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PT

ULO

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Dr. Alejandro Daz BernierDr. Carlos Olimpo Mendivil A.Prof. Dr. Ivn Daro Sierra A.

Concepto actual yfisiopatologa

CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA

Qu es la diabetes?

Cul es la causa de la diabetes?

Cmo afecta al organismo la diabetes?

La diabetes ms que una enfermedad, es un sndrome heterogneo, que se caracteriza por hiperglucemia.

La diabetes tiene un origen multifactorial, en el que participan varios factores gen-ticos y varios factores medioambientales.

La diabetes siempre se acompaa de un dficit de accin insulnica.

Este dficit de accin puede deberse a dos defectos bsicos: dficit absoluto o relativo de secrecin de insulina y resistencia a la insulina (pobre respuesta tisular a la insu-lina an en presencia de concentraciones normales de la hormona).

La diabetes altera el metabolismo de los carbohidratos, de los lpidos y de las protenas.

A corto plazo la diabetes origina complicaciones agudas amenazantes para la vida.

A largo plazo la diabetes genera complicaciones crnicas severas, inhabilitantes y que pueden causar la muerte.

Las complicaciones crnicas se pueden clasificar en

Las son:- Nefropata diabtica.- Retinopata diabtica.- Neuropata diabtica (existe un componente de dao

directo a los nervios y un componente de alteracin en los vasos que nutren a los nervios: vasa nervorum).

Las son todas derivadas de la aparicin de aterosclerosis prematura y difusa en los pacientes con diabetes:- Enfermedad coronaria.- Eventos cerebrovasculares.- Enfermedad arterial perifrica.

Por ltimo tenemos al llamado , que es una patologa en la que se conjugan elementos neuropticos, isqumicos, metablicos y ortopdicos.

microvasculares y macrovasculares.

microvasculares

macrovasculares

pi diabtico

fisiopatologaConcepto actual y

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HACIA EL MANEJO PRCTICO DE LA DIABETES

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Con respecto a las complicaciones crnicas vale la pena citar:

- La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) en el mundo, por encima de la hipertensin y las glomerulonefritis. Se estima que el 30-50% de los casos de IRCT son debidos a nefropata diabtica.

- La diabetes es la primera causa de ceguera adquirida en el mundo. Es decir, si excluimos las personas que nacen sin el sentido de la visin, la Diabetes es la principal causa de ceguera, por encima del trauma y de la oncocercosis.

- La diabetes es la primera causa de amputacin no debida a trauma en Colombia y en el mundo.

- La diabetes es uno de los 4 factores de riesgo clsicos para aterosclerosis y enfermedad coronaria. Los otros 3 son el tabaquismo, la hipertensin y las dislipide-mias. Al respecto es importante anotar que 80% de los diabticos fallecen a causa de una de las complicaciones de la aterosclerosis (Infarto miocrdico, evento cerebro-vascular o enfermedad arterial perifrica).

En la Diabetes tipo 1, el individuo nace con una suscep-tibilidad genticamente determinada para desarrollar autoinmunidad contra las clulas beta, dada por presencia de alelos de riesgo y ausencia de alelos protectores.

Posteriormente un desencadenante ambiental, general-mente una infeccin entrica viral o la infeccin por un virus

mayores

Cmo evoluciona la diabetes a lo largo del tiempo?

Diabetes tipo 1

pancreotrpico, hace que se inicie un pro-ceso autoinmune contra las clulas beta.

A medida que se van destruyendo clulas beta, la secrecin de insulina es cada vez menor, hasta que el individuo desarrolla intolerancia a los hidratos de carbono (IHC); es decir, su glucemia se eleva exa-geradamente pero slo despus del ingreso de glucosa al organismo.

El proceso contina, y el individuo desa-rrolla alteracin de la glucemia de ayuno (AGA), es decir; su glucemia est anor-malmente elevada sin siquiera haber ingre-sado glucosa al organismo. El proceso sigue adelante hasta que el paciente desarrolla diabetes.

