PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V

FORMACIÓN CONTINUADA

CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOCarles Quiñones Ribas.

Hospital de Figueres - Fundació Salut Empordà (Girona)

1.4

1. INTRODUCCIÓN

2. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS DE CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

2.1 Importancia de la conciliación del tratamiento farmacológico

2.2 Resultados del proceso de conciliación del tratamiento farmacológico

3. CONSOLIDACIÓN DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN

3.1 Retos en la conciliación del tratamiento farmacológico

3.2 Factores que afectan el proceso de conciliación del tratamiento farmacológico

3.3 Objetivos de la conciliación del tratamiento farmacológico

3.4 Transiciones asistenciales

4. ETAPAS EN EL PROCESO DE CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

4.1 Registro y verificación

4.1.1 Asignación de responsabilidades

4.1.2 Fuentes de información

4.2 Validación

4.2.1 Tipo de discrepancias

4.2.2 Grupos farmacológicos más frecuentemente implicados

4.2.3 Recomendaciones frente las discrepancias en el tratamiento farmacológico

4.2.4 Daños potenciales

5. IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

6. INDICADORES

7. CONCLUSIONES

8. BIBLIOGRAFÍA

SUMARIO 1.4

1. INTRODUCCIÓN

La utilización de medicamentos es un proceso complejo que, junto a los pacien-tes, implica a varios profesionales sanita-rios. Este proceso puede dar lugar a errores de medicación, con la posible repercusión sobre la evolución clínica del paciente y sus correspondientes consecuencias económicas sobre el sistema sanitario. El impacto de los errores de medicación es relevante, se estima que se ven afectados un millón de pacientes por año en Esta-dos Unidos, lo que supone un 4,7% de las admisiones hospitalarias por efectos adversos1, y con unos costes de aproxi-madamente 3.500 millones de dólares por año2. El carácter prevenible de este tipo de errores hace imprescindible el estudio de las diferentes etapas asistenciales para la detección de los posibles puntos de actua-ción, junto con la implementación de los procesos adecuados para la prevención y corrección de estos.

Los errores de medicación son una de las causas más frecuentes de daño en los pacientes hospitalizados, siendo la mitad de estos relacionados con los procesos de transición asistencial, entendiendo como tales los ingresos, altas y transiciones in-trahospitalarias3. En un 46% de las nuevas órdenes médicas que se realizan tanto en los procesos de admisión como en los de alta hospitalaria, se producen errores de medicación2. Este hecho tiene sus con-secuencias, ya que hasta un 12% de los pacientes experimentan efectos adversos tras las dos semanas posteriores del alta hospitalaria4. Entre un 0,9% y un 3,9% de

los pacientes atendidos en los servicios de urgencias es debido a problemas rela-cionados con la medicación, requiriendo de ingreso hospitalario en el 11% de los casos5. La conciliación del tratamiento far-macológico (“medication reconciliation” en terminología anglosajona) tendrá como uno de sus principales objetivos evitar que se produzcan este tipo de errores.

2. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS DE CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las diferentes actividades que tienen lugar durante las transiciones asistencia-les suelen ser complejas, y en la mayoría de las ocasiones conllevan un cambio en el régimen farmacoterapéutico del pacien-te. Éste puede ser un punto de confusión tanto para los pacientes, como para los profesionales sanitarios implicados. En un centro hospitalario donde se evaluaron las prescripciones médicas previamente a la instauración de un programa de concilia-ción del tratamiento farmacológico durante el ingreso, se observó que solo el 10% de todas las órdenes médicas estaban debi-damente cumplimentadas6. La conciliación de la medicación ha de ser un proceso di-señado para asegurar la correcta prescrip-ción de la medicación habitual del paciente junto con la que requiera durante la tran-sición asistencial, y prevenir así los posi-bles errores de medicación que se puedan producir7. Se estima que alrededor de un 25% de los errores de medicación que se producen en los pacientes ingresados, son consecuencia de una falta de conciliación en su tratamiento farmacológico1,8.

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de los pacientes polimedicados. En un estudio multicéntrico y aplicado tanto en pacientes de medicina como en quirúrgicos, se observó que el 83% de los pacientes que tomaban más de 6 medicamentos se les detectó como mínimo un error en la prescripción de su tratamiento habitual15.

2.2 Resultados del proceso de conciliación del tratamiento farmacológico

Las intervenciones farmacéuticas mediante los procesos de conciliación del tratamiento farmacológico aportarán efectos beneficiosos sobre la calidad de vida y satisfacción del pa-ciente, sobre la selección adecuada del trata-miento farmacológico y sobre la disminución de los problemas relacionados con los medica-mentosos, a la vez que pueden mejorar la ad-herencia del paciente a su terapia. Programas de información al alta, junto con la conciliación del tratamiento, pueden mejorar la correcta ad-ministración de los medicamentos en un 20% de los pacientes16. En un estudio randomizado con casos-control, donde se valoraba la actua-ción de los farmacéuticos durante el proceso del alta hospitalaria, se detectaron a los treinta días, efectos adversos medicamentosos en el 11% de los pacientes del grupo control, frente el 1% del grupo intervención. Las discrepancias entre su medicación habitual anterior al ingreso y la prescrita en el alta hospitalaria fueron respon-sables del 50% de estos efectos adversos17. La implementación de un programa de conciliación del tratamiento farmacológico tiene efectos muy beneficiosos a partir de pequeñas intervencio-nes farmacéuticas, como por ejemplo la capa-cidad de reducir hasta un 70% los errores de medicación en los diferentes procesos asisten-ciales, principalmente en el ingreso hospitala-rio10,5. En un estudio se detectó que el 75% de

los pacientes tenían algún tipo de discrepancia, pero que solo se requirió la intervención por problemas relacionados con la medicación en el 17% de los casos15.

