1. de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA Los autoresProhibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin porcualquier procedimiento mecnico o electrnico, incluyendo fotocopia, sinla autorizacin expresa de la Generalitat Valenciana.Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES.ISBN: 84-482-3936-9Depsito legal: V-4956-2004Imprime: Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)

2. Estudios para la salud 14Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio de medicina transfusional Direccin y coordinacin Elias Aguilar Ligorit ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD 2004

3. PRESENTACIN Es para mi un orgullo y una satisfaccin el poder presentar el libroAdministracin de sangre y hemoderivados. Compendio de MedicinaTransfusional; y lo es por un doble motivo. El primero de ellos se debea que todos sus autores desempean su actividad profesional en distintoscentros asistenciales de la Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razn,el que nuestra Comunidad haya sido pionera, en el territorio espaol, enel desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia. Los avances cientficos en el campo de la medicina y la creacin denuevos centros hospitalarios, han supuesto un incremento significativo enlas necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carcter altruista ycolaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los que per-miten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda alguna, que nosencontramos ante una situacin de gran sensibilidad e impacto social endonde hay que hacer compatible la solidaridad de las personas con laseguridad. Por ello iniciativas que posibiliten adecuar y mejorar su uso, ola utilizacin de distintas medidas alternativas, como vienen reflejadas eneste libro, deben ejercer su impacto sobre la calidad asistencial. En la Consellera de Sanitat tenemos como uno de los principales obje-tivos irrenunciables el ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, lamejor asistencia al mejor coste posible. En todo acto mdico se unen porun lado los conocimientos cientficos y tcnicos del profesional acerca delestado de salud del paciente, y por otro las opciones teraputicas disponi-bles; es entonces y tras el dilogo entre mdico y paciente cuando seacuerda la mejor alternativa posible de intervencin. La sangre y loshemoderivados son un recurso teraputico valioso, ya que su administra-cin depende del altruismo de los donantes de sangre, de su procesamien-to en los Centros Regionales de Transfusin y de su adecuada utilizacinpor parte de los facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con unacaducidad relativamente corta. Toda accin encaminada a gestionar un uso racional y adecuado de lasangre y sus derivados supondr un impacto en la calidad asistencial y unamejora del escaso recurso sanitario que representa. 7

4. Quisiera, por ltimo, felicitar a todos los profesionales que han parti-cipado en la elaboracin de este libro por el magnifico trabajo que hanrealizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer lanobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistasannimos de esta actividad: los donantes de sangre de la ComunidadValenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero demiles y miles de valencianos. Vicente Rambla Monplet Conseller de Sanitat8

5. PRLOGO Es difcil una proyeccin de la imagen de la Conselleria de Sanidad dela Generalitat Valenciana al resto de sistemas sanitarios, sin el compromi-so de difundir los trabajos realizados por los profesionales del sistema desalud valenciano; es por ello que a travs de la Escuela Valenciana deEstudios de la Salud se est realizando un gran esfuerzo en la publicaciny difusin de los mismos. El libro Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio deMedicina Transfusional, lo podemos dividir en cuatro grandes bloquesinterrelacionados entre s, pero con connotaciones diferentes. Una prime-ra parte, aborda los pilares de la Medicina Transfusional actual, basadosen la Biologa, Inmunologa y Gentica; para despus pormenorizar losmtodos de obtencin, procesamiento y fraccionamiento de la donacinde una unidad de sangre, con especial mencin a los requisitos para sercandidato a donar sangre, as como todas las pruebas a las que es someti-da antes de poder ser utilizada y administrada a los pacientes subsidiariosde la misma; mencin especial merecen los captulos dedicados a la des-cripcin de los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se rea-lizan para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas desu correcta administracin, sin olvidar el apartado dedicado al consenti-miento informado y las distintas consideraciones ticas sobre su utiliza-cin. La segunda parte del libro trata de las indicaciones de los distintostipos de hemoderivados as como de sus diferentes normas de administra-cin, y sus efectos tanto beneficiosos como adversos; con especial men-cin a la etapa neonatal y peditrica con sus peculiaridades propias que lahacen una subespecialidad dentro de la Hemoterapia. Un tercer bloque lo representa el estudio sistemtico de los distintosefectos adversos y no deseables provocados por la administracin de san-gre y/o hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunolgico, infec-cioso, como por otros mecanismos ms complejos, incluyendo los provo-cados por la administracin masiva de hemoderivados ante situacionesvitales provocadas por hemorragias masivas. 9

6. Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial intersen la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusin autlo-ga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas far-macolgicas a la utilizacin de hemoderivados, los mecanismos deHemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debidoa su utilizacin, hasta las nuevas tecnologas que tienen como fin dismi-nuir al mximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicacionespara poder gestionar adecuadamente los productos sanguneos almacena-dos. Los apndices tienen el mrito de aportar en escasas pginas un resu-men muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, as comorecopilar toda la legislacin vigente relativa a la Medicina transfusionaltanto a nivel nacional, como autonmico y Europeo. En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajopromovido desde las instituciones sanitarias de la red pblica de laComunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado nicamente por lavocacin de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente atodos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios. Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno delos autores de este libro conocedor de su dedicacin, profesionalidad, y delas muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que loslectores tengan en su mano una valiossima arma de trabajo en su queha-cer cotidiano. Rafael Peset Prez Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud10

7. DIRECCIN Y COORDINACIN:Elas Aguilar LigoritServicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.AUTORES:Elas Aguilar LigoritServicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Iluminada Ample GuillnCentro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Juan Arag DomingoServicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Cristina Arbona CastaoServicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario.Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Alfonso Aranda ArrufatServicio de Hematologa. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Guillermo Caigral FerrandoServicio de Hematologa. Hospital General de Castelln. Castelln.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Josefina Chirivella LpezATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Inmaculada Garca NavarroServicio de Hematologa. Hospital de la Plana. Villarreal, Castelln.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Cecilia Garca-Peuela PonsATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana 11

8. Fernando Gmez PajaresUnidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Mara Guinot MartnezServicio de Hematologa. Hospital General de Castelln. Castelln.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Jos Guix GarcaUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico Universitario. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Cristina Hernndez SolanotATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Miguel Juantegui AzpilizcuetaServicio de Otorrinolaringologa. Hospital General de Requena. Requena.Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Begoa Laiz MarroServicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Antonia Llorens OrtellsATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Mara Antonia Marco ArtalUnidad de Inspeccin.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Jos Luis Marco GarbayoServicio de Farmacia. Hospital General de Requena. Requena. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Dolores Mirabet GarcaServicio de Hematologa. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Mario Montagud PortaServicio de Hematologa. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.12

9. Jos A. Montoro AlberolaCentro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. ValenciaDesamparados Moral BaltuilleFEA de Anlisis Clnicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Rafael Peset PrezDirector General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Guillermo Pou SantonjaServicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Roberto Roig OltraDirector del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. ValenciaConsellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Eva Romero GarcaServicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Jos Sanchis CerveraServicio de Hematologa. Hospital de la Plana. Villarreal, Castelln.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Juan Silla CriadoServicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Carlos Tejerina BotellaServicio de Ciruga Plstica y Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Eugenio Tejerina BotellaServicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Ral Varas LermaServicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Rafael Villamn FortServicio de Urologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. 13

10. NDICEINTRODUCCIN ...................................................................................... 17CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSINSANGUNEA ............................................................................................... 19CAPITULO 2. LA DONACIN DE SANGRE ....................................... 97CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN.INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOSSECUNDARIOS. ADMINISTRACIN. EFECTOSTERAPUTICOS ....................................................................................... 147CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA YTRANSFUSIN .......................................................................................... 213CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225CAPITULO 6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS ............ 267CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE HEMATES ........................................................ 309CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE PLAQUETAS ..................................................... 355CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE GRANULOCITOS ............................................ 377CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMAFRESCO CONGELADO ........................................................................... 385CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCRIOPRECIPITADOS .............................................................................. 399CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAALBMINA HUMANA ............................................................................. 413CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LASINMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423CAPITULO 14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS FARMACUTICOS DE FACTORES DELA COAGULACION ................................................................................. 465 15

11. CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL YPEDIATRICA .............................................................................................. 489CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.CLASIFICACION. SINTOMATOLOGA. NORMAS DEACTUACIN .............................................................................................. 575CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALESINMUNOLGICAS ................................................................................... 591CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NOINMUNOLGICAS ................................................................................... 639CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LATRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667CAPITULO 20. TRANSFUSIN MASIVA ............................................. 737CAPITULO 21. TRANSFUSIN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LATRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 801CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845CAPITULO 24. REDUCCIN DEL RIESGO RESIDUALINFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL .............................. 867CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADODE HEMATES EN CIRUGA PROGRAMADA ................................... 927APNDICE I. REVISIN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939APNDICE II. LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRETRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS ................................................. 95916

12. INTRODUCCINYo creo que para ser escritor basta con teneralgo que decir en frases propias o ajenas.Po Baroja.Los que escriben con claridad tienen lectores, losque escriben oscuramente tienen comentaristas.Albert Camus Los avances cientficos de las ltimas dcadas, han cambiado de forma radi-cal las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tantomdicas como quirrgicas, as como en gran nmero de enfermedades. LaMedicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintasparcelas tales como: el fraccionamiento de la donacin de sangre, la obtencin delos distintos productos sanguneos lbiles y su mejor disponibilidad, la deteccinprecoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donan-tes de sangre, y la aplicacin de tcnicas de inactivacin de patgenos en los dis-tintos productos sanguneos. No obstante, la obtencin de sangre humana para suadministracin sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantesde sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilizacin yaque no disponemos de una fuente inagotable. De ah que todos los profesiona-les que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que reali-zar un esfuerzo en no slo transfundir cuando es necesario, sino en transfundirmejor y slo aquel producto que se necesita. Existen en la literatura mdica excelentes y extensos tratados sobre laHemoterapia o Medicina Transfusional, que son gigantes ante este pequeomanual; si bien ms enfocados al mdico especialista en Hematologa yHemoterapia que al resto de facultativos; de ah que el principal objetivo de estelibro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidadesmdicas y quirrgicas. Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manualque sea sobre todo prctico, esquemtico, didctico, de fcil lectura y herramien-ta til a la hora de tomar decisiones sobre la administracin de productos sangu-neos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos hansido alcanzados. Finalmente agradecer a todos los autores, compaeros y amigos, el esfuerzorealizado no slo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilu-sionante proyecto. Elas Aguilar Ligorit Valencia, Junio 2004 17

13. 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN SANGUINEA Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#. *Servicio de Hematologa. #Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat ValencianaLa Inmunohematologa es la parte de la hematologa que estudia los sis-temas de los grupos sanguneos, as como las complicaciones inmunol-gicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos ms relevantes dela inmunohematologa, es el estudio y cuantificacin de los llamados gru-pos sanguneos eritrocitarios que poseen componentes antignicos pre-sentes en la superficie de los hemates, y que estn relacionados directa-mente con la terapia transfusional y la prevencin de accidentes hemolti-cos graves secundarios a la misma.El conocimiento de los grupos sanguneos ha sido de gran importancia noslo en el campo de la medicina transfusional, sino tambin en el conoci-miento de la gentica humana y de la fisiopatologa de determinadas ane-mias hemolticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos ant-genos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de lasensibilizacin feto-materna para la profilaxis de la anemia hemoltica delrecin nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusio-nal actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunologa, lagentica y los grupos sanguneos, que de forma muy esquemtica descri-bimos a continuacin. 19

14. A. Conceptos bsicos en InmunologaLa Inmunologa es la ciencia biolgica que estudia todos los mecanismosfisiolgicos de defensa de la integridad biolgica del organismo. Dichosmecanismos consisten esencialmente en la identificacin de lo extrao ysu destruccin. La inmunologa tambin estudia los factores inespecficosque coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales. Existen una serie deconceptos bsicos, que nos van a permitir conocer las bases de la transfu-sin de sangre:Afinidad: medida de la fuerza de intensidad de unin entre un determi-nante antignico y su sitio de unin con el anticuerpo.Aglutinacin: forma de reaccin antgeno-anticuerpo en la cual son nece-sarios anticuerpos solubles divalentes o polivalentes y antgenos celulareso particulados.Alrgeno: cualquier agente que provoca una reaccin de hipersensibili-dad mediada por la IgE.Alergia: estado de reactividad inmune alterado, en un segundo contactocon un antgeno. Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I.Alognico: relacin gentica de desigualdad entre dos individuos de lamisma especie. Usado para describir fenotipos genticamente diferentespresentes en individuos de la misma especie, como los antgenos de losgrupos sanguneos o los alotipos de las inmunoglobulinas.Anafilaxia: reaccin de hipersensibilidad inmediata debida a la liberacinde mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE.Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la estimulacin por parte deun antgeno que posee la capacidad de provocar dicha respuesta.Anticuerpo: son glucoprotenas que forma el organismo como respuestaal contacto con un antgeno, y que reaccionan especficamente con l.Antgeno: sustancia capaz de provocar una reaccin o respuesta inmuni-taria, tras su unin especfica provoca una respuesta inmune.Apoptosis: mecanismo de autodestruccin celular por fragmentacin delADN en segmentos, debido a endonucleasas dependientes de calcio acti-vadas por estmulos exgenos.Atopia: manifestacin clnica de una reaccin de hipersensibilidad detipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis y alergia.20

15. Avidez: intensidad de la unin entre los componentes de una reaccinantgeno-anticuerpo.Basfilo: pertenece a los leucocitos polimorfonucleares tindose por losllamados colorantes bsicos, cuya funcin primordial radica en la res-puesta inflamatoria.2-microglobulina: polipptido que forma parte de diversas protenas demembrana y que se incluye en las molculas CMH de clase II.Clula de Langerhans: clula presentadora de antgenos situada en lapiel que cuando emigra a los ganglios linfticos se denomina clula den-drtica; son muy activas en la presentacin de antgenos a los linfocitos T.Clula dendrtica: clulas presentes en tejidos que capturan antgenos ymigran a ganglios linfticos y bazo donde son particularmente activas enprocesar y presentar antgenos a clulas T.Clula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen posible laaccin del sistema inmune: son los linfocitos T, B, clulas K, NK, macr-fagos y polimorfonucleares.Clula K: clula responsable de la citotoxicidad mediada por clulas,dependiente de anticuerpo, poseyendo receptores Fc.Clula NK: es la clula de la contestacin innata que reconoce y provo-ca la muerte de las clulas anormales (clulas infectadas o clulas tumo-rales, que carecen de molculas clase I del CMH); constituyen las clulasresponsables de la citotoxicidad no HLA restringida.Clula presentadora de antgenos: generalmente se refiere a clulas queexpresan molculas HLA clase II en su superficie, que pueden procesar ypresentar antgenos a los linfocitos T colaboradores. Este trmino es pocousado para describir clulas que presentan antgenos a clulas T citotxi-cas.Citocinas: protenas producidas por las clulas en respuesta a una granvariedad de estmulos y que son capaces de alterar de alguna manera elcomportamiento de otras clulas. La naturaleza de las clulas sobre lasque ejercen su efecto viene determinada por la presencia de receptoresespecficos; stos pueden localizarse en la superficie de las clulas que lasproducen, de clulas vecinas o en otros rganos y tejidos (efecto seme-jante a las hormonas). 21

16. CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus genticomuy polimrfico que determina la expresin de los antgenos de histo-compatibilidad que participan en las interacciones celulares durante larespuesta inmune.CMH clase I: molcula constituida por una cadena polipeptdica poli-mrfica unida no covalentemente a la 2 microglobulina. Codificado porHLA-A, B y C en humanos. Estn expresadas en casi todas las clulas.Estas molculas presentan antgenos a linfocitos T CD8.CMH clase II: molculas compuestas por dos cadenas polipeptdicas (a yb). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP en humanos. Presente slo enalgunos tipos celulares, relacionados con la presentacin antignica a lin-focitos CD4.CMH clase III: molculas codificadas por genes situados dentro delCMH, que no estn involucradas en la presentacin antignica. Incluyenalgunos componentes del complemento.Complemento: grupo de protenas sricas involucradas en el control de lainflamacin, activacin de fagocitos y ataque ltico a membranas celulares.Determinante antignico: estructura presente en la superficie molecular deun antgeno, capaz de combinarse con una sola molcula del anticuerpo.Eptopo: porcin especfica de un antgeno macromolecular al cual se uneun anticuerpo.Fagocitosis: proceso mediante el cual una clula atrapa un material y loincluye en una vacuola dentro del citoplasma.Fragmento Fab: fragmento de una molcula de inmunoglubulina que seobtiene mediante la escisin con papana. Se obtienen siempre dos frag-mentos Fab idnticos, cada uno de los cuales posee un nico sitio de uninal antgeno; contienen el idiotipo.Fragmento Fc: fragmento de una molcula de inmunoglubulina que seobtiene mediante la escisin con papana. En este fragmento residen laspropiedades biolgicas de la inmunoglobulina; contiene el alotipo y deter-mina la clase de cadena pesada.Hapteno: sustancia qumica de pequeo tamao capaz de unirse a un anti-cuerpo, pero que debe estar fijada a una macromolcula para estimularuna respuesta inmunitaria adaptativa a dicha sustancia qumica.22

17. Hemaglutinacin: aglutinicacin eritrocitaria causada por anticuerpos.HLA: complejo mayor de histocompatibilidad humano.Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres vivos fren-te a agentes externos extraos. Se adquiere al nacer, y va madurando yconsolidndose durante los primeros aos de vida.Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la participa-cin de linfocitos y macrfagos.Inmunidad humoral: respuesta inmune mediada por anticuerpos y com-plemento.Inmunocomplejos: productos de la reaccin antgeno-anticuerpo queadems pueden contener componentes del sistema del complemento.Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de suscitar una respuestainmunitaria.Inmunoglobulinas: grupo de glicoprotenas estructuralmente relaciona-das que son producidas por linfocitos B y clulas plasmticas y que sonresponsables de la inmunidad humoral.Integrinas: diversas molculas de adhesin a las superficies celulares.Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos de B, que secretananticuerpos poliespecficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayoraexpresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovacin cons-tante.Linfocito B2: constituyen la poblacin principal de linfocitos de B, deri-van de las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y secretananticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides secundarios.Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que normalmente expre-sa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcio-nal de otras clulas del sistema inmune.Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) quees la clula designada para reconocer y destruir complejos de pptidos ymolculas del CMH en la membrana celular.Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-nas: interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe eltipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente involucrado en la 23

18. inmunidad mediada por clulas (activacin de macrfagos y de las clu-las T citotxicas).Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-nas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-), inhi-be el tipo 1 de las clulas T-helper, y est principalmente envuelto en lainmunidad humoral (en la produccin de anticuerpos por las clulas B).Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente des-cubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune.Macrfago: leucocito mononuclear que interviene en la captacin, trans-formacin y presentacin del antgeno a los linfocitos inmunocompeten-tes y que posee capacidad fagoctica.Mastocito: clula presente sobre todo en el tejido conectivo que posee ensu citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijacin de anti-cuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reaccin con el antgenoespecfico, liberan estas sustancias.Memoria: capacidad de responder tras un primer contacto con un rpidoaumento en el ttulo de anticuerpos o con una acelerada proliferacin delinfocitos sensibilizados un posterior contacto con el mismo antgeno.rganos linfoides primarios: rganos donde los linfocitos se diferenciana partir de clulas madres linfoides y proliferan y maduran hacia clulascon capacidad efectora. Son la mdula sea para linfocitos B y el timopara los T.rganos linfoides secundarios: son aquellos donde se disponen los lin-focitos ya maduros e inmunolgicamente competentes y donde se produ-cen las respuestas inmunitarias frente a los estmulos antignicos.Incluyen los ganglios linfticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a lasmucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal (MALT o mucosal asso-ciated lymphoid tissue).Reaccin inmunitaria: actuacin integrada de un gran nmero de meca-nismos heterogneos de defensa contra sustancias y agentes extraos. Engeneral, a las sustancias extraas se las denomina como antgenos, y sonellos los que desencadenan en el organismo una serie de eventos celularesque provocan la produccin de los mecanismos de defensa.Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante el primercontacto con un antgeno.24

19. Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo con-tacto con un antgeno. Juega un importante papel la memoria inmunol-gica.Tolerancia: condicin en la cual clones de clulas responsivas han sidoeliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antgeno dandopor resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administraun antgeno.Va alternativa: va de activacin del complemento en la que intervienenlos factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activacin de C3.Va clsica: va por la que el complejo antgeno-anticuerpo, activa el sis-tema del complemento de forma secuencial.A.1. Componentes del sistema inmunitarioEl sistema inmunitario se compone de una serie de rganos y tipos celu-lares diferentes, que han evolucionado para reconocer a los antgenos nopropios o extraos.A.1.1. Clulas del sistema inmuneA.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofagoEs un sistema celular que tiene su origen en la clula pluripotente de lamdula sea. Los monocitos circulan por el torrente sanguneo y emigrana los tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los tejidosy diferenciarse en el sistema macrofgico. Los macrfagos se localizan entodo el organismo, sobre todo en el hgado, bazo, ganglios linfticos,amgdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en los fluidos sinoviales,peritoneales y pleurales.Los macrfagos poseen varios receptores celulares en su superficie, entrelos que se encuentra un receptor para la porcin Fc de las inmunoglobuli-nas, y un receptor para el componente C3b del sistema del complemento.De ah que participen activamente en la fagocitosis, la inflamacin y en lainmunidad natural o inespecfica.Distinguimos los siguientes tipos celulares: Fagocitos mononucleares: Monocitos sanguneos y macrfagos tisulares. Los macrfagos pueden adoptar formar diversas, con cito- plasma abundante y se encuentran en todos los rganos y tejidos 25

20. conectivos, llamndose de forma diferente segn su localizacin (clulas de microgla en el sistema nervioso central, Kupffer en el hgado, macrfagos alveolares en los pulmones, osteoclastos en el hueso, etc.). Son clulas presentadoras de antgenos, as como bue- nas clulas efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, fagocita- doras de microorganismos y productoras de citocinas que activan otras clulas inflamatorias. Clulas dendrticas: Desempean un importante papel en la induc- cin de las respuestas de los linfocitos T, y la mayora pueden deri- var de los fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplas- mticas. Las clulas dendrticas inmaduras se localizan en los epite- lios de la piel (clulas de Langerhans) y de los sistemas gastrointes- tinal y respiratorio; capturan y transportan los antgenos a los gan- glios linfticos, donde se convierten en clulas presentadoras de ant- genos. Clulas dendrticas foliculares: No derivan de las anteriores; estn presentes en los centros germinales de los folculos linfoides de los ganglios linfticos, bazo y sistema MALT; atrapan antgenos unidos a anticuerpos, o a protenas del complemento, y se los presentan a los linfocitos B.A.1.1.2. Linfocitos TLos linfocitos T tienen su origen en la clula pluripotente de la mdulasea, de donde sta viaja al Timo para su maduracin y diferenciacin, yposterior salida a la circulacin sangunea. Los linfocitos T representan el75-80% de todos los linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de lin-focitos T: Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qu normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la activi- dad funcional de otras clulas del sistema inmune. Existen varias subclases: Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente involucrado en la inmunidad mediada por clulas (activacin de macrfagos y de las clulas T citotxicas).26

21. Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e inter- feron-), inhibe el tipo 1 de las clulas T-helper, y est principal- mente envuelto en la inmunidad humoral (en la produccin de anticuerpos por las clulas B). Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemen- te descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la clula designada para reconocer y destruir complejos de pptidos y molculas del CMH en la membrana celular.A.1.1.3. Linfocitos BProducen anticuerpos. Deben el nombre a la Bursa de Fabricius de lasaves, donde se observ que maduraban. En mamferos, la primera fase demaduracin lo hacen en la mdula sea. Cuando se activan, aumentanmucho de tamao, producen gran cantidad de anticuerpo y pasan a deno-minarse clulas plasmticas. Se distinguen dos subclases de linfocitos B: Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos de B, que secre- tan anticuerpos poliesfecficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayora expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovacin constante. Linfocito B2: constituyen la poblacin principal de linfocitos de B, derivan de las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides secun- darios.A.1.1.4. Linfocitos NKLos linfocitos NK (natural killer), carecen de especificidad y de memoria,por lo que forman parte del sistema de la inmunidad natural o inespecfi-ca. Representan el 15-20% de los linfocitos sanguneos, y sus marcadoresdistintivos son CD16 y CD57, y su maduracin es extratmica. La mayo-ra son linfocitos granulares grandes, con una mayor proporcin citoplas-mtica que los linfocitos T o B. Realizan dos tipos de funciones: accincitotxica, y accin reguladora del sistema inmune a travs de las citoci-nas que producen. 27

22. A.1.2. rganos y tejidos del sistema linfoideA.1.2.1. rganos linfoides primarios Mdula sea: Es el lugar donde se generan todas las clulas sangu- neas circulantes del adulto, incluyendo a los linfocitos inmaduros, y es el lugar de maduracin de los linfocitos B; estn constituidos por islotes de clulas hematopoyticas situados en el interior de los hue- sos. Las clulas que maduran salen a travs de la densa red de senos vasculares para acceder a la circulacin vascular. En caso de lesin, el hgado y el bazo podran ser reclutados como sitios de hematopo- yesis. Todas las clulas sanguneas se originan a partir de una clula madre comn que se va diferenciando hacia estirpes celulares espe- cficas (eritroide, megacarioctica, granuloctica, monoctica y linfo- ctica). La proliferacin y maduracin en la mdula sea de las clu- las precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas factor estimulante de colonias. Timo: Es el sitio de maduracin de los linfocitos T; es un rgano bilobulado situado en el mediastino anterior. Cada lbulo se divide en mltiples lobulillos con septos fibrosos. Cada lobulillo consta de una regin cortical, adonde llegan los precursores de los linfo- citos T (denominado Timocito), y una regin medular con los lin- focitos T ya maduros, que posteriormente pasarn a la sangre y a rganos linfoides perifricos. Tambin se encuentran dispersas, clulas dendrticas y macrfagos procedentes de la mdula sea. En la mdula hay unas estructuras denominadas corpsculos de Hassall, espirales de clulas epiteliales que pueden ser restos de clulas degeneradas.A.1.2.2. rganos linfoides secundarios o perifricos Bazo: Es el gran ganglio que drena los antgenos de la sangre. En un adulto pesa unos 150 gramos. Est irrigado por la arteria esplnica que acaba formando pequeas arteriolas a las que se fijan folculos linfoides. Se distinguen dos regiones: pulpa roja que participa en la destruccin de eritrocitos deteriorados as como en su nueva genera- cin y en la fagocitosis de ciertos microorganismos, y la pulpa blan- ca con el tejido linfoide y macrfagos que participan en la generacin de respuestas inmunes. La vena esplnica recoge la sangre y la lleva desde el bazo hasta la circulacin portal.28

23. Sistema linftico y Ganglios linfticos: Son los lugares en los que se inician las respuestas inmunitarias frente a los antgenos transporta- dos por la linfa. Son pequeos agregados nodulares de tejido rico en linfocitos situados a lo largo de los conductos linfticos distribuidos por todo el cuerpo; est dividido en rea cortical, con agregados de clulas que constituyen los folculos, ricos en linfocitos B, rea para- cortical con los T, y mdula central donde se producen todas las inte- racciones entre clulas inmunocompetentes maduras para activar la respuesta inmune. Algunos folculos contienen reas centrales llama- das centros germinales que se desarrollan en respuesta a antgenos y que poseen alta densidad de clulas dendrticas. El lquido intersticial absorbido, denominado linfa, fluye a travs de los conductos linfti- cos pasando por los diferentes ganglios, que actan como filtros. Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no estn encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pue- den impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o las amgdalas. Sistema inmunitario cutneo: La piel es el rgano inmune mayor del organismo. Las clulas de Langerhans epidrmicas constituyen el entramado del sistema inmunitario cutneo, constituyendo un entra- mado casi continuo que le permiten capturar prcticamente cualquier antgeno y llevarlo a los ganglios linfticos. Tambin existen linfoci- tos intraepidrmicos que pueden reconocer especficamente al ant- geno.A.2. AntgenoSe denomina as toda sustancia que, introducida en el organismo, se reco-noce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provo-car una reaccin o respuesta inmune especfica. Esta respuesta o contes-tacin inmune que es siempre especfica frente al antgeno que la desen-cadena, puede ser de dos tipos: Reaccin de tipo humoral consistente en la formacin de anticuer- pos (protenas del grupo de las globulinas) que se unen especfica- mente al antgeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad ms fre- cuente en los procesos inmunohematolgicos. 29

24. Reaccin de tipo celular, caracterizada por la activacin de linfoci- tos o clulas inmunocompetentes bajo la influencia de un antgeno. Esta inmunidad, debido a que se acompaa, de liberacin de subs- tancias vasoactivas por las clulas, puede dar lugar a una reaccin de tipo inflamatorio.Los antgenos se caracterizan por poseer un poder inmungeno o capaci-dad de estimular la produccin de anticuerpos y una estructura qumicadiferente segn la naturaleza del antgeno que reacciona con el anticuer-po mediante un mecanismo de complementariedad qumica o estrica quereacciona con el anticuerpo. La parte del antgeno que reacciona con elanticuerpo se denomina determinante antignico.Los antgenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parmetros enlos siguientes tipos: En funcin de su origen: Xenoantgeno: un antgeno perteneciente a una especie deter- minada, e introducido en otra especie distinta. Aloantgeno: antgeno de la misma especie, pero de indivi- duos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una respuesta inmunitaria. Autoantgeno: antgeno presente normalmente en algunas clu- las, y que es capaz de originar la formacin de autoanticuerpos al no ser reconocido como propio por el sistema inmune. En funcin de su estructura: Antgeno parcial: algunos antgenos estn constituidos por un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas le corresponde un anticuerpo especfico. Cada una de dichas estructuras, corresponde a un antgeno parcial. Antgeno compuesto: es el caso de que dos determinantes antignicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva estructura antignica, reconocida por un tercer anticuerpo. En funcin de su localizacin: Antgeno de membrana: se localiza sobre una membrana celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfo- citos efectores,30

