Columna vertebral cervical y torácica.

Hernández Rosas Jesús Daniel8° semestre medicina

UVMTraumatología y ortopedia.

Columna Cervical.-Función de estabilidad y apoyo de la cabeza.

-Sus carillas articulares permiten los movimientos de la cabeza.

-Esta formada por 7 vertebras cervicales, la 1ª y la 2ª(atlas y axis) son las que mas difieren en su morfología, estas soportan la carga de la cabeza y le da su movilidad en 3° de libertad.

-Las 5 vértebras restantes poseen un cuerpo reducido cubico y un gran foramen vertebral triangular.

-Sus superficies finalizan curvándose a modo de silla de montar, presentando en el plano craneal lateral las apófisis unciformes.

-Las apófisis transversas tienen forma de horquilla, estas se dividen lateralmente en un tubérculo anterior y posterior.

-A partir de la 6ª vertebra cervical, estas horquillas se unen formando el foramen transverso por el que pasa a ambos lados la arteria vertebral.

-A partir de la 3ª cervical, la superficie craneal de la apófisis transversa presenta un surco por donde el nervio espinal pasa lateralmente.

-Las apófisis articulares son anchas y planas, sus superficies se inclinan unos 45° con respecto al plano horizontal.

-Las apófisis espinosas de la 3ª a la 7ª vertebra cervical son pequeñas y bifurcadas , la apófisis de la 7ª supera a las demás en longitud y robustez, y es la primera vertebra fácilmente palpable a través de la piel.

Plexo BraquialPlexo braquial-C5 a C8 y T1-Salen del cuello y entran a la axila

-Pasan entre los músculos escaleno anterior y medio.

-Las raíces de C5 y C6 se unen para formar el tronco superior.-Las de C8 y D1 forman el tronco inferior.-El nervio que sale de C7 no se une y constituye el tronco medio.-Cuando estos troncos pasan por debajo de la clavícula se dividen para formar cordones.

El tronco superior(C5-C6) y el inferior(C8-D1) contribuyen con el medio para formar el cordón posterior.

El cordón lateral esta formado por una contribución de C7 y C5-C6.

El cordón medial esta formado por C8-D1.

Los nervios periféricos provienen de los cordones.

El cordón lateral envía una rama que se convierte en el nervio musculocutáneo.

-El nervio mediano esta conformado por una rama del cordón lateral y otra del medial.

-El nervio cubital proviene de la segunda rama del cordón medial.

-El cordón posterior se divide en 2 ramas : el nervio axilar y el nervio radial.

Exploración Física.

• Inspección.• Palpación:• La palpación se realizara con el paciente en

posición supina, ya que esta posición favorece la relajación de los músculos que cubren las prominencias óseas del cuello.

Superficie Anterior

• Hueso hioides: Situado encima del cartílago tiroides.• En el plano horizontal esta enfrente del cuerpo

vertebral de C3.• Se coloca la mano en la cara anterior del cuello del

paciente, por encima del cartílago tiroides.• Se realiza una maniobra de pinza para palpar los dos

extremos del hueso.• Se le pide al paciente que degluta para registrar el

movimiento del hioides.

Cartílago Tiroides.

• Se deslizan los dedos por la línea media hasta llegar a la escotadura superior del cartílago.

• Indica el cuerpo vertebral de C4, mientras que la porción inferior del cartílago corresponde a C5.

Anillo Cricoideo.

• Esta situado debajo del borde inferior del cartílago tiroides.

• Tubérculo carotideo:Se corren los dedos 2.5cm alejándonos de la

línea media, así se llegara al tubérculo carotideo que es el tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6.

Superficie posterior.

• Se realiza con el paciente en posición supina, las manos se colocan detrás de la cabeza del paciente.

• Se debe palpar la protuberancia occipital, esta es una protuberancia saliente, redondeada y se encuentra a nivel de la línea media.

• Palpar las apófisis mastoides de cada lado.

Apófisis espinosas

• Estas se encuentran a lo largo de la línea media.

• Para palparlas hay que recorrer la línea media con la punta de los dedos.

• Se comienza desde la región del occipital y se continua descendiendo; la apófisis espinosa de C2 es la primera que se palpa, ya que la apófisis de C1 es pequeña y esta en la profundidad.

