Complicaciones crónicas de la diabetes

Neuropatía

Es la complicación crónica de mayor prevalencia (5-80% - 80 % tiene alteraciones miográficas); la hiperglicemia y sus trastornos metabólicos son el desencadenante primordial de la polineuropatía diabética, teniendo un rol fundamental la activación de la vía del poliol y el estrés oxidativo. Histopatológicamente se observa un descenso en la densidad de las fibras de predominio sensitivas con degeneración axonal, desmielinización y remielinización (luego de la desmielinización ocurre la remielinización que duele mucho, a veces manejado con anestesista). Se puede clasificar en:

Rápidamente reversible

Neuropatía de la hiperglicemia: hay pacientes que debutan con dolor neuropático y si uno controla la glicemia se pasa.

Neuropatía de la prediabetes: estudios no han demostrado esto.

Polineuropatías simétricas: Es la mas clásica de la diabetes.

Sensitivo-motora (crónica). Sensitiva aguda (a veces sólo sensitivas) Autonómica. Afecta principalmente las regiones distales de los pies y de las manos,

siendo mas frecuente la de las piernas. Calcetín y en bota. Puede afectar a cualquier nervio.

Focal y multifocal: siempre descartar otras causas.

Craneal. Troncal (radiculopatía). Focal superior e inferior. Motora proximal (amiotrofia): se veía mucho más antes, compromete a

la región de los muslos con gran atrofia y se da en diabéticos de muchos años y mal compensados, en malas condiciones.

Neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica.

Polineuropatía diabética

Estos pacientes pierden la sensibilidad aumentando el riesgo de ulceras profundas sobre todo en los pies. Para estar seguro de que es una polineuropatía diabética tiene que ser simétrica. Solo basta con los criterios clínicos para diagnosticar esta neuropatía.

Es la principal causa de ulceración y amputación, puede ser asintomática o presentar los siguientes síntomas:

Adormecimiento. Parestesias. Ardor (lo más característico). En las noches les empieza a arder y tiene que

sacar los pies de la cama. Calambres. Hiperestesia. Dolor. Presentación nocturna.

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Entre sus signos se encuentran la disminución o abolición de la sensibilidad táctil, térmica, vibratoria (es la primera en afectarse) y dolorosa. Tambien se afectan los reflejos tendinosos distales y la fuerza muscular distal (presentación tardía). La sensibilidad se mide mediante un monofilamento con el cual se punciona levemente y sirve para evaluar el riesgo del pie, si no siente es un pie de alto riesgo. Los indicios visuales de la polineuropatía diabética son:

Piel seca. Callosidades. Signos de neuropatía periférica:

Callosidades plantares. Atrofia interóseos. Perdida de sensibilidad medida con monofilamento de 10g.

* Ulceras neuropáticas plantares son las típicas* Se ve más un predominio sensitivo en la neuropatía.

El diagnóstico de la polineuropatía diabética debe contar con al menos dos pruebas positivas sensitivas y/o motoras (monofilamento y sensibilidad vibratoria con diapasón o parestesias o reflejos alterados). También se puede hacer un estudio electrofisiológico pero no es indispensable. El uso del monofilamento y diapasón permiten un diagnóstico precoz. Se debe hacer un reforzamiento de autocuidados y referir a especialista si requiere manejo ortopédico de lesiones, etc.

1 Síntoma más un test o 2 test alterados para hacen el diagnóstico.* La electrofisiología no es indispensable en la PND típica

Monofilamento: Se hace en los ortejos, en la planta y se ve si siente o no (si se realiza sobre una callosidad lo mas probable es que no sienta).

Neuropatía focal y multifocal

Son muy frecuentes la tóraco-abdominal, crural, neuropatía por atrapamiento.Neuropatía autonómica.

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Vejigas neurogénicas: Se altera la musculatura de la vejiga. Puede haber infecciones urinarias, retención de orina, infecciones en el hombre, alteraciones en intestino. Hay que descartar otras causas.

Tratamiento

No existe tratamiento específico para el daño neuropático, es sintomático. El unico es el control de la glicemia. El manejo de la hiperglicemia retarda las complicaciones neuropáticas, pero no mejora los nervios previamente dañados. Al diagnóstico y anualmente se debe evaluar la presencia de polineuropatía diabética.

Tratamiento del dolor

El dolor de la polineuropatía diabética se puede tratar con diversos fármacos, de distintas clases:

Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina (cuidado en pacientes de edad por problemas

cardiologicos) o nortriptilina. Inhibidores de la recaptación de serotonina: Paroxetina (produce

hiperglicemia?). Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina:

Duloxetina.