25. Criptoantgeno: se localiza en la parte interna de una mem- brana celular y no directamente accesible por el anticuerpo. Antgeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular. Antgeno ubicuo: es aquel que segn los casos puede estar presente en numerosas especies diferentes, o presente en diversos tipos celulares dentro de una misma especie. En funcin de su frecuencia en una determinada especie: Antgeno pblico: es un antgeno presente en la practica tota- lidad de los sujetos de una misma especie. Antgeno privado: es un antgeno que rara vez est presente en los sujetos de una misma especie.A.3. AnticuerposLos anticuerpos son protenas plasmticas que se han generado en el orga-nismo como respuesta a la entrada de un antgeno. Pertenecen al grupo delas globulinas, se hallan situadas en la fraccin denominada gamma ydebido a su relacin directa con la inmunidad se conocen con el nombrede Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los huma-nos en base a: su tamao, funcin biolgica, propiedades bioqumicas, yactividad serolgica.De forma estructural, las inmunoglobulinas estn constituidas por cuatrocadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) yotras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (deno-minadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las lige-ras estn unidas entre s mediante puentes disulfuro y cada cadena estformada por una regin constante (C) y otra variable (V). En la reginconstante, la composicin de aminocidos es siempre la misma, mientrasque, en la regin variable, el nmero o la disposicin de los mismos puedevariar segn la naturaleza del antgeno. La regin constante no varamucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el iso-tipo y el alotipo). La regin variable es diferente entre los diferentes anti-cuerpos (constituye el idiotipo).Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una regin centralbisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papana) se liberan dos frag-mentos proteicos: 31

26. El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la regin constan-te por donde el anticuerpo puede unirse a la clula con un receptor espe-cfico, siendo la regin que determina las propiedades biolgicas de la Igs.La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominadoFragmento de unin al antgeno (Fab: fragment antigen-binding). Es lazona ms variable y se une a cada determinante antignico compatible.Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades: Capacidad de unirse con el antgeno. Esta unin se realiza a nivel de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas). Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porcin de las cadenas pesadas. Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placenta- ria.Se distinguen los siguientes tipos de Igs: IgM. Es la Igs ms grande y su estructura es pentamrica (5 molculas unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unin); represen- ta el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sin- tetiza el neonato por s mismo, y tambin es la primera en aparecer durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamao est confina- da en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos y al espacio extravascular. Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se requieren dos molculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la pentamrica IgM logra "por definicin", y es mucho ms eficaz que la IgG en la activacin del complemento y en la aglutinacin. No atraviesa la barrera placentaria. Muchos anticuerpos de grupos sanguneos son capaces de aglutinar hemates que poseen los antgenos correspondientes, si se realizan pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se trata de anticuerpos IgM. IgG. Es la Igs ms abundante en el plasma, representando el 70-80% del total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeo32

27. puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subcla- ses en humanos, que se diferencian estructuralmente entre s por el tamao de la regin bisagra y el nmero de puentes disulfuro entre las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades biolgicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie de clulas fagocticas (sobre todo macrfagos), ayudndolas a fago- citar y destruir el microorganismo. La IgG3 ms que la IgG1 y ms que la IgG2 activan el complemento por la ruta clsica; cierto domi- nio de dos molculas de IgG se une al componente C1q del comple- mento, para iniciar la activacin de ste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cru- zan fcilmente la placenta, por lo que es la primera lnea de defensa en los primeros meses de vida. La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respues- ta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia cl- nica en la medicina transfusional. La gran mayora de los antgenos de los distintos grupos sanguneos pueden desencadenar la produc- cin de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes caracters- ticas: se detectan mediante pruebas basadas en sus caractersticas como reaccin a 37 C, aglutinacin indirecta y hemlisis; de ah que las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal obje- tivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG. IgA. Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 10- 15% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en forma de monmeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva, lgrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que aparece como dmero, se produce en grandes cantidades y juega un papel muy importante como lnea de defensa en el tracto respirato- rio, gastrointestinal y genito-urinario. La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el com- plemento. En medicina transfusional tiene inters las personas con dficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que pro- vocan reacciones transfusionales anafilcticas severas; por lo que en stos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes de IgA. 33

28. IgE. Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre del heno, asma extrnseco o el shock anafilctico; para ello, las mol- culas de IgE se unen a receptores especficos para Fc de IgE situados en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basfilos san- guneos. Cuando dos molculas de IgE unidas a sus respectivos receptores en estas clulas se entrecruzan con el alergeno especfico, se produce la degranulacin de los mismos, lo que libera mediadores farmacolgicamente activos, como histamina y ciertas citocinas. Tambin se provoca la sntesis de novo de prostaglandinas y leuco- trienos. Todo ello colabora en los sntomas de alergia. La IgE tambin juega un papel fisiolgico, beneficioso: confiere protec- cin local frente a ciertos patgenos grandes, como ciertos parsitos, reclutando clulas plasmticas y efectoras a travs de una reaccin de inflamacin aguda. Si el parsito ha logrado atravesar la barrera de las mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por molculas de IgE especficas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desenca- dena una reaccin inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas (histamina) y diversos factores quimiotcticos atraen a polimorfonuclea- res neutrfilos; a continuacin entran en el tejido molculas de IgG, com- ponentes del complemento, granulocitos y eosinfilos. Estos ltimos reconocen al parsito recubierto por IgG, y colaboran en su destruccin. IgD. Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta. Se conoce poco sobre su funcin, y no se han detectado anticuerpos de su naturaleza frente a las clulas sanguneas, por lo que carece de inters transfusional.A.4. Reacciones antgeno-anticuerpoEn el momento en el que un anticuerpo entra en contacto con un antgenocontra el que est dirigido, ambos se unen formando el complejo antge-no-anticuerpo, cuya unin es no covalente, y por tanto reversible, pero dalugar a la denominada reaccin antgeno-anticuerpo de inters relevanteen inmunohematologa.34

29. Las reacciones antgeno-anticuerpo (tanto in vivo e in vitro) estnsometidas a diversas condiciones del medio en que se realizan, destacan-do entre ellas las siguientes: Composicin del medio: protenas, fuerza inica, pH. Temperatura. La intensidad de las reacciones antgeno-anticuerpo vara en funcin de la temperatura. Debido a ello se distinguen dos tipos de anticuerpos: calientes (que reaccionan principalmente a 37 C) y fros (activos a 4 C). Entre ambos existe una gama de anticuer- pos que actan a temperaturas intermedias. Proporcin relativa de antgeno y anticuerpo. Es fundamental para el desarrollo y visualizacin in vitro de toda reaccin antgeno- anticuerpo. Si en una serie de tubos se coloca una cantidad constan- te de anticuerpos y a cada uno de ellos se aaden cantidades crecien- tes de antgeno, al valorar en el sobrenadante y en el paquete de hemates la cantidad de complejos antgeno-anticuerpos formados, observaremos una curva con caractersticas distintas en funcin del exceso de antgeno o anticuerpo.Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarias in vitro, pueden ser dediferente tipo, de las cuales las ms importantes son: Hemlisis. La unin del anticuerpo al antgeno produce la lisis eri- trocitaria en presencia del complemento. Aglutinacin. El anticuerpo al fijarse sobre los hemates favorece su aglutinacin. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes. Aglutinacin en medio macromolecular. Son anticuerpos que slo producen aglutinacin eritrocitaria cuando los hemates se hallan sus- pendidos en una solucin de macromolculas (albmina al 30%, dex- trano u otras). Prueba de Coombs o antiglobulnica. Es un procedimiento til para poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o incompletos, y consiste en enfrentar hemates recubiertos de anti- cuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los propios anticuerpos sensibilizantes.Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar invivo tres consecuencias: 35

30. Aglutinacin eritrocitaria y destruccin intravascular de los hema- tes aglutinados. En ocasiones, esta reaccin es muy rpida e intensa (hemlisis aguda). Hemlisis producida por la fijacin del anticuerpo y accin posterior del complemento. Unin del anticuerpo al hemate, facilitando con ello la captacin y destruccin del mismo por las clulas del sistema mononuclear fago- ctico.A.5. Sistema del complementoSe define el complemento como un sistema funcional de aproximada-mente 30 protenas sricas, que circulan en el plasma en su forma inac-tiva, y que interaccionan entre s de modo regulado, formando una cas-cada enzimtica, que permite una amplificacin de la respuesta humo-ral. La activacin y fijacin del complemento a microorganismos cons-tituye un importantsimo mecanismo efector del sistema inmune, facili-tando la eliminacin del antgeno y generando una respuesta inflamato-ria.Existen varios receptores especficos para los distintos componentes acti-vados del complemento, y que se localizan en las distintas poblaciones deleucocitos.Las consecuencias de la activacin y fijacin del complemento incluyen: Lisis del microorganismo o clula diana (en medicina transfusional, el hemate). Opsonizacin, con la consiguiente mejora de la fagocitosis y des- truccin. Los productos difusibles del complemento activado provocan un incremento de la quimiotaxis sobre los fagocitos y actuan como ana- filotoxinas en el control de la respuesta inflamatoria. Amplificacin de la respuesta humoral especfica. Eliminacin de los inmunocomplejos.Hasta hace muy poco se hablaba de dos rutas de activacin del comple-mento (la clsica y la alternativa), pero recientemente se ha descubiertouna tercera va, denominada va de las lecitinas.36

