COLELITIASICOLELITIASISS

COLELITIASISCOLELITIASIS Es la presencia de cálculos en la vesícula Es la presencia de cálculos en la vesícula

biliar sin ningún síntoma asociado. biliar sin ningún síntoma asociado.

Estos se forman dentro de la vesícula, un Estos se forman dentro de la vesícula, un órgano que almacena la bilis que excreta órgano que almacena la bilis que excreta el hígado. el hígado.

La bilis es una solución de agua, aLa bilis es una solución de agua, acidos cidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina.biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina.. Si . Si la concentración de estos componentes la concentración de estos componentes cambia puede que pasen de ser una cambia puede que pasen de ser una solución a formar cálculos.solución a formar cálculos.

CAUSAS, INCIDENCIA Y CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:

Se presentan frecuentemente sin síntomas y Se presentan frecuentemente sin síntomas y generalmente se descubren de una manera incidental generalmente se descubren de una manera incidental por medio de un examen de rayos X rutinario, cirugía por medio de un examen de rayos X rutinario, cirugía o autopsia.o autopsia.

Tiene mayor incidencia las mujeres (3:1) a formar Tiene mayor incidencia las mujeres (3:1) a formar calculos biliarescalculos biliares

Aproximadamente un 10% de los adultos tienen Aproximadamente un 10% de los adultos tienen cálculos biliares en nuestro medio.cálculos biliares en nuestro medio.

Otros factores de riesgo: los hereditarios y étnicos, Otros factores de riesgo: los hereditarios y étnicos, obesidad, diabetes, cirrosis del hígado, embarazo,obesidad, diabetes, cirrosis del hígado, embarazo,

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Perdida Anormal de ácidos Perdida Anormal de ácidos biliaresbiliares

Disminución en la producción Disminución en la producción de ácidos biliaresde ácidos biliares

Aumento del colesterolAumento del colesterol

Cálculos de ColesterolCálculos de Colesterol

Un exceso en la producción o Un exceso en la producción o excreción excreción del colesterol.del colesterol.

Descenso en la secreción de Descenso en la secreción de sales biliares y lecitina.sales biliares y lecitina.

Por una insuficiente producción Por una insuficiente producción dedell ácido quenoxedoico. ácido quenoxedoico.

Cálculos PigmentadosCálculos Pigmentados

1.1. Por un exceso de bilirrubina Por un exceso de bilirrubina librelibre

2.2. Por desconjugación de la Por desconjugación de la bilirrubina conjugada con la bilisbilirrubina conjugada con la bilis

3.3. Por interacción sustancia como Por interacción sustancia como calcio y cobre que ayudan a calcio y cobre que ayudan a precipitar los cálculos precipitar los cálculos pigmentados de bilirrubina. pigmentados de bilirrubina.

Cálculos Pigmentados Cálculos Pigmentados PurosPuros

Se forman a Se forman a partir de partir de bilirrubina pura bilirrubina pura o de colesterol o de colesterol puro, se puro, se presentan presentan exclusivamente exclusivamente con la hemólisis con la hemólisis y siempre en la y siempre en la vesículavesícula..

TamañoTamaño

Pigmentos Pigmentos biliaresbiliares, grano , grano de arenade arena

ColesterolColesterol, , tamaño de una tamaño de una cerezacereza

MixtosMixtos, , huevo huevo de gallina de gallina

Formación de cálculosFormación de cálculos

88

Dolor en hipocondrio Dolor en hipocondrio derecho o en el epigastrio, derecho o en el epigastrio, el cual puede ser: el cual puede ser: Recurrente Recurrente Agudo, tipo calambre o Agudo, tipo calambre o

sordo sordo Puede irradiarse a la Puede irradiarse a la

espalda o debajo del espalda o debajo del omóplato derecho omóplato derecho

Puede empeorarse con la Puede empeorarse con la ingestión de alimentos ingestión de alimentos grasos o grasientos grasos o grasientos

Se presenta pocos Se presenta pocos minutos después de las minutos después de las comidas comidas

Ictericia Ictericia Fiebre Fiebre

Otros síntomas asociados:Otros síntomas asociados:

Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos

Acidez estomacal Acidez estomacal

Gas o flatulencia excesiva Gas o flatulencia excesiva

Indigestión abdominal Indigestión abdominal

Llenura abdominal (gases)Llenura abdominal (gases)

Heces color arcilla Heces color arcilla

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Colecistitis agudaColecistitis aguda

Colecistitis crónicaColecistitis crónica

ColangitisColangitis

ColédocolitiasisColédocolitiasis

PancreatitisPancreatitis

COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

El termino El termino COLEDOCOLITIASIS COLEDOCOLITIASIS se refiere se refiere a la presencia de cálculos en el colédoco. a la presencia de cálculos en el colédoco.

Se originan en la vesícula Se originan en la vesícula

biliar o espontáneamente biliar o espontáneamente

en el colédoco. en el colédoco.

LitiasisLitiasis , es la formación o presencia , es la formación o presencia de cálculos en alguna vía excretora . de cálculos en alguna vía excretora .

El material que compone estos El material que compone estos cálculos puede tener una cálculos puede tener una preeminencia de calcio y fosfatos , preeminencia de calcio y fosfatos , algunos son de grasa. algunos son de grasa.

ColédocoColédocoLa bilis es secretada por las células La bilis es secretada por las células

hepáticas hacia el conducto colédoco, el hepáticas hacia el conducto colédoco, el cual desemboca en el duodeno. cual desemboca en el duodeno.

Del duodeno se Del duodeno se

deriva a la vesícula deriva a la vesícula

biliar por el conducto biliar por el conducto

Cístico.Cístico.

La incidencia aumenta con la edad.La incidencia aumenta con la edad.25% de los pacientes geriátricos 25% de los pacientes geriátricos

pueden tener cálculos en el colédoco pueden tener cálculos en el colédoco cuando se realiza la colecistectomía. cuando se realiza la colecistectomía.

La mayoría de los cálculos son de colesterol. La mayoría de los cálculos son de colesterol. Con los años, puede llegar a un diámetro de Con los años, puede llegar a un diámetro de

2 cm. o más.2 cm. o más.

Los cálculos mas comunes de las Los cálculos mas comunes de las vías biliares se encuentran en un vías biliares se encuentran en un 8 a 16 % de los pacientes que 8 a 16 % de los pacientes que tienen colelitiasis.tienen colelitiasis.

La incidencia aumenta con la La incidencia aumenta con la edad. En la mayor parte de los edad. En la mayor parte de los casos, los cálculos biliares casos, los cálculos biliares emigran de la vesícula, el hecho emigran de la vesícula, el hecho de que a menudo tengan un de que a menudo tengan un diámetro mayor que el conducto diámetro mayor que el conducto cistico sugiere que crecen dentro cistico sugiere que crecen dentro de las vías biliares.de las vías biliares.

Entre los factores de riesgo están Entre los factores de riesgo están los antecedentes de colelitiasis los antecedentes de colelitiasis (cálculos biliares) en la historia (cálculos biliares) en la historia

clínicaclínica..

Una causa sospechada pero no Una causa sospechada pero no comprobada de cálculos comprobada de cálculos primarios de las vías biliares es la primarios de las vías biliares es la disfunción del mecanismo del disfunción del mecanismo del esfínter del colédoco, con estasis esfínter del colédoco, con estasis biliar y dilatación considerable de biliar y dilatación considerable de las vías biliares.las vías biliares.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Los cálculos se forman dentro de las vías Los cálculos se forman dentro de las vías

biliares son llamados cálculos primarios del biliares son llamados cálculos primarios del colédoco, están compuestos de colédoco, están compuestos de bilirrubinato de calcio.bilirrubinato de calcio.

Se estima que la causa de los cálculos de Se estima que la causa de los cálculos de bilirrubinato de calcio es la precipitación bilirrubinato de calcio es la precipitación de la bilirrubina no conjugada en la forma de la bilirrubina no conjugada en la forma de sales de calcio. de sales de calcio.

Normalmente la bilirrubina se conjuga con Normalmente la bilirrubina se conjuga con el acido glucoronico.el acido glucoronico.