• Conforme se palpan las apófisis espinosas de C2 a D1, se debe corroborar la lordosis normal.

• En algunos pacientes se pueden encontrar las apófisis bifurcadas de C3-C5.

• Las apófisis espinosas de C7 y D1 son más grandes que las que se encuentran por encima.

Carillas articulares.

• Estas pueden llegar a palparse moviendo cada mano unos 2.5cm. en sentido lateral a las apófisis espinosas.

• Estas articulaciones producen síntomas de dolor en la región del cuello.

• Se encuentran por debajo del músculo trapecio.

Arcos de movilidad

• Los arcos normales de movilidad del cuello, permiten al paciente un alcance amplio de la visión, así como un sentido preciso del equilibrio.

• Los arcos de movilidad abarcan los siguientes movimientos básicos:

• Flexión.• Extensión.• Rotación lateral izquierda y derecha.• Inclinación lateral izquierda y derecha

• Aunque toda la columna cervical interviene en los movimientos de cabeza y cuello, se distribuye de la siguiente manera:

• 50% de la flexión y extensión ocurren en el occipital y C1, el resto se distribuye entre las otras cervicales.

• 50% de la rotación ocurre entre C1 y C2.

Pruebas activas de los arcos de movilidad.

• Flexión y extensión:• El paciente debe de inclinar la cabeza hacia

adelante, debe ser capaz de tocar el tórax con la barbilla.

• Se le pide también que extienda la cabeza hasta mirar el techo.

• Se debe observar si el movimiento es suave o escalonado.

• Rotación:• Se le pide al paciente que mueva la cabeza de

un lado a otro, este debe ser capaz de mover la cabeza lo suficiente hacia ambos lados de modo que la barbilla quede casi en línea con el hombro.

• Inclinación lateral:• Se le pide al paciente que trate de tocar el

hombro con la oreja.• Se debe de observar que el movimiento no se

compense con el levantamiento del hombro.• Los ganglios cervicales aumentados de

tamaño pueden limitar los movimientos en inclinación lateral.

Pruebas pasivas de los arcos de movilidad.

• Para realizar este tipo de pruebas se deben colocar las manos a cada lado del cráneo del paciente y pedirle que no ofrezca resistencia a los movimientos que a continuación se realizaran.

• La exploración va enfocada a revisar los mismos arcos de movimiento, solo que a diferencia de la exploración activa, nosotros moveremos la cabeza del paciente en los diferentes arcos para poder identificar algún tipo de dolor, limitación, etc.

Exploración Neurológica.

• Esta se encuentra dividida en 2 fases:• Pruebas musculares de los músculos

intrínsecos de la columna cervical.• Exploración neurológica de toda la extremidad

superior por niveles neurológicos.

Pruebas de los músculos intrínsecos:

• Estas pruebas se realizan con el paciente sentado, a menos que sea incapaz de mantener la cabeza erguida.

• Se realizaran pruebas de flexión, extensión, rotación lateral e inclinación lateral.

Flexión.

• Flexores primarios:• Esternocleidomastoideos, nervio espinal o XI par.• Flexores secundarios:• Músculos escalenos y prevertebrales.• Para esta prueba se debe estabilizar la región

torácica del paciente colocando una mano sobre el esternón, la otra deberá colocarse sobre la frente y se pedirá que trate de vencer la resistencia.

Extensión

• Extensores primarios: Masa paravertebral extensora(esplenio de la cabeza, semiespinal de la nuca, músculos de la cabeza) trapecio- nervio espinal.

• Extensores secundarios: músculos intrínsecos pequeños del cuello.

• Se debe colocar por detrás del paciente, una mano se coloca entre las dos escapulas, en la línea media vertebral, mientras que la otra se coloca en la región occipital, se lo pide al paciente que venza la resistencia ofrecida por el explorador.

Rotación lateral

• Rotatorios primarios: esternocleidomastoideo- nervio espinal o accesorio.

• Rotatorios secundarios: músculos intrínsecos pequeños del cuello

• Se coloca una mano sobre la parte lateral de la cara del paciente, mientras la otra sostiene l hombro del lado opuesto, se le pide al paciente que venza la resistencia ofrecida por el explorador realizando movimientos como si dijera “no”.