31. La va clsica conecta con el sistema inmune adaptativo por medio de su interaccin con inmunocomplejos. La va alternativa conecta con el sistema de inmunidad natural o ines- pecfica, interaccionando directamente con la superficie del microor- ganismo. La va de las lecitinas es una especie de variante de la ruta clsica, pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por lo tanto perte- nece al sistema de inmunidad natural.Las tres vas comparten las ltimas fases, consistentes en el ensamblaje,sobre la superficie del microorganismo, del denominado complejo de ata-que a la membrana.Los componentes de las primeras fases de las vas clsica y alternativa sondiferentes, pero su comparacin muestra sus semejanzas estructurales yfuncionales. Tambin existen semejanzas entre las protenas C1 de la vaclsica y las protenas recin descubiertas de la va de las lectinas. Pareceser que las molculas implicadas en cada va debieron evolucionar porduplicacin gnica y ulterior diversificacin.A.6. Respuesta inmuneEs la actuacin integrada de un gran nmero de mecanismos heterogne-os de defensa contra sustancias y agentes extraos. Distinguimos dos tiposde respuesta: la innata o inespecfica, y la adaptativa o especfica.A.6.1. Respuesta innata o inespecficaEsta respuesta innata o inespecfica viene determinada por la primeralnea de defensa del organismo: Las barreras fsicas que suponen la piel intacta y las membranas mucosas. Ciertos factores fisiolgicos como: el cido clorhdrico en la cavidad estomacal, el epitelio ciliado del tracto respiratorio, las grandes can- tidades de cidos grasos no saturados en la piel, sudor, lgrimas y flora natural. Las clulas fagocticas del sistema retculo-endotelial, capaces de englobar y destruir organismos que han penetrado en el organismo. 37

32. La reaccin inflamatoria del organismo a la lesin o injuria que se caracteriza por: aumento del suministro de sangre al rea afecta, aumento de la permeabilidad capilar, y la migracin leucocitaria al tejido circundante a la lesin; todo ello provoca los sntomas del pro- ceso inflamatorio: hinchazn, calor, dolor y rubor. La capa epitelial puede producir pptidos dotados de una funcin antibitica natural, as como existen linfocitos intraepiteliales que son un nexo de unin con la inmunidad adaptativa. Otros componentes celulares son los neutrfilos (fagocitan y destru- yen microorganismos), los macrfagos (igual que los neutrfilos y secretan citocinas que estimulan la inflamacin y presentan antgeno para activar la respuesta adaptativa) y las clulas NK (lisis de clulas infectadas y activacin de macrfagos). Protenas efectoras circulantes: Complemento (destruccin de micro- organismos, opsonizacin, activacin de leucocitos), Lectinas (acti- vacin del complemento), factores de coagulacin (aislamiento de los tejidos infectados). Citocinas: TNF, IL-1 (inflamacin e induccin de fiebre), IFNa, IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg (activacin leucoci- tos), IL-10, TGFb (control de la inflamacin).A.6.2. Respuesta adaptativa o especficaLa respuesta inmunitaria adaptativa o especfica viene determinada porla especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reaccin especfi-ca: Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo extrao. La exposicin a sustancias o materiales no propios y por lo tanto extraos, provoca la generacin de anticuerpos (inmunidad humoral) y la activacin celular de los linfocitos T (inmunidad celular). Existe un alto grado de interaccin entre ambos sistemas (humoral y celular). En inmunohematologa, tiene un mayor inters y relevancia las cau- sas y los efectos de la inmunidad humoral. Presenta las siguientes caractersticas:38

33. Especificidad: antgenos distintos estimulan respuestas especfi- cas distintas. Diversidad: respuesta frente a una gran variedad de antgenos. Memoria: exposiciones repetidas del mismo antgeno producen respuestas aumentadas. Especializacin: se producen respuestas ptimas frente a diferen- tes tipos de antgenos. Autolimitacin: se regula el sistema inmunitario, llevndolo a un estado de reposo despus de eliminado el antgeno (homeostasis). Ausencia de autorreactividad: se impide la lesin del husped durante la respuesta a los antgenos.A.6.3. Regulacin de la respuesta inmuneLa respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de regula-cin, pero s estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muydiversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir unproceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulacinde lo que son antgenos propios y extraos, que puede conducir a un pro-ceso de autoinmunidad, y un defecto de activacin de la vigilancia inmu-nolgica, que puede conducir a un dficit inmunitario caracterizado por lainfeccin por grmenes, aparicin de tumores, etc.En medicina transfusional, tienen inters sobre todo las dos primeras, y enespecial las denominadas reacciones de hipersensibilidad, ya que diversasreacciones transfusionales se producen mediante un mecanismo de hiper-sensibilidad.Las reacciones de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmu-ne excesiva frente a sustancias normalmente no infecciosas denominadasalrgenos.En todos los casos de hipersensibilidad, el primer contacto con el alrge-no no origina ningn tipo de reaccin importante, pero se sensibilizan lasclulas de memoria para producir la sintomatologa clnica tras una segun-da exposicin.Segn los componentes del sistema inmune que inician la respuesta y sista se produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se 39

34. pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de hipersensibilidad,siendo las dos primeras las que tienen ms relevancia en medicina trans-fusional: Hipersensibilidad de tipo I: Es el caso ms conocido de alergia (polen, penicilina, picaduras de insecto, alergias alimentarias). Se produce una respuesta de tipo IgE, que se une a los receptores Fc de los mastocitos, sensibilizndolos. Una segunda exposicin al antge- no activa a estas clulas liberndose mediadores fisiolgicos como histaminas, leucotrienos, heparina, etc. Se produce contraccin del msculo liso, vasodilatacin, secrecin de moco (anafilaxia). La reaccin puede ser sistmica, provocando graves trastornos (shock circulatorio, muerte: penicilina, picaduras de insectos en casos extre- mos) o localizada (fiebre del heno: polen, caros del polvo domsti- co; alergias alimentarias con los tpicos "habones"). Hipersensibilidad de tipo II: Es el caso donde el alrgeno es o se une a una clula (reaccin tras recibir una transfusin de sangre de diferente grupo). Recibe el nombre de reaccin citotxica o citolti- ca, y est mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celu- lar, activan las rutas del complemento. Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formacin de inmunocom- plejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acu- mulndose y produciendo daos en los vasos sanguneos, rin y/o articulaciones. Hipersensibilidad de tipo IV: Tambin se denomina hipersensibili- dad de tipo retardada por ser ms lenta que las dems (hasta varios das). Est mediada por Linfocitos Th1. Se produce una activacin especfica de estos linfocitos que conduce a un proceso de inflama- cin y dao tisular considerable.B. Conceptos bsicos en genticaLa Gentica es la ciencia que trata de la reproduccin, herencia, variaciny del conjunto de fenmenos y problemas relativos a la descendencia;desde el punto de vista clnico, estudia los factores genticos que incidenen la aparicin de ciertas enfermedades.Existen una serie de conceptos bsicos dentro de la gentica, que sonindispensables para entender las bases de la medicina transfusional:40

