Rev. Med. Univ. Navarra XV; 137, 1971

UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL

Complicaciones graves de la colelitiasis *

]. Voltas**

La presencia de cálculos en la vesícula biliar, es un hecho frecuente, estimán­dose entre un 10 a 18 % según las esta­dísticas de autopsias en pacientes de to­da edad muertos por otra causa u, 39, 42, 60.

Bien conocida es también la mayor afec­tación al sexo femenino, y en revisión se encuentran las posibles causas etiopato­lógicas de la misma.

Nos vamos a referir hoy, a las compli­caciones que puede dar lugar la litiasis vesicular (fig. 1), y de ellas a las más graves, en el sentido que pone en peligro la vida del paciente a corto pla­zo : la colecistitis aguda, el ileo biliar y el carcinoma vesicular.

Es difícil dar cifras estadísticas de la incidencia de cada uno de estos proce­sos, puesto que un gran número de li­tiasis vesiculares pueden pasar y de he­cho lo hacen asintomáticas. No obstante,

* Conferencia pronunciada en la Residencia Sanitaria. Ntra. Señora de Aránzazu de San Sebastián. Mayo, 1971. ** Jefe del Departamento de Cirugía General.

Bruhl 11 , después de un amplio estudio autópsico en pacientes litiásicos falleci­dos, señala que el 8,6 % habían falle­cido por complicaciones directas de la enfermedad, a lo que ha de añadirse un 7,8 % de pacientes en los que la litiasis tuvo una influencia principal, aunque no directa, en su fallecimiento ; lo que ha­ce un total de 16,4 %, es decir que de cada 8 litiasis una muere como conse­cuencia directa o indirecta de la misma.

Desde la iniciación de nuestro Departa­mento de Cirugía General en 1962 hasta la actualidad (tabla I), hemos practi­cado un total de 259 colecistectomías y el total de litiasis biliar estudiadas es de 390; en este tiempo, hemos asistido 18 casos de colecistitis aguda, 8 obstruc­ciones intestinales como complicación de la colelitiasis y 12 carcinomas vesicula­res primarios.

Colecistitis Aguda.-En una revlSlon he­cha por Morfin 47 , sobre cerca de 20.000 colecistopatías, la colecistitis aguda (C.A.) supuso una incidencia de un 11,5 % . En

138

I J.,sintoaul.tieo

J. VOLTAS

CIDIPLICACIONES DE LA. COIBLITL\SIS

/ 1 \ Pa.piliti:¡; Colo.ngitis Pancreatitis

l \ I \ / C.Cró- c.\NCIB COLECI>'rITIS Ridropepsia Pariton!th ni ca

Fig. l. Esquema de las posibles complicaciones de la colelitiasis.

TABLA I

Cat.IPLICACIONES DE I,¡\ LITIASIS VBSICUMJI

- COIBLITIASIS VI.S'r.4..S 390

- COU:LITI.ASIS INTE!fft:;H_!AS •••••••••••••••• 25~

. C. AOUllAS ·········· 18 ª•º ;, 4,G %

ILEO ............... 7 2,7 % 1,3 ;,

. c.v.P. . ............ 13 5,1 'f, 3,4 fo

TOT.AL IE CCllPLICACIONES .... 37 14,7 1- 9,8 %

TABLA I. Resumen de las litiasis vesiculares vistas en nuestro ser­vicio así como de sus complicaciones más graves.

Vol. XV

\ !LEO

Junio 1971 COMPLICACIONES GRAVES DE LA COLELITIASIS 139

nuestra estadística el porcentaje de C.A. ha representado el 6,9 % de las colecis­tectomías y el 4,6 % de las colelitiasis asistidas ; esta menor frecuencia es fá­cilmente explicable por las característi­cas de nuestros enfermos, ya que el porcentaje de urgencias es inferior al de otras instituciones asistenciales.

Es pues, la C.A una de las más fre­cuentes complicaciones de la colelitia­sis ; y decimos de la colelitiasis, porque si bien puede encontrarse una inflama­ción vesicular sin que se compruebe la existencia de cálculos, lo cierto es que en el 90-70 % de las C.A. se comprueba la calculosis 11 y estos cálculos en el 73 % son de mediano o gran tamaño 58 . Los 18 casos de C.A. intervenidos por nos­otros, presentaban colelitiasis.

