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TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Introduccin

La comprensin de preguntas plantea dificultadespara todos los nios con alteraciones graves en el

desarrollo del lenguaje. Responder mediante eco-lalia o repitiendo siempre la ltima opcin a pre-guntas de alternativa como quieres agua o zumo?es una conducta que aparece en nios con perfilesmuy diferentes, como por ejemplo discapacidadcognitiva, trastorno especfico del lenguaje de tipomixto o trastorno del espectro autista.

En el caso de los nios que no sufren alteracio-nes primarias de la comunicacin (discapacidad in-telectual, trastornos especficos del lenguaje, sorde-ra etc.), la comprensin de preguntas va muy ligadaa la comprensin del lenguaje en general y mejorade forma significativa conforme aumenta su nivel

lingstico. En estos casos, el uso de estrategias derefuerzo en situaciones naturales (estructuracin,sistemas alternativos y aumentativos, etc.) constitu-

ye la base de los programas de intervencin.En los nios con alteraciones pragmticas prima-

rias, es decir, en aquellos cuyas dificultades pragm-ticas constituyen precisamente la causa principal de

sus errores y de sus fracasos en su uso del lenguajeen situacin de comunicacin [1], esta relacin en-tre niveles de lenguaje y comprensin de preguntasno se da de la misma manera. Algunos nios cuyosniveles formales de lenguaje mejoran significativa-

mente mantienen, sin embargo, errores en la com-prensin de preguntas que resultan muy resistentesa la intervencin [2]. Adems, aquellos que s llegana comprender las preguntas rara vez preguntan

acerca de los objetos, personas o lugares que lesrodean [3], es decir, no se produce la transferencia

natural entre comprensin y expresin que observa-mos en el desarrollo normal. Es algo especialmentepreocupante porque hacer preguntas ante estmulosnovedosos no slo resulta importante para la inte-raccin, sino para el aprendizaje en general [4].

El esquema pregunta-respuesta desempea un

papel crucial en el desarrollo de la interaccin y delpropio lenguaje [5,6], constituye un elemento esen-cial de la pragmtica y es, por tanto, un objetivoprimordial para las personas que trabajamos connios que presentan dificultades de comunicacin.

En este artculo trataremos de analizar los elemen-tos implicados en la comprensin de preguntas y lasalternativas posibles en cuanto a la intervencin.

Procesos implicados en lacomprensin de preguntas

Responder de manera adecuada a una pregunta,adems de componentes bsicos como la atencin,la memoria o la funcin ejecutiva, requiere, por unlado, identificar que se trata de una pregunta y que

La comprensin de preguntas: una dificultad especfica

en nios con trastornos pragmticos de la comunicacin

y el lenguaje

Isabelle Monfort, Marc Monfort

Introduccin.El esquema pregunta-respuesta est en la base de la interaccin comunicativa y por tanto es un objetivo

fundamental del trabajo con nios con alteraciones graves de la comunicacin y del lenguaje.

Desarrollo.Contestar a preguntas requiere habilidades bsicas de identificacin de la entonacin y la expresin facial, de

habilidades de interpretacin de intenciones y, tambin, de comprensin de contenidos lingsticos. Algunas preguntas

pueden apoyarse en claves contextuales-sociales, y otras, en claves lxicas o estructurales. Sin embargo, algunas pre-

guntas requieren una comprensin ms compleja, como son las preguntas qu y quin. Se propone un anlisis de lashabilidades implicadas en la comprensin de preguntas y las consecuencias sobre las estrategias de intervencin.

Conclusin.La intervencin sobre comprensin de preguntas debera combinar distintos enfoques (cognitivo, social, lin-

gstico) en funcin del tipo de preguntas, de las dificultades especficas del nio y del contexto.

Palabras clave.Comprensin de preguntas. Comunicacin. Intervencin. Lenguaje. Trastornos pragmticos.

Centro Entender y Hablar.Madrid, Espaa.

Correspondencia:

Dra. Isabelle Monfort Jurez.Entender y Hablar. Pez austral, 15,bajo C. E-28007 Madrid.

E-mail:

isabellemonfort@hotmail.com

Aceptado:07.01.10.

Cmo citar este artculo:

Monfort I, Monfort M.La comprensin de preguntas:una dificultad especfica en nioscon trastornos pragmticos dela comunicacin y el lenguaje.Rev Neurol 2010; 50: (Supl 3):S107-11.

2010 Revista de Neurologa

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hay que contestarla, y por otro, dar la respuesta ade-cuada, entender el contenido [7].