Inclinación lateral

• Inclinadores laterales primarios: Escalenos anterior, medio y posterior- divisiones primarias anteriores de los nervios cervicales inferiores.

• Inclinadores laterales secundarios: Músculos intrínsecos pequeños del cuello

• En esta prueba se coloca el explorador de lado al paciente, se coloca una mano sobre el hombro del mismo lado que se esta explorando para evitar que este se levante, la otra mano se coloca sobre la cabeza del paciente y se le pide que venza la resistencia ofrecida.

Exploración por niveles neurológicos.

• Distribución sensitiva.Desde C5-D1 cada nivel neurológico proporciona

sensibilidad a una parte de la extremidad en una sucesión de dermatomas alrededor de la misma.

C5: Porcion lateral del brazo-nervio axilar.C6: Porcion lateral del antebrazo, pulgar e indice y mitad

del dedo medio, ramas sensitivas del nervio musculocutaneo.

C7: Dedo medio

• C8: Dedos anular y meñique, porción medial del antebrazo-nervio antebraquial cutáneo medial(del cordón posterior).

• D1: Porción medial del brazo-nervio braquial cutáneo medial(del cordón posterior)

Nivel neurológico C5

• Pruebas musculares: Deltoides y bíceps, deltoides inervado completamente por C5, bíceps tiene inervación doble, tanto de C5 como de C6.

• Deltoides: nervio axilar-C5.• Bíceps: nervio musculocutáneo- C5-C6• Reflejos: Reflejo bicipital se integra principalmente

por C5, aunque también tiene componentes de C6.• Sensibilidad: Parte lateral del brazo; nervio axilar.

Nivel neurológico C6

• Pruebas musculares: ninguna prueba muscular a este nivel es pura; el grupo extensor de la muñeca es inervado en parte por C6 y en parte por C7, mientras el bíceps tiene inervación tanto de C5 como de C6.

• Grupo extensor de la muñeca: nervio radial-C6.

• Bíceps: nervio musculocutáneo-C6.

Nivel neurológico C7

• Pruebas musculares: Tríceps-nervio radial-C7• Grupo flexor de la muñeca(palmar mayor y

cubital anterior)-nervios mediano y cubital-C7.• Reflejos: reflejo tricipital.• Pruebas de sensibilidad: Dedo medio, su

sensibilidad es proporcionada por C7, en ocasiones se la proporcionan C6 y C8.

Nivel neurológico C8

• Pruebas musculares: Flexores de los dedos(flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos).

• Reflejos: C8 no tiene reflejo• Sensibilidad: C8 proporciona sensibilidad a los

dedos anular y meñique y a la mitad distal del lado cubital del antebrazo. El lado cubital del dedo meñique es la zona mas pura de sensibilidad derivada del nervio cubital.

Nivel neurológico D1

• Pruebas musculares: Abductores de los dedos, inervados por el nervio cubital, son: interóseos dorsales y abductor del meñique.

• Reflejos: D1 al igual que C8 no tienen reflejo.• Sensibilidad: porción medial del brazo, nervio

braquial cutáneo medial.

Pruebas especiales.

• Prueba de distracción.• Prueba de compresión.• Prueba de valsalva.• Prueba de deglución.

Prueba de distracciónSe demuestra el efecto que puede tener la tracción del cuello para aliviar el dolor causado por estrechamiento del orificio neural, disminuye la presión sobre las capsulas articulares.

Prueba de compresiónEstrechamiento del orificio neural, presión en carillas articulares y espasmo muscular que produce un aumento del dolor.

Prueba de ValsalvaEsta sirve para aumentar la presión intratecal, es positivo cuando existe en el conducto cervical una lesión que ocupa espacio, como hernia de disco o tumor.

La prueba se efectúa pidiéndole al paciente que contenga la respiración y se esfuerce como si estuviera realizando una evacuación.

Prueba de degluciónSe le pide al paciente que degluta, pueden producirse molestias o dolor a causa de lesiones patológicas de la columna cervical, como protuberancias óseas, osteofitos o tumefacción de tejidos blandos.

Columna vertebral torácica.