Si esta diabetes no se trata adecuadamente, el paciente comienza a desarrollar compli-caciones crnicas; que en el diabtico tipo 1 aparecen rpidamente. En especial la ne-fropata y la retinopata son muy prematu-ras en el paciente con Diabetes tipo 1 que no es adecuadamente controlado.

La Figura No. 1 esquematiza la historia natural de la Diabetes tipo 1.

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AutoInmunidad

Susceptibilidadgentica

% clulasbeta

indemnes

tiempo

Desencadenanteambiental Prdida 1er. pico

de secrecin deinsulina

Compl.

IHC

AGADM 1

Diabetes tipo 2

Existen 4 condiciones fisiopatolgicas que suelen estar presentes en la Diabetes tipo 2, sin embargo slo hasta hace poco se pudo determinar experimentalmente el orden en que se presentan.

Dichas condiciones son:- Obesidad (o sobrepeso).- Resistencia a la insulina en msculo y

tejido adiposo.- Disfuncin en la secrecin de insulina

por la clula beta.

-Aumento en la produc-cin heptica de glucosa.

Estudios metablicos re-cientes, realizados en la comunidad indgena Pi-ma de Estados Unidos, han encontrado que la secuencia se da al parecer de la siguiente manera:

1- La persona nace con una clula beta genticamente programada para no resis-tir grandes exigencias de secrecin.

2- Un estilo de vida inadecuado lleva al desarrollo de sobrepeso u obesidad.

3- Ese aumento en la adiposidad lleva por varios mecanis-mos a desarrollar resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo.

4- Al haber resistencia a la insulina, la insulina secretada por la clula beta no es suficiente para estimular la adecuada captacin de glucosa. Esto constituye un estmulo para que la clula beta tenga que secretar insulina.

5- Este ciclo de resistencia a la insulina-mayor secrecin, se contina durante mucho tiempo, hasta que la clula beta no resiste ms y entra en falla.

ms

CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA

Figura No. 1: Historia Natural de la Diabetes tipo 1. IHC=Intolerancia a los hidratos de carbono, AGA=Alteracin de la Glucemia de Ayuno, DM1=Diabetes tipo 1, Compl.=Complicaciones crnicas.

100%

0%

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6- La falla secretoria inicialmente se manifiesta como , es decir,

la insulinemia en ayuno o 2 horas postcarga es normal y muchas veces incrementada, pero la insulinemia 30 mi-nutos postcarga es muy baja. All es donde suele aparecer la IHC.

7- La obesidad, la resistencia a la insulina y la disfuncin secretoria siguen avanzando, hasta que no es posible controlar la produccin heptica de glucosa y sta se v incrementada. All es donde suele aparecer la AGA.

prdida del primer pico secretorio de insulina

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8- Todos los factores progresan y aparece la Diabetes tipo 2.

El compromiso de la actividad insulnica se expresa con la aparicin gradual de una serie de fenmenos metablicos, los cuales se correlacionan de cierta forma con los niveles plasmticos de la hormona. Con

concentraciones de 100 mi-crounidades/mL se logran todos los efectos insulni-cos, incluyendo la entrada de potasio a la clula, mien-tras que niveles de 20 mi-crounidades/mL logran solamente inhibicin de la liplisis. De ste hecho se deriva la explicacin al por qu el paciente con Diabe-tes tipo 2 casi nunca hace cetoacidosis: Estos pacien-tes tienen como dijimos, una insulinemia normal o incrementada, y aunque la actividad hormonal est comprometida; los niveles de insulina garantizan, por lo menos, la inhibicin de la

Qu sucede en el organismo del paciente con Diabetes?

Sobrepesou

Obesidad

Resistenciaa la

Insulina

Susceptib.gentica

% funcinde la clula

beta

SedentarismoMalos hbitosalimentarios Prdida 1er. pico

de secrecin deinsulina

AGA

IHC

DM 2

Compl.

