ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Mariana C. Alvarado Navarrete

Internado Cirugía General - Enero de 2011

Definiciones Descrita por primera vez por Littré en el año

1700 lesiones saculares del colon Divertículo:

Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon

La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos

Habitualmente 5–10 mm de tamaño Los divertículos son realmente

pseudodivertículos (falsos divertículos) contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa

Definiciones Enfermedad diverticular Consiste en:

Diverticulosis – presencia de divertículos dentro del colon

Diverticulitis – inflamación de un divertículo Hemorragia diverticular

Tipos de enfermedad diverticular Simple: 75%, no tienen complicaciones Complicada: 25%, presentan abscesos, fístulas,

obstrucción, peritonitis, sepsis, etc.

Localización 80-95% en colon

izquierdo 50% ubicados en

colon Sigmoides 40% en colon

descendente 5-10% en todo el

resto del colon Nunca en el recto

Clasificación La clasificación clínica incluye tres tipos de

enfermedad diverticular: Enfermedad sintomática no complicada. Enfermedad sintomática recurrente. Enfermedad complicada por: hemorragia,

absceso, flegmón, perforación, peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fístula u obstrucción de intestino delgado debido a adherencias post inflamatorias.

Clasificación La clasificación modificada de Hinchey

enfatiza las características heterogéneas de la diverticulitis según sus complicaciones: Estadio I: Absceso pericólico Estadio IIa: Absceso a distancia que requiere

drenaje percutáneo Estadio IIb: Absceso complicado con o sin fístula Estadio III.: Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV: Peritonitis fecal.

Epidemiología La prevalencia de esta patología es difícil de evaluar

La mayoría de los estudios han incluido a personas sintomáticas

La mayor parte de las personas que la presentan son asintomáticas y el diagnóstico se realiza en forma incidental, en el curso de estudios de imágenes y endoscópicos.

Prevalencia según la edad 40 años 5% 60 años 30% 80 años 65%

Prevalencia según el género < 50 años Más común en el sexo masculino 50–70 años Leve preponderancia femenina > 70 años Más común en el sexo femenino

Epidemiología

Figura 1. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)

Epidemiología

Figura 2. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia por sexo (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)

EtiologíaFactores de riesgo asociados a la presencia de

divertículos: Edad avanzada Bajo consumo de fibra en la dieta Vivir en sociedades occidentales.

Factores de riesgo para diverticulitis Obesidad en pacientes jóvenes Inmunosupresión primaria o secundaria.

Factores de riesgo para hemorragia diverticular: Uso de antinflamatorios no esteroidales (AINEs)

estos fármacos no sólo aumentan el riesgo de patología gástrica, sino que también se asocian a complicaciones en el colon que se manifiestan como hemorragia digestiva baja.

Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.

FisiopatologíaDiverticulosis Vasos rectos crean áreas de debilidad pared intestinal en puntos

de penetración en ésta herniación de mucosa y submucosa Aumento pº intracolónica Segmentación fuertes

contracciones musculares de la pared colónica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando

oclusión de ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas

El Sigmoides se ve comúnmente afectado, probablemente debido a su diámetro pequeño.

En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos: Micosis Aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la

taenia coli Enfermedades congénitas del Colágeno

Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.

Fisiopatología

Fisiopatología

Fisiopatología de la enfermedad diverticular: Alteraciones en la motilidad. Segmentación del colon por contracciones que producen pequeñas “vejigas”

FisiopatologíaDiverticulitis Espectro de cambios inflamatorios: inflamación local

subclínica peritonitis generalizada con perforación libre. Mecanismo de aparición de diverticulitis: perforación de un

divertículo, ya sea microscópica o macroscópica. Concepto de obstrucción luminal probablemente represente

un hecho raro. Aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas

de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación (micro/macro).

La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la misma y de lo vigorosamente que responda el organismo.

Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación de un absceso, mientras que puede presentarse una localización incompleta con perforación libre.

Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.

FisiopatologíaHemorragia diverticular A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran,

se extienden sobre la cúpula del divertículo. Con esta configuración, estos vasos quedan separados de la luz

intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. La arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y ocurre

el sangrado. Histología arquitectura acorde

La ruptura asimétrica de los vasos rectos que revisten el divertículo ocurre hacia la luz del divertículo, a nivel de su cúpula, sobre el margen antimesentérico.

Se acompaña de engrosamiento excéntrico de la íntima de los vasos y adelgazamiento de la media próximo al punto de sangrado.

Ausencia de inflamación (diverticulitis) en este proceso. A pesar de que la relación anatómica entre los vasos que

penetran y los divertículos es similar en el lado derecho y el izquierdo del colon, 49–90% de los pacientes que presentan sangrado sangran por el lado derecho. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.

Historia natural de la enfermedad Mayoría de los pacientes portadores de divertículos

son asintomáticos diagnóstico es incidental. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas

agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan

generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio La hemorragia digestiva sin embargo se origina en

divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho.

Se estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.

