1COLECISTITIS AGUDA

JORGE MONESTESJefe de la Unidad de Ciruga Hgado, Vas Biliares y Pn-creas, Hospital de Gastroenterologa Dr. C. BonorinoUdaondo, Buenos Aires, Argentina.

FERNANDO GALINDODirector de la carrera de Ciruga Gastroenterolgica,Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad CatlicaArgentina, Buenos Aires.

La colecistitis aguda es un cuadro clnico-quirrgico, ca-racterizado por un proceso inflamatorio agudo de la ves-cula biliar, que clnicamente se presenta con dolor abdomi-nal y defensa en hipocondrio derecho, acompaado de fie-bre y leucocitosis.

FRECUENICA. EDAD Y SEXO

La colecistitis aguda es un cuadro de consulta frecuente enlos Servicios de Guardia y representa el 20 a 25% de la pa-tologa quirrgica de urgencia25-44. Predomina ms en muje-res que en hombres (3/2)25-17-37 y en la edad media de la vida.Entre un 12 a 15% de los pacientes con litiasis biliar tienenen su evolucin un cuadro de colecistitis aguda.

FISIOPATOLOGIA

La causa ms frecuente que desencadena este cuadro es laobstruccin del conducto cstico o del bacinete vesicularocasionada en el 90% de los casos por un clculo enclava-do29-37. Existen otras causas menos frecuentes como las co-lecistitis agudas alitisicas en pacientes crticos en unidadesde cuidados intensivos, con ayuno prolongado, bajo situa-ciones de stress, inmunodepresin como sida, quimiotera-pia o con transplantes renales debido a infeccin por cito-megalovirus, en patologa del conducto cstico, o en proce-sos que provocan compresin o invasin neoplsica37Diferentes factores intervienen en el mecanismo etiopa-tognico de la colecistitis aguda como son:

1) La obstruccin del conducto cstico por un clculo queimpide el drenaje biliar al coldoco. Esto lleva a la retencinde las secreciones, acompaado de edema de la pared y dis-tensin vesicular, a la cual le siguen fenmenos vascularesque alteran la misma, con compromiso primero venoso,luego arterial, con la subsiguiente isquemia, que lleva a lanecrosis y a la perforacin vesicular . Este hecho, el de obs-

truccin cstica por un lito, tiene una frecuencia superior al90%,y es universalmente aceptado como un factor impor-tante en la colecistitis aguda17-39-6.

2) La infeccin vesicular no siempre es una causa desen-cadenante primaria, sino ms bien, una complicacin de laobstruccin vesicular, actuara ms en la evolucin, que enel inicio de la colecistitis.El estudio bacteriolgico del contenido vesicular es posi-tivo en el 60% de los pacientes38-23-14.Los grmenes Gran - son los ms frecuentes (75%), sonenterobacterias gramnegativas como la Escherichia Coli, so-la o asociada, klebsiella, enterobacter y proteus. Los grme-nesGran + se encuentran enmenor proporcin (25%) strep-tococo, enterococo y en pocos casos estafilococo y el anae-robio c. perfringens. No existe una correlacin total entrebacteriologa y estado anatmico de la vescula, encontrn-dose casos de piocolecisto con bacteriologa negativa23-14-41.No obstante las complicaciones spticas, ms importan-tes, se producen en vesculas infectadas y en pacientes conhemocultivos positivos. Esto lleva a la perforacin vesicu-lar, contaminacin peritoneal, abscesos intraabdominales yun aumento de la morbimortalidad38.

3) La Colecistitis alitisica2-13-24-28, se presenta por lo gene-ral en los pacientes crticos. que han padecido un trauma oestn cursando un postoperatorio crtico. Esto trae comoconsecuencia la falta de funcionamiento vesicular, estasis,aumento de la viscosidad de la bilis y distensin vesicular. Aesto se agrega otros factores que actan desfavorablementesobre la vitalidad de los tejidos y favorecen la inflamacin einfeccin, como la deshidratacin, la hipovolemia, la asis-tencia mecnica respiratoria, las endotoxinas, el sndromede bajo volumen minuto y la hiperalimentacin parenteral.

4) Los constituyentes de la bilis son irritantes de la muco-sa vesicular, como el aumento de la concentracin de cidosbiliares, colesterol, lisolecitina y los mismos calculos. La le-citina es un constituyente normal en la mucosa y por accinde una fosfolipasa es convertida en lisolecitina. La fosfoli-pasa es un constituyente de las clulas epiteliales y puede serliberada al alterarse la misma. La lisolecitina tampoco es un

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MONESTES J y GALINDO F; Colecistitis aguda.Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-441, pg. 1-8.