• Se encuentra constituida por 12 vertebras, estas vertebras se van alargando y escalonando progresivamente dando un aspecto de teja.

• El foramen vertebral es casi circular y mas reducido que en la porción cervical o lumbar.

• Sus apófisis espinosas son largas y se encuentran inclinadas en dirección caudal.

• Las raíces nerviosas de este segmento salen por debajo de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales, estas se van alargando conforme avanzan de nivel.

• Las raíces nerviosas provenientes de T1 a T12 corresponden a los diferentes nervios intercostales, que dan su inervación motora y sensitiva.

• Las ramas dorsales se dirigen hacia la musculatura autóctona y la piel de la espalda.

• Partes de la pared torácica están inervadas por el plexo cervical(N. supraclaviculares), por el plexo braquial(N. torácico largo), y el plexo lumbar (N.Ilioinguinal).

• Las superficies articulares de las apófisis articulares inferiores se orientan ventralmente para poder encajar en las superficies articulares superiores, que se encuentran en forma dorsal.

• Las apófisis transversas están orientadas dorsalmente, en estas se encuentran las superficies articulares para las diferentes articulaciones costovertebrales.

• Estas excavaciones en los cuerpos vertebrales se denominan fosita costal superior e inferior, de modo que 2 vertebras superpuestas forman de manera conjunta una cavidad articular completa.

• A diferencia de las demás vertebras, T1 posee en su borde superior una cavidad articular completa.

• El cuerpo de T10 sólo posee una superficie articular superior, que con la superficie articular inferior de T9 forma una cavidad articular completa.

• T11 y T12 poseen lateralmente una cavidad articular completa.

• Otra característica de la columna vertebral torácica es que a excepción de T11 y T12, las apófisis transversas también poseen superficies articulares denominadas fosita costal de la apófisis transversa.

Exploración física.

• Inspección.

• Palpación.

• Percusión.

• Auscultación.

Pruebas de sensibilidad por dermatomas.

• Sensibilidad superficial:• Sensibilidad táctil.• Sensibilidad dolorosa.• Sensibilidad térmica.• Sensibilidad Profunda:• Sensibilidad a la presión o barestesia.• Sensibilidad vibratoria o parestesia.

Reflejos

• Buscar reflejos cutáneo abdominales, ya que parte de la inervación correspondiente a la musculatura abdominal y la parte sensitiva corresponden a los dermatomas de la región torácica.

Lesiones de la columna cervical

• Las fuerzas que lesionan la columna cervical han sido estudiadas por largo tiempo, estos estudios han demostrado que los patrones específicos de la lesión están relacionados con la fuerza dominante al momento de la lesión.

• Se ha propuesto un sistema de clasificación que describe las lesiones de la columna cervical y que se basa en la fuerza biomecánica que causa la lesión.

• Para clasificar las lesiones es importante conocer la anatomía cervical.

• Para comprender los mecanismos de lesión que afectan a la columna es importante considerar que esta formada por 2 columnas.

• La columna anterior está compuesta por aquellas estructuras anteriores al ligamento longitudinal posterior.

• La columna posterior esta compuesta por el arco vertebral, el ligamento amarillo, ligamentos capsulares y ligamentos interespinosos y supraespinosos; los ligamentos posteriores resisten las fuerzas de flexión mientras que los anteriores los de extensión.

Hiperflexión

• Subluxación anterior o esguince por Hiperflexión:

• Las estructuras ligamentosas posteriores fallan por la hiperflexión de la columna cervical.

• Una lesión de subluxación pura no se acompaña de fracturas.

• Los signos radiológicos incluyen un despliegue en abanico o ampliación de los procesos espinosos al nivel de la lesión.

• Un cambio abrupto de mas de 11° en un solo interespacio puede señalar también una lesión.

• Cuando el esguince por hiperextensión no causo fractura y la subluxación ya fue reducida, las radiografías cervicales pueden ser normales.

• En algunos pacientes deberán tomarse placas en flexión y en extensión para evaluar mejor la lesión.

• La subluxación anterior es una lesión estable, pero es indispensable referir al traumatólogo.

• Se deben verificar la ausencia de otras lesiones coexistentes.

