¿Cómo iniciar insulina a mi paciente? : guías 2016 American Diabetes Association

Sara Isabel Ramírez Urrea, estudiante de pregrado, 

Universidad San Martín, Medellín 

Julián Humberto Ramírez Urrea,Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación

Docente de Medicina Interna, Universidad de AntioquiaAspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Primera parte: Aspectos nutricionales y prescripción del ejercicio en el paciente con diabetes

Segunda parte: Enfoque preventivo del paciente con diabetes y sus comorbilidades

Tercera parte: tratamiento de la Obesidad en la DM2

Cuarta parte: enfoque terapéutico del paciente con diabetes

Quizá te interese leer también:Documento, guía original ADA 2016

Standards of medical care in diabetes 2015    (versión anterior de estas perlas)

Guías europeas para el tratamiento de las dislipidemiasGuías europeas para la prevención de enfermedad cardiovascularGuías americanas para la prevención de enfermedad cardiovascularGuías americanas ATP IV

Guías ADA 2014 para el diagnóstico y tratamiento de DM1

 

1. Considera la posibilidad de iniciar terapia con insulina de forma intensiva, si la glucemia es ≥300-350

mg/dL (16,7-19,4 mmol/L) y/o A1C sea ≥10-12% (86-108 mg/dL). Cuando los síntomas de gluco-

toxicidad del paciente se resuelvan (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso), el régimen

puede ser potencialmente simplificado.

2. Evita referirte a la terapia con insulina como si fuera una amenaza o castigo para el paciente.

3. Las personas con diabetes tipo 2, sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia grave, podrían

utilizar con seguridad NPH a un costo mucho menor. No se ha demostrado ninguna ventaja entre

insulinas con respecto al control glucémico.

4. Infusión Continua de Insulina Subcutánea. Una alternativa a la terapia del “bolo-basal”, menos

utilizada y más costosa, con inyecciones diarias y múltiples, es CSII (bomba de insulina).

5. Insulina Inhalada: la insulina inhalada está disponible ahora para uso prandial con un rango de

dosis más limitado y puede requerir pruebas de función pulmonar en serie, antes y después de

comenzar la terapia.

6. Los hipoglucemiantes orales pueden ser continuados, aunque las sulfonilureas y los inhibidores DPP-

4, son frecuentemente suspendidos una vez se utiliza insulina.

7. En los pacientes con un control glucémico sub-óptimo, especialmente aquellos que requieren el

aumento de las dosis de insulina, el uso complementario de las tiazolidinedionas (por lo general

pioglitazona), agonistas GLP-1 o inhibidores de SGLT2 pueden ser útiles para mejorar el control y la

reducción de la cantidad de insulina necesaria.

Todas las insulinas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C. Los análogos tienen menor riesgo de asociarse a hipoglucemias.

9. Las insulinas pre-mezcladas proveen menor flexibilidad en su dosificación pero se asocian con mayor frecuencia de eventos hipoglucémicos comparados con esquema basal o basal-bolo

10. La efectividad terapéutica del tratamiento para la diabetes, debe evaluarse cada tres meses con HbA1C, recuentos de resultado de glucometrías (en ayunas y post-prandiales) y tomando en consideración eventos documentados y sospechados de hipoglucemia, presencia de ganancia de peso, retención hidro-salina y comorbilidades (nefropatía, hepatopatía, cardiopatía).

¿Cómo iniciar y titular la insulina? 

Primer paso. Dosificación basal (1-2 veces al día).

- HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg

- HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg

Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si glucemia <70mg/dl) y entre 20-40% para hipoglucemia grave.

Segundo paso. Si el paciente falla en su control glucémico, presentan hiperglucemia sintomática y niveles de HbA1C >10%, iniciar combinación basal – prandial de insulina.  Otra opción es la intensificación de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista GLP1 para evitar ganancia de peso adicional o riesgo de hipoglucemias.

Tercer paso.  Esquema basal – bolos (intensivo)

La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de desayuno, almuerzo y cena) o cerca del 10% de la dosis basal diaria.

Se recomienda que la insulina pre-prandial sea administrada 10-15 minutos antes de ingerir alimento (para compensar el período entre la administración de insulina y su pico de acción)

La titulación se efectúa cada 2 a 3 días, y 2-3 unidades (más o menos), basados en la glucemia tomada 2 horas postprandial.

Eventos adversos mayores de la insulina:

Hipoglucemia: incrementa con metas glucémicas estrictas, uso del sulfonilureas, disminución de la ingesta calórica, retraso en la ingesta alimentaria, ejercicio, consumo de licor, disfunción renal, duración de diabetes y declinación cognitiva.

