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CIRUGA TORCICAMurad Muteb Abu-aliekehMIR de CGAD del Hospital de Mrida

INTRODUCCINLa morbimortalidad operatoria asociada a la Ciruga Torcica, esencialmente en las resecciones parenquimatosas, ha decrecido desde cifras del 12% en los aos setenta hasta cifras iguales o menores al 5% en la ltima dcada.los avances en los cuidados preoperatorios, anestsicos y postoperatorios, han sido constantes, lo que ha incidido en el descenso de las cifras de mortalidad.

Sin embargo, el nmero de complicaciones no mortales sigue siendo elevado

Medidas generalesMedidas especificasCuidados transoperatoriasCuidados postoperatoriosidPrevencinMovilizacion y analgesia correctaQuilotoraxInfeccines Mediastinica y Esternal

Sd.postneumonectomia Hernia cardiaca Fistula EsofagopleuralHemorragiaPerdidas aereas persistencia de espacios pleuralesNeumotorax EmpiemaFistula bronquial Torsin lobar Pared torcica Neumonectomia Reseccin parcialCOMPLICACINES SEGN TIPO DE CIRUGA

Cambios posoperatorios

Hemorragia Ms frecuente con el despegamiento de la pleura parietal y ms rara por deslizamiento de suturas. Suele presentarse en el transcurso de los tres primeros das del postoperatorio.Diagnstico: Drenaje torcico.Sntomas clnicos, Laboratorio, Radiologa: opacidad del hemitrax operado con o sin niveles hidroareos y desviacin del mediastino hacia el lado opuesto (hemotorax completo)

Figure 3.Hemothorax in a 38-year-old man who had undergone left lower lobectomy for squamous cell carcinoma of the lung.

Kim E A et al. Radiographics 2002;22:67-862002 by Radiological Society of North AmericaFigure 3.Hemothorax in a 38-year-old man who had undergone left lower lobectomy for squamous cell carcinoma of the lung. Intravenously administered contrast material-enhanced CT scan (7-mm collimation, mediastinal windowing) obtained at the level of the inferior pulmonary vein shows a multiloculated fluid collection with heterogeneous attenuation in the left pleural space. The fluid had attenuation values of 12.4 HU and 44.1 HU in the posterior () and anterior () aspects, respectively. Tratamiento Medidas generales orientadas a reponer la volemia

Provocar la rpida adherencia de pleura a la pared: Drenaje toracico y aspiracion, Ordeamiento periodico.

Neumoperitoneo en postoperatorio inmediato.

Acido Epsilon-Amino-Caproico en forma local sistemica

Reintervencion urgente con debito sanguineo superior a 500ml/h 250ml/h en tres horas seguidas

11Fstula bronquialEs una complicacin muy temida de las reseccines pulmonaresIncidencia:0,3%-6% y Mortalidad del 16%-23% (Neumonia aspirativa)Ms frecuente en Neumonectomias derechas y da a lugar a empiema secundario

Clasificacin:

Cronolgico: Precoces; entre los 2-7 dias PO , Intermedios; entre8-20 PO, Tardas; aparecen pasado un mes del PO

Magnitud: Totales; por desrupcin total del bronquio.Parciales; hasta 3mm, Minimas; por permeabilizacion de un punto de sutura.

Fstula bronquialDiagnsticoCuadro clinico: Disnea de inicio brusco acompaada de signos de fuga aerea; neumotorax, falta de reexpansion pulmonar y/o enfisema subcutaneo, Expectoracion sanguineolenta (precoz) sanguineo-purulenta (tardi) provocada por empiema secundario, cuadro febril Exmenes complementarios: Broncoscopa: permite muchas veces confirmar el diagnstico Radiografia simple de trax o TC se puede apreciar: desde un nivel hidroareo en Ia zona de la fstula y/o niveles hidroareos en zonas del hemitrax operado ; hasta la comunicacin bronquial con la cavidad pleural.Broncografa con poco contraste, cuando Ia fstula es tarda . Fistulografa si hay fstula broncopleurocutnea

Fistula Bronquial

Fistula Bronquial

TratamientoOpciones segn etapasFistula Bronquial Tratamiento

-Dx en las primeras 24 a 48 horas del PO: Toracotoma de urgencia con la inclusin de nuevos puntos de sutura o reamputacin y nueva sutura del bronquio, segn hallazgos. Recubrir la sutura con un colgajo de pleura (pleuralizacin), pericardio o de todo un espacio intercostal

-La ventilacin de alta frecuencia y con baja presione mejora el intercambio gaseoso y disminuye el escape areo

Fistula Bronquial Tratamiento

Fistula Tarda-Evacuar el empiema asociado y aseptizar la cmara pleural.

-Antibiticoterapia sistmica y local.

-De persistir la sepsis, revisin quirrgica de la cmara pleural, (extraccin de cuerpos extraos

Fistula Bronquial Tratamiento

- Aseptizada la cmara pleural se podrn realizar:

- Tratamiento endoscpicas (Cauterizacin repetidas, sellantes de fibrina) habitualmente en fstulas 500 ml /da Ligadura del conducto torcico en el diafragma, en el sitio en que penetra en el trax, por VATS o por Toracotoma derecha, la que debe acompaarse de una abrasin pleural. La derivacin pleuroperitoneal es otra opcin cuando la ligadura no es posible.

Infeccin mediastnica y esternal Se describen tres tipos de infeccin mediastnica y esternal.

Tipo 1: presencia de drenaje serosanguinolento en los primeros das postesternotoma, con ausencia de celulitis, osteomielitis o costocondritis , cultivos negativos pero con leucocitosis-fiebre

Tipo 2: tras la primera semanas de la esternotoma, con drenaje purulento, celulitis, supuracin mediastnica y cultivos positivos. La osteomielitis es frecuente, pero la costocondritis no aparece.

Tipo 3: meses o aos despus, con drenaje de material purulento por tractos fistulosos del esternn. No hay mediastinitis, pero s osteomielitis y costocondritis crnica. Los cultivos son positivos.

Figure 8.Poststernotomy infection from Staphylococcus aureus in a 65-year-old man who developed a cutaneous fistula of a sternotomy scar 3 weeks after undergoing coronary bypass surgery.

Jeung M et al. Radiographics 1999;19:617-6371999 by Radiological Society of North AmericaFigure 8.Poststernotomy infection from Staphylococcus aureus in a 65-year-old man who developed a cutaneous fistula of a sternotomy scar 3 weeks after undergoing coronary bypass surgery. Contrast-enhanced CT scan shows a sternal dehiscence and diffuse mediastinal fat infiltration (arrows).Infeccin mediastnica y esternal Tratamiento Opciones segn etapasDesbridamiento, lavado y cierre de la esternotoma y tejidos blandos, dejando un sistema de lavado contino-irrigacin con ATB y aspiracin. Recortar piel, tejido celular subcutneo y todo el hueso y cartlago afectados. Los colgajos que se emplean para relleno y cobertura del mediastino anterior : pectoral mayor, recto anterior del abdomen, dorsal ancho y el epipln mayor.

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