COLEDOCOLITIASIS / COLECISTECTOMIA.

Carrera : Técnico Universitario

en Enfermería.

Integrantes :

Bárbara Santander.

Carla Sanhueza.

Patricia Sanhueza.

Angélica Segura.

Docente : Mauricio Contreras.

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INDICE.

1. Introducción…………………………………………………… Pág. 2

2. Definición de Patología………………………………………. Pág. 3

3. Factores de Riesgo…………………………………………… Pág. 5

4. Cuadro Clínico………………………………………………… Pág. 6

5. Diagnostico……………………………………………………. Pág. 7

6. Tratamiento……………………………………………………. Pág. 10

7. Atención de Enfermería……………………………………… Pág. 12

8. Flujograma………………..…………………………………… Pág. 13

9. Conclusión………………..…………………………………… Pág. 14

10. Linkografia…………………………………………………….. Pág. 15

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1. INTRODUCCION.

Las patologías biliares tienen una alta prevalencia en el país. La

coledocolitiasis es una complicación frecuente. Existen múltiples factores de

riesgos identificados, entre los cuales los más importantes son el sexo femenino,

edad, raza, obesidad, la exposición a algunos agentes ambientales.

Existe la sospecha de coledocolitiasis por antecedentes clínicos, ictericia o

coluria en algunos episodios de dolor. El aumento del diámetro biliar en la

ecotomografía, las fosfatasas alcalinas elevadas o el diámetro del cístico

aumentado también son signos de presencia de coledocolitiasis.

La colecistectomía corresponde a la intervención clínica quirúrgica que

consiste en la extracción de la vesícula biliar. Este es un método común para tratar

distintas patologías biliares.

Dentro de las opciones quirúrgicas para coledocolitiasis encontramos la

colecistectomía laparoscópica, la cirugía abierta que es una cirugía invasiva,

coledocotomia, entre otras.

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2. DEFINICION DE LA PATOLOGIA.

Se denomina litiasis a la formación o presencia de cálculos en alguna vía

excretora.

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal ,

también se refiere a los cálculos que se originan en la vesícula biliar y migran

hacia el colédoco; el cual es un conducto que procede llevando la bilis desde el

hígado hacia el duodeno.

La causa de formación de cálculos se debe fundamentalmente a tres

factores que interactúan entre sí:

a. Alteraciones en la composición de la bilis que comprometen la

solubilidad del colesterol y este se precipita.

b. Alteraciones en la pared de la vesícula o en las vías biliares con

fenómenos de inflamación o infección que determina una disfunción en

la producción de moco y eliminación de pequeñas vesículas de

glicoproteínas.

c. Debido a la impactación de pequeños cristales de colesterol y de las

mucoproteinas anormales, la circulación biliar se lentifica y se favorecen

los procesos de reabsorción y precipitación de colesterol, así como la

inflamación y la sobreinfección.

Los cálculos de la vía biliar se clasifican de acuerdo a su localización, en

dos tipos:

a. Primarios: Son aquellos que permanecen en el sitio en que se forman.

Estos se subdividen en intrahepático y extra hepáticos, y el límite es la

unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

b. Secundarios: Son cuando se forman en la vesícula biliar y migran a la

vía o conducto biliar.

Además, se clasifican según su apariencia y sus componentes, en dos

principales grupos:

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a. Cálculos de pigmento:

i. Cálculos negros.

ii. Cálculos cafés.

b. Cálculos de colesterol:

i. Cálculos de colesterol puro.

ii. Cálculos de colesterol combinados.

iii. Cálculos de colesterol mixto.

Tipo de Calculo Color Forma Apariencia al

corte.

Colesterol Puro Blanco ­ Amarillento Oval ­ Redondo Radiado del

centro a la

periferia

Colesterol Mixto Café oscuro ­

verdoso

Redondo ­

Facetado

Capas

concéntricas y

radiadas.

Colesterol

Combinado

Café claro ­ oscuro Oval ­ Redondo Capa externa

>1mm y radiación

centrípeta

Pigmento Café Café oscuro Facetados Capas

concéntricas

ausencia de

radiación

Pigmento Negro Negro Irregulares Amorfos

Los cálculos de pigmento café, también se denominan de bilirrubina, son

terrosos friables, pequeños y varían en su color desde verdes a café.

