Como aprovechar un hemograma

Cómo aprovechar al máximo un hemograma respecto de los glóbulos blancos, "siempre deben hacerse los recuentos absolutos, es decir la cantidad total de glóbulos blancos, tanto sea por litro como por microlitro. Los porcentajes no tienen importancia, la interpretación sólo es posible con el recuento absoluto". En cuanto a los valores de referencia, recomendó seguir los de cada laboratorio. Rebar contó que para el recuento de glóbulos blancos se guía con entre 6.000 a 17.000 para el perro y entre 6.000 y 18.000 para el gato.

En segundo término, el especialista planteó seis preguntas que él mismo se formula cada vez que recibe los resultados de un hemograma, como una guía para su trabajo. Esas preguntas son:

1- ¿Hay evidencia de inflamación? 2- ¿Hay evidencia de stress? 3- ¿Hay evidencia de necrosis tisular? 4- ¿Hay evidencia de hipersensibilidad sistémica (reacciones alérgicas)? 5- Si hay inflamación, ¿es aguda, crónica o que compromete la vida? 6- ¿Hay evidencia de toxemia sistémica?

Para responder estas preguntas, Rebar aconsejó tener en cuenta las siguientes cuestiones:

1- Si encontramos desvío a la izquierda, eosinofilia persistente o monocitosis, hay inflamación.

2- El stress lo identificaremos si hay leve linfopenia (750-1.500/microlitro, lo normal es 1.000 a 5.000), eosinopenia, leve neutrofilia de maduros y leve monocitosis (es el dato menos consistente). Estos signos se dan por los altos niveles de glucocorticoides en sangre, es el leucograma de stress.

El hemograma es tan importante que nos permite anticipar y hasta imaginar lo que nos dará la bioquímica, porque es esperable un aumento de la glucosa, la FAS y la ALT. Si los linfocitos bajan mucho, entre 200 y 300, debemos estudiar otras causas. los linfocitos bajan, al igual que con la prednisolona, por una marginación de los glóbulos blancos. La baja de los eosinófilos es menos confiable, porque su vida media en sangre es de tres horas. ¿Por qué aumentan los neutrófilos? Porque no se "pegan" tanto a los vasos sanguíneos, y entonces pasan a compartimento libre en sangre; porque hay liberación desde la médula ósea; y porque aumenta la quimiotaxis. Estos efectos se pueden observar ante una única dosis de prednisolona, en tres horas y durante

un día. Si se da durante largo tiempo y luego se saca, los efectos en el hemograma duran hasta tres días.

3- ¿Qué pasa si hay evidencia de necrosis tisular?: ¡¡¡Monocitosis!!! En el organismo se da un aumento de la fagocitosis. En este punto, Rebar derrumbó un "mito" habitualmente repetido: "No siempre que encontremos monocitos la inflamación es crónica. Se pueden observar monocitosis en patologías de ocho horas de curso", afirmó.

4- Hipersensibilidad sistémica. Se caracteriza por una eosinofilia persistente. La clave es no quedarse con un solo recuento, sino realizar tres o cuatro antes de aceptar que el paciente tiene eosinofilia. Otro mito es aquel que dice que si hay eosinofilia el problema son los parásitos. "Es falso , la persistencia de la eosinofilia no se da por los parásitos sino por una reacción sistémica. En la mayoría de los perros adultos las parasitosis son fenómenos locales del aparato digestivo, por lo tanto no generan eosinofilia. En el único caso que podemos ver eosinofilia en perros adultos es en las hembras preñadas al momento del destete, cuando aparecen larvas migrantes e inmunosupresión". Otros casos de parasitosis sistémica son los parásitos del corazón presentes en sangre, las dermatitis alérgicas por pulgas, traqueobronquitis alérgica, mastocitoma sistémico y, en los gatos, el granuloma eosinofílico.

5- ¿Cómo distinguir si la inflamación es aguda, crónica o conlleva riesgo de vida?

En la aguda típica hay neutrofilia con desvío a la izquierda, linfopenia leve y monocitosis (variable). Es el ejemplo clásico.

En tanto, la Crónica se divide en dos tipos. El Tipo I se caracteriza por una leucocitosis "bestial", de 50.000 a 120.000 neutrófilos o más.

Se observan también neutrófilos tóxicos y aumento de monocitos. Este tipo de hemograma se denomina leucemoide, porque lo primero que pensamos es que el paciente sufre de leucemia. ¿Cómo diferenciar una de otra? En las leucemias el hematocrito es bajo (15-20%), mientras que en las inflamaciones es de 30% a 40%. Además, la morfología de los linfocitos se mantiene en los casos inflamatorios. Por otra parte, en las leucemias no hay neutrófilos tóxicos.

Como conclusión de la Crónica Tipo I, la encontraremos en inflamaciones muy circunscriptas pero muy intensas, como un absceso o una piómetra cerrada. Evidencia una respuesta positiva del organismo para expulsar lo extraño. En cambio, la Crónica Tipo II se presenta con una leucocitosis normal o levemente aumentada, sin desvío a la izquierda, recuento de linfocitos normales y monocitosis (es la clave, ya que nos dice que es crónico). ¿Cómo se llega a una inflamación crónica con tan baja respuesta celular? Hay un balance entre lo que produce la médula y lo que se consume, por eso no hay desvío a la izquierda. "Sale uno de la médula pero entra uno en los tejidos. Este tráfico tiene una velocidad increíble.