Los nios pequeos con desarrollo normal, en

torno al ao o ao y medio de edad se muestran yacapaces de identificar preguntas: dnde est el po-po?, y lo sealan; hasta dnde ests del abuelo?,

y se tocan la cabeza; quieres pescado, y dicen nocon la cabeza. El nio interpreta rpidamente que eladulto espera algo de l bsicamente a travs de lasclaves prosdicas y de expresin facial. De hecho,si hacemos la prueba de decir algo sin sentido perocon la entonacin tpica de una pregunta, contesta a

menudo de la misma manera. Los nios, en efecto,son capaces de inferir gran parte de las intencionesde los dems mucho antes de poder interpretar elsentido literal de las palabras y frases [8].

A este nivel de procesamiento (fundamental paralas preguntas de s/no o de eleccin entre alternati-

vas) conocemos las dificultades receptivas y expresi-vas relacionadas con habilidades prosdicas en nioscon autismo, que se han estudiado ampliamente y sehan puesto de manifiesto incluso en adolescentescon niveles altos de funcionamiento [9]: un ejemplotpico en castellano es confundir el enunciado excla-mativo cunto dinero tienes! con el enunciado in-

terrogativo cunto dinero tienes?, y contestar conuna cantidad precisa al primero de los dos.

Para dar una respuesta adecuada a una preguntahay, adems, que entender su contenido. Para ello,

un elemento fundamental es averiguar la inten-cin del hablante. En el enunciado me puedes dar

agua?, la entonacin y la forma indican la presenciade una pregunta y, sin embargo, se trata de una pe-ticin. Nada en la forma del lenguaje indica al oyen-te que no debe limitarse a contestar s. Ocurre lomismo con las preguntas retricas tan usuales deltipo por qu eres tan malo? o por qu no me ha-

ces caso?. Entender una pregunta requiere pues ne-cesariamente habilidades sociales ligadas a la teorade la mente (es decir, atribuir estados mentales a losdems ) y las dificultades de los nios con trastornodel espectro autista en este aspecto se conocen am-

pliamente [10,11].Una vez identificada la presencia de una pregun-

ta y adivinada la intencin general (es o no unaverdadera pregunta?), queda por entender el obje-tivo concreto de dicha pregunta. Aqu entra el com-ponente lingstico, que puede presentar diferentesgrados de dificultad. Algunos determinantes, pro-

posiciones o locuciones aparecen como ms fcilesy de adquisicin ms precoz. En este caso interven-dran dos tipos de factores: Entrenamiento: incluye las preguntas formuladas

como juego en las que el adulto hace la pregun-

ta y da inicialmente la respuesta (Dnde est

tu nariz?, all. Cmo hace la vaca?, muuu).Este tipo de adquisicin por repeticin o entre-

namiento sostiene probablemente tambin laspreguntas ligadas a normas de educacin, porejemplo qu tal? o cmo ests?. Este tipo depreguntas estn muy condicionadas por el con-

texto, se repiten y se contestan sin necesidad deuna comprensin real del contenido.

Indicadores formales: algunas preguntas contie-nen indicadores formales que orientan de maneraclara la respuesta. Por ejemplo: de qu color?,cuntos aos?, o incluso para qu?. Esto va a

depender del idioma; por ejemplo, por qu?, encastellano, no es tan complejo como el why? in-gls, puesto que la pregunta mantiene una relacin

con el inicio de la respuesta: porque se ha cado,mientras que en ingls la respuesta debe empezarpor because, lo que supone una dificultad aadida.

Finalmente, hay un nivel de preguntas que es msdifcil para todos los nios, pero especialmentepara aquellos con alteraciones pragmticas, que sonlas denominadas Wh en ingls y preguntas Qu encastellano (qu, quin, con qu, con quin, etc.). As,se observan nios que contestan de manera adecua-

da a la pregunta quin? cuando se trata de verbosintransitivos (quin baila?, quin duerme?), peroque se confunden sistemticamente cuando se trata

de verbos con complemento (quin come pan?)(Fig. 1). Lo mismo ocurre cuando se plantea lapregunta con una frase completa: con quin jue-

ga mam a la pelota?, se obtiene la respuesta conel perro, mientras que si preguntamos con quin

juega mam?, el nio contesta con la pelota.Por ltimo, nos parece importante distinguir en-

tre dificultades para entender una pregunta y dificul-tades para ofrecer una respuesta. Un ejemplo de elloes la pregunta cundo?. Los nios con trastorno del

espectro autista (y tambin otros nios como los quepresentan una discapacidad intelectual aunque no deforma tan especfica) tienen tpicamente dificultades

con la ordenacin cronolgica de los acontecimien-tos, por lo que responder a esta pregunta no es so-lamente un problema de comprensin de sta.