2constituyente normal de la bilis, pero si se la encuentra en lavescula con colecistitis aguda. Experimentalmente la insti-lacin de licolecitina en la vescula produce colecistitis27-39.

5) La prostaglandina E acta produciendo mayor absor-cin y secrecin a nivel mucosa. Sera en parte responsablede la distensin vesicular y del dolor. El uso de indometaci-na que inhiben a estas sustancias, disminuye la distensinvesicular y reduce el dolor40.

6) El compromiso vascular de la vescula biliar, se obser-va en los pacientes diabticos y en los portadores de enfer-medades vasculares generalizada, siendo la mucosa la capams sensible al hipoflujo, producindose placas de necrosisa nivel del fondo vesicular, que es la zona de mayor disten-sin de la vscera, llevando a la misma, a la perforacin y co-leperitoneo subsecuente.

PATOLOGIA

Los cambios macroscpicos que se producen en la cole-cistitis aguda son: edema con engrosamiento de la pared,distensin vesicular, con aumento de la vascularizacin e in-gurgitacin venosa (Fig. 1)Se puede observar frecuentemente en los pacientes diab-ticos, placas de necrosis en el fondo vesicular asociado adesprendimiento de la mucosa en la colecistitis gangreno-sa25-22-26.El examen del interior de la vescula muestra distintas alte-raciones de la mucosa, que van desde la congestin, la ulce-racin, la hemorragia, la necrosis y la perforacin. Esto, des-de el punto de vista evolutivo correspondera a distintas for-mas anatomoclnicas como la forma congestiva o catarral, laforma supurada o flegmonosa, la forma empiematosa ohidrpica, la forma hemorrgica y la gangrenosa37.La microscopa muestra que en la mayora de los casos(90%), el proceso agudo se produce sobre una colecistitiscrnica litisica; existiendo una infiltracin intensa de leu-cocitos en todas las capas de la pared vesicular, acompaa-do de congestin vascular, formacin de microabscesos in-traparietales o necrosis gangrenosa31Sintetizando la evolucin posible de una colecistitis pue-de ser hacia la resolucin o su persistencia. La resolucin eslo ms frecuente quedando siempre cierto grado de cicatrizcon o sin alteracin de su funcionamiento. La persistenciapuede dar lugar a un empiema, a una gangrena vesicular conperforacin localizada y pericolecistitis o ser ms importan-te dando lugar a una peritonitis.

CLINICA

La mayora de los pacientes tienen antecedentes de alte-raciones disppticas por ingesta de colecistoquinticos y o

de clicos vesiculares. Solamente entre un 20 y 30% un cua-dro de colecistitis aguda es la primera manifestacin por laque consulta el paciente. Frecuentemente se tiene el antece-dente de una ingesta de colecistoquinticos, como una co-mida copiosa precediendo el cuadro clnico.El dolor es uno de los sntomas ms constantes. General-mente est localizado en hipocondrio derecho mucho mspersistente que lo observado en los clicos biliares que ha-ya tenido el paciente y tiende a ser progresivo. Con el au-mento del proceso inflamatorio, la vescula se distiendems, comprometiendo el peritoneo parietal, lo que incre-menta el dolor en el hipocondrio derecho. El dolor, puedeirradiarse a epigastrio, hacia regin dorsolumbar derecha yel hombro homolateral. En algunos casos el dolor puedeirradiarse a hipocondrio izquierdo, cuando est involucran-do al pncreas37-17. Puede generalizarse si se produce unacomplicacin como la perforacin21, esta sintomatologa seacompaa de anorexia, nuseas, vmitos y fiebre.La existencia de fiebre, es otro sntoma importante, pue-de estar precedido por escalofros, y el paciente se sientems cmodo cuando est quieto y acostado21.La palpacin del hipocondrio derecho, muestra hiper-tona muscular por hipersensibilidad y defensa. La con-tractura es ms manifiesta cuando mayor es el compromisoperitoneal. En sujetos de edad avanzada, puede haber me-nos reaccin peritoneal en relacin con el cuadro anatmi-co.La palpacin de la vescula, aunque est distendida, no esfrecuente (12 % Acosta Pimentel).El dolor de origen vesicular se explora con la maniobra deMurphy (Fig. 2). Los autores desconocen la descripcin ori-ginal pero hay varias maneras de efectuarla siendo comn elaumento del dolor con la inspiracin que provoca el des-censo del hgado con la vescula. La zona vesicular es equi-distante entre epigastrio y lnea axilar media y estara pordebajo del reborde heptico. Royer34 aconsejaba con el pa-ciente en decbito dorsal y el mdico a la derecha, colocarambos pulgares en la zona vesicular con la palma de la ma-no izquierda apoyada en el reborde costal y la mano dere-cha sobre el abdomen. Manteniendo una ligera presin sehace inspirar al paciente incrementndose el dolor en casopositivo. Esta maniobra puede ser efectuada tambien colo-cando la mano en forma de gancho con la parte palmar de