Estas cifras son lógicas si recordamos que el mecanismo patogenético de la Co­lecistitis aguda es la consecuencia de la oclusión de la salida de la vesícula por inpactación de un cálculo en el bacinete vesicular o más raramente en el con­ducto cístico. Este cierre o vaciamiento vesicular, transforma a este órgano en una cavidad cerrada, y dado que la se­creción colecística no se detiene en los primeros momentos, progresivamente se distienden las paredes vesiculares com­primiendo y estirando sus vasos con la consiguiente alteración en la irrigación.

Todo ello crea condiciones apropiadas para el asiento de la infección. En la vesícula biliar inflamada se encuentran los gérmenes más diversos, con predomi­nio de colibacilos, enterococos y próteus.

El diagnóstico ordinariamente suele ser fácil; su cuadro clínico, en la mayoría de los casos sumamente demostrativo, se adorna con el antecedente de padeci­miento colecístico. Lo que ya es más difícil es establecer una correspondencia entre las manifestaciones clínicas y las lesiones anatomopatológicas, puesto que puede cursar con síntomas no alarman-

5a

tes y sin embargo estar en marcha una colecistitis aguda gangrenosa o incluso una perforación vesicular.

Evidentemente la C.A. puede resolverse satisfactoriamente con un tratamiento conservador, pero en un 25 % de casos, a pesar de un correcto tratamiento mé­dico evolucionará hacia una de sus com­plicaciones. (Empiema vesicular, Gangre­na, Perforación, Abscesos pericolecistíti­cos, etc.), que tienen de común su ex­trema gravedad y que precisan tratamien­tos quirúrgicos. La mortalidad en inter­venidos por perforación vesicular es del 20 39 al 37 56 por cien, y en la colecis­titis aguda gangrenosa del 9 al 11 por cien 47, ss.

Son estos hechos los que hacen plan­tearnos la pregunta de: ¿Qué conducta seguir ante una colecistitis aguda?

Dado que la C.A. es una complicación que cada vez más se presenta en perso­nas de edad, en las que son casi cons­tantes otras alteraciones fundamentales cardio-respiratorias, es racional comenzar con un tratamiento médico, dietético y antibiótico, Tetraciclinas, como recomien­da Govosdvich 28 o Rifamicina que nos ha dado buenos resultados, a las que Kovalez 31 recomienda asociar Predniso­lona.

No obstante, no podemos permanecer in­definidamente en espera de una mejoría con este tratamiento conservador. Tregu­bov 62, señala, que si pasadas 24 horas no se obtiene resultado positivo con estas medidas, se ha de proceder a la inter­vención y en este sentido están de acuer­do la mayoría de los autores consulta­dos 26 • 36• 62 , etc., la intervención propor­ciona muy buenos resultados cuando se practica en las primeras 72 horas del comienzo de la sintomatología. En esta fase, el edema y la escasa reacción fi_ brinosa existente, hacen la vesícula fácil­mente extirpable. Por otro lado, intervi­niendo en fase aguda, la mortalidad de

140 J. VOLTAS Vol. XV

la C.A., es menor operando que con el tratamiento médico 52 •

Sin duda, la intervención de elección es la colecistectomía y esto es técnicamente realizable sin mayores problemas, cuan­do se practica en las primeras 48 horas, siendo su mortalidad relativamente baja, entre un 2 a un 12 por cien 13, 14, 26, 4o, 4B.

La colecistostomía ha de quedar limita­da a los casos de pacientes ancianos con enfermedades concomitantes graves o cuando exista una inflamación masiva, que afecte a vesícula y condutos biliares, en los que existe una imposibilidad téc­nica de practicar una intervención radi­cal 72 • La mortalidad con la colecistos­tomía es elevada en la revisión que he­mos realizado y está situada entre un 20 a un 29 % 13• 14· 21 • 4o, 58 . Esto es expli­cable si tenemos en cuenta que es una intervención paliativa indicada en aque­Hos casos en los que las condiciones ge­nerales o locales sean peores. No obs­tante, la mortalidad puede disminuirse si se realiza la intervención con aneste­sia local 21 .