Ganancia de peso: entre 1-3 kg más que otros tratamientos.

La estrategia para minimizar ambos efectos adversos, es la combinación de insulina basal y terapia con “incretinas”, ya que se disminuye la glucemia basal y post-prandial (efecto especialmente demostrado con agonistas GLP-1)

Un rápido control de la diabetes con insulina, puede resultar en agravamiento progresivo de la retinopatía en aproximadamente 5% de pacientes; aquellos con retinopatía proliferativa y HbA1C>10% están en el más alto riesgo.

Paciente quemado: manejo en 8 pasos

Existen situaciones clínicas dentro de nuestra práctica médica que nos llevan al extremo de nuestra capacidad y conocimiento. Una de ellas son los pacientes quemados. A continuación te presentamos una guía para el manejo de este tipo de pacientes en el servicio de urgencias, paso por paso y de manera muy práctica.

1. Realiza el ABC (DEF) de tu pacienteAl momento en el que recibimos al paciente las quemaduras tienen un lugar secundario. Lo primordial es asegurarnos que no corre riesgo inminente de muerte. Para ello debes iniciar la valoración con base en las guías del soporte vital avanzado en el trauma e iniciar los procedimientos necesarios en caso de requerirse.

Airway. Debes reconocer compromiso de la vía aérea,

seguida de intubación endotraqueal en caso de ser necesario. Si visualizas hollín en la cavidad oral considera intubar aunque el paciente esté respirando normalmente.

Breathing. Ok, una cosa es que la vía aérea esté libre para

poder inhalar y exhalar aire. Sin embargo, tienes que asegurarte que exista ventilación espontánea por parte del paciente.

Circulación. Asegúrate que hay frecuencia cardiaca y

presión arterial adecuadas. Debes canalizar al paciente. De preferencia con doble vía y lo más gruesa posible así como establecer monitoreo continuo de las constantes vitales.

 Disability. Revisa completamente al paciente para detectar

probables fracturas o deformidades, lesión abdominal o déficit neurológico. Para este último realiza una exploración rápida y descubrir lesiones que generen riesgo de complicación.

Exposición. Con esto nos referimos a que debes retirarle

toda la ropa al paciente para que quede completamente expuesto y revisar en busca de lesión. Usa tijeras para tela y retira lentamente para no lesionar aun más.Lo siguiente es la restitución de líquidos y conformaría la “F”. Sin embargo, para saber cuánto líquido tienes que restablecer debes primero calcular la superficie corporal total quemada (SCTQ). Recuerda que los pacientes pediátricos son propensos a la hipotermia debido a su gran superficie en relación al volumen corporal y bajo porcentaje de grasa corporal. La temperatura central del paciente debe mantenerse al menos por arriba de los 34ºC.

2. Complementa historia clínica y exploración físicaYa que aseguraste al paciente y sus constantes vitales se encuentran estables, recaba información clave y completa la exploración física. Te va a servir para establecer un tratamiento adecuado.

Determina el mecanismo de la lesión Tiempo de evolución desde el evento Indaga si se trata de abuso (infantil) Talla y peso del paciente

Evalúa posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono

Revisa si existen quemaduras facialesRealiza evaluación de la córnea en caso de que haya habido una explosión. Revisa al paciente en región abdominal, genital y extremidades. Solicita radiografías de columna, torácicas o pélvicas en caso de requerirse.

3. Calcula la SCTQ y la gravedad de las quemadurasPuedes usar la regla de los 9. Sin embargo, no aplica en pacientes pediátricos y no es tan precisa como la deLund-Browder. Con esta última determinas, no nada más el porcentaje de SCTQ, sino el grado severidad de las lesiones en cada región corporal. Debes realizar el cálculo lo más preciso posible ya que de ello depende la cantidad de líquidos que vas a restablecer, la referencia que hagas a la unidad de quemados así como la indicación de cirugía y pronóstico del paciente.

Primer gradoSon las que ocurren con la exposición prolongada al sol. Hay eritema y dolor en las zonas afectadas. Hay daño epitelial leve y no forman ampollas.

Segundo grado superficialesHay daño epitelial completo y solo papilar a nivel dérmico. No ocasionan lesión neurovascular, por lo que si hay dolor, sangra y aquí si se forman ampollas. La reparación epitelial tarda menos de 14 días. No dejan cicatriz y en ocasiones si queda hipopigmentación del área afectada.