35. cidos nuclicos: molculas formadas por macropolmeros de nucle-tidos o polinucletidos, que estn presentes en todas las clulas, cons-tituyendo la base material de la herencia transmisible.ADN: abreviatura de cido desoxirribonucleico. Es la molcula quecontiene y transmite la informacin gentica de los organismosexcepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Est formada por doscadenas complementarias de nucletidos que se enrollan entre sformando una doble hlice que se mantiene unida por enlaces dehidrgeno entre bases complementarias. Los cuatro nucletidos queforman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), cito-sina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se emparejaslo con la timina y la citosina slo con la guanina, cada cadena delADN puede ser empleada como molde para fabricar su complemen-taria.ARN: molcula formada por un poli-ribonucletido de longitud varia-ble que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARNmensajero (ARNm), ARN ribosmico (ARNr), ARN transferente(ARNt) y un ARN heterogneo nuclear (ARNHn).Alelos: cada una de las variantes gnicas que puede ocupar un locuscromosmico y que controla el mismo carcter.Cariotipo: dotacin cromosmica completa de un individuo o unaespecie, que puede observarse durante la mitosis. El trmino tambinse refiere a la presentacin grfica de los cromosomas, ordenados enpares de homlogos y que se puede describir conforme a una nomen-clatura convencional.Cromosoma: corpsculo intracelular que se compone de ADN aso-ciado a protenas y que representa una serie lineal de unidades funcio-nales denominadas genes.Deleccin: prdida de un segmento de un cromosoma.Dominante: rasgo fenotpico (y el alelo que lo determina) que seexpresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se deno-minan con letras maysculas para diferenciarlos de los recesivos.Fenotipo: conjunto de caractersticas observables de un organismo ogrupo, fruto de la interaccin entre su genotipo y el ambiente en queste se expresa. 41

36. Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por repli- cacin, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones (mutaciones); ocupa un locus definido en un cromosoma. Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse, enmascarando la presencia de su alelo recesivo. Gen estructural: el que codifica la formacin de un determinado pro- ducto. Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia de bases como prdida, ganancia o intercambio de material gentico, lo que afecta a la transmisin normal y a la expresin del carcter para el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar actividad reducida, aumentada o antagonista. Gen recesivo: gen que slo se expresa si estn presentes dos copias, una de cada progenitor. Gen supresor: unidad de informacin gentica, capaz de invertir los efectos de un tipo especfico de mutacin de otros genes. Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo. Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o todos sus loci. Haplotipo: la porcin del fenotipo determinada por genes ntima- mente ligados de un solo cromosoma heredados en un slo proge- nitor. Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o caractersticas se transmiten de padres a hijos. Implica la separacin y recombinacin de genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el material gentico durante la embriognesis. Herencia mendeliana: patrn de herencia monofactorial definido por Mendel, puede ser autosmica (dominante o recesiva) o ligada al cro- mosoma X. Herencia multifactorial: Patrn de herencia de los rasgos fenotpicos que estn determinados a la vez por factores genticos (a menudo por varios genes) y por factores ambientales. Herencia dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale-42

37. los dominantes se denominan con letras maysculas para diferenciar- los de los recesivos. Herencia recesiva: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que pre- cisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los alelos recesivos se denominan con letras minsculas para diferenciar- los de los dominantes. Herencia co-dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que se expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo. Heterocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes ale- los diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homlogos. Homocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes alelos idnticos en un locus determinado de dos cromosomas homlogos. Idiotipo: un nico determinante antignico en la regin variable de un anticuerpo. Isotipo: variaciones genticas dentro de la familia de protenas o pp- tidos. Locus o loci: es el lugar de emplazamiento de un gen en un deter- minado cromosoma. Mutacin: cambios en la secuencia de bases en el material gentico. Recesivo: rasgo fenotpico (y los alelos que lo determinan) que slo se expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se denominan con letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes. Replicacin: proceso por el que una molcula de ADN o ARN origi- na otra idntica a la preexistente. Seudogen: gen inactivo. Translocacin: modificacin estructural de cromosomas en la que un segmento cromosmico cambia de posicin bien en el propio cromo- soma o en otro cromosoma.C. Grupos sanguneos eritrocitariosLos denominados grupos sanguneos son un conjunto de sustancias denaturaleza proteca compleja, que se localizan de forma fundamental, en la 43

38. membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carcter antig-nico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas.Los antgenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la basefundamental que define un sistema su independencia gentica. Todos los ant-genos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta,pero son independientes entre s y pueden estar asociados o presentar una rela-cin inmunolgica con antgenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.).Algunos antgenos no han encontrado su lugar en ningn sistema concre-to, motivo por el cual no han recibido la denominacin de sistema, y seagrupan en funcin de colecciones de grupos sanguneos (Tabla 1.26.), yde antgenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.).Los antgenos de grupo sanguneo pueden ser producto directo de su gencorrespondiente (caso de los antgenos del sistema Rh) o productos indi-rectos (caso de los antgenos del sistema ABO), donde el gen determina laproduccin de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base paradar lugar al antgeno eritrocitario correspondiente.Los anticuerpos frente a los sistemas antignicos eritrocitarios, suelen serdel tipo IgG e IgM, y ms raramente IgA; y pueden ser agrupados en basea ciertas caractersticas: En funcin de su origen: Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o vegetales. Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de indi- viduos de constitucin antignica diferente. Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hemates del indi- viduo. En funcin de su mecanismo de aparicin: Naturales: existen sin estimulo previo demostrable. Inmunes: existe un estimulo antignico evidente que determina su aparicin. Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo carece del antgeno correspondiente. Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antgeno correspondiente.44

39. En funcin de su deteccin: Aglutinantes: tambin denominados completos, son aquellos en los que no es necesario modificar el medio salino in vitro para que se produzca la aglutinacin. Sensibilizantes: tambin denominados incompletos, son aquellos que necesitan una modificacin previa del medio, capaz de variar el potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinacin. Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguneos, con sus respectivos smbolos, genes y localizacin cromosmicaNmero Nombre del Smbolo del Nombre del gen Localizacin Sistema Sistema (o genes) cromosmica 001 ABO ABO ABO 9q34.1-q34.2 002 MNS MNS GYPA,GYPB,GYPE 4q28-q31 003 P P1 P1 22q11.2-qter 004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.2-p34 005 Lutheran LU LU 19q13.2 006 Kell KEL KEL 7q33 007 Lewis LE FUT3 19p13.3 008 Duffy FY FY 1q22-q23 009 Kidd JK SLC14A1 18q11.1-q11.2 010 Diego DI SLC4A1 17q21-q22 011 Cartwright YT ACHE 7q22 012 Xg XG XG, MIC2 Xp22.32, Yp11.3 013 Scianna SC ERMAP 1p36.2-p22.1 014 Dombrock DO DO 12p13.2-p12.1 015 Colton CO AQP1 7p14 016 Landsteiner-Wiener LW LW 19p13.3 017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3 018 Hh H FUT1 19q13 019 Kx XK XK Xp21.1 020 Gerbich GE GYPC 2q14-q21 021 Cromer CROM DAF 1q32 022 Knops KN CR1 1q32 023 Indian IN CD44 11p13 024 Ok OK BSG 19pter-p13.2 025 Raph RAPH MER2 11p15.5 026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q23-q24 027 I I CGNT2 6p24 028 Globoside GLOB B3GALT3 3q25 029 GIL GIL AQP3 9p13(Clasificacin de la ISBT International Society of Blood Transfusion, Vancouver 2002). 45