Ya hemos comentado que estas cifras de mortalidad operatoria aumentan cuan­do se trata de colicistitis agudas gan­grenosas o de perforación vesicular, por tanto, no es extraño que muchos auto­res 47• 56, 58. 7o recomienden la intervención a todo enfermo colelitiásico, aun cuando permanezca asintomático y el diagnósti­co sea un hallazgo en el curso de una revisión 17• 70, mucho más si se trata de un enfermo diabético 58, en los que la complicación aguda y dentro de ellas la colecistitis aguda gangrenosa es más fre­cuente {el 20 % de las C.A.).

Obstrucción intestinal.-Otra posible com­plicación de la litiasis vesicular, es la obstrucción intestinal producida en oca­siones, las menos, por una pericolecisti­tis que englobando un asa intestinal, por lo general el duodeno, produce un cua-

dro de estenosis. La inflamación de la pared vesicular producida por el decúbi­to de un cálculo junto a la infección sobreañadida, puede dar lugar a la for­mación de adherencias generalmente co­lecisto-duodenales 49 , a través de las cua­les, se labra paso el o los cálculos que pueden ser expulsados sin producir mo­lestias o dar lugar, en ocasiones y des­pués de un período de latencia más o menos largo 69 o con crisis suboclusivas 25, a un cuadro de obstrucción intestinal me­cánica simple cuando son de gran ta­maño, existe una estrechez intestinal por otra causa o cuando la irritación que sobre la mucosa intestinal produce el cálculo, da lugar a un esnasmo sobre­añadido.

Desde la m1ciac10n de nuestro Departa­mento de Cirugía General de la Facul­tad de Medicina de la Universidad de Navarra, hemos tenido ocasión de ob­servar 7 casos de obstrucción intestinal como complicación de la colelitiasis 68 ;

esta complicación se da, pues, en nues­tra estadística, en un 1,8 % de las litia­sis, es pues una complicación que, sin ser excesivamente frecuente, debe ser te­nida en cuenta.

De estas 7 observaciones, 2 han sido de­bidas a una pericolecistitis que desarrolló en un caso una obstrucción duodenal, y en otro una obstrucción del cólon trans­verso; las otras cinco observaciones fue­ron debidas al íleo biliar 66 •

La frecuencia del íleo biliar en el total de las obstrucciones intestinales es del 1 al 2 % B. 71 , aunque tomando aisladamen­te los casos de obstrucción en personas de más de 70 años, la frecuencia del íleo biliar sobrepasa el 20 % 9.

El cuadro clínico es el de una obstruc­ción mecánica simple, generalmente en una mujer mayor con historia de cole­litiasis y en ocasiones con antecedentes recientes de colecistitis 2 , que no es raro se asocie con diabetes 32. 46, 61.

Junio 1971 COMP LICACIONES GRAVES DE LA COLELITIASI S 141

F ig. 2. La exposición d el campo operatorio observándose la dife­rencia de diámetro del intestino delgado antes y despué s de la obs­trucción.

La seguridad diagnóstica preoperatoria, sólo puede obtenerse, si se comprueba aerobilia, sin antecedente de intervención derivativa de vías biliares (fig. 4); no obstante, es necesario pensar en di­cha posibilidad diagnóstica ante toda obs­trucción en personas mayores de 60 años, para poder despistar dicha complicación.

De lo dicho anteriormente se deduce que no podremos llegar siempre a un diag­nóstico etiológico preciso, pero sí por Jo

menos al de obstrucción intestinal mecá­nica simple, que justifique Ja indicación operatoria. En nuestras observaciones el diagnós"tico preoperatorio fue de ílio bi­liar en tres casos en los que evidenció, aparte de su historia anterior de litia­sis, en uno, imagen de cálculo en Ja luz intestinal y aire en vesícula, en otro la existencia de aire en colédoco y en el tercero, Ja existencia de una imagen ra­diológica de cálculo en el intestino.

F ig. 3. Previa entero­tomía longitudinal pue­de apreciarse que la obstrucción in te st i­nal estaba producida por un grueso cálculo biliar.

142 J. VOLTAS Vol. XV

La urgencia operatoria no es tanta, que no permita una corrección de la altera­ción hidro-electrolítica, que por lo gene­ral no es muy intensa. La deshidratación es de tipo ligeramente hipotónico y la sodemia refleja con bastante exactitud las relaciones entre las necesidades de agua y sodio 6s.

