Colon y enfermedad diverticularMaría José Camacho Fernández

Intestino grueso: Generalidades

Porción del tubo digestivo que se extiende desde orificio ileal hasta el ano.

Disposición: marco colonico. Conformado por:

Ciego y apéndice.

Colon ascendente.

Colon transverso.

Colon descendente.

Colon sigmoideo.

Recto.

Canal anal.Mide de 1.60 a 1.80 mts

Intestino grueso: configuración externa

Haustras. Dilataciones en la pared

en forma de sacos.

Situadas entre dos pliegues semilunares.

Más desarrolladas en ciego y colon sigmoide.

Más numerosas en colon transverso.

Apéndices epiplóicos. Masas adiposas.

Intestino grueso: Configuración externa

Cintillas o tenias. Concentración de fibras

longitudinales musculares.

8 – 15 mm de ancho.

Comienzan sobre el apéndice.

Son 3: Tenia libre anterior.

Tenia epiploica posterolateral.

Tenia mesocólica posteromedial.

Desaparecen al llegar al recto.

Intestino grueso: Constitución interna

Mucosa.

Gruesa.

Pliegues longitudinales y transversales.

No existen vellosidades.

Células caliciformes y glándulas.

Submucosa.

Vasos sanguíneos.

Plexos especializados.

Fibroblastos, colágeno.

Muscular.

Circular interna.

Longitudinal externa.

Adventicia.

Ciego: Anatomía Configuración externa

Se continúa por arriba por el colon ascendente.

El íleon se implanta en ángulo recto sobre su cara medial.

Configuración interna Orificio ileal.

Papila ileal.

Saliente de mucosa y muscular.

Labios superior e inferior.

Barrera contra reflujo cecal.

Reflujo no es patológico.

Orificio apendicular.

Válvula apendicular (Gerlach).

Libre en la cavidad peritoneal.

Apéndice: Anatomía Tubular.

Implantado en la parte medial e inferior del ciego.

Mide 9 cms.

Termina en una extremidad redondeada.

Contiene importantes formaciones linfoideas en su submucosa.

Colon ascendente y flexura cólica derecha: Anatomía

Parte fija del colon.

Mide 10 cms.

Adosados:

Ligamento freno cólico

Fascia retrocólica ascendente

Ligamento hepatocólico

Relaciones de colon ascendente:

Posterior: región inguinal derecha, región lateral del abdomen.

Por detrás: riñón derecho.

Anterior: asas delgadas y epiplón mayor.

Lateral: surco paracólico derecho.

Medial: asas delgadas.

Colon ascendente y flexura cólica derecha: Anatomía

Relaciones de la flexura cólica derecha: Atrás: Fascia retrocólica

ascendente y celda renal derecha.

Arriba: cara visceral del hígado, lig. Hepatocólico.

Lateral: surco paracólico derecho.

Medial: porción descendente del duodeno.

Adelante: pared abdominal anterior y con el extremo anterior de la 11ava y 12ava costilla.

Colon transverso: Anatomía Entre flexura cólica izquierda y flexura cólica derecha.

Unido a la pared posterior por el mesocolon transverso.

Mide 50 cms.

Relaciones:

Delante: epiplón mayor y pared abdominal.

Detrás: mesocolon transverso.

Arriba: cara inferior del hígado, vesícula biliar, curvatura mayor del estómago, y cara inferior del bazo.

Abajo: asas intestinales.

Flexura cólica izquierda: Anatomía

Flexura esplénica.

Se ubica en el hipocondrio izquierdo.

Calibre cólico disminuido.

Medios de fijación Fascia retroperitoneal descendente

Lig. gastrocólico.

Lig. Frenocólico izquierdo.

Relaciones Anterior: borde costal, cúpula diafragmática, cuerpo del

estómago y epiplón mayor.

Superior: bazo.

Medial: colon transverso y riñón.

Lateral y posterior: diafragma.

Colon descendente: Anatomía Mide 15 cms.

Dirección casi vertical.

Relaciones: Adelante: epiplón

mayor y asas delgadas.

Lateral: surco paracólico izquierdo.

Atrás: tejido adiposo de la fosa lumbar.

Medial: extremidad externa del riñón, vasos iliacos.

Colon sigmoideo: Anatomía

Se extiende desde el colon descendente al recto.

Se divide en colon iliaco y pélvico.

Colon Iliaco:

Mide 15 cms.