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Fig. 1. Colecistitis aguda. Vesicula con litiasis multiple, paredes engrosadas, edematosas ycongestivas.

3las ltimas falanges en la zona vesicular. Por ltimo puedetambien realizarse con la mano derecha colocada por fueradel recto anterior, llegando con las falanges algo flexionadasa la zona vesicular.Cuando hay filtracin o perforacin vesicular, o abscesos,la semiolgica del dolor es diferente, extendindose el com-promiso a zonas vecinas como flanco y fosa iliaca derecha,cuando hay escurrimiento biliar por el espacio parietocli-co provocando un coleperitoneo.La palpacin de una masa subcostal derecha (25% de loscasos) puede ser debida a un empiema vesicular, flegmon dela zona, absceso por una perforacin o un tumor especial-mente en pacientes aosos.La fiebre se acompaa de escalofros por bacteriemias,nauseas, vmitos. El leo reflejo o por compromiso perito-neal debe ser tenido en cuenta en el diagnstico diferencial.

LABORATORIO

La mayora de los pacientes (en un 70%) que padecen deun cuadro de colecistitis aguda, tienen leucocitosis que varade los 12000 a 15000 con predominio de neutrfilos. Cuan-do estos valores superan los 20.000 glbulos blancos, se de-be pensar en la existencia de perforacin, colecistitis gan-grenosa o colangitis21-16. La eritrosedimentacin suele estaracelerada.El laboratorio es tambien til cuando existe compromisode la va biliar o reaccin pancretica. En el primer casopuede encontrarse aumento de la bilirrubina y fosfatasa al-calina siendo la litiasis coledociana la causa ms frecuente.En el segundo caso puede observarse aumento de la amila-sa srica17.

DIAGNSTICO POR IMGENES

Radiografa directa de abdomenNo es el mejor mtodo para el estudio de una colecistitisaguda, pero su realizacin es importante en el diagnsticodiferencial del abdomen agudo. Se puede visualizar unaopacidad en hipocondrio derecho y flanco o la presencia declculos, sobre todo si son clcicos, o aire en la pared vesi-cular o en su interior (signo de Simon en la colecistitis gan-grenosa21.

EcografaEs el mtodo por imgenes ms usado para el diagnsticode colecistitis aguda en la actualidad y cuenta con una sensi-bilidad y una especificidad mayor al 90% de los casos32-4-42.Ecogrficamente aparecen los siguientes signos:1)Engrosamiento de la pared vesicular por el edema en lazona subserosa que puede variar de 4mm hasta 10mm oms. Esta zona es hipoecognica y se rodea por arriba, deuna capa externa serosa que es ecognica y por debajo, deuna capa interna mucosa que tambin es ecognica. Se ge-nera el signo de la doble pared, de la oblea o del sndwich(Fig. 3) que puede verse alrededor de la vescula en formacontinua o discontinua, pudiendo desaparecer con el trata-miento adecuado, es muy frecuente en las colecistitis aun-que no es especfico32.

2) Distensin de la vescula: se debe a la impactacin deun clculo en el conducto cstico, se dilata y aumenta el di-metro anteroposterior externo mayor a 4 cmts.

3) Cambio de morfologa: al dilatarse la vescula (Fig. 4),cambia su forma de pera a redondeada32.

4) Litiasis: en la luz de la vescula puede haber clculos, pe-ro se debe visualizar uno que est impactado en el bacineteo en el conducto cstico.

5) Bilis ecognica: sin sombra snica, en una colecistitisaguda se debe a barro biliar ,pus, sangre, moco y fibrina y amucosa descamada (colecistitis gangrenosa) .

