COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESE MUNICIPALES- HIDC ALCALDIA DE SANTIAGO DE CALI SECRETARIA DE...

COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ESE MUNICIPALES- HIDC

ALCALDIA DE SANTIAGO DE CALI

SECRETARIA DE SALUD PUBLICA MUNICIPALJunio 2012

ORDEN DEL DIA

• Lectura y aprobación acta anterior• Revisión compromisos • Recordatorio acuerdos aplicativo• Resultados medición de clima de seguridad• Análisis de Casos• Consolidado de eventos adversos• Aproximaciones a guía de reacción inmediata• Varios

Secretaria de Salud

Revisión de CompromisosInstitución Compromiso Estado

SSPM Consulta al Ministerio de salud ok

Centro, Oriente, Ladera

Enviar correo de gerente para enviar las actas ok

, HGSM Enviar imagen institucional Pendiente

Todas las ESE Entregar escrito en seguridad del paciente NorteCentro

Todas las ESE Enviar política de seguridad y/de calidad Pendiente HGSM ,Centro

Todas las ESE Enviar el archivo que se exporta en excell del aplicativo de registro y gestión eventos adversos.

Norte okCentro okLadera ok

Acuerdos Aplicativo de registro y gestión de eventos adversos

• Incluir en descripción del evento adverso la fecha de reporte.

• Importante el numero de registro, clasificación y análisis.• En oportunidades de mejora ej. Oportunidad (fecha-

Responsable) y en aplicativo en responsable y fecha se coloca el más lejano en tiempo.

• Aclaración para cambiar clasificar suceso• Aclaración para eliminar suceso.• Numero de eventos adversos (casos- personas)

RESULTADOS ENCUESTA CLIMA DE SEGURIDAD

Fuente: 42 encuestas


Aprendizajes Encuesta

• Importancia de que se diligencie completamente.

• Involucrar a personal de todos los servicios, principalmente asistencial.

• Realizar lectura previa por parte del facilitador para que pueda despejar inquietudes.

• Para el análisis se priorizan unas variables, pero se tiene insumo de diversa índole para identificar oportunidades de mejora.

• Hacer énfasis en que las opciones de respuesta varían de acuerdo a la intencionalidad de la pregunta.

Clasificación de los E.A. 2011

Reportes eventos adversos *

Fuente: 201 registros de 2011 y 66 registros enero a abril 2012* Solo están registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera

Reportes eventos adversos

Fuente: 289 registros de 2011 y 88 registros enero a abril 2012* Solo están registro de Ese Norte, Centro, Oriente, Suroriente ,Ladera y HGSM

Reporte de eventos adversosnecesidad de articulación con salud pública

Enero a Abril 2012• Los casos reportados en este

periodo están relacionados con:

• Reingreso por fallas en la implementación AIEPI.

• Vacunación• Fallas en la entrega de

medicamento para DM.• Fallas en el programa de

control prenatal.• Fuga de pacientes

psiquiátricos• Caidas de pacientes adulto

mayor Fuente: 88 reportes de las ESE municipales

APROXIMACIONES A GUÍA DE REACCIÓN INMEDIATA

Protocolos para el Manejo del Paciente

Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia:

• No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyarlo: definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuando.

• Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso• Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el

reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.• Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento

adverso.• Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento

adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este.

• Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA

Fuente: Lineamientos de la política de seguridad del paciente-2008

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSECON PACIENTES Y PÚBLICO

PROMOVER UN DIÁLOGO ABIERTO Y BIDIRECCIONAL ENTRE PROFESIONALES DE SANIDAD Y PACIENTES ANTE

EVENTOS ADVERSOS

Motivo— Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos— Puede prevenir el que los eventos adversos se conviertan en

quejas y litigiosTres elementos de esta apertura— Dar explicaciones y reconocer el daño causado— Iniciar la investigación tras el evento adverso— Dar apoyo físico y psicológico para afrontar las consecuencias¿Cómo conseguirlo en cada organización?DESARROLLAR UNA POLÍTICA DE APERTURA QUE INCLUYA:– Cómo tratar la información* Privacidad / Confidencialidad* Protección datos / derecho a información– Descripción del proceso: detección, informe, respuesta,

solución– Definir responsabilidades e identificar un PORTAVOZ interno y

externoDebe hacerlo la persona correcta, con las habilidades necesarias

y en forma correcta. Y más de una vez, si es preciso.