Cuadro clínico: Diverticulosis Mayoría asintomáticos hallazgo incidental de

divertículos durante una evaluación imagenológica indicada por otros motivos.

Dolor abdominal Aumenta durante períodos postprandiales Alivia con la emisión de gases o deposiciones

Meteorismo o constipación, sin evidencias de inflamación (fiebre, leucocitosis).

Frecuentemente no es posible establecer una relación causal entre la presencia de divertículos y estos síntomas inespecíficos síndrome de colon irritable

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

Cuadro clínico: Diverticulitis Dolor en cuadrante inferior izquierdo

Anorexia Náuseas Vómitos Fiebre Cambios del hábito intestinal Síntomas urinarios debidos a irritación vesical por

vecindad Irradiación del dolor a zonas genitales externas Síntomas asociados a la presencia de fístulas.

En el examen físico Dolor a la palpación del cuadrante inferior izquierdo, Muchos pacientes presentan fiebre y disminución de los

ruidos hidroaéreos. La presencia de signos de peritonitis sugieren una

perforación diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular.

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Cuadro clínico: Hemorragia diverticular La hemorragia digestiva en la ED

generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio.

Sólo en 1/3 de los casos es masiva Generalmente autolimitada, con rectorragia, cede

en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo, transfusiones).

10% presenta antecedente de hemorragia previa

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Cuadro clínico: Fístulas asociadas a ED La fístula en la ED

complicada mas frecuente es la colovesical Neumaturia Infecciones urinarias

crónicas recidivantes Es sorprendente que la

mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis

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Cuadro clínico: Obstrucción Incidencia baja Siempre debe plantearse el diagnóstico

diferencial con una neoplasia del colon. Es frecuente en pacientes que presentaron

una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ilíaca izquierda y distensión abdominal.

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Diagnóstico Cuadro clínico Laboratorio

Imagenología: Enema baritada Colonoscopía TAC abdominal y pélvico (con contraste oral y EV)

Sens 69–98%, Esp 75–100%. Los hallazgos tomográficos más comúnmente observados en

la diverticulitis aguda incluyen Engrosamiento de la pared intestinal Grasa mesentérica en franjas Abscesos asociados

Ecotomografía abdominal

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis.Radiology 1984;152:491-5.

Diagnóstico diferencial En la diverticulitis del colon izquierdo, se debe

pensar en: Carcinoma colorrectal Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Colitis infecciosa Pancreatitis Pielonefritis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pélvica Torsión quiste ovárico

Diagnóstico diferencial En la diverticulitis de colon derecho, el diagnóstico

diferencial incluye: Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Enfermedad de Crohn Carcinoma cecal Colecistitis Ulcera péptica perforada Pancreatitis Omentitis Tiflitis autoinmune Diverticulitis de Meckel Pielonefritis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pélvica Torsión quiste ovárico

TratamientoDiverticulosis del colon No se han establecido medidas terapéuticas ni

preventivas eficaces claramente demostradas Mayor ingesta de fibra se asocia a un menor

riesgo de aparición de síntomas, y, en aquellos pacientes sintomáticos, a una mejoría por lo menos parcial

Uso de antiespasmódicos puede ser de utilidad en algunos de estos pacientes, pero no se dispone de estudios controlados que permitan hacer una recomendación general.

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TratamientoDiverticulitis no complicada Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada

está indicado el tratamiento médico. Tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo y en pacientes

seleccionados: Reposo digestivo, luego Régimen líquido ATB de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes

anaerobios (ej: Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 días. Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de

tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento ATB EV de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina, etc). Respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de

tratamiento médico. Si ello no ocurre, se debe sospechar una complicación, u otras alternativas

diagnósticas La mayoría responde con disminución de fiebre y dolor, y el tratamiento

deberá continuar por 7 a 10 días, con ATB VO y una ampliación progresiva de la dieta.

Una vez resuelto el proceso inflamatorio, régimen rico en fibra y colonoscopía para descartar cáncer.

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TratamientoDiverticulitis no complicada Riesgo de recurrencia 7-45%.

Crisis recurrentes responden menos a tratamiento médico y mayor mortalidad resección electiva del segmento colónico afectado, con anastomosis primaria después de 2 crisis de diverticulitis no complicada.

Cirugía laparoscópica en el manejo quirúrgico electivo de esta patología. En comparación con la cirugía abierta, la resección laparoscópica sería

comparable en cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperación más rápida y una hospitalización menos prolongada.

Diverticulitis en pacientes menores de 40 años: menos frecuente pero de curso más agresivo no hay consenso con respecto a sigmoidectomía precoz ante 1º episodio

Pcientes inmunodeprimidos menos síntomas y signos asociados a la diverticulitis retardo en el diagnóstico y tratamiento. Responden menos al tratamiento médico Complicaciones con mayor frecuencia Tratamiento más agresivo y una indicación de cirugía precoz.

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TratamientoDiverticulitis complicada Tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su

tamaño y ubicación. Abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a

tratamiento médico Abscesos grandes, (> 5 cm) pueden ser puncionados bajo TAC

este tipo de drenaje puede controlar la sepsis en conjunto con ATB

Abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría clínica significativa está indicada la cirugía.