3. CONSOLIDACIÓN DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN

La conciliación del tratamiento farmacológico tendría que estar integrada en nuestra actividad diaria como una parte más del sistema asisten-cial, con el objetivo de asegurar una atención sanitaria continua, segura y de calidad. Es nece-sario integrar el proceso de conciliación a todos los pacientes como una actividad habitual du-rante las diferentes etapas de transición asisten-cial, mediante un programa concreto, de lideraje definido y con una metodología bien planificada. Esto ya es un objetivo de diferentes sociedades científicas, como queda reflejado en el plan es-tratégico para el 2008 de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, donde en el apartado de seguridad al paciente se pretende apoyar el desarrollo de un plan para la conciliación de los tratamientos farmacológicos.

En el año 2007, la Alianza Mundial para la Se-guridad del Paciente, de la Organización Mundial de la salud (OMS), fomentó el establecimiento de políticas de conciliación de la medicación de los pacientes en los diferentes procesos de transición asistencial, al considerarlas entre las nueve primeras soluciones para aumentar la se-guridad de los pacientes2.

A nivel europeo y a través del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, delegación española del Institute for Safe Medication Prac-tises (ISMP), se promueve la puesta en marcha de programas de conciliación de los tratamientos farmacológicos. La National Institute for Health

La conciliación del tratamiento farmaco-lógico consiste en registrar de forma com-pleta y precisa la medicación habitual del paciente, utilizando esta lista para asegu-rar la correcta adaptación y administración de su medicación dentro de la institución. Se debe comparar la medicación registra-da con las órdenes médicas generadas durante la transición asistencial, abordan-do las discrepancias de dosis, nombre, vía de administración o frecuencia con el equi-po asistencial, y si es necesario hacer los cambios pertinentes. Otra finalidad es la de evitar la omisión de medicación habitual del paciente o la añadidura de medicación que no le corresponde, duplicidades e in-teracciones. En la conciliación se valorará conjuntamente con el equipo asistencial, la concordancia y la adecuación de la medi-cación crónica del paciente con la prescri-ta en el centro hospitalario9.

2.1 Importancia de la conciliación del tratamiento farmacológico

La mayoría de los pacientes ya se en-cuentran bajo tratamiento farmacológi-co cuando son ingresados en un centro hospitalario, el 79% en el caso de los pacientes prequirúrgicos5, con una media de 3,5 medicamentos por paciente10. Las discrepancias entre la medicación pres-crita y la medicación habitual del pacien-te son frecuentes durante las diferentes transiciones asistenciales, tales como el ingreso, los traslados intrahospitalarios o el alta hospitalaria, y en cualquier área o niveles asistenciales. Éstas discrepancias se detectan mayoritariamente durante los traslados, como lo demuestra el hecho de que el 66% de las notificaciones de

errores de conciliación comunicados a la USP, fueron detectados durante ese tipo de transición intrahospitalaria11. Aún así, el número de discrepancias farmacológicas por paciente suele ser más elevada duran-te los procesos de alta hospitalaria, como lo refleja un estudio sobre la efectividad de la conciliación en los pacientes de una unidad de medicina interna, apareciendo 3,3 discrepancias por paciente durante el proceso de conciliación al alta hospitalaria, respecto la detección de 0,5 discrepancias por paciente durante el ingreso hospitala-rio1. Este hecho se debe principalmente a las adecuaciones de los regímenes poso-lógicos durante el ingreso, programas de intercambio terapéutico o sistemas para el manejo perioperatorio de la medicación crónica12. Es importante evitar las discre-pancias en el tratamiento farmacológico en cualquier transición asistencial, pero es-pecialmente en el alta hospitalaria, ya que la perpetuación de estos errores puede dar lugar a interacciones, duplicidades u otros efectos sobre el paciente junto con sus co-rrespondientes consecuencias económicas.

