requieren una cirugía de

urgencia. Los riesgos están asociados a los antecedentes clínicos

del paciente como enfermedades pulmonares o cardiovasculares.

Conversión de la colecistectomía laparoscópica a convencional

abierta

Aunque la colecistectomía laparoscópica es factible en la mayoría

de los pacientes, la conversión a un procedimiento abierto suele ser

necesario en algunos pacientes. La conversión no se debe

considerar como una complicación por si misma, sino como una

decisión adecuada, cuando existe la presencia de adherencias,

dificultades en delimitar la anatomía o cuando hay sospecha de

lesiones. Entonces la conversión a un procedimiento abierto puede

evitar complicaciones.

La conversión es mas frecuente en cirugías de pacientes mayores

de edad, en aquellos que presentan: cirugías previas en el abdomen

superior, pared vesicular engrosada o colecistitis aguda. La

incidencia de conversión a un procedimiento abierto es del 5 al 10

%, dependiendo de la población de los pacientes y la experiencia

de el cirujano.

Pronostico

En la mayoría de los pacientes con riesgo quirúrgico ASA I y II, la

colecistectomía laparoscópica electiva no requiere mas de 24 hrs.

de internamiento. Las operaciones de urgencia ASA III y IV

pueden requerir una internamiento postoperatorio un poco mayor.

En la colecistectomía abierta, los pacientes son dados de alta dos o

tres días posteriores a la cirugía. El internamiento hospitalario

puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la

colocación de drenajes abdominales, exploración de la vía biliar o

en los que presentan alguna complicación de la vía biliar. Los

pacientes colecistectomizados presentan remisión del dolor en el

95 % de los casos. El 5 % que continua con dolor se debe a que el

origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular.

Algunos pacientes presentan calambres, distensión abdominal,

meteorismo, diarrea o acidez antes de la cirugía. Estos síntomas no

son relativos a la patología vesicular y no disminuyen luego de la

colecistectomía. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o

tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en

los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo.

Tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal

(Coledocolitiásis)

Las opciones para el tratamiento de los cálculos de la vía biliar

pueden ser quirúrgicos o endoscópicos. El tratamiento endoscópico

es el indicado en los pacientes que presentan colangítis,

pancreatitis grave o ictericia obstructiva. El tratamiento

endoscópico de la litiasis de la vía biliar es efectivo pero esta

asociado con un riesgo bajo de pancreatitis, sangrado o

perforación. El tratamiento quirúrgico de la litiasis de la vía biliar

se puede realizar por vía laparoscópica si se dispone del

instrumental adecuado y si el equipo quirúrgico tiene experiencia.

La colecistectomía abierta con exploración de la vía biliar es un

tratamiento seguro y efectivo especialmente en los pacientes con

un cuadro agudo. El tratamiento no quirúrgico de la litiasis de la

vía biliar en los pacientes que aun tienen vesícula debe ser

realizado posterior a la consulta con un cirujano. Como la mayoría

de los cálculos de la vía biliar provienen de la vesícula, la

colecistectomía esta indicada a menos que el paciente tenga un

riesgo quirúrgico elevado.

Costos

La colecistectomía es efectiva cuando se compara con tratamientos

alternativos, como medicamentos o "tomas", porque trata la

patología y alivia los síntomas. Si hay diferencias en los costos

entre la colecistectomía laparoscópica y la convencional siendo

mas barata esta ultima. Pero el ahorro por la corta estancia

hospitalaria en la colecistectomía laparoscópica así como una

menor incapacidad del paciente es superior a los costos de

quirófano de los procedimientos abiertos.

Es decir la Colecistectomía Laparoscópica es mas costo-efectiva

que la Colecistectomía Abierta.

Certificación para realizar la colecistectomía

Los requerimientos de un cirujano para poder realizar cualquier

procedimiento quirúrgico están basados en el entrenamiento

(educación), la experiencia y en los resultados. Como mínimo las

colecistectomías laparoscópicas que debe realizar cualquier

cirujano para solicitar la certificación por la AMCE, están basadas

en la NOM de la Colecistectomía Laparoscópica.

Además del entrenamiento de la residencia, la certificación debe

ser basada en la formación, experiencia y resultados.

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