En resumen, la habilidad para contestar a laspreguntas (adquirida casi en su totalidad entre los3 y 4 aos) parece responder a diferentes niveles deanlisis que se van sumando con el tiempo.

La gravedad de los perfiles en los nios con alte-raciones de comunicacin sugieren que las dificul-

tades pueden situarse en distintos niveles: Dificultades en cada una de las etapas:se tarda

entonces mucho tiempo en eliminar la ecolalia

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y el acceso a una comprensin completa de laspreguntas est muy comprometido.

Dificultades en las primeras etapas de identifi-

cacin: una vez superadas, los nios siguen undesarrollo relativamente normal . Dificultades en la etapas ms complejas lings-

ticamente:el prototipo aqu es la confusin entrequ y quin con verbos transitivos, presentea veces durante aos en nios que resuelven lamayor parte de las otras preguntas.

Este anlisis de las variables implicadas en la com-prensin de preguntas debera, a nuestro entender,

verse reflejado en las estrategias de intervencin.Sin embargo, la comprensin de preguntas se tratamuchas veces como un elemento unidimensional

ajeno a la complejidad de la comunicacin y el len-guaje y a sus variaciones a lo largo del desarrollo.

Ensear a comprender las preguntascomplejas: estrategia de alternativas

Algunos modelos de intervencin en aspectos co-municativos y pragmticos en nios con trastornodel espectro autista o trastornos pragmticos dellenguaje llevan tiempo asumiendo que el desarrollode la comunicacin social deriva de la sinergia en-tre varios factores del desarrollo: sociales, cognitivos

y lingsticos [12], asumiendo pues que la interven-cin directa sobre el lenguaje tiene un papel impor-tante dentro del modelo general. La comprensinde preguntas, como elemento fundamental para lainteraccin social, debe ser entonces un objetivoprimordial para los terapeutas que trabajan lengua-

je. Existen, incluso as, pocos trabajos que traten de

manera especfica la cuestin de las preguntas y queden claves concretas para la intervencin.

Las distintas publicaciones centradas en la in-tervencin sobre la comprensin de preguntas ennios con trastorno del espectro autista recogenpropuestas basadas fundamentalmente en el entre-

namiento de nios con autismo, en dar respuestasadecuadas a preguntas mediante el apoyo de vdeos[13], historietas oscripts[14-16] o entornos virtua-les [17]. Estos entrenamientos se basan en el mode-lado y en la prctica mediante role playinge inclu-

yen normalmente las preguntas en conversaciones

y situaciones ms generales. Los resultados mues-tran mejoras en las tareas e, incluso, generalizacina otros contextos [13].

Salvo en algunas excepciones [2] no se analizanlos resultados teniendo en cuenta el tipo de pre-guntas y la forma de realizarlas. Los datos de este

ltimo trabajo muestran sin embargo la importan-cia de variables estructurales en la generalizacin

de los resultados a nuevos contextos: los resultadoseran mejores cuando se realizaban preguntas defrase completa y cuando haba una semejanza es-tructural entre la pregunta y la respuesta: who doyoulike to play with...?, I like to play with.

En el campo de la intervencin del lenguaje no

siempre es posible utilizar vdeos ad hoc y muchomenos entornos virtuales para intervenir sobre lacomprensin de preguntas. La utilizacin de his-torietas prediseadas [17,18] o dibujadas expre-samente para ese nio, apoyada por el lenguaje

escrito cuando es posible, es un recurso muy tilpara trabajar un tipo de preguntas, aquellas paralas cuales el entrenamiento asociado al contexto esfundamental: cmo te llamas?, quieres ms tar-ta?, dnde te vas de vacaciones?. Esto, sin embar-go, no mejora necesariamente la comprensin realde las preguntas cuando son complejas y no puede

apoyarse en claves sociales o estructurales.Para ello pensamos que, en algunos casos, se debe

completar el trabajo sobre interpretacin de inten-ciones y el entrenamiento en conducta social conuna intervencin especfica. Una de las estrategias

Figura 1.Comprensin de quin? con verbos transitivos y verbos in-transitivos (adaptado de [17]).

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propuestas para trabajar la comprensin de pregun-

tas y que vamos a desarrollar ms detalladamente esla de eleccin entre alternativas mltiples [2].