Las discrepancias entre la medicación habitual del paciente y la prescrita por el equipo médico suelen producirse en al-rededor del 25-60% de los pacientes du-rante el ingreso13,10,14,9 y en un 60% de los casos durante el alta hospitalaria10,9.Estas discrepancias en el tratamiento far-macológico pueden tener consecuencias negativas para el paciente entre el 22% y el 59% de los casos2,10. En el 4% de las ocasiones pueden dar lugar a efectos gra-ves sobre el paciente1. Existen poblacio-nes más sensibles a estas posibles discre-pancias farmacológicas, como es el caso

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and Clinical Excellence (NICE), en el apar-tado de soluciones para la seguridad de los pacientes, dispone de una guía técnica para la correcta implementación de un pro-grama de conciliación de los tratamientos farmacológicos durante el ingreso de los pacientes en los diferentes servicios hos-pitalarios11. Este organismo considera que todas las organizaciones sanitarias deben disponer de políticas para la puesta en marcha de estos procedimientos de con-ciliación, incluso en los servicios de salud mental y en las admisiones programadas o urgentes. Su finalidad es la de cumplir uno de sus principales estándares de calidad (Health standards for Wales), asegurar un adecuado tratamiento a todos los pacien-tes integrados dentro de su sistema sani-tario. Pone en relevancia la necesidad de una correcta identificación de las diferen-tes responsabilidades, el lideraje por parte de los farmacéuticos y la estandarización de los sistemas de recogida de datos y do-cumentación de la información obtenida.

En Estados Unidos, uno de los primeros grupos que trabajó para la instauración de programas de conciliación del tratamiento farmacológico fue la Massachusetts Coa-lition for the Prevention of Medical Errors, del Massachusetts Hospital Association (MHA). En el año 2004 la Joint Commis-sion on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) globalizó este concepto incorporándolo como objetivo en su programa de seguridad al paciente (National Patient Safety Goal), con el pro-pósito de asegurar una precisa y completa conciliación del tratamiento farmacológico para todos los pacientes durante el pro-ceso asistencial íntegro7. Este objetivo,

concretamente el “Goal 8”, especifica la necesidad de desarrollar y comprobar el adecuado funcionamiento de los procesos de conciliación de medicación para que pudieran ser implementados a partir del año 200618. Otras iniciativas estadouni-denses como la “Protecting 5 Million Lives From Harm”, promovida por el Institute for Healthcare Improvement (IHI), consideran la conciliación de la medicación como un elemento esencial para llevar a cabo su campaña. Su objetivo es proteger cinco millones de vidas a partir de seis interven-ciones sobre los procesos asistenciales, una de las cuales es la prevención de los posibles efectos adversos por medica-mentos. Aun así no es un proceso fácil, y requiere un esfuerzo importante tanto de las diferentes instituciones implicadas como de sus profesionales sanitarios, quedando reflejado en la aparición de la conciliación del tratamiento farmacológico dentro de los seis objetivos más frecuen-temente incumplidos del National Patient Safety Goal. En el año 2007 un 18% de los centros no realizaban la conciliación del tratamiento farmacológico de forma exac-ta y precisa a lo largo de todo el proceso asistencial 18,19,20.

3.1 Retos en la conciliación del tratamiento farmacológico

Establecer un programa de conciliación farmacológica de los pacientes en las dife-rentes transiciones asistenciales, conlleva una serie de desafíos particulares de cada centro hospitalario que son necesarios lo-calizar, interpretar y superar. Algunos de los más comunes son :

• Propietario de la conciliación: en muchas ocasiones no hay un liderazgo bien definido del proceso de la conciliación farmacológica, pudiendo ser asumido por médicos, enfermeras o farmacéuticos. En muchas circunstancias se repite la misma actividad por otro profesional diferente o bien se produce un vacío en el proceso de conciliación en algun área asistencial en concreto.

• Estandarización: desarrollar un proceso estandarizado en la obtención del listado de la medicación habitual de los pacientes, para ser comparada con la de la transición asistencial en la que se encuentra. En un mismo centro hospitalario se pueden llegar a utilizar diferentes fuentes de información.

• Fiabilidad de las fuentes de información a partir de las cuales se obtiene el tratamiento habitual del paciente o de la transición asistencial anterior.

• Reticencias de determinados profesionales sanitarios en la obtención de información farmacológica a partir de órdenes médicas ajenas.

• Información homogénea: obtener en cualquier fase de la asistencia sanitaria del paciente, las intervenciones desde el punto de vista conciliativo que se han realizado en su tratamiento. Para este reto puede sernos útil la informatización del proceso.

• Presión asistencial: disponer del tiempo necesario para establecer la conciliación como un proceso integrado en las diferentes actividades diarias.

• Actitud de los equipos médicos frente las discrepancias: la evaluación de las discrepancias, detectadas en una serie de pacientes precedentes de un centro hospitalario al volver a ser ingresados en su centro sociosanitario, revelaron que el 72% de los facultativos eran conscientes de estas divergencias, pero que solamente en el 10% de los casos se dió un cambio en las prescripciones correspondientes21.

3.2 Factores que afectan el proceso de conciliación del tratamiento farmacológico

Existen una serie de variables que pueden afectar negativamente el proceso de concilia-ción del tratamiento farmacológico, así como aumentar la probabilidad de que aparezcan errores de medicación.

Podríamos destacar:

• Edad de los pacientes: en pediatría o en geriatría se requiere, en muchas ocasiones, la ayuda de un familiar o acompañante para poder clarificar dudas sobre el tratamiento habitual del paciente.

• Conocimiento por parte del paciente de su tratamiento farmacológico: menos del 30% de los pacientes son capaces de recordar su medicación habitual en el momento del alta hospitalaria1.

• Historia farmacológica adecuada y completa: hasta un 27% de los errores de prescripción hospitalarios se pueden atribuir a una historia farmacológica incompleta en el momento del ingreso8.