Segundo grado profundasComprende daño epitelial completo y reticular de la dermis. En este tipo de lesión si hay daño neurovascular por lo que no hay sangrado o dolor y son de color blanquecino. Puedes encontrar ampollas pero serán mucho más grandes que las de grado superficial. La reparación epitelial tarda más de 14 días.

Tercer gradoIncluye daño de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo. La piel tiene aspecto curtido. Puede haber daño de la fascia, músculos y huesos, en cuyo caso algunos la clasifican como de cuarto grado.

4. Inicia el restablecimiento de líquidosSe va a requerir en caso de que el paciente tenga una SCTQ mayor al 15% (10% en pediátricos o adultos mayores). El

objetivo es mantener una hipovolemia moderada proveyendo de suficiente sodio y agua para preservar una adecuada función orgánica. Usa la fórmula de Parkland para el rol de soluciones durante las primeras 24 hrs.:

Del volumen que calcules, debes restituir el 50% en las primeras 8 hrs. y el resto en las siguientes 16 hrs. En cuanto al tipo de solución, muchos utilizan la solución Ringer-Lactato. Sin embargo, lo ideal es la Ringer-Acetato para prevenir altas dosis de lactato. Toma en cuenta que va a haber grupos de pacientes

que requieran en ocasiones hasta 30-40% más de lo que estimes mediante la fórmula de Parkland como en quien

requiere de ventilación mecánica o padece politraumatismo y deshidratación. Aun así debes prevenir la sobrecarga y evitar

edema innecesario. La hipovolemia por quemaduras es gradual, obligatoria y predecible. La administración agresiva de líquidos

no va a restablecer el volumen circulatorio. Para ello puedes valerte del monitoreo continuo de la presión arterial, gasto

urinario y presión venosa central. En adultos el gasto urinario debe mantenerse alrededor de 0.5-1 ml/kg/hr. y entre 1 y 2 ml./kg/hr. en pacientes con peso menor a los 30 kg. Otros indicadores son extremidades normotérmicas y peristalsis

adecuada.

(4 ml.)(peso del paciente)(SCTQDebidoDebido a la fuga capilar, no uses coloides u otros productos sanguíneos durante las primeras 24 hrs. Si lo usas antes de este tiempo puedes

ocasionar edema tisular prolongado y complicaciones pulmonares consecutivas.

Utiliza la fórmula de Carvajal para los pacientes pediátricos por abajo de 30 kg.:

(2000 x superficie corporal total)+(5000 x SCTQ) a la f(2000 x superficie corporal total)+(5Al igual que con la de Parkland, debes administrar el 50% durante las primeras 8 hrs. y el resto en las 16 hrs. siguientes. Para pediátricos menores de un año, 1/4 del líquido administrado debe ser glucosada al 5%.  Una vez que ya estableciste el rol inicial, calcula el de mantenimiento que iniciará posterior a la primeras 24 hrs.

100 ml/kg por los primeros 10 kilos 50 ml/kg por los siguientes 10 kilos 20 ml/kg por cada kilo por arriba de los primeros

20Además necesitas agregar las pérdidas insensibles de líquidos y puedes calcularlo así:

(25+% de SCTQ)(superficie corporal en m2)=pérdidas por evaporación en ml/hr.

La hipernatremia es un signo de deshidratación frecuente y lo puedes confirmar por un nivel de urea plasmático

elevado. Debes ir incrementando gradualmente la cantidad de agua libre, particularmente en adultos mayores, para evitar sobrecarga.

000 x SCT5. Realiza los procedimientos de rutina necesariosSi tu paciente se encuentra hemodinámicamente inestable o si se requieren tomas frecuentes de sangre arterial considera la colocación de un cateter venoso central y una línea arterial. Si tiene más de un 20% de SCTQ requiere colocación de sonda nasogástrica y sonda Foley. Antes de realizar el aseo del paciente (con agua tibia) asegúrate de tomar muestras para cultivo de las quemaduras, boca, nariz y región inguinal.Durante las primeras 24 hrs. el manejo del dolor es óptimo mediante la administración de morfina IV. Posteriormente el dolor se divide en basal y por procedimiento. En este último caso se puede usar la morfina IV. o fentanilo. La Ketamina a dosis subanestésica es sumamente útil en dolor por procedimiento en pediátricos.