• Luxación interfacetal bilateral.• Esta ocurre cuando la rotura de todas las

estructuras ligamentosas debidas a la hiperflexión, permiten que las masas articulares de las vértebras afectadas se luxen hacia arriba y hacia delante, sobre el foramen intervertebral inferior de la vertebra lesionada.

• Radiológicamente la vértebra se puede ver luxada anteriormente por lo menos en 50% de su anchura.

• La lesión es mecánicamente inestable y suele acompañarse de signos neurológicos.

• Se requiere referir al paciente de inmediato con el especialista para reducir la dislocación.

Fractura en cuña simple

• Una fractura en cuña es causada por la compresión entre otras dos vertebras.

• La placa terminal superior se fractura, mientras que la superficie inferior permanece integra.

• Los ligamentos posteriores pueden estar rotos, ,lo que incrementa la distancia entre las apófisis espinosas.

• La rotura de los elementos posteriores hace que la fractura sea inestable.

• La fractura simple en cuña se diferencia de la fractura por estallamiento por la ausencia de una fractura vertical de los cuerpos vertebrales.

Fractura de cavador

• La rotura de la apófisis espinosa de las vertebras cervicales inferiores, en especial C7, se conoce como fractura de cavador.

• La flexión intensa contra los músculos posteriores erectores de la columna en contracción causa fragmentación de la apófisis espinosa.

• Si solo existe fractura del cavador , esta es mecánicamente estable.

• Esta indicado el tratamiento conservador con analgésicos y reposo.

• El paciente debe referirse al especialista.

Fractura en lagrima en flexión

• La flexión extrema puede causar este tipo de fracturas.

• Se relacionan con el síndrome de medula anterior que se debe a la afección de la medula espinal por la hiperxifosis de la fractura.

• Hay rotura completa de todas las estructuras ligamentosas en el sitio de la lesión.

• La lagrima es la porción anteroinferior del cuerpo vertebral, que esta desplazada y separada por la porción restante de la vertebra.

• Esta lesión es mecánicamente inestable y requiere de la atención inmediata de un especialista.

Flexión y rotación.

• Luxación interfacetal unilateral:• La combinación de fuerzas de flexión y

rotación pueden producir luxación interfacetal unilateral.

• La masa articular y la faceta inferior de un lado de la vertebra están dislocadas anteriormente.

• LA radiografía AP revela la rotación, porque las apófisis espinosas no se proyectan directamente una sobre la otra.

• La apófisis afectada apuntara hacia el lado dislocado de la vertebra.

• En la placa lateral, la vertebra afectada esta desplazada hacia fuera menos de 50% de la anchura de la vertebra.

• La luxación es mecánicamente estable, a menos que exista una fractura en la base de la masa articular de a vertebra inferior.

• Se recomienda la consulta inmediata con un especialista por las complicaciones a largo plazo de la lesión no reducida.

Extensión y rotación.

• Fractura de pilar:• Este mecanismo puede causar la impacción de una

vertebra superior en la masa articular de la vertebra inferior.

• En la placa lateral se puede apreciar el signo del doble contorno en el sitio de la lesión.

• Este doble contorno ocurre cuando la masa articular fracturada se desplaza posteriormente.

• La fractura es estable y se recomienda la consulta inmediata con el especialista.

Lesiones por compresión vertical.

• Fracturas de la columna cervical inferior por estallamiento:

• Una carga axial directa causa fracturas por estallamiento de la columna cervical inferior.

• La medula espinal puede estar lesionada por un fragmento que penetre al conducto raquídeo.

• La radiografía lateral puede mostrar una fractura de las placas terminales superior e inferior de la vertebra y retropulsión del segmento posterior en el conducto raquídeo.

• La vista AP muestra una fractura vertical y aumento de la distancia entre los pedúnculos.

• Es una lesión inestable, debe llamarse al especialista.

Fractura de Jefferson

• Esta se produce cuando la columna cervical es sometida a una carga axial debido a un golpe directo en la parte superior de la cabeza.

• Los cóndilos del occipital se desplazan hacia abajo y producen una fractura por estallamiento al forzar la separación de las masas laterales de C1.

• En la radiografía de ´la apófisis odontoides tomada con la boca abierta se observa el desplazamiento lateral de las masas laterales.

