COMUNICACIÓ PRÈVIA D'ACTIVITATS ANNEX lll …D'ACTIVITATS ANNEX lll LLEI 20/2009 Espai reservat...
1
Raval 11 • 43110 LA CANONJA • Tel. 977 543 489 • NIF P-4300080-A • www.lacanonja.cat DNI/NIE Domicili (carrer o plaça) Població Codi postal Telèfons Adreça electrònica Nom i cognoms NIF/CIF Domicili (carrer o plaça) Població Codi postal Telèfons Adreça electrònica DADES PERSONALS Cognoms COMUNICACIÓ PRÈVIA D'ACTIVITATS ANNEX lll LLEI 20/2009 Espai reservat per a ús administratiu Nom COMUNICO: Situada a i amb referència catastral DOCUMENTACIO APORTADA: Que dita activitat està inclosa a l'Annex lll de la Llei 20/2009. de 4 de Desembre, de prevenció i control ambiental de les activitats, amb codi núm: , aportant a l'efecte la documentació següent: AVÍS LEGAL “Les dades de caràcter personal que ens heu proporcionat seran tractades i incorporades en un fitxer responsabilitat de l’AJUNTAMENT DE LA CANONJA. Conforme allò disposat en els articles 15 i 16 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que podeu exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició a l’Oficina d’Atenció Ciutadana, Raval 11, La Canonja”. IL.LM. SR. ALCALDE DE L’AJUNTAMENT DE LA CANONJA L'inici de l'activitat consistent en: Projecte tècnic signat per un tècnic competent. Certificació tècnica. Declaració responsable del tècnic competent (en el cas que el projecte no estigui visat) Projecte tècnic en matèria d’incendis Formulari SP01 en matèria d’incendis i SP02 en matèria d’incendis (si és el cas) Documentació acreditativa de la representació. (si es el cas) Pla de dejeccions ramaderes (si es el cas) Declaració responsable d'inici d'establiments alimentaris (si es el cas) Informe de compatibilitat urbanistica (si es el cas) Autoliquidació de la taxa Altra documentació: _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ La Canonja, de de 20 DATA : SIGNATURA: Declaro que totes les dades facilitades són certes, que he llegit els advertiments legals i que accepto les condicions particulars expressades, per la qual cosa sol·licito que s'admeti a tràmit aquesta sol·licitud. DADES DEL REPRESENTANT (si s'escau en cas que porteu el document corresponent a l'atorgament de poder de representació)
Transcript of COMUNICACIÓ PRÈVIA D'ACTIVITATS ANNEX lll …D'ACTIVITATS ANNEX lll LLEI 20/2009 Espai reservat...
Rav
al 1
1 •
4311
0 LA
CA
NO
NJA
• T
el.
977
543
489
• N
IF P
-430
0080
-A •
ww
w.la
cano
nja.
cat
DNI/NIE
Domicili (carrer o plaça) Població
Codi postal Telèfons Adreça electrònica
Nom i cognoms NIF/CIF
Domicili (carrer o plaça) Població
Codi postal Telèfons Adreça electrònica
DADES PERSONALS Cognoms
COMUNICACIÓ PRÈVIA D'ACTIVITATS ANNEX lll
LLEI 20/2009
Espai reservat per a ús administratiu
Nom
COMUNICO:
Situada a i amb referència catastral
DOCUMENTACIO APORTADA:
Que dita activitat està inclosa a l'Annex lll de la Llei 20/2009. de 4 de Desembre, de prevenció i control ambiental de les activitats, amb codi
núm: , aportant a l'efecte la documentació següent:
AVÍS LEGAL“Les dades de caràcter personal que ens heu proporcionat seran tractades i incorporades en un fitxer responsabilitat de l’AJUNTAMENT DE LA CANONJA. Conforme allò disposat en els articles 15 i 16 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que podeu exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició a l’Oficina d’Atenció Ciutadana, Raval 11, La Canonja”.
IL.LM. SR. ALCALDE DE L’AJUNTAMENT DE LA CANONJA
L'inici de l'activitat consistent en:
Projecte tècnic signat per un tècnic competent. Certificació tècnica. Declaració responsable del tècnic competent (en el cas que el projecte no estigui visat) Projecte tècnic en matèria d’incendis Formulari SP01 en matèria d’incendis i SP02 en matèria d’incendis (si és el cas) Documentació acreditativa de la representació. (si es el cas) Pla de dejeccions ramaderes (si es el cas) Declaració responsable d'inici d'establiments alimentaris (si es el cas) Informe de compatibilitat urbanistica (si es el cas) Autoliquidació de la taxa Altra documentació: _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
La Canonja, de de 20
DATA : SIGNATURA:Declaro que totes les dades facilitades són certes, que he llegit els advertiments legals i que accepto les condicions particulars expressades, per la qual cosa sol·licito que s'admeti a tràmit aquesta sol·licitud.
DADES DEL REPRESENTANT (si s'escau en cas que porteu el document corresponent a l'atorgament de poder de representació)
