Como diagnosticar Como tratar -...
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Ana Aguilera Enfermera Nefrología CAU León
PERITONITIS: DESDE LA PREVENCIÓN AL SEGUIMIENTO. PAPEL DE LA ENFERMERÍA • Cómo prevenir • Como diagnosticar • Como tratar
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! Muerte <5% ! Alteraciones estructurales y funcionales de la membrana ! Fracaso de la técnica y conversión a HD
Philip Kam-Tao Li et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, Vol. 36, pp. 481–508
Las infecciones siguen siendo la principal causa de salida de DP
─ Infecciones del OS del catéter (IOS) y túnel subcutáneo ─ Peritonitis
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El mejor tratamiento para las infecciones: Prevención
Es mejor Prevenir que curar
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Las enfermeras de DP son fundamentales para un programa con tasas de infección bajas
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Intervenciones de Enfermería en la prevención de infecciones en DP
Cuidados
Educación
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PERITONITIS: Como prevenir
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Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
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Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.
Controlar, al menos una vez al año, la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter (Evidencia1C). (2017)
1. Cuidados del OS
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Intervenciones:
1. Preoperatorio
2. Post-operatorio (0-30 días)
3. Periodos posteriores
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
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Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
1. Preoperatorio:
– Administración ATB antes inserción catéter (1A).
– Elección del sitio de salida en dirección caudal
– Detección portadores STF Aureus (2D) – Evitar traumas y hematomas en OS
– Apósitos en incisiones
– No cambiar apósitos en 3-5 días. "
"!"
La técnica de colocación y el diseño del catéter no influyen en las IOS
Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.
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"!"
2. Post-operatorio (0-30 días) — Curas semanales
— Técnica estéril en cambio de apósitos
— Enfermeras de DP
— Mantener seco y tapado
— Inmovilización del catéter
— Evitar ducha o baño
""Bender1F"H"et"al."Preven'on!of!infec'ous!complica'ons!in!peritoneal!dialysis:!best!demonstrated!prac'ces.!Kidney'Interna,onal"(2006)"70,"S44–S54.""
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
Szeto"CC,"Li"PK,"Johnson"DW,"Bernardini"J,"Dong"J,"Figueiredo"AE,"et"al."ISPD"catheterLrelated"infecNon"recommendaNon:"2017"Update."Perit"Dial"Int."2017;2:141–54."
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"!"
3. Periodos posteriores (cuidados crónicos)
— Perfecto — Bueno — Equívoco — Infección aguda — Infección crónica — Orificio Traumático — Infección cuff externo
Clasificación del Orificio de Salida
Twardowski "
Zona externa
— Exudado — Tejido de granulación — Epitelización
Seno Características que lo definen — Dolor
— Color — Costra — Escara — Exudado — Hinchazón — Tejido de granulación
Twardowski"Z"and"Prowant"B."Clasifica'on!of!normal!and!diseased!exit?site!PDI.'Vol.'16'(1996).'Supplement'3"
Vigilancia Enseñanza
─ Personal de enfermería con las cualificaciones y la experiencia apropiadas (1C).
─ Recomendaciones de la ISPD para enseñar a los pacientes
Szeto"CC,"Li"PK,"Johnson"DW,"Bernardini"J,"Dong"J,"Figueiredo"AE,"et"al."ISPD"catheterLrelated"infecNon"recommendaNon:"2017"Update."Perit"Dial"Int."2017;2:141–54."
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
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"!"
3. Periodos posteriores (cuidados crónicos)
" Lavado de manos
" Inmovilización del catéter
" Apósitos cubriendo el OS (opcional)
" Protección adecuada para el catéter y OS durante el baño o la natación.
Prevención de la Infección del OS y túnel subcutáneo
Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, et al. ISPD catheter-related infection recommendation: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017;2:141–54.
Limpieza del OS al menos dos veces por semana y después de una ducha(Evidencia1C). (2017)
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¿Povidona Iodada?
¿Mupirocina?
¿Agua y jabón?
¿Suero fisiológico?
¿Clorhexidina?
¿Gentamicina? ¿Ciprofloxacino?
¿Salino hipertónico?
¿Peróxido de hidrogeno?
¿Polihexanidadina?
¿Amuchina?
¿Cómo lo curo?
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¿Povidona Iodada? ¿Agua y jabón?
¿Suero fisiológico?
¿Clorhexidina? ¿Salino hipertónico?
¿Peróxido de hidrogeno?
¿Amuchina?