No creemos justificada en el íleo biliar la colecistectomía primaria sistemitica. puesto que, aparte de alargar la interven­ción en un paciente de edad avanzada y mal estado general, por lo general, la fístula bilio-digestiva en ausencia de otros cálculos vesiculares, puede obliterarse

Fig. 4. Radiografía de abdomen en vacío ortostática, de uno de nuestros casos de ileo biliar. En ella se apre­cia claramente la aereobilia, relle­nándose las vías biliares.

espontáneamente 18• 55 ; si persisten las molestias producidas por la fístula, en forma de brotes de colangitis de repeti­ción, podrá plantearse una nueva inter­vención una vez remontado el estado ge­neral del enfermo 35 • En la primera inter­vención, que por lo general es definitiva, nos debemos limitar a una enterostomía, extracción del cálculo y revisión del in­testino delgado proximal y vesícula bi­liar en busca de otras posibles concre­ciones, que podrían ser causa de recidi­va is.

A pesar de los avances actuales, el íleo biliar sigue siendo una complicación gra-

Junio 1971 COMPLICACIONES GRAVES DE LA COLEL!TIASIS 143

ve de la litiasis vesicular, con una mor­talidad operatoria muy cercana al 25 % 9, 15, S•l.

Carcinoma vesicular.-La frecuencia de este proceso varía grandemente de unos a otros autores según estudien su inciden­cia sobre el hallazgo de intervenciones quirúrgicas de vías biliares o bien de au­topsias sistemáticas. El porcentaje de Carcinoma Vesicular Primario (C.V.P.), si el estudio se hace sobre todas las co­lecistectomías realizadas, sin tener en cuenta la indicación es, en la bibliografía consultada y descartando las cifras má­xima y mínima del 4,04 % . Mientras que la incidencia según los resultados de autopsias sistemáticas es de un 0,56 % .

En relación con otras localizaciones neo­plásicas digestivas ocupa el 5. º-6.º lu­gar 28, 38 , siendo su incidencia mayor en el sexo femenino en una proporción apro­ximada de 4/1 37, 42, 73 .

Sin duda, uno de los aspectos más inte­resantes al hablar del C.V.P. es el de su etiopatogenia, concretamente la posible relación con otros procesos vesiculares como la Colecistitis Crónica o la irrita­ción de la mucosa vesicular por los cálcu­los. Han sido muchas las publicaciones sobre este tema aunque las opiniones si­guen sin poder concretarse. Pero una cosa es evidente, la asociación frecuente entre C.V.P. y colelitiasis. Esta asociac1on Cáncer-Litiasis es generalmente admitida, siendo, en la bibliografía consultada y descartando las cifras máxima y mínima la frecuencia de Litiasis en el C.V.P. de 82,8 % 1, ·" s. 22 · 3" 52· 57. En cuanto a la frecuencia de Litiasis que desarrollan un Carcinoma, la frecuencia promedio es de 3,05 % s. ll. 19. 24. 33 .. 34. 39. 64.

En nuestra casuística el C.V.P. supone un 5, 1 % de las intervenciones sobre la vesícula biliar, y un 3,4 % del total de las Colelitiasis asistidas en Nuestra Clíni­.ca; ocupando el 6. 0 lugar en los procesos

neoplásicos malignos digestivos después del estómago, colón, recto, esófago e hígado ; y dentro de los carcinomas del sistema Hepatobiliar sigue en frecuencia al Carcinoma Hepático Primario y es más frecuente (2/1), sobre las vías bilia­res extrahepáticas incluida la ampolla de Vater.

En la incidencia del Carcinoma Vesicu­lar Primario creemos desempeña un im­portante papel la Litiasis Vesicular, bien por sí misma, bien porque ambas, litiasis y cáncer, sean la consecuencia de una Colecistitis Crónica.

De nuestros 13 enfermos con C.V.P. 9 presentaban una Colelitiasis concomitan­te y otro tenía el antecedente de una Co­lecistotomía con extracción de cálculos ; en el resto de los casos no fue posible precisar, dada la extensión del proceso neoplásico, si existía litiasis vesicular.