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• Falta de registros únicos de medicación: hasta ahora en muchas ocasiones no se ha tenido en cuenta que la información médica y farmacoterapéutica es del paciente, y no de cada institución que pueda estar prestándole asistencia sanitaria. En muchas ocasiones es el propio paciente la fuente principal de información de su tratamiento habitual.

• Número de días que el paciente ha estado ingresado en el centro hospitalario: es un factor negativo que favorece este tipo de errores de medicación. En un estudio donde se valoraba la aproximación multidisciplinar en la conciliación del tratamiento farmacológico, se observó que a partir de los tres días de ingreso, el número de errores que se producían entre el tratamiento habitual del paciente y el prescrito en el centro asistencial aumentaban en un 36%1.

• Integración del farmacéutico en el equipo asistencial: la aceptación de las recomendaciones realizadas por el farmacéutico durante el proceso de conciliación del tratamiento farmacológico, por parte de los equipos médicos, se duplican en el caso de que el farmacéutico se encuentre integrado en el equipo asistencial10.

• Número de medicamentos que configuran el tratamiento habitual del paciente: la presencia de enfermedades concomitantes y la

polimedicación son frecuentes en la mayoría de los pacientes ingresados. Cuando mayor sea el número de medicamentos habituales que toma el paciente, mayor probabilidad de cometer discrepancias entre su tratamiento y el prescrito en el hospital. Las diferencias entre las discrepancias detectadas según el número de medicación habitual, empiezan a ser significativas a partir de los seis medicamentos, en algunos casos se ha observado que a partir de las once especialidades los errores de conciliación aumentan en un 64%1,15.

• Tiempo disponible por paciente: el tiempo medio utilizado para la obtención de la historia farmacológica del paciente ingresado es de unos doce a treinta minutos2,8. En los procesos de conciliación del tratamiento farmacológico que incluyen entrevista con el paciente, se utiliza una media de ocho a quince minutos por paciente1,2,15.

• Momento en el que se produce la transición asistencial: puede influir en las discrepancias detectadas al realizar el proceso de conciliación del tratamiento farmacológico. Si se produce durante el fin de semana estas discrepancias pueden aumentar en un 18%14.

3.3 Objetivos de la conciliación del tratamiento farmacológico Con todo lo mencionado anteriormente, para realizar una correcta conciliación del tratamiento farmacológico a los pacientes implicados en al-guna de las posibles transiciones asistenciales, serán necesarios una serie de requisitos como: • Aproximación a los pacientes.

• Facilitar el proceso para todos los profesionales sanitarios implicados.

• Minimizar la oportunidad de aparición de duplicidades o interacciones terapéuticas.

• Actualización constante del listado de medicación habitual del paciente, junto con el registro de las modificaciones realizadas y su fácil accesibilidad.

• Asegurar la obtención de la información necesaria al iniciarse un proceso de prescripción farmacológica.

3.4 Transiciones asistenciales

Período de cambio asistencial donde la situación clínica del paciente puede hacer nece-saria la adaptación o modificación de la medica-ción habitual de este. Las posibles transiciones asistenciales son:

• Ingreso hospitalario

Es importante realizar el proceso de concilia-ción farmacológica lo más pronto posible, pre-ferentemente antes que se generen las órdenes médicas. Si no es posible, o en casos urgentes, se recomienda su realización en el transcurso de las 24 horas siguientes, máximo en un plazo de 48 horas.

• Transferencias de un nivel asistencial a otro

Todos los traslados que requieran un cambio de equipo asistencial que atiende un paciente, hacen necesaria la revisión de los tratamientos farmacológicos anteriores. De ahí la importan-cia de la disponibilidad inmediata del listado de medicación habitual del paciente, las órdenes médicas anteriores y las posibles órdenes mé-dicas de transferencia. Esa es una de las fases en las cuales la estandarización del proceso es muy importante para hacerla lo más fácil y ágil posible.

• Pacientes quirúrgicos

Este tipo de pacientes presentan unas ca-racterísticas diferenciales, al ser la mayoría de las veces pacientes con ingresos programados y con una previa valoración en la consulta prea-nestésica. Durante todo el proceso asistencial serán atendidos por diferentes equipos médicos, de ahí la importancia de un lideraje bien defini-do para llevar a cabo el proceso de conciliación. Será necesario aplicar y hacer un seguimiento del proceso de conciliación previamente al in-greso (coordinación con el equipo responsable de la visita preanestesia), durante el periopera-torio (coordinación con los cirujanos) y durante el resto de las transiciones asistenciales (equipo médico).

• Alta hospitalaria

Durante el alta hospitalaria es importante la conciliación del tratamiento farmacológico a partir del tratamiento habitual del paciente, los tratamientos durante el ingreso hospitalario y las órdenes farmacológicas al alta. Es importante el registro y notificación del resultado de este pro-cedimiento para la adecuada coordinación en-tre los diferentes niveles asistenciales. Tener en cuenta que hasta en el 49% de las altas hospita-

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larias se detectan discrepancias involunta-rias entre el tratamiento preingreso y las ór-denes farmacológicas al alta hospitalaria17.