La respuesta hipermetabólica es relativamente proporcional a lo extenso de las quemaduras. En adultos jóvenes y pediátricos con quemaduras extensas, el gasto energético puede ser del

doble. Para estimar la ingesta calórica que debe tener tu paciente usa la siguiente fórmula:

Requerimiento calórico=GCB+(GCB x %SCTQ /100)(81.3)Siendo GCB gasto calórico basal calculado por medio de la ecuación   de Harris y Benedict . Pacientes con quemaduras muy extensas requieren de alimentación por sonda nasogástrica. Si el vaciado gástrico es problemático, puedes indicar un tubo postpilórico. Parte de la terapia de soporte, y con el objetivo de promover el anabolismo, incluye el uso de insulina para mantener normoglucemia, uso de oxandrolona (10 mg. c. 12 hrs. en adultos) así como propanolol para el control de la taquicardia y el catabolismo extenso.Las infecciones bacterianas siguen siendo la principal causa de muerte en los pacientes quemados. Debes realizar evaluación periódica (al menos dos veces por semana). Si sospechas de infección en tu paciente, la antibioticoterapia será guiada por los hallazgos que hayas tenido previamente en los cultivos y antibiogramas. La sulfadiazina de plata es el agente tópico más usado y que tiene un espectro amplio. Por otro lado, no se deben usar antibióticos tópicos debido al establecimiento de resistencia bacteriana inevitable y el riesgo de toxicidad mediante absorción.

6. Solicita estudios de laboratorio Biometría hemática  completa y gasometria arterial

Urea y electrolitos Tiempo de protrombina, tiempo parcial de trombina y el

INR Cultivo de esputo y su antibiograma Creatina quinasa y proteína C reactiva Glucemia Fracción Beta de Hormona Gonadotropina Coriónica (en

mujeres en edad fértil) Determinación de albúmina Perfil tiroideo y valores de mioglobina

La lesión de tejidos por quemaduras profundas, en especial las eléctricas, causa la liberación de mioglobina y hemoglobina de las células dañadas. Puedes realizar el diagnóstico al observar alteración en la coloración de la orina. Puede ir de rosa pálido a negro. Aumenta el volumen de líquidos y puedes ayudarte de manitol (12.5 gr/l de solución) para fomentar la diuresis y de bicarbonato para alcalinizar la orina.

7. Determina si existe lesión por inhalaciónSospecha de este tipo de lesión en las quemaduras que ocurran en espacios cerrados así como las que abarquen la cabeza. Datos sugerentes son el hallazgo de hollín en cavidad orofaríngea, edema de esta misma así como vello de la nariz quemado y disfonía. En caso de un diagnóstico positivo, la

intubación endotraqueal es el manejo más seguro y previo al agravamiento del edema.

Si tienes la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono (CO) solicita inmediatamentegasometría   arterial  para la determinación de carboxihemoglobina (COHb), provee al paciente deoxigenoterapia y solicita radiografía de tórax. Los síntomas más frecuentes son cefalea intensa (10-25% COHb), debilidad, mareo, confusión y náusea (25-40% COHb) e inconsciencia y convulsiones (40-60% COHb). Por arriba del 60% de COHb es mortal. El tratamiento es con oxígeno a alta concentración. Solicita interconsulta a otorrinolaringología y/u oftalmología en caso pertinente.

8. ¿Se requiere de cirugía de urgencia?El término desbridamiento no necesariamente es quirúrgico. Se puede realizar químico, mecánico, quirúrgico o por procedimientos autolíticos. Si requiere cirugía, por lo general se hace escisión tangencial (necrectomía) del tejido quemado y cierre temprano de la piel principalmente mediante injertos. En algunas circunstancias es necesario realizar escarotomía o fasciotomía. Las indicaciones para el desbridamiento son:

Quemaduras de segundo grado profundas Cualquier quemadura contaminada

De tercer grado que abarquen toda la circunferencia y puedan ocasionar un síndrome compartimental

Que abarquen toda la circunferencia de la muñecaY las contraindicaciones son:

Temperatura corporal central por abajo de los 34ºC Inestabilidad cardiovascular o del sistema respiratorio

El desbridamiento puede complicarse por dolor, sangrado, infección o remoción de tejido sano. Puede que se requiera de una escisión epifascial si la quemadura llega a nivel subcuticular. Se realiza la subfacial si las lesiones son muy profundas y llegan a la fascia y/o músculos. La escarotomía está indicada en quemaduras de tercer grado y de segundo profundas que abarquen la circunferencia. Se usa para evitar el síndrome compartimental debido a la inflamación del tejido. La fasciotomía es un procedimiento realizado para salvar una extremidad que esté en riesgo por síndrome compartimental. Posterior a cualquiera de estos procedimientos es necesario cubrir la herida.

