Coma mixedematoso
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COMA MIXEDEMATOSO
Dra Alejandra Fernández. Endocrinóloga.
«MIXEDEMA»
myxa: moco o baba + oidéma: inflamación o hinchazón
Engrosamiento de la piel producido por infiltración de mucina en el Tejido Celular Subcutáneo
1877: William M. Ord, médico británico utiliza el término «myxoedema» para referirse a la acumulación de sustancia mucinosa en la piel hallado en la autopsia de una paciente hipotiroidea. Tiempo después presentaría su trabajo «Myxoedema and Allied Disorders» (1898)
COMA MIXEDEMATOSO
Constituye una complicación extrema del
hipotiroidismo
Puede llevar a múltiples fallas orgánicas y a
un progresivo deterioro del estado de
conciencia
Sigue siendo una entidad de mortalidad
elevada: 20-40% (algunos refieren
porcentajes más elevados 50-60%)
COMA MIXEDEMATOSO
El diagnóstico se basa en la Clínica y los Antecedentes
¿Deterioro del estado de conciencia? ¿Hipotermia? ¿Bradicardia? ¿Bocio? ¿Cicatriz de tiroidectomía? ¿Familiares que refieren patología tiroidea previa o abandono de medicación? ¿Signos de hipofunción tiroidea?
MÁS FRECUENTE EN….
Mujeres
Ancianos
Meses de invierno
COMA MIXEDEMATOSO: FACTORES
DESENCADENANTES
• INFECCIONES (respiratorias, urinarias, etc)
• Cirugías
• Hemorragias
• Quemaduras
• Hipoglucemias
• ACV
• Fármacos (especialmente los que deprimen función respiratoria y funciones cerebrales)
ENTONCES….
Independientemente de cuál haya sido el
factor desencadenante, estaremos frente a un
paciente con letargia que evoluciona hacia
el estupor y el coma, con hipotermia e
insuficiencia respiratoria, muy posiblemente
bradicárdico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Shock séptico
ACV
Comas metabólicos/no metabólicos
Sindrome nefrótico
Anemia
Hipotermia
COMA MIXEDEMATOSO: LABORATORIO
Hiponatremia (50%)
Hipoglucemia (frecuente)
Creatinina elevada
Hemograma: anemia, leucocitosis (infección)
CPK fracción no cardíaca elevada por injuria muscular
Transaminasas hepáticas elevadas
Acidosis respiratoria, hipoxia, hipercapnia
Perfil tiroideo alterado (T4 ↓ siempre y TSH puede estar ↑ ó ↔↓ según se trate de hipotiroidismo primario o hipotálamo-hipofisario respectivamente)
ANTES DE SEGUIR...
Hiponatremia
Hipoglucemia
Una causa muy frecuente de hipotiroidismo entre las mujeres es la tiroiditis linfocitaria crónica (autoinmune)
Las patologías autoinmunes pueden asociarse
Hhmmm….¿En qué otra deficiencia hormonal deberíamos pensar?
¡ESO! EN LA INSUFICIENCIA ADRENAL
Solicitar ACTH y Cortisol basales junto con
las hormonas tiroideas
Iniciar la cobertura con hidrocortisona antes
del tratamiento sustitutivo con hormona
tiroidea
COMA MIXEDEMATOSO: OTROS HALLAZGOS
Rx tórax: Derrame pericárdico, cardiomegalia, derrame pleural (el derrame es un exudado con alto contenido en colesterol)
ECG: Bradicardia, microvoltaje, prolongación del QT, cambios inespecíficos del ST
LCR: Hipertensión de apertura y aumento de proteínas
EEG: Cambios inespecíficos
TRATAMIENTO: HORMONAL
Hidrocortisona 100 mg EV c/8hs por 3 a 7 días o hasta descartar insuficiencia adrenal asociada. Descenso progresivo de dosis.
Reemplazo con hormona tiroidea (en casos de alta sospecha clínica aún sin confirmación de laboratorio)
T4 endovenosa: 300 a 500 µg, luego 75 a 100 µg diarios
Puede utilizarse sonda nasogástrica pero la absorción puede estar afectada por el edema de la pared intestinal
TRATAMIENTO: DE SOSTÉN
Ventilación Mecánica si hay acidosis respiratoria/hipercapnia/hipoxia.
Corrección de hiponatremia severa con restricción de agua libre o aporte de suero salino hipertónico si se precisa.
Corrección de hipoglucemia: Dextrosa EV.
Tratamiento hipotensión si se precisa (cristaloides, expansores de plasma)
Calentamiento corporal pasivo: cubrir con mantas.
Si hay sospecha de infección tomar cultivos e iniciar antibioticoterapia empírica
BIBLIOGRAFÍA
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed. 2008.Wartofsky L -Endocrinol Metab Clin North Am- 01-DEC-2006; 35(4): 687-98.Devdhar M -Endocrinol Metab Clin North Am- 01-SEP-2007; 36(3): 595-615
Pittman CS, Zayed AA. Myxedema coma. En: Bardin CW, editor.Current therapy in Endocrinology and Metabolism. 6th ed. St.Louis: Mosby, 1997; p. 98-101
Protocolo diagnóstico y terapéuticodel coma mixedematosoA. Sanz ValtierraServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid
Imágenes: StudyBlue