4. ETAPAS EN EL PROCESO DE CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La conciliación la podríamos resumir en cuatro grandes áreas, el registro y verifi-cación de los tratamientos farmacológicos

habituales del paciente, la validación de éstos, las adaptaciones necesarias debi-das a la situación actual del paciente y a la medicación disponible en el centro hos-pitalario, para finalmente asegurar la conti-nuidad del proceso. Las diferentes etapas en la conciliación del tratamiento farmaco-lógico según el tipo de transferencia asis-tencial se pueden observar en la figura 1 y en la figura 2.

Figura 1. Conciliación del tratamiento farmacológico durante el ingreso hospitalario

Figura 2. Conciliación del tratamiento farmacológico durante transferencia interna o alta hospitalaria

4.1 Registro y verificación Consiste en recoger una lista lo más com-pleta y precisa posible de la medicación habi-tual del paciente. Existen diferentes formatos i formas de registrar este tipo de información, un ejemplo se representa en la tabla 1. A parte de las especialidades de prescripción médica, es importante registrar las especialidades farma-céuticas publicitarias y las plantas medicinales.

Para cada especialidad se recomienda registrar:

• Dosis (incluida la dosificación de la forma farmacéutica habitual o de su concentración)

• Frecuencia de administración

• Última dosis administrada desde la transferencia asistencial

• Vía de administración

• Indicación de cada medicamento habitual

• Fuente de información utilizada para la obtención de los datos

Otros parámetros que serian importantes registrar son:

• Alergias medicamentosas

• Adherencia al tratamiento farmacológico habitual

Tabla 1. Ejemplo de recogida del listado completo de medicación habitual y su conciliación104 105

4.1.1 Asignación de responsabilidades La conciliación del tratamiento farmaco-lógico requiere una labor de equipo, invo-lucrando a diferentes profesionales sani-tarios para poder llevar a cabo el proceso satisfactoriamente. Aunque las órdenes médicas finales serán responsabilidad del médico prescriptor, tanto el personal de enfermería como el de los farmacéuticos tienen un alto grado de responsabilidad durante el procedimiento de conciliación. En un ensayo clínico controlado y aleato-rizado, llebado a cabo en un servicio de cirugía, analizaron las discrepancias que surgían en los tratamientos farmacológicos cuando se incluía un farmacéutico dentro del equipo asistencial, frente a la práctica clínica habitual. Se observó una disminu-ción en el número de discrepancias, del 44% al 19%, en los tratamientos habituales de los pacientes en los cuales había inter-venido un farmacéutico22. Pero en la prác-tica clínica habitual solo en un 5% de las ocasiones son los farmacéuticos los res-ponsables de llevar a cabo la historia far-macológica del paciente durante el ingreso hospitalario17. Ante la dificultad de realizar la mayoría de las conciliaciones en un cen-tro hospitalario por el equipo farmacéutico, tanto por logística como por número de facultativos, se hace necesaria la selec-ción de aquellos casos en dónde nuestra actuación será más necesaria. Consiste en la elección de los pacientes de alto riesgo, como aquellos en los que se les adminis-tra un elevado número de medicamentos (por ejemplo más de diez)24, pacientes con insuficiencia renal o hepática, los que reci-ben medicación de alto riesgo o pacientes de edad avanzada.

No hay que olvidar el papel clave que tienen los pacientes, familiares o cuidado-res, para solucionar dudas y facilitar todo el proceso de conciliación del tratamiento farmacológico para que este sea completo y preciso.

4.1.2 Fuentes de información El origen de la información necesaria para realizar la conciliación farmacológica dependerá del tipo de transferencia asis-tencial en la que se encuentre el paciente:

Ingreso hospitalario

• Historia clínica compartida: en determinados centros existe la posibilidad de consultar la historia médica informatizada del paciente mediante la conexión entre la atención primaria y la especializada. Nos permite obtener de forma exacta las prescripciones activas que actualmente está tomando el paciente y además nos puede permitir visualizar la adherencia del paciente a su tratamiento farmacológico habitual, mediante los registros de las recetas que ha recogido en su oficina de farmacia. Un ejemplo de este proceso se puede observar en la figura 3.

• Receta electrónica: la instauración progresiva de la receta electrónica permite disponer de la información necesaria para conocer las especialidades farmacéuticas que actualmente esta tomado el paciente. En la figura 4 se puede observar la hoja de prescripción activa de los

pacientes y que nos pueden facilitar durante su ingreso.

• Entrevista con el paciente para la obtención de toda la medicación habitual que esta tomando. En el caso de no ser posible ejecutarla con el propio paciente se recurrirá a los familiares o cuidadores. Permite obtener información sobre las posibles especialidades farmacéuticas publicitarias o plantas medicinales que esté tomando alternativamente el paciente. En un estudio se valoraba el efecto sobre las discrepancias entre la medicación prescrita y la medicación habitual del paciente, después de aplicar una campaña informativa para todos los pacientes programados de ingreso. Esta consistía en informarles previamente al ingreso para que aportaran los envases de su medicación habitual o un listado actualizado de esta, en un formato preestablecido que les era subministrado. El resultado fue una disminución en el número de discrepancias de un 88% a un 66% después de aplicar esta campaña23.