• Si el desplazamiento es importante hay inestabilidad mecánica.

• Si la suma del desplazamiento de las masas laterales de cada lado suma mas de 7 mm. Es probable que se halla roto el ligamento.

• Es necesario que reciba atención por un especialista.

Lesiones por hiperextensión

• Luxación por hiperextensión:• Esta implica un desgarro completo del

ligamento longitudinal anterior y del disco intervertebral con rotura del complejo ligamentoso posterior

• El cuadro clínico mas frecuente es el traumatismo facial con síndrome medular central.

• En las radiografías las vertebras se ven bien alineadas porque la dislocación esta reducida.

• Cualquier signo de inestabilidad requiere consulta inmediata con el especialista.

Fracturas por arrancamiento del arco anterior del atlas

• Una hiperextensión puede arrancar el polo inferior del tuberculo anterior de C1.

• Esto se detecta mejor con una proyección lateral.

• Una fractura que afecte la totalidad del arco anterior es inestable.

• Se recomienda la consulta inmediata con el especialista.

Fractura en lagrima por extensión

• Un mecanismo de hiperextensión puede producir que el ligamento longitudinal anterior se arranque en su punto de inserción en la parte inferior del cuerpo vertebral anterior.

• La localización mas común es en C2• Es mas común en pacientes mayores con

osteoporosis.• Es inestable en extensión y requiere atención

inmediata del especialista.

Fractura de la lamina

• Las fracturas aisladas de una lamina son provocadas por una hiperextensión y pueden ser difíciles de detectar en las radiografías simples.

• Es posible que se acompañen de fracturas de las apófisis espinosas.

• Se necesita la CT para definir la extensión de la afección de la medula espinal

• La fractura se considera estable y debe referirse al especialista lo antes posible.

Fractura del ahorcado

• Se localiza en los pedículos de C2, con desplazamiento anterior de esta vertebra sobre C3.

• Es causada por una extensión y es común en ahorcamientos criminales.

• Debido al diámetro del conducto medular en C2, es posible que este desplazamiento no cause lesión de la medula espinal.

• Es una lesión inestable y debe referirse rápidamente al especialista.

Esguince cervical

• Gracias a la función estabilizadora del ligamento vertebral cervical posterior(LVCP) se pueden distinguir cuatro grupos de lesiones de gravedad creciente.

• Esguinces banales.• Esguinces de gravedad media.• Esguinces graves.• Luxaciones bilaterales.

Esguinces banales

• Los esguinces banales por contusión occipital y tensión de los ligamentos posteriores, nucal e interespinoso, se presentan con una clínica mínima.

• Se consideran lesiones estables.

Esguinces de gravedad media

• Síndrome de latigazo cervical.• El LVCP esta conservado.• Son muy frecuentes y no suele observarse

ninguna lesión ósea o ligamentosa inestable.• Estas lesiones se producen tanto en flexión

como en extensión.• Raramente existe alguna sintomatología

neurológica.

• En los accidentes automovilísticos, la columna cervical puede sufrir un conjunto de lesiones que se han sistematizado clínicamente por el grupo de Quebec en:

• Grado 0: No hay afectación cervical ni signos físicos.

• Grado 1: Dolor o rigidez cervical, con exploración clínica negativa.

• Grado 2: Afectación cervical y signos musculares(disminución de la movilidad y dolor electivo).

• Grado 3: Afectación cervical y signos neurológicos(déficit sensitivo, motor y alteración de los reflejos).

• Grado 4: Dolor cervical que acompaña a fractura o luxación.

• Los grados 3 y 4 son la expresión de una lesión osteoligamentosa, con clínica y radiología acordes a la lesión.

• Los grados 1 y 2 corresponden a traumatismos de las partes blandas, en ocasiones no evidenciables radiológicamente, y que, por presentarse en los movimientos de aceleración/desaceleración en el momento de un choque por detrás con el auto parado.

• El síntoma principal es la cefalea occipital con irradiación a la región temporal u orbitaria, que se acompaña de cervicalgia que puede irradiarse a cabeza y hombros.

• Pueden presentarse alteraciones visuales, vértigo y disestesias en miembros superiores.