¿Cómo lo curo? Effectiveness of different types of care for the peritoneal dialysis catheter exit site: a systematic review The application of an antiseptic to the peritoneal dialysis catheter exit site reduces infections and prevents the peritonitis that is a consequence of exit site infection; however, the results do not demonstrate the superiority of any one of povidone, chlorhexidine, hypochlorite or washing with soap. Ques'et'al.'Effec'veness!of!different!types!of!care!for!the!peritoneal!dialysis!catheter!exit!site:!a!systema'c!review!©!the!authors!2013!doi:'10.11124/jbisrirF2013F1088'.'
Exit?site!infec'on!of!peritoneal!catheter!is!reduced!by!the!use!of!polyhexanide.!Results!of!a!prospec've!randomized!trial. El uso de polihexanida es eficiente en la prevención de IOS, se infectan menos y tardan mas tiempo en presentar la primera infección.
Nuñez"Moral"et"al.!Exit?site!infec'on!of!peritoneal!catheter!is!reduced!by!the!use!of!polyhexanide.!results!of!a!prospec've!randomized!trial.!PDI."2014"May;34(3):271L7.""!
"
No se ha demostrado que ningún agente limpiador sea superior con respecto a la prevención de IOS (2017)
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Mupirocina pomada/crema STF Aureus
Mupirocina pomada""
Catéteres Poliuretano
Gentamicina crema STF Aureus Pseudomona
Bernardini"J"et"al."Randomized!Double?Blind!Trial!of!An'bio'c!Exit!Site!Cream!for!Preven'on!of!Exit!Site!Infec'on!in!Peritoneal!Dialysis!Pa'ents.!J'Am'Soc'Nephrol'16:'539F545,'2005.'"
Ciprofloxacino solución ótica
STF Aureus Pseudomona
Diaria!
Montenegro"J"et"al."Exit?site!care!with!ciprofloxacin!o'co!solu'on!prevents!polyurethane!catheter!infec'on!in!peritoneal!dialysis!pa'ents.!PDI"2000;"20(2):209–14."
Diaria!
Profilaxis antibiótica tópica
Xu"G,"Tu"W,"Xu"C."Mupirocin!for!preven'ng!exit?site!infec'on!and!peritoni's!in!pa'ents!undergoing!peritoneal!dialysis."Nephrol'Dial'Transplant'2010;'25:587–92."
Diaria!
¿Cómo lo curo?
Recomienda la aplicación tópica diaria de crema o pomada antibiótica en el OS del catéter (1A)"
(2016)
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Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
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"
""Piraino"B"et"al."ISPD"PosiNon"statement"on"reducing"the"risks"of"peritoneal"dialysis–related"infecNons."PDI,'Vol.'31,'pp.'614–630'doi:10.3747"Philip"KamLTao"Li"et"al."ISPD"PeritoniNs"recommendaNons:"2016"update"on"prevenNon"and"treatment."Peritoneal"Dialysis"InternaNonal,"Vol."36,"pp."481–508""
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
" La formación es imprescindible para conseguir que el paciente sea autónomo y autosuficiente para la realización de la DP.
" La formación es una herramienta eficaz en la reducción de infecciones.
" Los métodos de formación influyen en el riesgo de infecciones. (Basado en evidencia)
" Recomendaciones de la ISPD para enseñar a los pacientes utilizando los principios de la educación de adultos. (Basado en opinión)
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Bernardini J, Price V, Figueiredo A. Peritoneal dialysis patient training, 2006. Figueiredo AE, Bernardini J, Bowes E, Hiramatsu M, Price V, Su C, Walker R, Brunier G. A Syllabus for Teaching Peritoneal Dialysis to Patients and Caregivers. Perit Dial Int. 2016 11-12;36(6):592-605.
Pautas de la ISPD: Principios de la capacitación para efectuar DP 2006
¿Quién es la persona que aprende?
¿Qué debería enseñarse?
¿Dónde debería llevarse a cabo?
¿Cuánto debe durar el aprendizaje?
¿Cómo se debe enseñar?
¿Quién debe enseñar la DP?
Plan de estudios para la enseñanza de la DP a pacientes y cuidadores"
(2016)
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
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Plan de estudios para la enseñanza de la DP a pacientes y cuidadores"
(2016)
Guiar a la enfermer@ de DP en el proceso de ayudar y enseñar al paciente/cuidador en
el aprendizaje de las habilidades y conceptos, para que pueda realizar de
forma segura y efectiva, la DP.
5 días 3 horas Individualizar
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
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"
""
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
¿Quién es la persona que aprende?