Cabe notar que la coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los

pacientes con litiasis biliar. El 25% de los pacientes geriátricos pueden tener

cálculos en el colédoco cuando se realiza la colecistectomía.

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3. FACTORES DE RIESGO.

Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a

nivel de la vesícula biliar y vías biliares, entre ellos encontramos:

a. Sexo Femenino:

Aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturación

biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático

del colesterol.

b. Esteroides Sexuales:

Dado que aumenta la saturación biliar de colesterol.

c. Embarazo:

Es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se

ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol,

disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses

de la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el

puerperio.

d. Obesidad:

Se atribuye a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente

relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol,

fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso

ideal.

e. Drogas y Alcohol.

Reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción

biliar, además de disminuir la síntesis y el pool de sales biliares, lo que crea

condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos.

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4. CUADRO CLINICO.

La coledocolitiasis es asintomática en la mayoría de los casos. Cuando la

obstrucción es parcial se producen cuadros de cólico hepático o bien pueden

manifestarse con cuadros de colangitis séptica, con escalofríos, fiebre e ictericia.

En otras ocasiones, se manifiesta con una pancreatitis aguda que puede ser grave

debido a su origen biliar. Cuando los cálculos dan lugar a una obstrucción

completa aparece un cuadro de ictericia obstructiva con coluria y acolia.

Habitualmente el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran

intensidad, y se asocia a un estado nauseoso y vómitos Este dolor puede

prolongarse durante varias horas, habitualmente se alivia con antiespasmódicos,

pero tiene a reaparecer precozmente.

La ictericia, la fiebre y los antecedentes de cólicos biliares nos deben hacer

pensar en una coledocolitiasis (Triada de Charcot).

Dentro de las formas de presentación de la coledocolitiasis encontramos la

presencia de dolor en el hipocondrio derecho, lo cual se relaciona con la ingesta

de comidas grasas y en los que, fisiopatológicamente, tiene que ver la

colecistoquinina liberada ante el estimulo, lo que aumento la contracción vesicular

con el intento de migración de cálculos. Otra forma no clásica, es cuando el dolor

no se localiza en esta área conocida, pudiendo simular otra patología; igualmente,

este tipo de pacientes puede presentar alteraciones digestivas, como distensión,

sensación de plenitud y llenura fácil ante cualquier tipo de alimentos;

predominando las grasas.

Cuando se sospecha que puede existir una coledocolitiasis y no hay

ictericia, debe investigarse las cifras de bilirrubina y la fosfatasa alcalina en la

sangre, que generalmente se encuentran elevadas.

La colangitis ascendente séptica es la manifestación más dramática de la

coledocolitiasis. En la colangitis tóxica aguda los signos antes mencionados se

acompañan, además, de manifestaciones de estado de choque, confusión, coma y

otros síntomas del sistema nervioso central; en estas condiciones, la bilis infectada

o el material purulento se encuentran a presión dentro del conducto biliar común.

En estos casos es necesaria la descompresión y drenaje de la vía biliar en forma

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urgente, tratar el estado de choque y coma; en caso contrario, el riesgo para la

vida es demasiado alto. Además, existen otras complicaciones clínicas dentro de

las cuales encontramos la pancreatitis; debido al paso de los cálculos que

obstruyen el flujo en el conducto pancreático, la inflamación complica en un 30%

los casos de coledocolitiasis.

Otra complicación es la cirrosis biliar secundaria, existe un proceso

obstructivo y puede progresar a cirrosis hepática grave que lleva a hipertensión

portal o insuficiencia hepática y muerte.

El problema principal de la coledocolitiasis sintomática es la presentación

de complicaciones, que se originan en su gran mayoría por la impactación de un

cálculo, o su migración en el conducto biliar principal o el intestino.

Signos Síntomas

Ictericia Dolor en el Hipocondrio Derecho

Fiebre Nauseas

Coluria Regurgitación

Acolia Pirosis

Heces arcillosas Flatulencia

Prurito Vómitos

Pérdida de peso

5. DIAGNOSTICO.

El diagnostico se basa en un cuadro clínico existente, la existencia de

ictericia asociada a un dolor abdominal, debe hacer pensar, como primera

posibilidad, en una obstrucción biliar.

Además de un examen físico compatible se solicitan algunos exámenes de

laboratorio que permiten confirmar el diagnostico, entre ellos esta:

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a. Hemograma y VHS.