• Informes médicos anteriores disponibles en el propio hospital o externos si procede de otro centro asistencial o residencia geriátrica.

Resto de transferencias asistenciales • Es necesario un adecuado registro de la conciliación realizada durante el ingreso hospitalario, así como de su accesibilidad para los nuevos equipos médicos implicados, para asegurar la

continuidad de todo el proceso. En el caso de llegar a este tipo de transiciones sin haberse realizado anteriormente la conciliación del tratamiento farmacológico, se debe recurrir a las mismas fuentes que se utilizan durante el ingreso.

4.2 Validación Una vez realizado el listado de toda la medicación habitual que esta tomando un pa-ciente, es necesario realizar una validación de ésta. Podríamos considerar esta fase como la conciliación en sí misma. Con la información disponible se realizarán las recomendaciones necesarias según la situación clínica del pacien-te y de la transferencia asistencial en la que se encuentre. A la vez se identificaran las posibles discrepancias entre la medicación habitual y la prescrita en el centro hospitalario. Posterior-mente se valorarán las recomendaciones con el equipo asistencial, así como las discrepan-cias, diferenciando las que son voluntarias, por el curso médico del paciente, de las que no. Este procedimiento conllevará una serie de re-sultados que deberán quedar reflejados en las órdenes médicas y en los registros que se han llevado a cabo para hacer posible la conciliación del tratamiento farmacológico. El registro de las actuaciones llevadas a cabo para la conciliación del tratamiento farmacológico serán importan-tes para facilitar las siguientes transferencias asistenciales.

4.2.1 Tipo de discrepancias Las discrepancias son un tipo de error, se consideran como la no concordancia entre alguna característica del listado de medica-mentos habituales del paciente respecto a los correspondientes prescritos por el equipo mé-dico. La frecuencia de discrepancias suele estar

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en alrededor de una por paciente2,14. En el 39% de los casos pueden llegar a ser potencialmente graves para la salud del paciente12. Siempre será necesario deter-minar la intencionalidad de éstas, ya que pueden se necesarias y voluntarias por la situación clínica en la que se encuentra el paciente. Las podemos clasificar como25:

I. Detección de discrepancias sin necesidad de clarificación a) Nueva medicación prescrita debido al diagnóstico o estado clínico del paciente.

b) Cambio de medicación o de forma de administración (dosis, vía o frecuencia) por decisión médica, como por ejemplo los antihipertensivos en caso de hipotensión o ajustes por función renal.

c) Medicación similar o alternativa terapéutica por adaptación a la guía farmacoterapéutica del centro hospitalario.

II. Discrepancias que requerirán una clarificación a) Omisión: una o varias de las medicaciones habituales del paciente no se encuentran prescritas, sin existir una explicación clínica para esta situación. Es de las discrepancia más frecuentes, representando entre el 10% y el 60% de las que se detectan2,10,14,8. b) Medicación no registrada en el tratamiento habitual del paciente: prescripción de una especialidad que

el paciente no estaba tomando anteriormente y que en principio no tiene una explicación clínica para su administración. Suelen representar entre el 6% y 22% de los casos10,8.

c) Diferencias en la dosis, frecuencia o vía de administración: no existe una justificación para estas discrepancias, como por ejemplo náuseas, vómitos, alteraciones hepáticas o renales. Representan entre el 22% y 42% de las discrepancias detectadas10,8. d) Medicación diferente: prescripción de una especialidad diferente a la que habitualmente toma el paciente, pudiéndose corresponder al mismo grupo terapéutico, y que la situación clínica del paciente, el cambio de forma farmacéutica ni la necesidad de un intercambio terapéutico justifique su sustitución. Por ejemplo un cambio del tipo de antiepiléptico o de inhibidor de la angiotensina convertasa.

4.2.2 Grupos farmacológicos más frecuentemente implicados Los medicamentos que más discrepan-cias originan entre el tratamiento habitual del paciente y la medicación prescrita en el centro hospitalario son los agentes cardio-vasculares y los del sistema nervioso central. Estos representan prácticamente el 50% de las discrepancias que se suelen detectar2,14. Posteriormente les seguirían los agentes gastrointestinales, los analgésicos opiáceos, los antidiabéticos y los agentes hormonales, que son responsables de aproximadamente el 30% de las discrepancias2.

4.2.3 Recomendaciones frente las discre- pancias en el tratamiento farmacológico Una vez disponemos del listado con la me-dicación habitual del paciente y de las discre-pancias respecto el tratamiento establecido, es necesaria la tipificación de la divergencia y hacer las recomendaciones pertinentes, siem-pre verificando la no intencionalidad de estas discrepancias. Por eso es necesario establecer una metodología protocolizada para llevarla a cabo: estandarización de las recomendaciones, grados de priorización, personal comunicador, equipo receptor y registro de la resolución. En lo referente a la estandarización de las recomen-daciones podemos establecer las siguientes:

• Continuar el tratamiento

• Discontinuar el tratamiento

• Adaptación a las dosis, vías o frecuencias habituales del paciente

• Adaptaciones a la guía farmacoterapéutica del centro: - Ajuste de la presentación farmacéutica - Programa de intercambio terapéutico

