Cólera

El cólera es una enfermedad infecto-contagiosa intestinal aguda, provocada por los serotipos O1 y O139 de la bacteria Vibrio cholerae

Produce una diarrea secretoria caracterizada por deposiciones semejantes al agua de arroz, con un marcado olor a pescado, una elevada cantidad de sodio, bicarbonato y potasio, y una escasa cantidad de proteínas

En su forma grave, se caracteriza por una diarrea acuosa de gran volumen que lleva rápidamente a la deshidratación

HistoriaLas primeras descripciones de la enfermedad se pueden ver en los escritos de Hipócrates (460-377 a. C.), Galeno (129-216) y Wang Shuhe (180-270)

En la historia de la India antigua, existen escritos que describen la enfermedad en las poblaciones asentadas en la ribera del río Ganges

La primera referencia documentada en la historia occidental de la existencia del cólera en India, se encuentra poco después de la llegada de Vasco de Gama a Calicut el año 1498

Fue en el año 1503 cuando se describe una epidemia de cólera asiática en la armada del soberano de Calicut y posteriormente en el año 1543 en la población de la ciudad

La primera referencia documentada de un brote de cólera fuera de la India es del año 1629, y ocurrió en Yakarta, de la isla de Java

Cólera

En 1854 el médico italiano Filippo Pacini aisló el bacilo Vibrio cholerae

También en 1854, John Snow, médico británico, demostró que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con materias fecales

Comprobó que los casos de esta enfermedad se agrupaban en las zonas donde el agua consumida estaba contaminada con heces

A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India

Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes

En la actualidad el cólera es endémico en muchos países

Cólera

Etiología

El cólera es causado por el Vibrio cholerae y pertenece a la familia Vibrionacea

Es un bacilo curvo, gramnegativo, móvil y flagelado

Existen dos serogrupos el 01 y el no 01 donde se encuentra incluido 0139 que son los que causan brotes epidémicos

En el serogrupo 01 existen 3 serotipos: Ogawa, Inaba,Hikojima y se reconocen dos biotipos: el biotipo clásico y el biotipo El Tor

El 01 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el 0139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, está confinado al Asia Sudoriental

Las cepas distintas de la 01 y la 0139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias

Cólera

Epidemiología

El hombre es el reservorio natural de V. cholerae

El vehículo es la materia fecal

Las fuentes de infección mas frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos, cisternas, alimentos contaminados principalmente las hortalizas y los mariscos

El periodo de incubación es de dos horas a cuarto días

El periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres semanas

Cólera

Epidemiología

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanición

Áreas endémicas son: Asia, África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur

La enfermedad ha estado asociada con los mariscos, especialmente ostras crudas

También son factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así como beber agua contaminada o no tratada

Cólera

EpidemiologíaEl cólera es endémico en más de 50 países y ha producido varias epidemias de alcance mundial

Desde 1816, siete pandemias de cólera se han extendido desde Asia al resto del mundo

La última de ellas ocurrió el año 1961 y afectó entre 3 y 5 millones de personas por año, muriendo alrededor de 120.000 personas

En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se difundió rápidamente

Cólera

Patogenia

El V. cholerae produce una potente exotoxina que se une a los receptores de la proteína GM1, en las células de la mucosa intestinal, atraves de su subunidad B, lo que facilita la entrada de la subunidad A bloqueando la GTPasa , impidiendo que esta proteína se inactive

Dentro de la célula la toxina estimula la producción de AMP cíclico que condiciona hipersecreción de agua y electrolitos

El volumen de líquido intraluminal supera la capacidad de absorción de las células epiteliales dando como resultado evacuaciones liquidas abundantes

Cólera

Cuadro clínico

La principal manifestación es la diarrea ,cuya gravedad varia dependiendo del biotipo infectante

En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones son liquidas abundantes, y en las fases iniciales sin alguna característica particular

Algunas horas después puede tener el aspecto típico de color blanquecino, se torna fétida con contenido variable de moco

Se acompaña de vómitos y no se presenta fiebre y si ocurre es más frecuente en los niños

En los casos graves los adultos pueden perder de 1 a 2 litros por evacuación y los niños entre 10 a 15 ml/Kg/h

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ComplicacionesCuando no se reponen las perdidas de líquidos se presentan:

Deshidratación Grave

Estado de choque:

Es de tipo hipovolémicoNo participan toxinas lo que facilita su tratamiento

Desequilibrio electrolítico:

En las formas graves debido a la gran pérdida de potasio se presentan:Espasmos de músculo estriadoÍleo paralíticoArritmias cardíacasAlteraciones electrocardiográficas

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ComplicacionesAcidosis metabólica:

Es secundaria tanto a la perdida exagerada de bicarbonato como al estado de choque