La obstrucción litiasica en el colédoco puede producir una leucocitosis;

es decir, el aumento de glóbulos blancos; lo cual hace sospechar de una

infección en la vía biliar. En casos más graves se produce una

leucopenia.

La VHS también aumenta ante una infección de la vía biliar.

b. Sedimento de Orina.

El urobilinógeno se incrementa en la orina.

c. Glicemia.

d. Pruebas de Función Hepática.

Revelan patrón obstructivo que se caracteriza por hiperbilirrubinemia

total con predominio de bilirrubina directa o conjugada y aumento de las

fosfatasas alcalinas. Las transaminasas están normales o poco

aumentadas en casos de más larga duración. Las fosfatasas alcalinas

son un examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstrucción

de la vía biliar principal en forma precoz, ya que se elevarán

rápidamente en estos casos.

e. Protrombinemia.

La protrombina suele estar disminuida en su concentración plasmática

en los casos de ictericia obstructiva.

f. Pruebas de función pancreática.

Los métodos de diagnóstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser

preoperatorios:

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a. Ecografía.

La ECO es la primera exploración complementaria y ofrece signos

directos (cálculo) e indirectos (tamaño de la vía). Se considera normal

en pacientes con vesícula sana un diámetro igual o inferior a 6 mm de

diámetro (que se incrementa con la edad y si el paciente está

colecistectomizado). La sensibilidad de la ECO es muy dependiente del

explorador y se dan cifras de 19-55%. La ECO presenta dificultades en

el diagnóstico de cálculos situados en el colédoco intrahepático.

b. Tomografía Computarizada (TC).

La TC mejora la precisión diagnóstica (sensibilidad + especificidad)

frente a la ECO hasta dar cifras de 75-80%. Puede identificar y

diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía biliar distal.

Identifica cálculos intrahepático. El TC helicoidal ha venido a mejorar el

diagnóstico.

c. Colangioresonancia (C-RMN).

La C-RMN ofrece muy buena precisión diagnóstica frente a la ECO

hasta obtenerse cifras en torno al 90%. Sin embargo, en cálculos de

pequeño tamaño, se disminuye mucho su sensibilidad. Tiene

limitaciones en la obesidad y en los portadores de marcapasos.

d. Ecoendoscopia (ECO-E)

La ECO-E tiene una alta precisión diagnóstica en la vía intrapancreática

especialmente. Es una prueba invasiva con una curva de aprendizaje

larga. Puede diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de páncreas

y de vía biliar distal.

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6. TRATAMIENTO.

El objetivo del tratamiento es extraer los cálculos. Para ello, la efectividad

del tratamiento quirúrgico es importante, entre ellos encontramos:

a. Colecistectomía Laparoscópica.

Esta cirugía es utilizada en pacientes no complicados. Tiene menor

mortalidad que la cirugía abierta. Las ventajas de la colecistectomía

laparoscópica han sido demostradas: menos dolor, acortamiento de la

estadía hospitalaria, más rápido reintegro a la actividad laboral, segura y

bien aceptada en general por los pacientes.

Al paciente se le deja bajo anestesia general. Usando una cánula (tubo

delgado) el cirujano entra al abdomen en la región del ombligo. Un

laparocospio conectado a una cámara especial es introducido a través

de la cánula, dando al cirujano una imagen magnificada de los órganos

internos del paciente en una pantalla. Otras cánulas son insertadas para

permitirle al cirujano separar delicadamente la vesícula de sus

adherencias y extraerla a través de una de las aperturas.

Los cirujanos realizan una colangiografia para identificar cálculos los

cuales pueden estar localizados en la vía biliar o asegurar que las

estructuras anatómicas han sido identificadas.

Si el cirujano encuentra uno o más cálculos en el colédoco, el puede

extraerlos usando un endoscopio especial, puede decidir extraerlos

después usando otro procedimiento mínimamente invasivo o puede

convertirla a una cirugía abierta con el objeto de extraer todos los

cálculos en esta cirugía.

Después que el cirujano ha extraído la vesícula, las pequeñas incisiones

son cerradas con uno o dos puntos, o con una cinta quirúrgica.

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En un número pequeño de pacientes el método laparoscópico no es

posible por la incapacidad de visualizar o manejar los órganos

efectivamente. Cuando el cirujano decide que es más seguro convertir la

cirugía laparoscópica a cirugía abierta, esto no es una complicación.