La prioridad en la comunicación de la dis-crepancia dependerá de una serie de factores como:

• Momento en el que se produce la transferencia asistencial

• Riesgo de la medicación implicada: se recomienda resolver la conciliación del tratamiento farmacológico durante las primeras 24, máximo 48 horas. En los casos de la medicación de alto riesgo se aconseja su conciliación dentro de las 4 horas10,2,25. Se considera medicación de alto riesgo como9,17:

- Antiarrítmicos - Analgésicos - Antianginosos - Antibióticos - Anticomiciales - Inmunosupresores - Hipoglucemiantes orales e insulina - Inhaladores - Oftalmológicos - Antihipertensivos - Anticoagulantes - Cistostáticos

• Frecuencia de administración: según la proximidad de la siguiente dosis.

• Coyuntura en la revisión y prescripción de las órdenes médicas por parte de los facultativos.

4.2.4 Daños potenciales Las discrepancias entre el tratamiento farma-cológico habitual del paciente y el establecido durante la transferencia asistencial, pueden pro-vocar una serie de efectos adversos al paciente en caso de no ser detectados precozmente. En-tre el 40% y el 59% de las discrepancias detec-tadas son potencialmente capaces de provocar efectos adversos a los pacientes, de las cuales el 33% pueden inducir un deterioro clínico del paciente, pudiendo en el 3% de los casos llegar a ser graves8,14,15.

Podemos clasificar los medicamentos según su capacidad de provocar daños al paciente de-bido a una inadecuada conciliación25:

• Deterioro clínico poco probable: vitaminas, laxantes, antiulcerosos como profilaxis de la úlcera gástrica por estrés o paracetamol.

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• Potencialmente capaces de causar daño al paciente: antibióticos, antihipertensivos, hipoglucemiantes, analgésicos menores, antipsicóticos, antidepresivos o dosis profilácticas de anticoagulantes.

• Potencialmente graves: antibióticos endovenosos, antihipertensivos endovenosos, analgésicos endovenosos, opioides, antipsicóticos endovenosos, antidepresivos endovenosos, anticoagulantes a dosis plenas e inmunosupresores.

Las discrepancias se pueden clasificar según su capacidad para deteriorar la sa-lud del paciente26:

• Tipo A: discrepancia que tiene la capacidad de generar un error.

• Tipo B: se genera un error pero este no llega al paciente.

• Tipo C: una discrepancia no es detectada pero no llega a afectar al paciente.

• Tipo D: la discrepancia llega al paciente y hace necesaria su monitorización para asegurar que no le produzca efectos perjudiciales.

• Tipo E: la discrepancia provoca un deterioro clínico puntual del paciente y requiere una actuación médica.

• Tipo F: la discrepancia provoca un deterioro clínico temporal que requiere una prolongación de la hospitalización del paciente.

• Tipo G: afectación permanente del paciente debido a la divergencia.

• Tipo H: se provoca un daño al paciente que requiere un soporte vital.

• Tipo I: produce la muerte del paciente.

En un estudio reciente se valoraba la conciliación de las discrepancias detec-tadas durante las órdenes médicas al in-greso y su potencialidad de causar daño al paciente si éstas se hubieran mantenido durante el transcurso de la estancia hos-pitalaria2. El 55% de estas discrepancias resultaron ser del tipo A-C, el 23% del tipo D y el 22% del tipo E y F. Si estas se hu-bieran mantenido en el alta hospitalaria, las discrepancias potenciales de causar daños del tipo E-I hubieron pasado a ser del 59%2.

En otro estudio donde se evaluaba el abordaje multidisciplinar de la conciliación del tratamiento durante el ingreso hospita-lario, observaron una disminución impor-tante en la gravedad de los errores que se producían. En concreto los del tipo B-D se reducían de un 48% a un 21%1.

Figura 3 – Acceso a la historia clínica compartida110 111

5. IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE CONCILIACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Es importante desarrollar políticas y procedimientos bien definidos para cada etapa del proceso de conciliación. Estos procedimientos tienen que ser de fácil ac-ceso para cualquier miembro implicado en el proyecto, pudiendo ser consultados frente cualquier duda.

• Donde empezar Es necesario valorar las áreas más con-flictivas e identificar las necesidades de la conciliación y su priorización. Se reco-mienda iniciar el programa de conciliación de forma definida dentro de un servicio de hospitalización, para paulatinamente ser ampliado a toda el área e ir extendiendo el proyecto en otros servicios. En zonas críti-cas, como el servicio de urgencias o la uni-dad de cuidados intensivos, puede ser más favorable ejecutarlo después de ser imple-mentado en otras áreas de la institución. Está justificada la necesidad de aplicar la conciliación del tratamiento farmacológico en este tipo de servicios, ya que hasta en un 94% de los casos se detectan discre-pancias27. En el servicio de urgencias nos permitirá en muchas ocasiones relacionar la causa que motiva la visita, con alguna de las medicaciones habituales que esté to-mando el paciente. Por las características de este tipo de áreas asistenciales, es fre-cuente aplicar el programa de conciliación solo en aquellos pacientes que van a ser admitidos en el centro hospitalario.