Anticonvulsionantes Carbamazepina. Gabapentina. Pregabalina.

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Analgésicos: comenzar idealmente con los más suaves e ir aumentando, pero hay pacientes que requieren hasta opeaceos. AINEs. Paracetamol. Tramadol.

Enfermedad cardiovascular (macroangiopática)

Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en diabéticos. La Diabetes es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV), generalmente en el diabético coexisten factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia y otros. La prevención de ECV es identificar y tratar estrictamente todos los factores de riesgo, con lo que se logra una reducción mayor del 50% de estas complicaciones.

Cuando se trata un diabético, se les trata como si fuera prevención secundaria, como si ya hubieran tenido un episodio de ECV. En diabéticos controlar todos los factores de riesgo CV y si hay lesiones establecidas, pueden hasta desaparecer con el control estricto de estos factores.

Los DMT2 las lesiones o riesgos macrovasculares aparecen antes del diagnóstico ya que dependen de otros factores de riesgo en cambio las lesiones microvasculares dependes de la hiperglicemia, por lo que se pueden generar a partir del diagnóstico.

Enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria es 2 a 4 veces mas frecuente en el diabético y la principal causa de mortalidad de la DM. El pronóstico y mortalidad de un evento coronario en el corto y largo plazo es más grave en diabéticos versus no diabéticos. En pacietnes diabéticos hay una alta frecuencia de isquemia silente. En los diabéticos tipo 2 el ECG es lo más cercano al diagnóstico y debe hacerse con frecuencia anual. La pesquisa rutinaria de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos asintomáticos con ECG normal no está recomendada ya que no ha mostrado utilidad, si es útil el tratamiento de los factores.

El tratamiento médico intensivo de todos los factores de riesgo cardiovascular ha demostrado revertir la isquemia en casi el 80% de los casos, con igual evolución que la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria establecida. Se debe derivar al cardiólogo cuando:

Síntomas coronarios típicos o atípicos con ECG normal o alterado. Asintomático con ECG alterado. Pacientes de muy alto riesgo CV:

Enfermedad arterial en otros territorios. Nefropatía diabética establecida. Antecedentes de eventos CV previos. Califica según tablas de riesgo cardiovascular (≥20%).

Pesquisa y monitoreo

Para la pesquisa temprana de la enfermedad cardiovascular y su monitoreo se debe realizar un:

• Monitoreo de PA en cada visita, el objetivo es: <130/80 mm Hg.• Control Lípidos: se debe realizar un perfil lipídico anual, el objetivo es

mantener los niveles de LDL <100 mg/dL; HDL >50 mg/dL; TG, <150 mg/dl.

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En la enfermedad coronaria se deben evaluar los factores de riesgo para estimar el riesgo a 10 años, se deben tratar en pacientes asintomáticos y se debe derivar a estudio a quienes se catalogan de alto riesgo.

Enfermedad arterial periférica

Su identificación temprana permite reducir la morbilidad del pie, se deben identificar a los pacientes de alto riesgo de IAM y ACV. El diagnóstico se hace mediante el examen físico donde se encontraran los siguientes signos o síntomas: (el diagnóstico es clínico).

Claudicación intermitente. Dolor de reposo. Ausencia de pulsos pedios o tibial posterior.

Se debe derivar a cirugía vascular al paciente que presente claudicación intermitente.

Indicaciones caminar, cuidar presión, colesterol, glicemia, no fumar para evitar que progrese, en caso de claudicación importante, pie frio y necrótico derivar a cirujano.

Pie diabético

Es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus. Es necesario evaluar al diagnóstico y anualmente, los factores de riesgo de ulceración o amputación. Si hay callos o lesiones hay que mandarlo a hacerle plantilla para evitar ulceras.

En las anamnesis destaca:

- Claudicación- Síntomas neuropáticos.- Antecedentes de ulceración.

En el examen físico general, más específicamente en la inspección, se deben examinar:

- Piel.- Callosidades.- Lesiones.- Deformidades.- Prominencias óseas.- Ulcera actual.

Es importante recordar que se deben pesquisar signos de la enfermedad arterial periférica y la neuropatía.

Obejtivos del control multifactorial para disminuir complicaciones crónicas:

- HbA1c: <7%.- PA: <130/80 mmHg.- Colesterol total: <200 mg/dl.- Colesterol HDL: >40 mg/dl hombres y >50 mg/dl mujeres.- Colesterol LDL: <100 mg/dl.- Triglicéridos: <150 mg/dl.- Abandono del tabaquismo.

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