6) Formacin de abscesos: hipoecognicos intramurales opericolecistiticos por perforacin de la pared vesicular.

7) Signo de Murphy ecogrfico por la presencia de dolorcuando se palpa la vescula con una especificidad del 93%32.

8) Presencia de gas dentro de la vescula (vescula enfise-matosa) en los pocos casos de vesculas con infeccin pro-ducida por anaerobios.La complementacin del examen con ecodoppler en co-lor puede mostrar hiperhemia en la pared vesicular y alre-dedores debido al estado congestivo

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Fig. 2. Maniobra de Murphy. A) Utilizando los dos dedos pulgares. B) Con los dedos colo-cados en forma de gancho. C) Con el pulpejo de los dedos de la mano derecha colocada enforma paralela por fuera del recto anterior derecho (Ms explicacin en el texto).

A B

C

4OTROS METODOS DE DIAGNOSTICO PORIMAGENES

Los procedimientos que se sealaran a continuacin,muy raramente son utilizados hoy para el diagnstico de lascolecistitis aguda, dado a los buenos resultados, rapidez ybajo costo de la ecografa.

TOMOGRAFIA COMPUTADANo es el mtodo de eleccin para evaluar esta patologa,pero puede mostrar aumento del dimetro vesicular, el en-grosamiento de la pared vesicular. Un aumento de la densi-dad de la pared puede ser el trasunto de isquemia de la mu-cosa, necrosis temprana de la misma y hemorragia(Cheng). La mayor utilidad esta en el estudio de las compli-caciones de la colecistitis aguda, como la colecistitis enfise-matosa, formas hemorrgicas, perforacin, colecciones pa-ravesiculares. Todos casos en donde puede haber dificultadde establecer el diagnstico con la ecografa6.

COLANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICASe realiza con HIDA (cido dietilacetil iminodiactico)marcado con Tecnesio 99 en Cmara Gamma. Se inyectapor va intravenosa y entre los 15 y 30 minutos de la aplica-cin, se comienza a visualizar en condiciones normales lava biliar, la vescula y el pasaje a duodeno37. En la colecisti-tis aguda no se visualiza la vescula por obstruccin de unclculo en el conducto cstico. El resultado es positivo,cuando pas una hora de la inyeccin del radioistopo, nose visualiza la vescula y s, se observa el marcador en el duo-deno. Tiene una especificidad y sensibilidad mayor al 90%,pero da algunos falsos positivos en colecistitis crnica concalculo en el cstico, en ayuno prolongado o en pancreatitisaguda17. Es una prueba costosa, poco prctica y superadapor la ecografa.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

En las colecistitis aguda hay que hacer diagnstico dife-rencial con otras enfermedades.

ENFERMEDADES NO QUIRURGICASLas hepatitis pueden tener desde un comienzo un intensodolor en hipocondrio derecho. La diferenciacin se efec-tuar por la evolucin y el laboratorio: elevacin acentuadade las transaminasas y marcadores serolgicos21. En la he-patitis alcohlica con fiebre, dolor y leucocitosis ms el an-tecedente de beber alcohol en forma excesiva.La pielonefritis derecha se diferenciar por el dolor sobreel rin derecho y las alteraciones del sedimento urinario.El clico renal tiene una irradiacin caracterstica, no en-cuentra posicin en la cama provocada por el dolor, la puopercusin es positiva. La presencia de hematuria centra eldiagnstico en las vas urinarias y la ecografa es til al ob-jetivizar la litiasis.Las neumopatas del lbulo inferior derecho pueden ma-nifestarse con dolor en hipocondrio derecho, el conoci-miento de esta posibilidad y el examen de trax permitirnel diagnstico21. El infarto agudo de miocardio puede pre-sentar dolor epigastrio, en abdomen superior e hipocon-drio derecho, el examen clnico, el ECG y el laboratoriocon las enzimas especficas permitirn el diagnstico.

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Fig. 3. Colecistitis aguda. Engrosamiento de la pared mostrando el signo de la doble pa-red o de la oblea.

Fig. 4. Colecistitis aguda. Distensin vesicular y clculo enclavado en el bacinete.

Fig 5. Colecistitis aguda. Distensin. Engrosamiento de la pared. Colecciones perivesicu-lares.