• Incluye: naturaleza del EA, tipo de análisis, avances, preguntar al paciente por los hechos que condujeron al EA, resultados, informes y planes preventivos.

— DESIGNAR LA PERSONA QUE INFORMARÁ A PACIENTE Y FAMILIA

PERFIL: Senior (credibilidad interna y paciente), habilidad interpersonal, conocedor de los hechos relevantes, capaz de ofrecer disculpas y apoyo posterior.

— PROPORCIONAR FORMACIÓN Y APOYO AL PERSONAL EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN (es clave al afrontar EA’s).

— PROPORCIONAR APOYO A LOS PACIENTES: explicaciones, contactos, información de apoyos de todo tipo.

Fuente: La seguridad del paciente en siete pasos Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. Noviembre 2005

METODOLOGIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE Y LA FAMILIA

• Tomar las medidas inmediatas necesarias para estabilizar al paciente, atenuar cualquier lesión y prevenir daños.

• Asegurar los medicamentos, equipos, registros implicados que puedan ayudar en el análisis posterior (cadena de custodia).

• En caso de evento adverso centinela, reportar el evento a XX para obtener orientación y directrices sobre el manejo y comunicación con el paciente y la familia.

• Informar a los miembros del equipo de cuidado y al jefe del área sobre las medidas a tomar y sobre el manejo de la información.

• Elaborar el reporte formal del evento adverso o incidente utilizando los mecanismos definidos (llamada, intranet, registro, etc)

Fuente: Folleto de Institución de Salud acreditada

PAUTAS PARA ELABORACIÓN DE GUÍA

• Introducción• Descripción del problema• Objetivo• Alcance• Responsables• Definición de términos• Clasificación de eventos adversos• Factores de riesgo• Procedimiento (5w2h: Que, Quien, Cuando, Donde, Como, Porque, cuanto)• Consecuencias • Flujograma• Anexos • Bibliografía

.

Aspectos a tener en cuenta• La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en la institución.

• Para brindar atención en salud segura es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención en el día a día, las cuales cuando son analizadas, enseñan una lección que al ser aprendida previene que la misma falla se repita posteriormente.

• Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.

• El número de eventos adversos reportados obedece a una política institucional que induce y estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de atención.

• El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos mientras se le atiende existe en todos los Instituciones

Gracias

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Colombia

Secretaria de Salud

DEFINICIONESSEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

BARRERA DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

PROTOCOLO DE LONDRES Metodología que se utiliza para hacer la

Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”(incidente clínico es un término

para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso

clínico asistencial).

DEFINICIONES

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

INCIDENTE

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante acción u omisión. Las fallas son por definición no intencionales.

COMPLICACIÓN

Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente

DEFINICIONESEVENTO CENTINELA

Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño

físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente

anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de

estilo de vida.

EVENTO ADVERSO NO EVITABLE

Lesión en el paciente, no intencional, causado por la exposición al sistema de salud, sin error, no por la patología de base.

EVENTO ADVERSO

Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

Producto atención en salud

No intencional

Produjo daño en el paciente

PLANEACION

ESTRATEGICA

PLANEACION

ESTRATEGICA

CULTURA

DE

SEGURIDAD

CULTURA

DE

SEGURIDAD

PROCESOS

SEGUROS

BUENAS

PRACTICAS

BUENAS

PRACTICAS

GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA PRESTACIÒN DE SERVICIOS DE SALUD,

EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA EN LAS ESE

Comité seguridad paciente SSPM

• 13 de Julio• 17 de Agosto• 21 de Septiembre• 26 de Octubre• 16 de Noviembre

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