Insuficiencia renal:

Se relaciona con el tratamiento tardío y en la etapa inicial de la deshidratación el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal

Si se prolonga el estado de deshidratación y el paciente presenta estado de choque aparece daño orgánico renal(necrosis tubular)

Cólera

Diagnóstico

Solo el aislamiento de V. cholerae 01 y 0139 permite establecer el diagnostico de cólera

Los estudios de laboratorio más útiles son el coprocultivo y cultivo del vomito

El cólera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta frecuencia en zonas endémicas

Hemograma:

Presencia de leucopenia aunque la toxina de la salmonelosis también puede provocarla

Cólera

Diagnóstico

Examen de heces: no hay leucocitos en las heces

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:

Examen directo del bacilo en heces

Antisueros para detectar el antígeno del Vibrio

Inmunofluorescencia

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Tratamiento

La acción terapéutica más importante es la prevención y el tratamiento de la deshidratación

La decisión terapéutica deberá basarse en la evaluación del estado de hidratación del paciente y en la selección del plan terapéutico

Existen tres planes terapéuticos para el abordaje de la deshidratación:

Plan APlan BPlan C

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Plan AConsiste en prevenir la deshidratación de manera ambulatoria

Se basa en las siguientes recomendaciones:

Ofrecer sales de rehidratación oral según la fórmula de la OMS:

Cloruro de sodio 3.5gCitrato de sodio 2.9gCloruro de potasio 1.5gGlucosa 20.0 g

En los niños se calcula entre 75ml y 150ml después de cada evacuación

Cólera

Plan A

Continuar con la dieta normal y aumentar la ingesta de líquidos caseros

Evitar el uso de líquidos azucarados ya que agravan la diarrea

Capacitar al familiar en el reconocimiento de los signos de deshidratación o de alarma:

Aumento en el numero de evacuacionesVómitos frecuentesSed intensaDisminución de la orinaCambios en la conductaAusencia de lagrimasSequedad de las mucosas

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Plan B

Corresponde al tratamiento de la deshidratación sin choque con la participación activa de la madre o del familiar

Se basa en los siguientes aspectos:

Hidratación oral con la fórmula de la OMS a dosis de 100ml/Kg de peso en cuatro horas, evaluando al paciente cada 20 minutos

Si el paciente no mejora o si empeora antes de las cuatro horas debe iniciarse la hidratación intravenosa(plan C)

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Plan B

Hay que vigilar el estado de :

Hidratación

Frecuencia y volumen delas evacuaciones

Características de los vómitos

Aparición de distención abdominal o de oliguria

Si el paciente mejora y se corrige la deshidratación reanudara la dieta normal y continuará con las recomendaciones del plan A hasta que ceda la diarrea

Cólera

Plan C

Corresponde al tratamiento de la deshidratación con choque y se realiza en una unidad médica

Tiene por objetivo principal expandir rápidamente el volumen intravascular en un periodo de dos a cuatro horas y convertir una deshidratación grave en una moderada

Se debe canalizar una o dos venas y por infusión rápida administrar solución de Ringer-lactato o una solución polielectrolítica

La dosis se calcula a 50ml/Kg de peso durante la primera hora y 50ml/Kg durante las dos horas siguientes

Cólera

Plan C

Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos

Si al termino de las primeras tres horas persiste la deshidratación grave se repite el tratamiento

Si mejora se inicia suero oral a dosis de 25ml/Kg de peso por hora

Si no hay vómitos y mejora la deshidratación se puede retirar la venoclisis y continuar con el plan B y posteriormente con el A

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Antibioterapia

Opciones de antibióticos deben ser informados por los patrones locales de susceptibilidad antibiótica

En la mayoría de los países, doxiciclina se recomienda como primera línea de tratamiento para los adultos

Azitromicina se recomienda como primera línea de tratamiento para niños y mujeres embarazadas

Las tetraciclinas han demostrado ser mas eficaz en el tratamiento para el cólera superior a furazolidona , cloranfenicol, en la reducción de morbilidad por cólera

Cólera

Prevención

El saneamiento básico constituye la condición fundamental para la prevención de la enfermedad

Incluye aspectos como:

Dotación de agua potable con vigilancia permanente de los niveles de cloro

Eliminación correcta de excretas mediante drenaje, fosas sépticas o letrinas

Higiene estricta de los alimentos

Prohibición del uso de aguas negras para riego de sembradíos de hortalizas y legumbres de consumo humano

Cólera

Prevención

Actualmente están disponibles dos vacunas contra el cólera que se administran por vía oral:

Dukoral® ShanChol®

Las vacunas ofrecen protección incompleta

Por lo tanto, la vacunación no debe reemplazar la medidas de prevención y control básicas

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