5ENFERMEDADES QUIRURGICAS

Clico vesicular. El comienzo puede ser similar a la co-lecistitis aguda sobre todo cuando no hay fiebre ni leucoci-tosis. La evolucin favorable solo con antiespasmdicospermite su diferenciaron.Apendicitis aguda. Por tener un ciego con el apndicede localizacin alta, subheptico, el paciente refiere un do-lor difuso, que luego se localiza en forma progresiva en hi-pocondrio derecho y cuando se le realiza una ecografa bi-liar no se visualizan clculos.Ulcera gastroduodenal perforada. Tiene sntomas muysimilares a la colecistitis aguda, pero semiologicamente pre-senta un abdomen en tabla, con desaparicin de la matidezheptica (signo de Jobert) y en la radiografa directa de ab-domen hay una semiluna en el subfrnico derecho, debidoal neumoperitoneo (signo de Poupard )Pancreatitis aguda. En la colecistitis aguda podemosencontrar la amilasa aumentada; pero en la pancreatitis agu-da los valores son muy superiores. La ecografa es decisivapara evidenciar los signos propios de cada patologa y en unpequeo porcentaje (1%) pueden ser concomitantes los doscuadros17.Cncer de vescula y colecistitis aguda es una asociacinfrecuente, en los pacientes mayores de 65 aos. Estas cifrasvaran de un 10% hasta un 20 %33 en la cual se manifiestaclnicamente como una colecistitis aguda por la invasin tu-moral del conducto cstico, de la cual, en el 45% el diagns-tico fue intraoperatorio y el 55% restante fue hallazgo ana-tomopatolgico; pero hubo un factor comn, la litiasis ve-sicular.Patologa heptica como tumores de hgado sangranteso necrosados, abscesos y quistes hidatdicos complicadosen los cuales, la ecografa y la TAC son fundamentales en eldiagnstico.

COMPLICACIONES

Las ms importantes son el empiema y la perforacin ve-sicular.

EMPIEMA VESICULAREl empiema agudo se produce en las colecistitis supuradapor cumulacin de pus dentro de la vescula biliar, frecuen-temente se trata de pacientes diabticos descompensndo-los, pudiendo tener un cuadro de shock sptico. La con-ducta quirrgica no debe ser demorada en estos pacientes.Cuando existen abscesos paravesiculares se debe drenar losmismos y efectuar colecistectoma.

PERFORACIN VESICULARLa complicacin de mayor gravedad en una colecistitisaguda, es la perforacin de la vescula biliar, esta, se debe aisquemia y posterior necrosis de la pared vesicular por alte-

raciones vasculares. Se observa con mayor frecuencia en lascolecistitis gangrenosas y en pacientes diabticos, ancianos,portadores de mltiples taras orgnicas, panvasculares y enpacientes crticos12. Esta perforacin puede originar la for-macin de un absceso paravesicular que se puede romper yprovocar diseminacin peritoneal, o penetrar en el lechoheptico, o bien esta puede ser libre a la cavidad y producirun coleperitoneo o una peritonitis purulenta si el conductocstico est o no obstruido, por la infeccin bacteriana en labilis retenida en la vescula, que se vuelca a la cavidad peri-toneal. Tambin se fstuliza a rganos vecinos, que en ordende frecuencia son al duodeno, ngulo heptico del colon,estmago y yeyuno. Se presume el diagnstico por la pre-sencia de aire en las vas biliares en la Rx directa de abdo-men o cuando se visualiza contraste dentro de la vescula enuna seriada esofagogastroduodenal o en un colon por ene-ma21. La complicacin de mayor gravedad de estas fstulases el leo biliar provocado por el pasaje de uno o varios cl-culos de gran tamao desde la vescula hacia el duodeno,obstruyendo el intestino delgado distal y en algunos casosel calculo no puede progresar obstruyendo el duodeno (sn-drome de Bouveret).

TRATAMIENTO

El paciente que padece una colecistitis aguda, generalmen-te concurre a los Servicios de Urgencia, donde se realiza unaevaluacin clnica, de laboratorio y ecogrfica. Una vez esta-blecido el diagnstico, se lo debe internar, colocarle una vaendovenosa para administrarle solucin soluciones paramantener el equilibrio hidrosalino, analgsicos, suspenderalimentacin oral y colocacin de sonda nasogstrica si seasocia a vmitos e leo por el dolor. El uso de antibiticos serealiza para tratar las complicaciones infecciosas (abscesos),y prevenir las infecciones de heridas quirrgicas, siendo elesquema clsico, la combinacin de ampicilina y gentamici-na. En los pacientes diabticos se usa metronidazol, paraanaerobios, asociado a ciprofloxacina que se elimina por vabiliar. Asociacin til si hay una colangitis asociada. El trata-miento definitivo de la colecistitis aguda es quirrgico porcolecistectoma laparoscpica o convencional.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Y TIEMPODE EVOLUCION

La indicacin del tratamiento quirrgico va a dependerdel tiempo transcurrido, de la evolucin de la colecistitis ydel riesgo operatorio.