• La exploración clínica debe descartar cualquier lesión osteomuscular o neurológica.

• Los Rx, la TAC y la RM sirven para señalar lesiones anatómicas como lesión discal, etc.

• El punto central del tratamiento consiste en solucionar los síntomas para evitar su paso a la cronicidad.

• Se recomienda el uso de collar cervical las primeras 72h, analgésicos, antiinflamatorios y fisioterapia con movilizaciones pasivas del cuello estimulando al paciente para que vuelva cuanto antes a sus actividades.

Esguinces graves.

• Se definen por la lesión del LVCP debido a un movimiento forzado de flexión-distracción o de extensión-distracción.

• Representan el 14% de los traumatismos cervicales.

• Se dividen en aquellos que son en flexión y aquellos que son en extensión.

En flexión

• Es una lesión inestable causada por el daño de las estructuras discoligamentosas de la columna media.

• Su diagnostico viene dado por los siguientes signos de gravedad(White,Panjabi,René Louis).

• Listesis anterior de la vértebra sobre la infrayacente de unos 3,5mm por encima de C4 y de 2.5mm por debajo de este nivel.

• Angulación de los platillos vertebrales mayor de 11°.

• Pérdida del paralelismo de las articulaciones.• Separación anormal de las apófisis espinosas

como consecuencia de la rotura del ligamento interespinoso o bien fractura de trazo horizontal de la apófisis espinosa.

• Gracias a la contractura muscular refleja, que fija la columna en posición rectilínea, en el 25% de los lesionados esta lesión puede pasar desapercibida en el momento de la exploración inicial y no se objetiva hasta pasados algunos días.

• Deberán realizarse radiografías funcionales de la columna cervical a la semana, ya que se puede evidenciar una inestabilidad grave, y que requiera tratamiento quirúrgico.

En extensión.

• La extensión forzada provoca una fuerza de distracción sobre la columna anterior y una compresión de la columna posterior.

• Estas lesiones son menos frecuentes que las producidas por un mecanismo de hiperflexión en razón de la mayor resistencia que opone la columna posterior a la compresión

• La frecuencia de estos traumatismos resulta menor a los de flexión, pero las consecuencias neurológicas pueden ser graves.

• A veces la traducción de esta lesión en las radiografías es únicamente un discreto aumento del espacio entre los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales, que se incrementa en las radiografías funcionales en extensión.

Disco intervertebral.

• Estructura constituida por un anillo fibroso que se divide en una zona externa e interna y un núcleo pulposo en el centro.

• La zona externa es un envoltorio de tejido conectivo resistente a la tracción y constituido por láminas concéntricas de colágena tipo 1.

• La zona interna es una estructura fibrocartilaginosa constituida por fibras tipo 2.

• Este disco representa una estructura con un sistema hidrostático y elástico para resistir las diferentes fuerzas de presión.

• El núcleo pulposo esta compuesto por agua en un 80-85% y es pobre en células.

Patología de disco.

• Las lesiones del disco intervertebral son en realidad un cuadro complejo .

• Los cambios bioquímicos que se dan en el núcleo pulposo con la edad lo hacen mas rígido, este puede desestructurarse y fragmentarse.

• El cuadro de origen primario consistente en la degeneración del anillo y del núcleo pulposo recibe el nombre de espondilosis o discartrosis.

• El proceso degenerativo puede evolucionar hacia la creación de fisuras en el anillo fibroso; al comunicarse con el núcleo, este puede insinuarse entre sus fibras y terminar por abrirse bajo el ligamento longitudinal común posterior e incluso romperlo y vaciarse dentro del canal

Fases evolutivas espondilóticas.

• 1-Protrusion discal cuando el núcleo hace prominencia sobre las capas externas del anillo.

• 2- Hernia discal directa cuando rompe el anillo y se sitúa bajo el ligamento longitudinal común posterior.

• 3- Hernia emigrada cuando atraviesa el ligamento.

• 4- Hernia libre cuando queda el fragmento herniado perdido dentro del canal.

• Los cambios degenerativos cervicales, desde la hernia discal hasta la estenosis, pueden expresarse como dolor discogénico, como radiculopatía cervical o como mielopatía cervical en función de su localización e intensidad.