40. Tabla 1.2. Principales antgenos de los sistemas de los grupos sanguneos Sistema Nmero de Antgeno 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010001 ABO A B A,B A1 obs002 MNS M N S s U He Mia Mc Vw Mur003 P P1 obs obs004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V005 LU Lua Lub Lu3 Lu4 Lu5 Lu6 Lu7 Lu8 Lu9 obs006 KEL K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb obs obs Ula007 LE Lea Leb Leab LebH ALeb BLeb008 FY Fya Fyb Fy3 Fy4 Fy5 Fy6009 JK Jka Jkb Jk3010 DI Dia Dib Wra Wrb Wda Rba WARR ELO Wu Bpa011 YT Yta Ytb012 XG Xga CD99013 SC Sc1 Sc2 Sc3 Rd014 DO Doa Dob Gya Hy Joa015 CO Coa Cob Co3016 LW obs obs obs obs LWa LWab LWb017 CH/RG Ch1 Ch2 Ch3 Ch4 Ch5 Ch6 WH018 H H019 XK Kx020 GE obs Ge2 Ge3 Ge4 Wb Lsa Ana Dha021 CROM Cra Tca Tcb Tcc Dra Esa IFC WESa WESb UMC022 KN Kna Knb McCa Sl1 Yka McCb Sl2 Sl3023 IN Ina Inb024 OK Oka025 RAPH MER2026 JMH JMH027 I I028 GLOB P029 GIL GIL(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002).46

41. Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos sanguneos Sistema Nmero de Antgeno 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020002 MNS Mg Vr Me Mta Sta Ria Cla Nya Hut Hil004 RH Ew G obs obs obs obs Hro Hr hrS VS005 LU Lu11 Lu12 Lu13 Lu14 obs Lu16 Lu17 Aua Aub Lu20006 KEL K11 K12 K13 K14 obs K16 K17 K18 K19 Km010 DI Moa Hga Vga Swa BOW NFLD Jna KREP Tra Fra017 CH/RG Rg1 Rg2021 CROM GUTI Sistema Nmero de Antgeno 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030002 MNS Mv Far sD Mit Dantu Hop Nob Ena ENKT `N004 RH CG CE Dw obs obs c-like cE hrH Rh29 Goa005 LU Lu21006 KEL Kpc K22 K23 K24 VLAN TOU RAZ010 DI SW1 Sistema Nmero de Antgeno 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040002 MNS Or DANE TSEN MINY MUT SAT ERIK Osa ENEP ENEH004 RH hrB Rh32 Rh33 HrB Rh35 Bea Evans obs Rh39 Tar Sistema Nmero de Antgeno 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050002 MNS HAG ENAV MARS004 RH Rh41 Rh42 Crawford Nou Riv Sec Dav JAL STEM FPTT Sistema Nmero de Antgeno 051 052 053 054 055004 RH MAR BARC JAHK DAK LOCR(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002). 47

42. C.1. Sistema ABOEl sistema ABO (nmero 001 en la clasificacin de la ISBT) no solo fueel primer sistema descrito (Landsteiner, 1900), sino el ms importante enMedicina Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemticade anticuerpos regulares (activos a 37 C y fijadores de complemento)dirigidos contra los antgenos de los que carece el individuo portador delos mismos, lo que ocasiona reacciones hemolticas graves en el caso deuna transfusin ABO incompatible.C.1.1. Antgenos del sistema ABOLos antgenos de los sistemas de grupos sanguneos ABO, H, P, I, e Lewis,se encuentran en molculas de carbohidratos relacionadas. Los antgenosresultan de la accin de glucosiltransferasas especficas, que aaden a lasmolculas glcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas delos carbohidratos (oligosacridos). Estos oligosacridos pueden unirse amolculas proteicas (glucoprotenas), esfingolpidicas (glucoesfingolpi-dos) o lipidcas (glucolpidos), determinando as los distintos antgenosque componen dichos sistemas.El gen ABO que codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9,est relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del lla-mado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de gruposanguneo). Los individuos que exhiben el antgeno H y Se, son capacesde sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que aade L-fucosa a unasustancia precursora, determinando la formacin de la llamada sustanciaH, que es a su vez la precursora de los antgenos A y B. La existencia delgen A (del sistema ABO) codifica la sntesis de otra transferasa que aadeN-acetil-galactosamina a la sustancia H, transformndola en la sustanciaA; el gen B codifica la sntesis de otra transferasa que aade D-galactosaa la sustancia H, con lo que la transforma en la sustancia B. El gen O nocodifica ninguna enzima funcional. En funcin de la sustancias H, A, y Bque estn presentes en los hemates, se determina el grupo sanguneoABO, tal y como se describe en la Tabla 1.3.Los antgenos del sistema ABO son dos: A y B, y se localizan en la porcinexterna de la membrana eritrocitaria (estableciendo los cuatro grupos san-guneos en funcin de su presencia o ausencia en los hemates, Tabla 1.4);existen variaciones antignicas con especificidad A, de tal manera que el80% presenta la A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes ms48

43. dbiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); tam-bin existen variantes del antgeno B, si bien mucho menos comunes quelas del antgeno A (B3, Bx, y Bel). Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO Sustancias en hemates Grupo ABO H O HyA A HyB B H, A y B AB Tabla 1.4. Antgenos y anticuerpos del sistema ABO Grupo Antgenos Anticuerpos Fenotipo Genotipo Subgruposanguneo eritrocitarios sricos O O OO H(*) anti-A, anti-A1, anti-B A A OA o AA A1 A + A1 Anti-B A OA o AA A2 A Anti-B, anti-A1(#) B B OB o BB B Anti-A, anti-A1 AB AB AB A1B A + A1 + B ninguno AB AB A2B A+B Anti-A1(#)Con excepciones muy raras, los hemates humanos expresan el antgeno H. La cantidad de antgenoH est influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B.#Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.C.1.2. Anticuerpos del sistema ABOLos anticuerpos frente a los antgenos del sistema ABO, aparecen en losprimeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias que muestranuna estructura similar a los antgenos ABH, y lo hacen de forma natural.Generalmente son una combinacin de molculas IgM e IgG que fijan elcomplemento.El anti-A, anti-B y anti-A,B causan reacciones hemolticas intravascula-res severas (RHT), as como casos de enfermedad hemoltica del recinnacido (EHRN). Unidades de sangre antgeno negativas deben seleccio-narse para la transfusin. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos 49

44. A2, y en un tercio de los A2B) raramente est activo a 37 C, y no se leconsidera clnicamente significativo (no ha causado cuadros de EHRN), sibien unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben selec-cionarse para su administracin. Productos plasmticos con altos ttulosde anticuerpos ABO, slo deben administrarse a receptores de grupo O.C.2. Sistemas asociados al sistema ABOC.2.1. Sistema HhEl sistema Hh (nmero 018 en la clasificacin de la ISBT), se consideraque posee dos genes (H y h), siendo los antgenos H los que actan comoprecursores moleculares de los antgenos A y B, en tanto que el gen h seconsidera amorfo. Los hemates del grupo O carecen de antgenos A y B,y su membrana expresa el antgeno H. Existen individuos con un fenoti-po excepcional denominado Bombay (Oh), que carecen de antgenos H,y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes.Los anticuerpos Anti-H estn siempre est presentes en el suero de indi-viduos con fenotipo Oh (Bombay, eritrocitos H-deficientes, no secreto-res-). Como el anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHTinmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh(Bombay) deben seleccionarse para la transfusin. El anti-H ha causadoENRN severas.Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajosde eritrocitos que exhiben el antgeno H (denominados fenotipos para-Bombay, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-Hsrico, aunque raramente en ttulos altos. Existe escasa informacin sobrela importancia clnica del anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si estn disponi-bles, unidades con fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para suadministracin, en caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah,y B para Bh) pueden utilizarse.El anti-HI est presente en el suero de individuos con algunos fenotipospara Bombay (eritrocitos H-deficientes, secretores) y se encuentra oca-sionalmente en personas de grupo A1, A1B y B. El anti-HI no es normal-mente activo a 37 C, y unidades de sangre ABO idnticas y compatiblesa 37 C, pueden utilizarse para la transfusin. Si el anticuerpo est activoa 37 C, unidades ABO idnticas al paciente deben usarse, en tanto quelas unidades de grupo O y A2 estn contraindicadas.50

45.