Esta decisión significa buen juicio quirúrgico. Algunos factores que

aumentan el riesgo de conversión a cirugía abierta, incluyen la obesidad,

antecedentes de cirugías abdominales previas que causan cicatrices

densas, o sangrado durante la cirugía. La decisión de ejecutar un

procedimiento abierto es una decisión de juicio realizada por su cirujano

antes o durante la cirugía. La decisión de convertir a cualquier

procedimiento abierto es basada estrictamente en la seguridad del

paciente.

b. Cirugía Abierta.

Casi todas las colecistectomías abiertas se producen cuando el cirujano

pasa de la laparoscopia a la cirugía abierta y la causa más habitual de

esta conversión es la presencia de una inflamación profunda.

Los elementos que influyen a que se realice una cirugía abierta son:

Edad: Persona > de 60 años.

Sexo: Masculino.

Peso: Persona que pesa más de 65kg.

Presencia de colecistitis aguda.

Antecedentes de cirugía epigástrica.

Antecedentes de cirugía epigástrica.

Valores altos de hemoglobina glucosilada (en pacientes

diabéticos).

La decisión de convertir una colecistectomía abierta depende también de la

experiencia del cirujano, de la patología biliar, de las vísceras adyacentes,

de los obstáculos intraoperatorios y del estado del paciente.

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La hemorragia es una causa frecuente de conversión a cirugía abierta.

Aunque una hemorragia inesperada se pueda corregir, a menudo, por vía

laparoscópica, la conversión a la operación está indicada si no se puede

controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del

hilio hepático u otras vísceras adyacentes.

Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de los dolores

cólicos, mejorar la tolerancia a los alimentos, evitar complicaciones como

inflamación aguda.

7. ATENCION DE ENFERMERIA.

Cuidados durante la Atención Preoperatoria:

a. Control de Signos Vitales.

b. Examen de Laboratorios que confirman el diagnostico.

c. Control de líquidos.

d. Baño general del paciente.

e. Restricción vía oral mínimo 8 horas.

f. Verificar si existe una dificultad para evacuar (utilizar enemas).

Cuidados durante la Atención Postoperatoria:

a. Vigilar los dispositivos de drenaje.

b. Vigilar constantemente signos vitales.

c. Valorar abdomen.

d. Vigilar piel y mucosas.

e. Vigilar signos de infección.

f. Dieta líquida, en caso de tolerarla cambiar a dieta blanda, si tolera

dieta blanda y no presenta complicaciones dar el alta.

g. Realizar curación de heridas.

h. Monitorizar y tratar el dolor.

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8. FLUJOGRAMA.

a. Colecistectomía.

Medico General Especialista

Adulto 35 - 49 años

con sintomas

Ecotomografia

Coleliatisis (-)

Tratamiento Medico

Colelitiasis (+)

Criterios de Inclusion

Colecistectomia Abierta

Colecistectomia Laparoscopica

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9. CONCLUSION.

Es importante destacar que la coledocolitiasis puede ser causada ya sea por

cálculos en los conductos biliares primarios que se originan en el conducto biliar, o

bien por cálculos en los conductos biliares secundarios que se han desprendido de

la vesícula biliar.

Es por ello que dentro de las intervenciones quirúrgicas; en donde

encontramos la cirugía abierta y la laparoscópica; ambas son un procedimiento

común para la colelitiasis y coledocolitiasis, esta forma de tratamiento no

necesariamente evitará la recurrencia de la enfermedad. Por lo tanto, es necesario

señalar que los cálculos biliares provocan diversas alteraciones fisiológicas que si

no son tratadas a tiempo pueden ocasionar diversas complicaciones como

colangitis, pancreatitis, daño hepático e incluso la muerte.

Por ello es importante diagnosticarlo a tiempo y saber qué tipos de cálculos

son, si son de colesterol o pigmentarios, ya que los cálculos de colesterol pueden

ser tratados por métodos no quirúrgicos.

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10. LINKOGRAFIA.

http://escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000274.htm.

http://www.slideshare.net/Rossy28/coledocolitiasis

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72205a1420599f92e04001011f0

16d02.pdf

http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n32009/15_Alumnos_col

edoclitiasis.pdf

http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_biliopan

creatica/capitulo1_guia_cirugia_biliopancretica.pdf

http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/459-tecnica-

quirurgica-colecistectomia-abierta.html