A) El tratamiento quirrgico dentro de los tres primerosdias de iniciado el cuadro clnico es la conducta aconsejableen todos los pacientes en condiciones de operabilidad9-18-19-29-34-37-44. Las razones son las siguientes:

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61) La colecistectoma de urgencia efectuada tempra-namente puede realizarse casi como la electiva, dadoque las alteraciones del hilio vesicular permiten el re-conocimiento de los elementos. El edema inicial delproceso contribuye a facilitar la diseccin vesicular.Despus de la semana de evolucin, este procedi-miento es ms difcil de efectuar debido a la hiper-vascularizacin y fibrosis de la vescula, que junto alas firmes adherencias a rganos vecinos, (duodeno,estmago, ngulo heptico del colon etc.) formanuna tumoracin o plastrn inflamatorio, que dificultatcnicamente la extirpacin de la vescula, con la po-sibilidad de provocar una lesin en las vas biliares,por la distorsin de la anatoma biliar.2) Un porcentaje importante de colecistitis aguda notienen grmenes demostrables los primeros das y lanecesidad de antibiticos disminuye8-23-14.3) El porcentaje de conversiones aumenta cuando seefecta laparoscopa a partir del 4to. da. La inciden-cia disminuye con el incremento de la experiencia (26a 1% Bingener7) No obstante, las cifras se mantienenpor encima de las de la colecistectoma electiva5. Lascausas por orden de frecuencia son: no poder reco-nocer los elementos del hilio vesicular y heptico; he-morragia, coledocolitiasis y sospecha o lesin de lava biliar7.4) Desde el punto de visto econmico se acorta eltiempo de internacin a 2 o 3 das35-9-19 y se evita unareinternacin para el tratamiento definitivo, con dis-minucin de los costos y reintegro del paciente msprecozmente a su vida familiar y laboral.5) El confort de los pacientes (evaluado en el primermes) es mejor en los operados tempranamente que enlos pacientes en donde se difiere el tratamientoquirrgico20.

B) Paciente con colecistitis aguda y alto riesgo operato-rio28-24-2.

1) Tratamiento mdico y si responde favorablementese espera 8 -12 semanas para que disminuya el proce-so inflamatorio y sea sometido a ciruga previa nuevaevaluacin.2) No responde al tratamiento mdico. Convenientees efectuar el drenaje vesicular por va percutnea ydiferir la colecistectoma para cuando las condicioneslocales y del paciente sean mas convenientes para seroperado.

TECNICA QUIRURGICA

La tcnica de la colecistectoma por va convencional y la-paroscpica se encuentran en los captulos respectivos.Aqu solamente se vern algunos detalles propios de estapatologa.

COLECISTECTOMALa va laparoscpica es cada vez ms empleada lo que hasido posible por la mayor experiencia de los centros quirr-gicos. Cuando se comenz con la colecistectoma lapa-roscpica, la colecistitis aguda figuraba como una contrain-dicacin30 por el riesgo de lesionar la va biliar y el gran n-mero de conversiones. No obstante la va convencional si-gue siendo una va til en muchos lugares en donde no secuenta con la experiencia, aparataje e instrumental necesa-rio.La vescula generalmente est distendida y no permite suaprehensin. No debe perderse tiempo e ir directamente ala puncin y evacuacin parcial de su contenido. Esto per-mite su mejor manipulacin y la posibilidad de efectuar unacolangiografa vesicular35.Lo ideal es efectuar una colecistectoma total, pero encondiciones anatmicas desfavorables se debe recurrir a laectoma parcial a lo Pribran, dejando un casquete vesicular,fulgurando la mucosa, evitando el sangrado heptico10.Cuando no es posible reconocer los elementos del hilioheptico otro recurso es hacer una colecistectoma parcialdejando parte distal del bacinete drenado al exterior.El tratamiento de las colecistitis agudas complicadas co-mo la perforacin libre a la cavidad peritoneal, o bloqueadaparavesicular, sepsis, obstruccin intestinal por leo biliar,deben ser intervenidas quirrgicamente de urgencia (vercomplicaciones).