La formación de los cálculos comienza La formación de los cálculos comienza cuando el diglucuronido de bilirrubina cuando el diglucuronido de bilirrubina soluble es desconjugado por la glucoronidasa soluble es desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin conjugar la bilirrubina beta que deja sin conjugar la bilirrubina insoluble para precipitarse con calcio.insoluble para precipitarse con calcio.

Las bacterias también liberan fosfolipasas, Las bacterias también liberan fosfolipasas, las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para las cuales hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina, estearato y palmitato.formar lisolecitina, estearato y palmitato.

La fijación del calcio biliar forma estearato y La fijación del calcio biliar forma estearato y palmitato de calcio, los cuales forman capas palmitato de calcio, los cuales forman capas en los cálculos de bilirrubinato de calcio.en los cálculos de bilirrubinato de calcio.

La forma clásica de presentación de la La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. ictericia y fiebre.

Sin embargo, esta tríada sólo se observa Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas.sólo uno o dos de estos síntomas.

Habitualmente, el cólico biliar de la Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. vómitos rebeldes.

Puede prolongarse durante varias horas y, si Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmódicos, tiende a se alivia con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente. reaparecer precozmente.

Se le puede confundir con un cólico ureteral Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho. derecho.

La ictericia puede ser fugaz o subclínica, La ictericia puede ser fugaz o subclínica, manifestándose sólo por una coluria manifestándose sólo por una coluria transitoria. transitoria.

En otros casos, el enclavamiento de un En otros casos, el enclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda.una enfermedad tubular aguda.

La fiebre aparece en brotes aislados, La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofríos; durante precedidos por escalofríos; durante varios meses, estos episodios puede varios meses, estos episodios puede constituir la única manifestación de la constituir la única manifestación de la enfermedad. enfermedad.

En los pacientes seniles, la En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso, anorexia y de pérdida de peso, simulando una enfermedad simulando una enfermedad neoplásicaneoplásica

En caso de obstrucción en el En caso de obstrucción en el colédoco hay bilirrubina y elevación colédoco hay bilirrubina y elevación de la bilirrubina en suero.de la bilirrubina en suero.

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS Los cálculos del colédoco Los cálculos del colédoco

son asintomático o causan son asintomático o causan cólicos biliares, cólicos biliares, obstrucción de las vías obstrucción de las vías biliares, colangitis o biliares, colangitis o pancreatitis.pancreatitis.

Náuseas Náuseas Vómitos Vómitos Fiebre Fiebre Ictericia Ictericia Pérdida del apetito Pérdida del apetito Escalofríos Escalofríos Ictericia Ictericia

Dolor abdominal en el Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen o en el centro del abdomen superior que: superior que: puede irradiarse hacia el puede irradiarse hacia el

hombro derecho hombro derecho puede ser agudo, tipo puede ser agudo, tipo

cólico o sordo cólico o sordo puede ser recurrente puede ser recurrente puede extenderse hacia puede extenderse hacia

la espalda la espalda empeora con la ingestión empeora con la ingestión

de grasas de grasas ocurre a los pocos ocurre a los pocos

minutos después de las minutos después de las comidascomidas

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Una obstrucción persistente total del Una obstrucción persistente total del conducto biliar común puede conducto biliar común puede ocasionar ocasionar colangitiscolangitis, una infección del , una infección del árbol biliar potencialmente mortal árbol biliar potencialmente mortal que es una emergencia médica. Así que es una emergencia médica. Así mismo, una obstrucción en el mismo, una obstrucción en el conducto biliar común puede conducir conducto biliar común puede conducir a una obstrucción en el conducto a una obstrucción en el conducto pancreático que puede causar pancreático que puede causar pancreatitispancreatitis..

ComplicacionesComplicaciones

• COLANGITIS, inflamación del conducto. COLANGITIS, inflamación del conducto.

• Colangitis agudaColangitis aguda, cólico biliar, ictericia, , cólico biliar, ictericia, fiebre séptica con escalofríos (triada de fiebre séptica con escalofríos (triada de Charcot). Por lo general hay leucocitosis. Charcot). Por lo general hay leucocitosis.

ComplicacionesComplicaciones

• Colangitis aguda no supurativa (Colangitis aguda no supurativa (habitual y habitual y hay respuesta satisfactoria al tx con hay respuesta satisfactoria al tx con antibióticos).antibióticos).