Tratamiento de la obstrucción intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolución clínica. Puede ceder con el tratamiento médico, regresando el proceso

inflamatorio Fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico.

Obstrucción completa Op. Hartmann Si el paciente está muy inestable, se indica una colostomía transversa,

con resección en 2ª intervención.

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

TratamientoDiverticulitis complicada Indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis

complicada cirugía en 2 tiempos: Op. Hartmann y luego cierre colostomía + anastomosis T-T Peritonitis generalizada Perforación libre Obstrucción Sepsis no controlada Deterioro clínico agudo a pesar del tratamiento médico.

Cirugía electiva: 2 o más episodios de diverticulitis no complicada Después de un episodio de diverticulitis complicada Fístulas Abscesos diverticulares que lograron ser controlados

mediante drenaje percutáneo.

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 – 100World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

TratamientoHemorragia diverticular Cuando sangrado es autolimitado colonoscopía electiva para

aclarar su origen y excluir neoplasia. Cuando hemorragia es mayor colonoscopía de urgencia

permite localizar el sitio de sangrado y realizar hemostasia con inyección de adrenalina, coagulación bipolar, clip o ligadura.

Sangrado es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento endoscópico cintigrama con glóbulos rojos marcados, angiografía Cintigrama permite localizar el sitio de sangramiento de hasta 0,1 -

0,5 ml/min Angiografía detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1 ml/min, con una

E=100% y S=30 - 47%. Hasta un 50% de los pacientes tratados con vasopresina

presentan recurrencia del sangrado Tratamiento con embolización se asocia con riesgo de infarto

intestinal de hasta 20%. La cirugía, con resección segmentaria, está indicada si las

medidas anteriores no controlan el sangrado.

Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

Otras formas de enfermedad diverticular Diverticulitis recurrente posterior a resección

Es rara 1–10%. Diverticulitis y enfermedad de Crohn – especialmente en el

anciano Diverticulosis y SII: Hasta 30% de los pacientes con ED

presentan SII

Diverticulitis del lado derecho Pacientes asiáticos y africanos Base genética Diagnóstico diferencial con apendicitis aguda

Diverticulitis subaguda Episodios moderados a severos de diverticulitis con cierta

resolución con antibióticos y tratamiento conservador, pero sin una resolución completa.

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

Otras formas de enfermedad diverticular Diverticulitis latente

Dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal sin fiebre o leucocitosis obvias.

Puede persistir durante 6–12 meses.

Enfermedad diverticular en paciente inmunocomprometido Infección severa Corticoides Diabetes Mellitus Insuficiencia renal (45–50% de los pacientes) Neoplasisas Cirrosis Quimioterapia/Agentes inmunosupresores - 13%

Divertículo gigante de colon Mayor a 13 cm diámetro Localización casi exclusiva en sigmoides

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

Prevención de Enfermedad Diverticular y sus complicaciones Dieta rica en residuos y

líquidos Reducir ingesta de AINEs Control del peso corporal

Resumen La escasa ingesta de fibra en la dieta tiene un rol en la

patogenia de la enfermedad diverticular, sobre todo en los menores de 40 años, lo que explica porqué estos pacientes tienen mayor riesgo a largo plazo.

Las diverticulitis del lado izquierdo, que son las más frecuentes, son propias de la cultura occidental, mientras que las del lado derecho son propias de culturas asiáticas y africanas.

La enfermedad diverticular es una condición principalmente del paciente de mayor edad.

El paciente inmunosuprimido tiene mayor riesgo de complicaciones y requiere manejo más agresivo.

Sólo un tercio de las hemorragias diverticulares son masivas, por tanto la mayoría son de manejo médico.

Sólo un tercio de las diverticulitis evoluciona con recurrencias y requerirá manejo quirúrgico.

El enema baritado es la forma más óptima de evaluar la gravedad y extensión de la enfermedad diverticular.

Resumen El TAC es preferible a la ultrasonografia cuando se sospecha

complicación diverticular, ya que permite determinar el segmento a resecar.

Ante una diverticulitis aguda se debe realizar colonoscopía en forma diferida, ya que en el período agudo es un procedimiento riesgoso.

En caso de hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, existe la posibilidad de realizar un procedimiento endoscópico de urgencia con inyectoterapia y así evitar la resección quirúrgica, que tiene una mayor morbimortalidad.

La recomendación de sigmoidectomía en pacientes menores de 40 años con episodio único de diverticulitis es motivo de controversia.

El riesgo de perforación aumenta con el uso de AINES. La mayoría de los pacientes no requiere cirugía. El manejo debe ser multidisciplinario.

Bibliografía Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100 World Gastroenterology Organisation Practice

Guidelines: Enfermedad Diverticular Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff

BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.

Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis.Radiology 1984;152:491-5.

Clase Enfermedad Diverticular Dr. A. Soto, curso Patología Quirúrgica 4º año Medicina UFRO, 2008