El uso de autoinjertos sigue siendo el tratamiento estándar para muchos pacientes. Sin embargo, existen sustitutos dérmicos para áreas extensas lesionadas. Destacan el Biobrane, Suprathel, Alloderm, Integra y Matriderm.

Última modificación: 23 de febrero del 2016 a las 19:40 hrs

Caso ClínicoRecibes a un paciente masculino de 30 años de edad a la UCI. Es un bombero que al estar combatiendo un incendio en un edificio, el piso colapsó y cayó aproximadamente 6 metros. Después de 35 minutos logró ser rescatado y fue encontrado atrapado entre una gran cantidad de escombro. En ese momento tenía un pulso de 112 latidos por minuto, TA de 90/70 mmHg y deformidad bilateral de la cadera con edema importante.

Tiene quemaduras en toda la cara anterior del tórax y abdomen con formación de ampollas grandes y escaso sangrado, así como coloración blanquecina. Ambas extremidades superiores también con quemaduras abarcando toda la circunferencia con sangrado activo y dolor. Ambas extremidades inferiores tienen quemaduras que lesionan hasta músculo en las caras anteriores, sin sangrado o dolor. Al ser rescatado tenía un Glasgow de 10 y posteriormente fue intubado. Su nivel de carboxihemoglobina era de 27%. Se obtuvo orina oscura a la colocación de sonda Foley. Se realizó una TAC de abdomen y pelvis con hallazgo de laceración hepática con una cantidad mínima de líquido libre en cavidad. También se encontró fractura de la cresta iliaca derecha. Peso del paciente es de 80 Kg.

¿Cuál es el diagnóstico y el manejo prioritario del paciente?El paciente se encuentra politraumatizado, con quemaduras que abarcan el 54% de la superficie corporal total. En tórax y abdomen se trata de quemaduras de segundo grado profundas, en brazos son de segundo grado superficial y en piernas de tercer grado. Además, tiene una intoxicación por CO, mioglobinuria, laceración hepática y fractura de la cresta iliaca derecha.

Al ingresar a la UCI, el paciente ya viene estabilizado e intubado. Lo prioritario sería la monitorización continua de constantes vitales y solicitud de los exámenes de laboratorio así como realización de procedimientos de rutina. Se debe colocar un catéter venoso central para la administración de fármacos y cuantificación de presión venosa central, colocar una segunda vía periférica si solo cuenta con una y sonda nasogástrica para la cuantificación de líquidos y alimentación. La sonda Foley ya la trae por lo que no es necesario colocarla. Se deben solicitar estudios de imagen como lo son radiografía simple de tórax, cadera y fémur bilateral para descartar fracturas por la deformidad que muestra así como TAC de cráneo, abdomen y pelvis.

Al estar bajo sedoanalgesia, no se requiere de administración de morfina para el manejo del dolor y por el momento estaría indicado NPO. Se debe examinar al paciente y tomar muestras

para cultivo y antibiograma para determinar la antibioticoterapia adecuada. Seguido de aseo cuidadoso de las quemaduras y cubrirlas con gasas con sulfadiazina de plata. Se debe estipular, con base en la SCTQ, el rol de soluciones para restitución y mantenimiento. La mioglobinuria se debe al daño muscular extenso y sería apropiado administrar bicarbonato para alcalinizar la orina y evitar daño renal agudo.¿Cuál sería el rol de líquidos adecuado?¿Qué medidas se deben tomar para evitar complicaciones?

Referencias Bibliográficas Bersten, A., & Soni, N. (2014). Oh’s intensive care

manual (7th ed.). Oxford: Elsevier Butterworth-hein. Alharbi et al. (2012): Treatment of burns in the first 24

hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form. World Journal of Emergency Surgery 7:13.

Lavrentieva (2016) A. Critical care of burn patients. New approaches to old problems. Burns;42(1):13-9.

Wanis M, Walker SA, Daneman N, et al.(2016) Impact of hospital length of stay on the distribution of Gram negative bacteria and likelihood of isolating a resistant organism in a Canadian burn center. Burns;42(1):104-11.

NOTA BENE: Este artículo fue originalmente publicado con el título “Paciente Quemado: 

Q)uga capilar, no uses coloides u otros productos sanguíneos durante las primeras 24 hrs. Si lo usas antes de este tiempo puedes ocasionar edema tisular prolongado y complicaciones pulmonares consecutivas.

Utiliza la fórmula de Carvajal para los pacientes pediátricos por abajo de 30 kg.:

(2000 x superficie corporal total)+(5000 x SCTQ)

)= volumen a restituir en 24 hrs.