Figura No. 2: Historia Natural de la Diabetes tipo 2. IHC=Intolerancia a los hidratos de carbono, AGA=Alteracin de la Glucemia de Ayuno, DM2=Diabetes tipo 2, Compl.=Complicaciones crnicas

tiempo

100%

0%

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CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA

liplisis. Si se inhibe la liplisis se inhibe la generacin de cidos grasos libres, la beta-oxidacin y por ende la cetognesis. En contraste, el paciente con Diabetes tipo 1 no cuenta muchas veces con las concentra-ciones de insulina necesarias para inhibir la liplisis, de ah su tendencia a la cetoaci-dosis.

La ausencia de un efecto insulnico mnimo lleva entonces a un aumento de cidos grasos libres en sangre, los cuales estimulan la beta-oxidacin. El proceso de beta-oxidacin conduce a la formacin de una cantidad importante de Acetil-CoA, sus-trato inicial de la va cetognica. El aumento en la concentracin de cuerpos cetnicos en la sangre recibe el nombre de ceto-nemia. Los cuerpos cetnicos son cidos moderadamente fuertes, por lo que produ-cen un descenso en el pH y una acidosis que puede hacerse incompatible con la vida si no se corrige rpidamente (Figura No.3).

Los sntomas de la diabetes , y muchas personas

pueden tener diabetes y encontrarse com-pletamente asintomticas.

Cules son los sntomas de la diabetes?

slo aparecen en algunos pacientes

Los sntomas clsicos de la diabetes son:

- Aumento en el volumen urinario (Poliuria).- Aumento en la sensacin de sed (Polidipsia).- Aumento en el apetito (Polifagia).- Prdida de peso (En muchas ocasiones el paciente es

obeso o est en sobrepeso, pero ).

El paciente puede presentar uno o varios de ellos, no siempre estn presentes todos.

viene perdiendo peso

DIABETES MELLITUS

Dficit de accin insulnica

Hiperglucemia

Severa

Liplisis

b-Oxidacin

Cetognesis

Cetonemia

Glucosuria

Prdida de nutrientes

Polifagia

Poliuria

Deshidratacin

Polidipsia

AcidosisPrdidade peso

Cetonuria

Figura No. 3: Consecuencias del dficit de accin insulnica en la Diabetes

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Por qu se originan los sntomas de la diabetes?

gluco-suria

saturable

glucosuria

Todos los sntomas de la diabetes son consecuencia del mismo fenmeno: La prdida de glucosa por la orina (

).

La glucosa es una molcula relativamente pequea, por lo que es filtrada libremente por el glomrulo renal. Sin embargo en condiciones normales, la totalidad de la glucosa filtrada se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal gracias a un sistema de transporte activo, de manera que en la orina no hay glucosa.

El sistema de transporte que permite reabsorber la glucosa es , de modo que si la glucosa en plasma est por encima de 180 mg/dL, la cantidad de glucosa presente en el filtrado glomerular es mayor que la capacidad de reabsorcin del sistema y aparece la . Por ello se afirma que el umbral renal para la reabsorcin de glucosa es 180 mg/dL.

La glucosa es una molcula con muchos grupos hidroxilo, eso hace que tenga un gran poder osmtico y arrastre consigo agua, por sa razn la glucosuria causa poliuria.

La poliuria conlleva a deplecin de lqui-dos, lo que desencadena el reflejo de la sed y aparece la polidipsia.

La prdida de glucosa en la orina acarrea para el cuerpo menor disponibilidad de ali-mento, esto desencadena la polifagia y la prdida de peso.

Cuando el paciente con diabetes mantiene constantemente glucemias por encima de 180 mg/dL, entonces es sintomtico. Pero si la glucemia est por debajo de 180 mg/dL, es posible que el paciente no tenga sntomas.

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