• Colangitis aguda supurativaColangitis aguda supurativa, con , con presencia de pus en el colédoco. Origina presencia de pus en el colédoco. Origina toxicosis grave: estupor, bacteriemia y toxicosis grave: estupor, bacteriemia y shock séptico. Representa emergencia shock séptico. Representa emergencia endoscópica o quirúrgica. endoscópica o quirúrgica.

ComplicacionesComplicaciones

PANCREATITIS, por el paso de cálculos PANCREATITIS, por el paso de cálculos obstruyen el flujo en el conducto obstruyen el flujo en el conducto pancreático. pancreático.

La inflamación complica en un 15% los La inflamación complica en un 15% los casos de colecistitis aguda y > 30% de los casos de colecistitis aguda y > 30% de los de coledocolitiasis . de coledocolitiasis .

Complicaciones Complicaciones

ICTERICIA OBSTRUCTIVA, obstrucción ICTERICIA OBSTRUCTIVA, obstrucción gradual del colédoco produciendo prurito gradual del colédoco produciendo prurito o ictericia.o ictericia.

El flujo de la bilis hepática se ve El flujo de la bilis hepática se ve interrumpido y la regurgitacion de la interrumpido y la regurgitacion de la bilirrubina conjugada a la sangre produce bilirrubina conjugada a la sangre produce ictericia asociada con orina oscura y ictericia asociada con orina oscura y heces poco pigmentadas (acolia). heces poco pigmentadas (acolia).

ComplicacionesComplicaciones

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA, existe CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA, existe un proceso obstructivo y puede progresar un proceso obstructivo y puede progresar a cirrosis hepática grave que lleva a a cirrosis hepática grave que lleva a hipertensión portal o insuficiencia hepática hipertensión portal o insuficiencia hepática y muerte. y muerte.

Exploración radiológica o quirúrgica de la Exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de coledocolitiasis puede no típico de coledocolitiasis puede no demostrar los cálculos, porque éstos ya demostrar los cálculos, porque éstos ya pasaron al tubo digestivo.pasaron al tubo digestivo.

Colecistitis enfisematosaColecistitis enfisematosa Forma grave de Forma grave de

colecistitis agudacolecistitis aguda, , consecuencia de la consecuencia de la infección secundaria por infección secundaria por microorganismos microorganismos formadores de formadores de gasgas::

- Clostridium welchii, E. Clostridium welchii, E. coli y S. faecalis.coli y S. faecalis.

Inicio igual que la Inicio igual que la colecistitis aguda, se colecistitis aguda, se agrava después de agrava después de 2-32-3 horas, aparece horas, aparece dolor dolor intenso, fiebre alta y intenso, fiebre alta y cuadro sépticocuadro séptico..

5 veces 5 veces superior el superior el riesgo de perforación.riesgo de perforación.

Tratamiento Tratamiento antibióticoantibiótico con cobertura de con cobertura de anaerobios y cirugía anaerobios y cirugía precoz.precoz. 3838

PERFORACION DE LA PERFORACION DE LA VESICULAVESICULA

5-10% de la colecistitis aguda se complican con 5-10% de la colecistitis aguda se complican con perforación perforación libre o localizadalibre o localizada. (Qx urgente).. (Qx urgente).

LocalizadaLocalizada: Absceso pericolecistico, dolor intenso : Absceso pericolecistico, dolor intenso hipocondrio derecho, masa mal definida, peritonismo hipocondrio derecho, masa mal definida, peritonismo en esta zona, fiebre y leucocitos.en esta zona, fiebre y leucocitos.

LibreLibre: Peritonitis biliar, dolor abdominal intenso y : Peritonitis biliar, dolor abdominal intenso y generalizado, fiebre alta, inestabilidad hemodinámica generalizado, fiebre alta, inestabilidad hemodinámica y grave estado general.y grave estado general.