Por último, la variable que compromete la vida es el caso más grave, porque la médula no llega a producir lo que demandan los tejidos. Si nos encontramos con un hemograma así estamos en problemas. ¿Cómo es? Hay neutropenia con desvío a la izquierda, linfopenia y monocitosis variable. Es una emergencia.

6- El último punto es si hay evidencia de toxemia sistémica. "El frotis es la clave. Veremos neutrófilos tóxicos, porque las toxinas circulantes ingresaron a la médula e interfirieron con la producción de glóbulos blancos. En general, este tipo de hemograma se ve en pacientes con infecciones bacterianas.

Caso 1 Caniche hembra de seis años, con vómitos, anorexia, poliuria y polidipsia. Rebar apuntó que es el "famoso síndrome del perro enfermo", por lo inespecífico de los signos. Hemograma (ponemos "alto" o "bajo" entre paréntesis para aclarar aún más, ya que las referencias varían según cada laboratorio): HTO del 30%, glóbulos blancos 24.900, en banda 3.000 (desvío a la izquierda regenerativo), neutrófilos 18.000 (altos), linfocitos 900 (bajos), monocitos 3.000 (altos).

¿Inflamación? Sí, monocitosis y desvío a la izquierda. ¿Stress? Sí, linfopenia ¿Necrosis? Sí, monocitosis. ¿Aguda, crónica o con riesgo de vida? Aguda, por tener neutrofilia, desvío a la izquierda y linfopenia. ¿Toxemia sistémica? Sí, por neutrófilos tóxicos. ¿Hay anemia? Algo, por la inflamación ¿Hay CID?, ¿cómo están las plaquetas? Siempre pensar en las plaquetas, ya que si son bajas hay riesgo de CID. Los siete datos son importantes, pero la información la da el frotis.

Caso 2 Setter hembra con pérdida de peso y abdomen distendido. Hemograma: HTO 25%, blancos 17.500, neutrófilos 10.000, linfocitos 3,000, monocitos 4.500, proteínas totales 8,2. ¿Inflamación? Sí, monocitosis. ¿Stress? No ¿Necrosis? Sí, monocitosis. ¿Aguda, crónica o con riesgo de vida? Crónica Tipo II, porque hay neutrófilos normales con altos linfocitos. ¿Toxemia sistémica? No. El hematocrito está bajo, 25%; y las proteínas altas. Mirando sólo el frotis se ven muchos monocitos y una cantidad normal de neutrófilos.

Caso 3 Hemograma: HTO 50%, blancos 5.500, en banda 1.100, neutrófilos 2,000, linfocitos 900, monocitos 1.500, proteínas totales 8,5. ¿Inflamación? Sí, monocitosis y desvío a la izquierda. ¿Stress? Sí, linfopenia ¿Necrosis? Sí, monocitosis ¿Aguda, crónica o con riesgo de vida? Con riesgo de vida, inflamación y necrosis tisular. ¿Toxemia sistémica? No. ¿CID? Las plaquetas están normales. ¿Anemia? No, aunque por el aumento de las proteínas se puede observar que hay deshidratación. En este caso vemos una inflamación aguda fuerte, necrosis tisular, no hay CID y deshidratación. Todos estos datos los aportó el hemograma. Es mucha información por poco dinero.

Diagnóstico: En los tres casos se trató de una piómetra por Escherichia Coli. Fueron tres casos diferentes con el mismo diagnóstico final, pero con diferentes hemogramas. Muestra el diferente balance entre la médula ósea y la utilización de los tejidos. También es importante juntar esta información con el estado del paciente. Podemos predecir que en el Caso 3 el paciente es el más grave. Y que el caso que tiene una enfermedad más crónica es el 2, la cirugía será más complicada, porque el útero estará más irrigado y habrá tejidos fibróticos que dificultarán la operación. El tipo de piómetra también se puede conocer con el hemograma: en el Caso 2, es abierta, porque bajaron los glóbulos blancos y también el HTO por las pérdidas por sangrado.

La tecnología llegará a reemplazar al microscopio? No me parece. Aunque lo intenté, aún no pude desarrollar un software

que integre el conocimiento de mirar un frotis en el microscopio. En las conferencias que doy sí puedo resumir lo que llevo visto en 30 años de carrera, pero no lo consigo a la hora de diseñar un programa de computación. Además, estoy seguro de que los analizadores automáticos que se emplean en las clínicas nunca obtendrán la información que puede darnos un frotis, que es la llave de la hematología y no puede ser olvidado ni reemplazado. Cuantos más frotis hacemos, más sabemos. Es un tema de práctica, no hace falta ser un genio iluminado.

Qué elementos debe tener el veterinario para hacer patología clínica en su veterinaria? Aguja, jeringa, portaobjetos, refractómetro y microscopio, nada más.

¿Qué estudios mínimos son los que recomienda hacer? Hemograma completo, que incluya parámetros de glóbulos blancos, rojos y plaquetas. También, proteínas plasmáticas con el refractómetro, y frotis. A su vez, recomiendo no mandar orina fuera de la clínica, hacer nosotros mismos los análisis. Cualquier clínico puede hacer la tirita, el sedimento y utilizar el refractómetro.