Curva de concavidad interna.

Relaciones: por delante: pared abdominal y por detrás: psoas y fascia.

Colon Pélvico:

Mide 45 cms.

Se extiende medialmente hacia abajo, atrás y hacia adentro hasta la S3.

Colon: Irrigación

Mesentérica superiorMesentérica inferior

Colon: Inervación

Es doble:

Sistema nervioso intrínseco (entérico)

Plexo submucoso de Meissner.

Sensitivo.

Plexo mientérico de Auerbach.

Entre longitudinal y circular.

Motor.

Sistema nervioso extrínseco

Parasimpático del plexo celíaco (activan el peristaltismo)

Simpático (plexo celíaco y lumbar)

Fisiología de colonAbsorción de agua y electrolitos

(proximal)Almacenamiento de materia fecal

(distal) Movimientos de colon:

Tipo I (segmentario no propulsivo)

Ondas monofásicas simples.

Baja amplitud.

Tipo II (movimientos de haustras)

Contracción de músculo longitudinal y circular.

Constricciones circulares.

Tipo III (movimientos de masa)

1 – 3 veces al día.

8 – 15 hrs de válvula ileocecal a sigmoides.

Frecuente en colon transverso, ciego y ascendente.

Fisiología de colon

Secreción principal: Moco. Células intestinales tiene pocas

enzimas.

Carece de vellosidades.

Abundan glándulas productoras de moco.

Secreción de moco contiene bicarbonato.

Secreción de agua y electrolitos. Respuesta ante estímulos

irritativos.

Se estimula el paso rápido del contenido hacia el ano.

Funciones del moco

• Protección contra excoriaciones

• Medio adherente para materia fecal

• Protege contra actividad bacteriana

• Protege contra ácidos fecales

Enfermedad diverticular

Generalidades

Divertículo• Protrusión sacular de la mucosa a través

de la pared muscular del colon.

Diverticulosis• Presencia de divertículos que no dan

sintomatología.Diverticulitis• Inflamación o infección de divertículos

Generalidades

Generalidades

Tipos de enfermedad diverticular: No complicada (75%) Complicada (25%)

Abscesos

Fistulas

Obstrucción

Sepsis

Peritonitis

Diverticulosis

Diverticulitis

Generalidades

Enfermedad diverticular

Se define como una diverticulosis clínicamente significativa y sintomática

debida a sangrado diverticular, diverticulitis, colitis segmentaria

asociada a divertículos o enfermedad diverticular sintomática no complicada.

Epidemiología

Prevalencia según la

edad A los 40 años

5%

A los 50 años 30%

A los 60 años 65%

Prevalencia según el género

Edad < 50 años: masculino.

Entre 50 y 70: femenino

Edad > 70 años: femenino

• 2 – 5% ED• Sexo masculino• Obesidad: principal factor• Sigmoides y colon descendente• Síntomas recurrentes• Cirugía

En pacientes <40 años

Historia natural de la enfermedad

Diverticulosis

70 – 85% Asintomátic

os

3 – 5 % Hemorragia

10 – 25% Diverticuliti

s

75% no complicada

25% complicada

Etiología y factores de riesgo

Mucosa y submucosa se hernian a través de la muscularis.

Tabaco y alcohol: no hay relación. Aumentan riesgo

de complicaciones.

Bajo consumo de fibras

Aumento de la presión intraluminal

Estreñimiento crónico

Enfermedades de tejido conectivo

Debilidad de la musculatura

Sedentarismo

Obesidad

AINES

Alto consumo de carnes y grasas

Fisiopatología: Diverticulosis

Dieta en fibra

Estreñimiento crónico• Disminuyen el

tránsito intestinal

de la presión intraluminal

Hipertrofia muscular• Miocosis

Enfermedad prediverticular

Herniación de la mucosa y submucosa

Diverticulosis

Fisiopatología: Diverticulitis

Presión intralumina

l

Partículas de

alimento

InflamaciónNecrosis

Macro o micro

peroración Sepsis

Fisiopatología: Hemorragia diverticular

Inflamación

Erosión de la

pared del divertículo o de un

vaso

Hemorragia hacia la

luz del divertícul

o

Manifestaciones clínicas

Diverticulosis

Asintomático 80%

Hallazgo causal en colonoscopías.

Anorexia.

Flatulencia.

Náuseas.