• Integración

El proceso de conciliación debe unifi-

carse como una parte más de la actividad diaria asistencial del área donde se imple-mente. Aunque el procedimiento puede ser llevado a término por diferentes profesio-nales sanitarios, es importante asignar las responsabilidades desde el momento de su implementación y realizar una labor de equipo. Es conveniente la implicación de todo el personal mediante la difusión del concepto de conciliación del tratamiento farmacológico, sus implicaciones asisten-ciales y sus beneficios sobre la seguridad del paciente mediante la divulgación de los resultados que se van obteniendo desde la aplicación del programa. Estos resultados deben reflejar tanto la eficiencia asistencial como los errores de medicación prevenidos.

• Informatización

Es aconsejable realizar la informatiza-ción de todo el proceso de conciliación una vez comprobado su adecuado funciona-miento con los métodos de registro habitual o con una pequeña muestra de pacientes, permitiendo así un mejor diseño del progra-ma definitivo7. Es necesario poder acceder a toda la información farmacológica involu-crada en el proceso, en cualquier momento y dentro de las diferentes transiciones asis-tenciales, independientemente del formato utilizado. Uno de los requerimientos más solicitados por los equipos asistenciales es la integración de todos los procesos, como el acceso a la historia clínica informatiza-da del paciente y la disponibilidad de esta información en el momento de realizar la prescripción electrónica28.

• Cultura de seguridad

Es de gran ayuda la adopción de polí-Figura 2 – Resguardo de medicación activa

112 113

ticas de acercamiento, en un ambiente no punitivo y transmitiendo la importancia de aprender de los errores cometidos. Incluir a los pacientes y familiares o cuidadores, como miembros del proceso de conci-liación, y transmitirles la importancia de mantener la lista de medicaciones que se toman de forma precisa y actualizada.

6. INDICADORES Es necesario valorar cuantitativamen-te y de forma constante los efectos de las diferentes intervenciones que se estén lle-vando a cabo para mejorar la seguridad del paciente. Ello nos permitirá una eva-luación del impacto resultante y una me-jora continua de las medidas implemen-tadas. El indicador principal para medir la ejecución del programa de conciliación del tratamiento farmacológico es el porcenta-je de medicación no conciliada. Esta se define como el número de medicaciones no conciliadas respecto el total de medi-caciones24:

Nº de medicaciones no conciliadas x 100

Nº total de medicaciones

La disminución progresiva de este in-dicador reflejará la difusión del proceso de implementación de la conciliación. También puede calcularse por cada 100 ingresos o mediante el porcentaje de pacientes con la conciliación completa de su tratamiento respecto el total. Se puede estratificar este indicador según las medicaciones no con-ciliadas por tipo de transferencia asisten-cial, por medicación de alto riesgo o por proximidad de la siguiente dosis.

Otros indicadores nos permitirán refle-

jar los errores de medicación evitados con la conciliación a partir de las discrepancias detectadas:

• Porcentaje de omisiones

• Porcentaje de duplicidades

• Porcentaje de interacciones

• Porcentaje de discrepancias referentes a la dosis, frecuencia o vía de administración

• Porcentaje de discrepancia no intencionadas • Cambios generados en las ordenes médicas

Para hacer difusión de los resultados e involucrar a todo el personal sanitario, puede ser de interés divulgar ejemplos específicos de errores potenciales de me-dicación evitados mediante la conciliación del tratamiento farmacológico en las dife-rentes transiciones asistenciales.

Existen una serie de indicadores que permitirán evaluar la situación previa a la implementación de un programa de con-ciliación, como el porcentaje de pacientes que aportan un listado de su medicación habitual durante el ingreso, personal cua-lificado y entrenado disponible para reali-zar el proceso de conciliación, así como también el porcentaje de medicación no conciliada.

7. CONCLUSIONES • La conciliación del tratamiento farma-cológico se define como el proceso me-diante el cual se obtiene un listado exacto y completo de la medicación habitual del paciente, para posteriormente ser compa-rado con la orden médica generada. Las

discrepancias detectadas serán expuestas al equipo médico para hacer los cambios perti-nentes en la orden médica en los casos que así se requiera.

• Crear procesos de conciliación en todos los puntos de transición asistencial, como el in-greso, la transferencia entre los servicios de un mismo centro y el alta hospitalaria.

• Una vez elaborado el listado de medica-ción habitual se realizará su conciliación lo más temprano posible a partir del momento en que el paciente entra en dicha transferencia asisten-cial. Al no ser siempre posible, se recomienda establecer los estándares de priorización según el tipo de paciente, número de medicaciones prescritas, medicaciones de alto riesgo o servi-cio médico implicado.

• Establecer un firme lideraje y comprometer a todos los profesionales implicados, formándo-los previamente a la instauración del programa de conciliación y posteriormente mediante la difusión del procedimiento y de los resultados obtenidos.

• Registro de todas las acciones llevadas a cabo y permitir un fácil acceso a estas en cual-quier momento del proceso asistencial.

• Fijar las posibles fuentes de obtención de la historia farmacológica del paciente y estandari-zar el proceso de recogida y resolución de las discrepancias.

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