Cuadro clínico discogénico cervical.

• Dolor axial cervical con dolor referido.• Dolor radicular por hernia discal aguda.• Dolor radicular por degeneración crónica y

osteofitosis.• Mielopatía aguda por hernia discal central.• Mielopatía crónica por afectación discal

múltiple.• Cuadro mixto resultante de la combinación de

estos.

• El dolor cervical tiene su origen en el disco, en los ligamentos y en las carillas articulares.

• Suele acompañarse de rigidez, espasmo muscular, cefalea y dolor referido al hombro, a la escápula, al tórax o a la cara.

Mielopatía cervical

• En un paciente por encima de la 5ª década de la vida, es secundaria a cambios degenerativos con osteofitosis que ocasionan estenosis del canal, mientras que en un paciente joven lo es a una hernia discal blanda central aguda.

• Un cuadro agudo puede presentarse rara vez por compresión vascular.

Síntomas

• Dificultad de la marcha, espasticidad, pérdida de la destreza manual, parestesias, urgencias urinarias, debilidad generalizada y perdida de fuerza en las piernas.

• El dolor no constituye un síntoma habitual.

Síndromes clínicos.

• De lesión transversal con afectación de la columna posterior.

• De sistema motor con debilidad de las extremidades superiores e inferiores y mínimos cambios sensitivos.

• Medular central con mayor debilidad de brazos que de piernas.

• De Brown-Séquard por compresión unilateral, con disfunción cruzada motora y sensitiva.

• Braquial, con afectación mixta de la medula(1ª neurona) y de las raíces cervicales(2ª neurona)

• La alteración de la marcha es el primer signo habitualmente detectado por los familiares o por personas del entorno del paciente, se nota una inseguridad al dar pasos, arrastre de los pies, y finalmente, marcha en apertura de los píes.

Espondilolistesis

• Grupo heterogéneo de trastornos que cuentan con el denominador común del desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro.

• Cuando el desplazamiento es anterior del cuerpo de una vertebra sobre la inmediata inferior se habla de espondilolistesis.

• Cuando la vertebra se desplaza hacia atrás, se denomina retrolistesis.

• Pueden dividirse en una forma displásica.• Degenerativa.• Traumática.• Patológica.

Espondiloartrosis

• Alteración estructural dentro de la unidad funcional raquídea y que en la mayoría de los casos se inicia por un proceso de degeneración discal, que se acompaña de pinzamiento del espacio discal y protrusión del disco intervertebral, artrosis con hipertrofia de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento amarillo e inestabilidad vertebral.

• Para comprender el proceso degenerativo es necesario aplicar el concepto de trípode articular, de tal forma que cualquier alteración de algunas de sus partes produce repercusiones biomecánicas en las otras dos.

• A lo largo de la vida de un individuo, la alteración del complejo triarticular se desarrolla en 3 fases:

• Disfunción(15-45).• Inestabilidad(35-70).• Estabilización(mas de 70).

Alteraciones congénitas.

• Las deformidades congénitas pueden ser benignas en su evolución o muy graves, que pueden incluso causar la muerte o una lesión neurológica irreversible.

Clasificación y terminología

• Área afectada(cervical torácica, lumbar, etc.)• Patrón de deformidad normal(escoliosis,

cifosis o lordosis).• Tipo esquelético de la

malformación(segmentación, formación o mixto).

Defectos de segmentación

• Lateral: condiciona escoliosis.• Posterolateral: determina lordoescoliosis.• Posterior: condiciona lordosis.• Anterior: determina cifosis.

Defectos de formación .

• Central anterior: Condiciona cifosis angular.• Vertebra incarcerada: determina una

escoliosis progresiva.• Hemivértebra: según la localización posee

diferente evolución.• Vértebra en cuña: poco evolutiva.• Hemivértebra múltiple: produce escoliosis en

función de la distribución.

Defectos mixtos.

• Hemivértebra mas barra unilateral: cifosis rápidamente progresiva.

• Hemivértebra mas barra completa: escoliosis poco evolutiva.

• Hemivértebra parcialmente segmentada: poco evolutiva.

• Hemivértebra incarcerada parcialmente segmentada: no hay deformidad.