Enfermedad diverticular no

complicada Dolor abdominal que

mejora con la defecación.

Fosa ilíaca izquierda.

Proceso inflamatorio crónico por sobrecrecimiento bacteriano.

Distensión abdominal.

Presencia de moco en heces.

Cambios en el hábito intestinal.

Manifestaciones clínicas

Diverticulitis

Dolor abdominal mantenido e intermitente localizado en fosa ilíaca izquierda.

Alteración del hábito intestina.

Diarrea

Constipación

Anorexia

Náuseas

Vomitos

Fiebre, leucocitosis.

Hemorragia Diverticular

Malestar en abdomen inferior seguido de urgencia defecatoria.

Hematoquezia.

Melena.

Diagnóstico

Colonoscopía

Enema baritado

Diagnóstico

Diagnóstico

TC

Pared colonica engrosada.

Fístulas – Abscesos.

Rx de Abdomen

Ecografía

Laboratorio

Hemograma.

FQS orina.

Hemorragia diverticular: diagnóstico

Videocolonoscopía Angiografía selectiva Centellograma Tc99

Diagnóstico diferencial

• EII• EIP• Apendicitis• Síndrome de colon irritable

• Colitis isquémica• Carcinoma de intestino

Enfermedad diverticular

Tratamiento: Diverticulosis

Dieta rica en fibra: 30 – 35 g/día Fibra y frutas vegetales es superior a fibras

de cereales.

Salvado

Psyllium

Incrementar actividad física. Disminuir el consumo de grasa. Ingesta abundante de agua.

Tratamiento: Enfermedad diverticular no complicada

Fibra: 30 – 35 g/día. Salvado de trigo.

Anticolinérgicos y antiespasmódicos. Miorrelajantes de musculatura colonica.

Probióticos. Incrementar actividad física. Disminuir el consumo de grasa. Ingesta abundante de agua. Rifaximina.

Tratamiento: diverticulitis

Tratamiento ambulatorio

Paciente con hipersensibilidad abdominal sin síntomas sistémicos. Dieta baja en grasa, alta en fibra.

ATB (7 – 14 días) AmoxiClavulanato

TMP – SMX

Quinolona – Metronidazol

Esperar 48 – 72 horas. Buscar colección intra abdominal.

Cubrir contra E. coli y B. fragilis.

Tratamiento: Diverticulitis

Tratamiento intrahospitalario

Paciente con hipersensibilidad abdominal con síntomas y signos severos. Reposo intestinal, NPO.

Fluidos IV.

ATB IV.

Analgesia (meperidina).

Opiáceos aumentan la presión intraluminal.

Si no hay mejoría pensar en flemón o colección.

Abordaje: Diverticulitis aguda

Abordaje: Diverticulitis aguda

Diverticulitis: Tratamiento quirúrgico

Perforación libre con peritonitis generalizada.

Obstrucción. Absceso no pasible por drenaje percutáneo. Fístulas. Deterioro clínico o ausencia de mejoría

ante tratamiento conservador. Episodios recurrentes. (2) Pacientes jóvenes. (Episodios agresivos)

Indicaciones de cirugía en diverticulitis aguda

Tratamiento quirúrgico

Cirugía en dos tiempos (Hartmann)

Cirugía en un tiempo (Dixon)• Resección y anastomosis

Wagensteen• Colostomía transversal

Procedimiento de Hartmann

1er. Tiempo: resección electiva de colon sigmoideo, cierre del muñón distal en posición subperitoneal y colostomía ilíaca.

2do. Tiempo: reconstrucción del tracto digestivo.

Procedimiento de Wagensteen

1er. Tiempo: colostomía transversa.

2do. Tiempo: resección de área afectada.

3er. Tiempo: cierre de colostomía.

Tratamiento: hemorragia diverticular

Sangrado autolimitado. Reposición de volumen. Ante persistencia o recurrencia

cirugía. Vasopresina (escleroterapia) Somatostatina

Abceso < 5 cms ATBs

Ciprofloxacino

Tazobactam

Carbapenemicos

> 5 cms drenaje percutáneo guiado por TC

Clasificación de Hinchey

Describe la gravedad de la diverticulitis complicada

Fístula Mas frecuente colovesical

Coloentéricas, colouterinas, colocutáneas.

Perforación de un absceso en un órgano hueco.

Neumaturia, fecaluria, infecciones vesicales.

TC, enema opaco de doble contraste.