La idea consiste, en un primer paso, en que ofre-cemos al nio la posibilidad de elegir entre variasrespuestas, pero que coinciden en su funcin gra-matical y que se presentan bajo la forma de pic-

togramas o de palabras escritas. As, frente a unapregunta como quin?, proponemos al nio ele-gir solamente entre varios posibles sujetos, pero noentre posibles complementos directos; lo mismoharemos con las preguntas qu?, con qu?, de

quin?... (Fig. 2).La tcnica permite inducir una respuesta que

evite la ecolalia, un primer aprendizaje sin erroresevitando las confusiones ms tpicas, y realizar unnmero suficiente de entrenamiento para fijar eltipo de respuestas que cada pregunta espera.

En un segundo paso, empezamos a mezclar picto-

gramas o palabras de dos preguntas diferentes, em-pezando por contrastes donde no se suelen producirconfusiones (por ejemplo, quin? y dnde?).

Finalmente, y a partir del anlisis individual delos errores del nio, vamos introduciendo contras-

tes ms complejos para despus intentar la genera-

lizacin a contextos ms abiertos.

Conclusin

Las dificultades en la comprensin de preguntas

por parte de nios con alteraciones en la comuni-cacin y el lenguaje se relacionan con el desarrollode varias funciones bsicas que tienen que ver conla cognicin social, la comunicacin y el lenguaje.Estas dificultades varan en funcin del perfil decada nio y del momento del desarrollo en el quese encuentra. Una intervencin dirigida de manera

general a la comprensin de preguntas, sin especi-ficar el tipo de preguntas, el contexto y la poblacin

a la que va dirigida, siempre ver limitada su aplica-cin y difusin.Los planteamientos ms conductuales o ba-

sados en el entrenamiento de conductas sociales

no deben sustituir, sino completar, la intervencinbsica en habilidades de interpretacin de inten-ciones, teora de la mente y de comprensin dellenguaje. A travs del entrenamiento y la actuacinpodemos mejorar la comprensin [19], pero exis-ten contenidos concretos, como algunas preguntas

complejas, que no pueden apoyarse en elementosestructurales ni sociales y que requieren una inter-

vencin especfica.

Finalmente, debemos tener en cuenta que elobjetivo final es la mejora de la interaccin de laspersonas con trastorno del espectro autista con su

entorno y que, dado que en la interaccin partici-pan al menos dos, nuestra intervencin sobre lacapacidad del nio debe combinarse con la inter-

vencin sobre el entorno: la utilizacin por parte delos interlocutores de claves contextuales, sociales yestructurales que mejoren las respuestas de los ni-

os. De hecho, algunos trabajos han mostrado quenios con autismo de alto nivel contestaban mejora las preguntas en su entorno familiar que en unaevaluacin individual, y esto se deba a la forma en

la que sus padres hacan las preguntas y a su mo-tivacin por los temas [7]. El tema sobre el que se

habla mejora significativamente las habilidades con-versacionales, incluida la respuesta adecuada a laspreguntas [14].

Por ultimo, incidir en un aspecto que hemos co-mentado en la introduccin, y es que en los nioscon trastorno del espectro autista o trastorno prag-mtico del lenguaje, las preguntas son necesarias

para desarrollar habilidades conversacionales perono suficientes: comprender y poder hacer pregun-tas no conllevan por s solas un aumento de inicia-

Figura 2.Propuesta de alternativas para las preguntas quin, qu ydnde, representadas con pictogramas: el nio debe contestar a laspreguntas entregando el pictograma y, luego, verbalizando.

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tivas. Por lo tanto, hacer preguntas requerir unaintervencin especfica y, de nuevo, un anlisis delas habilidades implicadas.

Bibliografa

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Understanding questions: a specific difficulty in children with pragmatic communicationand language disorders

Introduction.The question-answer schema is the basis for communicative interaction and is therefore a fundamental aim

of the work carried out with children with severe communication and language impairment.

Development.Answering questions requires basic skills that enable the listener to identify intonation and facial expression,

as well as skills in interpreting intentions and in understanding linguistic content. Some questions can rest on contextual-

social keys and others may be based on lexical or structural keys. Some questions, however, call for a more complex

understanding, such as what and who questions. Here, we propose an analysis of the skills involved in understanding

questions and the consequences on intervention strategies.

Conclusions.Intervention in understanding questions should combine different approaches (cognitive, social, linguistic)

depending on the type of question, the specific difficulties the child has and the context.

Key words.Communication. Intervention. Language. Pragmatic disorders. Understanding questions.