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"
""Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
Evaluación individualizada de la persona que aprende"
Adaptarse a su ritmo de aprendizaje"
Adaptar el plan de
enseñanza"
Estilos de aprendizaje
Barreras para el aprendizaje
Relación empática paciente/enfermera
Valoración de la persona que aprende "
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
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"
""
¿Qué enseñar?
Folletos Muñecos o delantales de entrenamiento Medios audiovisuales Pizarras
2. Obligatorio Se debe aprender para sobrevivir
Deseable No son imprescindibles
Posible Información Importante
Practica supervisada Aprender haciendo
Repetición
Tiempos de descanso
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
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2. 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Lavarse las manos es clave para la prevención de infecciones
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Evitar: — Joyas — Uñas postizas — Piel lesionada
Higiene de las manos
kit!Glow!Germ"
Las manos son el vehículo mas común de transmisión de microorganismos patógenos
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"
""
Entrenamiento de los pacientes 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Cronograma
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2. Realizar la DP de forma segura y técnica aséptica para la conexión
Reconocer la contaminación y que hacer
Cambios en balance hídrico, híper e hipotensión
Detectar, informar y actuar ante posibles complicaciones
Evaluación final 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
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"
""
¿Dónde realizar el entrenamiento?
Hospital En casa del paciente
2. 2. 4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
![Page 29: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/29.jpg)
"
""
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
Tiempo > 15 h (independientemente de la cantidad de horas/día)
¿Cuánto debe durar el aprendizaje?
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Fundamentos!del!aprendizaje!en!los!adultos,!Knowles!Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A!Syllabus!for!Teaching!Peritoneal!Dialysis!to!Pa'ents!and!Caregivers.!Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
Motivación interna
Orientados a la relevancia
Son prácticos
Orientados a objetivos
Les gusta ser respetados
Traen experiencias y conocimientos
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y ¿Cómo debe enseñar la DP?
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"
""Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605."
La misma enfermera
Total atención al alumno en casa sesión
Evaluación formativa
Plan de estudios establecido
Enfermera con formación y experiencia apropiada. (Evidencia1C) (2016)
¿Quién debe enseñar la DP?
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
![Page 32: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/32.jpg)
Russo R. et al. Reentrenamiento en DP: Porque y cuando se necesita. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32. Análisis de cumplimiento para conocer la necesidad de reentrenamiento. Mayor necesidad de re-entrenamiento: ! Los menores de 55 años ! Menor nivel cultural ! Menos de 18 meses en DP ! Mas de 36 meses en DP.
4.
Dong J, Chen Y. Impacto del procedimiento de cambio de bolsa en el riesgo de peritonitis. PDI 2010;30:440-7. Estudio de cumplimiento del procedimiento del intercambio. 6 meses después de comenzar DP ! La mitad de los pacientes no se lavaban las manos segun procedimento. ! Casi la mitad no comprobaban fugas en las bolsas ! 1/10 olvidaba la mascarilla. ! La mayoria tomaban atajos
Evaluación teórico-practica
Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
El reciclaje desempeña un papel importante en la reducción de errores. (Basado en opinión) (2016)
![Page 33: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/33.jpg)
Guías de practica clínica en Diálisis Peritoneal. Sociedad Española de Nefrología. El 1º al mes de comenzar DP
¿Cuándo se debe re-entrenar a los pacientes?
A los tres meses. Una vez al año
ISPD!Posi'on!statement!on!reducing!the!risks!of!peritoneal!dialysis–related!infec'ons.!Piraino"B"et"al."PDI,'Vol.'31,'pp.'614–630"
DEPRESION!Depression!and!its!associa'on!with!peritoni's!in!long?term!peritoneal!dialysis!pa'entens.!Troidle!L!t!al.!!
Menor!mo'vación!debido!al!estado!de!animo!Menor!atención!y!mayor!riesgo!de!contaminación!!
Después de:
− Peritonitis y/o Infección de OS − Hospitalización − Contaminación − Alteración visual, manual, sensorial − Depresión
4. Formación: Entrenamiento Reentrenamiento y
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Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
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Reentrenamiento en DP: Porque y cuando se necesita. Russo R. et al. Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32.