Todos los autores están de acuerdo que el C.V.P. es más frecuente en personas que presentan una Litiasis Vesicular. pe­ro como ya señalábamos en la XIX Reu­nión Extraordinaria Nacional de la So­ciedad Española de Patología Digestiva, estamos plenamente convencidos que esta frecuencia es aún mayor que la apuntada por ellos 67 . Teniendo en cuenta el por­centaje del C.V.P., que en un estudio in­discriminado de la población de más de 20 años es el 0,56 por ¡ 00 3. 6. 7, 12, 24_ 3o. 42.

so. 60. 63. 64, y de que en los que presentan una colelitiasis es del 3,5 por 100 4· i1,

19 ·

22, 24. 33. 34. 42. s3, se anrecia que esta última cifra es cerca de seis veces mayor. Hay no obstante, que tener en cuenta que en el primer grupo están incluidos los en­fermos colelitiásicos, y que éstos repre­sentan aproximadamente el 13 % 11 · 39•

42· 60, de la población mayor de 20 años, por lo que haciendo los cálculos estadís­ticos pertinentes, puede deducirse fácil­mente que la probabilidad individual de desarrollar un C.V.P. en una persona con litiasis vesicular es cerca de 30 veces su-

144 J. VOLTAS Voi. XV

perior al de una persona no afectada de colelitiasis.

Al hacer este razonamiento jugamos con un factor que puede ser causa de error: nos referimos al número de Litiasis Ve­siculares en la población, por lo que di­chos resultados sólo podrían ser aplica­dos a una muestra de población con un porcentaje de litiasis vesicular situado entre el 10 y el 13 por 100.

Por otro lado para reunir 100 en­fermos de C. V. P. de una población in­discriminada de más de veinte años, ha­rían falta 18.868 individuos 3. 6. 7, 24• 30, 41.

5(1, w, 63,64 ; al mismo tiempo, la litiasis vesicular en los operados de C.V.P. es del 82,8 por 1OO3, 4, 10, 22. 37, 42, 43, 44, 45, s1,

c.7, 60, 63, 73 ; por tanto, serían necesarios 2-714 enfermos de colelitiasis para reunir los 82,8 casos de C.V.P. por lo que el número de individuos necesarios para desarrollar el 17,2 por 100 de los casos restantes sería de 16.154. Reduciendo las citras a tantos por 100, serían respecti­vamente el 3,05 por 100 y el 0,106 por 100, por lo que probabilidad individual de desarrollar un C.V.P. en una persona con litiasis vesicular es 28 veces superior al de una persona no litiásica en igual­dad de condiciones.

Cremos por tanto, que se llega a una mis­ma conclusión estadística, sin tener en cuenta en este caso el porcentaje de cole­litiasis de la población, posible factor de error en nuestro primer razonamiento.

El tratamiento pocas veces es efectivo, dada la difusión del proceso. Cuando

puede llevarse a cabo está indicada la colecistectomía con lobectomía hepática reglada 3• 33, 37, 41 , teniendo en cuenta que es una intervención grave y de resultados dudosos.

En siete de nuestros casos, la int~rven­

ción quedó redu.cida a una Laparotomía exploradora y confirmación diagnóstica anatomopatológica mediante biopsia, ya que existían metástasis hepáticas múlti­ples. En los casos restantes se practicó colecistectomía y limpieza ganglionar, en un caso, con resección de un segmento de colédoco invadido y en otro con he­patectomía atípica complementaria.

La supervivencia postoperatoria fue de cuatro a ocho meses, realmente poco su­perior a la observada en aquellos enfer­mos a los que simplemente se les había practicado una laparotomía exploradora.

Conclusiones.

De lo dicho anteriormente llegamos a la conclusión de que existe una auténtica indicación quirúrgica, ante todo paciente con colelitiasis. Cuando la litiasis vesicu­lar es sintomática y de larga evolución, las consideraciones comentadas anterior­mente, no sirven para otra cosa, que para reforzar una indicación quirúrgica que ya existía ; pero cuando la colelitia­sis sea asintomática (principalmente en personas de más de 40 años), creemos que la posibilidad de estas graves com­plicaciones aportadas, justifican la indi­cación operatoria.

BIBLIOGRAFÍA

l. ALBERTO DONNA, R. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 147, 1971.

2. ANDERSON, R. E., N. WüODWARD, w. G. DIFFENBUGH y STROHL LEE. Surg. Gyn. Obst., 125: 540, 1967.

3. ANDREWS, E. C., D. E. BENPETT y AR­HELGER. Sth. Med., 62: 573, 1969.

4. BARBIERI, G. Arch. Pat. Clin. Tumori, 2: 981, 1958.

5. BARREIRO, F., J. RODRÍGUEZ ALVAREZ, A-

Junio 1971 COMPLICACIONES GRAVES DE LA COLELITIASIS 145

MATEO y L. LÓPEZ. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 99, 1971.