3939

FISTULA BILIOENTERICAFISTULA BILIOENTERICA La La necrosis y perforación necrosis y perforación de la pared de la vesícula a una de la pared de la vesícula a una

víscera adyacente origina una víscera adyacente origina una fistulafistula.. Las Las bilioentericasbilioentericas son las mas frecuentes, pero pueden son las mas frecuentes, pero pueden

producirse con otras vísceras o estructuras.producirse con otras vísceras o estructuras. 1º 1º Fistula vesicoduodenalFistula vesicoduodenal. 2º . 2º Fistula BiliocolicaFistula Biliocolica.. No suele dar colangitis.No suele dar colangitis. TxTx: Colecistectomía y resección del trayecto fistuloso.: Colecistectomía y resección del trayecto fistuloso.

4040

Diagnostico y tratamiento Diagnostico y tratamiento

Se diagnostica por medio Se diagnostica por medio de la colangiografía.de la colangiografía.

Preoperatoria, con ERCP Preoperatoria, con ERCP (Endoscopic Retrograde (Endoscopic Retrograde CholangiopancreatograpCholangiopancreatography).hy).

Intraoperatoria, en el Intraoperatoria, en el curso de la curso de la colecistectomía.colecistectomía.

PRUEBAS PRUEBAS DIAGNOSTICASDIAGNOSTICAS

Hemograma completoHemograma completo:: leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y

sedimentación elevada.sedimentación elevada. (En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los (En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los

ancianos el recuento puede ser normal).ancianos el recuento puede ser normal). Bilirrubina Sérica aumentada. Bilirrubina Sérica aumentada. Los valores normales de bilirrubina Los valores normales de bilirrubina

son los siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina son los siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).indirecta (menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).. .

Grasa fecal (Colelitiasis)Grasa fecal (Colelitiasis)Colédocolitiasis:Colédocolitiasis: Pruebas de la función hepáticaPruebas de la función hepática Enzimas pancreáticas: Enzimas pancreáticas: Amilasa sérica aumentada. Amilasa sérica aumentada. El rango normal es El rango normal es

de 23 a 85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/Lde 23 a 85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60años Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60años

de 18 a 180 U/lde 18 a 180 U/l

ULTRASONIDO ULTRASONIDO ABDOMINALABDOMINAL

TOMOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADACOMPUTARIZADA

TC del abdomen superior mostrando múltiples cálculos biliares

RADIOGRAFÍA RADIOGRAFÍA ABDOMINALABDOMINAL

COLECISTOGRAMA COLECISTOGRAMA ORALORAL

El colecistograma es El colecistograma es un procedimiento de un procedimiento de rayos X utilizado rayos X utilizado para ayudar a para ayudar a evaluar la vesícula evaluar la vesícula biliar. biliar.

Para llevarlo a cabo Para llevarlo a cabo es necesario es necesario consumir una dieta consumir una dieta especial antes del especial antes del examen y se deben examen y se deben ingerir tabletas de ingerir tabletas de contraste para contraste para visualizar la vesícula visualizar la vesícula biliar en la placa de biliar en la placa de rayos X. rayos X.

COLANGIOGRAMACOLANGIOGRAMA

Se utiliza medio de contraste Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografía. para mejorar la radiografía.

En la vesícula biliar hay múltiples En la vesícula biliar hay múltiples cálculos.cálculos.

Colecistograma de un Colecistograma de un paciente con cálculos biliares. paciente con cálculos biliares.

GAMMAGRAFÍA CON GAMMAGRAFÍA CON RADIONÚCLIDOS DE LA RADIONÚCLIDOS DE LA

VESÍCULA BILIARVESÍCULA BILIAR La gammagrafía de la La gammagrafía de la

vesícula biliar con vesícula biliar con radionúclidos se radionúclidos se realiza inyectando un realiza inyectando un trazador químico trazador químico radioactivo en el radioactivo en el torrente sanguíneo. torrente sanguíneo.

Ésta detecta los rayos Ésta detecta los rayos gamma al ser emitidos gamma al ser emitidos desde el rastreador. desde el rastreador.

CPRE CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA)RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA)

Coledocolitiasis múltiple.

Colédocolitiasis:Colédocolitiasis:Colangiograma Colangiograma

transhepático percutáneo transhepático percutáneo (PTCA)(PTCA)

MRCP MRCP (colangiopancreatografía (colangiopancreatografía por resonancia magnética) por resonancia magnética)