Estudio en dos fases: • Cuestionarios a los pacientes (353) • Visitas al domicilio El 23% NO realizaban correctamente el IC * Asociación significativa entre cumplimiento y riesgo de peritonitis
Piraino"B"et"al."ISPD"PosiNon"statement"on"reducing"the"risks"of"peritoneal"dialysis–related"infecNons."Peritoneal'Dialysis'Interna,onal,'Vol.'31,'pp.'614–630'doi:10.3747/pdi.2011.00057"Bernardini"J,"Price"V,"Figueiredo"A."Peritoneal"dialysis"paNent"training,"2006.""Bender1F"H,"Bernardini"J,"B"Piraino."PrevenNon"of"infecNous"complicaNons"in"peritoneal"dialysis:"best"demonstrated"pracNces."Kidney'Interna,onal"(2006)"70,"S44–S54.""
4. Visita domiciliaria
(2006)
Pueden ser útiles para: − Valorar las condiciones higiénico sanitarias del domicilio − Detectar problemas con técnica de intercambio − Adhesión a los protocolos. − Conductas de riesgo de infección.
Realizar visitas al domicilio como parte del cuidado general de los pacientes en DP. (Basado en opinión)
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Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos médicos
7. Mascotas
![Page 37: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/37.jpg)
Recomendaciones dietéticas
La hipoalbuminemia es un factor de riesgo de peritonitis
Potasio
Impact"of"nutriNonal"status"on"peritoniNs"in"CAPD"paNents."Prasad"N"et"al."PDI'2007;'27:42–7.'Albumin"at"the"start"of"peritoneal"dialysis"predicts"the"development"of"peritoniNs."Wang"Q,"et"al"Am'J'Kidney'Dis'2003;'41:664–9."
Hypokalaemia:!an!independent!risk!factor!of!Enterobacteriaceae!peritoni's!in!CAPD!pa'ents.!Chuang"YW"et"al."Nephrol'Dial'Transplant'2009;'24:1603–8.'Recurrent!and!relapsing!peritoni's:!causa've!organisms!and!response!to!treatment.!Szeto"CC"et"al."Am'J'Kidney'Dis'2009;'54:702–10.'Intes'nal!bacterial!overgrowth!in!CAPD!pa'ents!with!hypokalaemia.!Shu"KH"et"al.'Nephrol'Dial'Transplant'2009;'24:1289–92."
6. Dieta
La hipokaliemia esta asociada con un incremento en el riesgo de peritonitis entérica.
Proteínas
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Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
![Page 39: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/39.jpg)
Formación!
Estreñimiento!
Regular!el!patrón!intes'nal!
Evitar!estreñimiento!
Diarrea!
Evitar!!contaminación!
Extremar!higiene!de!manos!
Las bacterias en el colon migran a través del peritoneo visceral y entran en la cavidad peritoneal
7. Patrón intestinal
El estreñimiento severo y la diarrea, pueden estar asociados con peritonitis causadas por enterobacterias
(2016)
Figueiredo"AE,"Bernardini"J,"Bowes"E,"Hiramatsu"M,"Price"V,"Su"C,"Walker"R,"Brunier"G."A"Syllabus"for"Teaching"Peritoneal"Dialysis"to"PaNents"and"Caregivers."Perit"Dial"Int.""2016"11L12;36(6):592L605.""
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Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
![Page 41: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/41.jpg)
Vaciado peritoneal
7. Procedimientos invasivos
Profilaxis con antibióticos antes de: ! Colonoscopia (evidencia 2C) ! Histeroscopia (evidencia 2D) ! Biopsia prostática (evidencia 2D) ! Biopsia endometrial (evidencia 2D) ! Manipulación dental
(2016)
Philip Kam-Tao Li et al. ISPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, Vol. 36, pp. 481–508
![Page 42: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/42.jpg)
Prevenir Infecciones
1. Cuidados OS
2. Formación de los pacientes
3. Visita domiciliaria
4. Dieta
5. Patrón intestinal
6. Procedimientos invasivos
7. Mascotas
![Page 43: Como diagnosticar Como tratar - congresos.senefro.orgcongresos.senefro.org/.../red16...peritonitis_santiago_2018.ultimo.pdf · Cuidados OS 2. Formación de los pacientes 3. Visita](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022020215/5ba9d77e09d3f2810a8d5672/html5/thumbnails/43.jpg)
8. Mascotas
Evitar que entren en la habitación donde se realizan los intercambios de DP
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(2016)
Todos los programas de DP deben controlar la incidencia de peritonitis al menos una vez al año. Evidencia 1C
Programa de Mejora
Continua de la Calidad
Ratio de peritonitis 2016 1/42,96 episodios/paciente/mes Tasa = 0,20 episodios/paciente/año
Ratio de peritonitis 2017 1/26,1 episodios /paciente/mes Tasa = 0,30 episodios/paciente/año
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