6. BATZ. Encyclopedie, Med. Chir, Foi:" 7157, A-10, l.

7. BECKER, T., CHATGIDAKIS. Encyclopedi7 Med. Chir, Foie, 7057, A-10.

8. BEHRENDS, W. Chirurg, 21: 512, 1959. 9. BROCKIS, J. G. y M. C. ÜILEERT. Bri'. ].

Surg., 44: 461, 1957. 10. BROOKE, R. Surg. Gynec. Obs'., 98: 530,

1954. 1 l. BRUHL, W. Enfermé·dades del hígado.

Edit. Labor, Barceona, 1957. 12. BURCKART, T. y V. LOEW. Brums. Beir.

Chir, 214: 314. 1967. 13. CAFFERATA, H. T., R. J. STALLONE y C.

W. MATHEWSON. Trans. west. Surg. Ass., 76: 45, 1969.

14. CAFFERATA, H. T., R. J. STALLONE y C. W. MATHEWSON. Arch. Surg., 98: 435, 1969.

15. CARBONELL, C., J. PLANELLES y S. LLEDO. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 111, 1971.

16. CLARIDGE, M. Brit. J. Surg., 49: 134, 1961.

17. DE JUAN, M. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 497, 1971.

18. FRASER, W. J. Brit. J. Surg., 42: 2 ID, 1954.

19. GAJO-REYERO y J. Pr-F:GUERAS. Anales

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

3,, L.

31.

32.

del Hospital Santa Cruz y San Pablo, 213, 1969. GARCÍA MoRÁN, J. Rev. Esp. Enf. Ap. Digzst., 14: 422, 1955. GINGRICH, R. A., W. _C. AwE. A. M. BoYDEN y C. G. PEÚRSON. Amer. J. Surg., 116: 310-315, 1968. GILSANZ, V. Lecciones de Medicina In­terna, II, página 530. Distribuidora Mus­guía. Barcelona, 1968. ÜOVORDVICH, E. A. y A. M. MARSHAK. Khirurgiya, 10-: 10'3, 1%5. HAFTER, E., S. HORS y F. DURCHER. Gastroenterología práctica. Editorial No­guer, Barcelona, ! 959 HERNANDO, T. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 715, 1970. HLLTON, H. D. y W. T. GRIFFIN. Post­grad. Med., 47: 120,-124, 1970. HOLM NILSEN, P. y P. L. JEPSEN. Acta. Chir. Scandinav., 107: 31, 1954. lLLINGWORT, C. F. W. Brit. J. Surg., 23: 4, 1935. IMAMOGLU, K. y E. GuRSEL. Acta Med. Turc., 6: 115, 1969. KIRSHBAUN, J. D. y D. Zozou. Surg. Gyn. Obst., 73: 740, !941. KoVALEV, M. M. y A. S. PISARE:\KO. Vestn. Khir. Grekov., 103: 37, 1969. KUGLER, S. y R. SEMISCH. Der Chirurg., 38: 296, 1967.

33. LAGACHE, G. y R. P. BVFFIN. Lille, Chir., 19: 62, 1964.

34. LASZLO, V. Zbl. Ch ir., 82: 898, 1967. 35. LENNERT, K. A. y E. GEBERT. Bruns

Beitr. Clin. Ch ir., 213: 459, 1966. 36. LINDAHL, F. Acta. Chir. Scand. Suppl.

396: 9, 1969. 37. LITWIN, M. Arch. Surg. 85: 236, 1957. 38. MARTÍN, A., G. ALONSO, J. GONZÁLEZ.

Hospital General, 8: 734, 1968. 39. MARTÍNEZ, F. Rev. Esp. Enf. Ap. Di­

gest., 33, 4: 479, 1971. 40. MELNIK, L. A. Vestn. Khir. Grelov, !02:

32, 1969. 41. Mrcou, C., L. SANTORO. Cancro. 20! 1: 15,

1967. 42. MILNER, J. R. Amer. J. Gastroenterol.

39: 480, 1953. 43. MoGENA, H. G. Rev. Med. Univ. Nava­

rra, 6: 237, 1961. 44. MOHARDT, J. H. Int. Abst. Surg., 69: 440.