COLECISTOSTOMA8-13-24-28El procedimiento es detallado en otros captulos de estetratado. Es un procedimiento til en pacientes de alto ries-go operatorio al permitir el drenaje vesicular con la consi-guiente mejora del cuadro clnico.La colecistostoma transheptica percutnea se efectacon anestesia local, por puncin, siguiendo la tcnica de Sel-dinger guiada por ecografa o por tomografa computada.Se coloca un catter de "pig tail" que resuelve en forma tem-poraria o definitiva este cuadro grave, con una morbilidaddel 35% y una mortalidad del 21%.El tubo debe ser dejado por un tiempo prolongado (alre-dedor de 2 meses o mas) hasta que haya cedido el procesoinflamatorio. Ocurre con cierta frecuencia que drena pocabilis los primeros das por el clculo enclavado y cuando dis-minuye la inflamacin y se moviliza del calculo del bacine-te, comienza a drenar bilis.La mortalidad del procedimiento es elevado debido a lascondiciones de los pacientes y no al procedimiento. La mor-bilidad propia es baja, siendo las principales complicacionesla hemorragia y el coleperitoneo8.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD OPERATORIA

La morbilidad depende de las condiciones del paciente ydel momento en que cursa esta patologa.

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7La mortalidad de las colecistitis agudas litisicas, de las ci-fras histricas del 5% de la ciruga convencional29 con el ad-venimiento de la ciruga laparoscpica ha disminuido a me-nos de un 1%44-18-9.Las formas gangrenosa y enfisematosa presentan mayormorbilidad y mortalidad (5 a 10%). Se trata frecuentemen-te de pacientes de edad avanzada y diabticos en donde sedebe encarar el tratamiento mdico y la colecistectoma deurgencia26-22.En cambio en las alitisicas, al tratarse de pacientes de al-to riesgo la morbilidad y mortalidad es elevada22.

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA. ASPECTOSPARTICULARES

La colecistitis aguda alitisica no sobrepasa el 5% de lascolecistitis aguda24-43. Las causas que la producen son mlti-ples y fueron sealadas al hablar de etiopatogenia. General-mente se da como una complicacin en pacientes gravespor traumatismos o patologas importantes con internacinprolongada. El ayuno ms la alimentacin parenteral le qui-tan el estimulo necesario a la contraccin vesicular, espesa-miento de la bilis y estasis. Las condiciones cardiorrespira-torias deficitarias llevan a una irrigacin insuficiente en pa-cientes generalmente de edad avanzada con mltiples taras.Muchas veces son pacientes spticos, pero la infeccin ve-sicular solo se encuentra en un tercio de los casos.En todos los casos debe efectuarse tratamiento mdicopero este es insuficiente. La posibilidad de una evolucin ala gangrena y perforacin esta incrementada. La decisin deactuar quirrgicamente no debe ser demorada. El trata-

miento ideal es la colecistectoma pero dadas las condicio-nes del paciente por su alto riesgo es de indicacin el dre-naje percutneo. Dadas las causas en juego son colecistitisque tienen una mayor mortalidad 10-21%43-24 pero esta msen relacin a las condiciones del paciente que al procedi-miento de la colecistostoma.

COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA16-22-26

Es una forma grave de colecistitis aguda caracterizada porla presencia de aire en la vescula. Es ms frecuente en hom-bres (70%). Es constante encontrar una infeccin polimi-crobiana que da lugar a la produccin de gas (E. coli, clos-tridium welchii, estreptococos aerobios y anaerobios).El diagnstico se realiza por la presencia de aire, que pue-de verse en la radiografa directa (signo de Simon) o porecografa o tomografa.La importancia de su reconocimiento es para no demorarsu tratamiento, revisten mayor gravedad, ya que la gangrenase observa en un 75% y la perforacin en el 15%.

COLECISTITIS AGUDA Y EMBARAZO3-12

De las complicaciones agudas quirrgicas en el embarazola colecistitis ocupa el segundo lugar despus de la apendi-citis aguda. Se recomienda efectuar tratamiento mdico yslo recurrir a la ciruga si no se obtiene una remisin delcuadro. La va ms empleada es la convencional pero hay unprogresivo aumento del empleo de la va laparoscpicacuando todava es posible un neumoperitoneo.

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