1939. 45. MoLLER, V., Med. Klin, 62: 1681, 1967. 46. MooRE, T. C. y W. H. BAKER. Surg. Gyn,

Obst., 116: 189, 1963. 47. MORFIN, E., J. L. PONKA, B. E. BRUSCH.

Arch. Surg., 96: 567, 1963. 48. MoRoz, J. M., F. A. SPECTOR e J. A. Bo­

ROVEST. Khyrurgiya, 8: 89, 1969. 49. MuNIZ GoNzÁLEZ, J., R. SERRANO y F. CA­

BRER. Rev. Esp. Enf. Ap. Digzst. 33: 185, 1971.

50. ÜRCEL. Encyclopedie. Med. Chir. Foie, 7057, A-10, l.

51. PERA BLANCO-MORALES, C. Monografías Liade, Digestivo, n. 0 1, 85, 1966.

52. PERA JIMÉNEZ, C. Rev. Esp. Enf. Ap. Di­gest., 33: 19, 1971.

53. PERA MADRAZO, C. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 34: 69, 1971.

54. PUESTOW, CH. B. Cirugía biliar. lnter­americana. Madrid, 1965.

55. RAIFORD, TH. S. Ann. Surg., 153: 830, 1961.

56. RATHCKE, L. Arch. Clin. Chir., 279: 424, 1954.

57. RIESENFELS, G. lnt. Surg. (Chic.) 5Í: 218-225, 1969.

58. SÁNCHEZ SAN JULIÁN, J. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 15: 856, 1956.

59. SCHEIN, C. J. Amer. J. Gas!roen'. 51: 511-515, 1969.

60. SCHIRMEISEN, R. P. y W. TESCHE:--<DORFF. Roentgenblaetter, 21¡11: 530-452, 1968.

61. SOSN!K, R., J. RABCZYNSKL Poi. Tyg. Lek. 23: 540, 1968.

62. Snn, R. B., D. J. HERLIN y D. J. Cu­RRIE. Brit. J. Surg., 54: 673, 1967.

63. TREGUBOV, G. S. y CHE VANGIN. Khirur­giia, 12: 54, 1968.

64. TORVIK, A. y B. HOIVIK. Acta Chir. Scand., 120: 168, 1960.

146 J. VOLTAS Vol. XV

65. VoLTAS. J. y M. AsrnóN. Cirug. Gin. Uro!, 20: 335, 1966.

66. VoLTAs, J., J. F. ÜNAINDÍA y G. ZoRNO­zA. Cir. Gin. Uro!, 23: 453, 1966.

67. VüLTAS, J., G. ZoRNOZA y H. ÜRTIZ. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 235, 1971.

68. VoLTAS, J., G. ZoRNOZA y H. ÜRTIZ. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 33: 245, 1971.

69. WARNER, G. y H. SWAN. Surgery, 30: 865, 1951.

70. WILES, C. E. Present management of gal/stones. N. Y. J. Med. 69: 3130, 1969.

71. YüYNG, W. V. B. Arch. Surgery, 82: 333, 1961.

72. ZALEWSKI, J., H. DZIENIS y W. KARKOSZ­

KA. Poi. Przegl, Chir. 41: 787, 1969.

73. ZARAGOSI MElLINER, J. Bol. Sociedad Va­lenciana de Pato!. Digest., 11 : 9, 1966.

- - , asoc1ac1on

anUbiáUco~enzimáUca

• • • cus1m1c1na

GRAGEAS - Pesetas 259'40

GRAGEAS Y SUSPENSIÓN

e TETRACICLINA e ERITROMICINA e TRIPSINA e QUIMOTRIPSINA e LISOZIMA

SUSPENSlóN (60 e.e.) - Pesetas 208'60

REVISTA ESPAÑOLA DE

FISIOLOGIA

t:lundada en 1945, publica trabajos de investigación sobre temas de Fisiología

humana normal y patológica, Fisiología animal y comparada y Bioquímica.

Los cuatro números publicados cada año forman un volumen.

Cada artículo lleva un extenso resumen en inglés.

Prtcio de suscripción anual:

España, 400 pesetas. Extranjero, 8 $ U. S. A,

REDACCION Y ADMINISTRACION:

REVISTA ESPAÑOLA DE FISIOLOGIA

APARTADO 273 - PAMPLONA (ESPAÑA)