CONDICIONES GENERALES - Sanitas · Sanitas Sociedad Anónima de Seguros...

CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

C.I.F. A-28037042

3 - 36 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro....................................................................................11

Cláusula I: Coberturas................................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA................................................................................................11

1. Asistencia primaria.....................................................................................................................................11

1.1. Medicina General....................................................................................................................................... 11

1.2. Pediatría y Puericultura..............................................................................................................................11

1.2.1. Asistencia al recién nacido................................................................................................................. 11

1.2.2. Programa de salud infantil..................................................................................................................11

1.3. Servicio de A.T.S./D.U.E............................................................................................................................11

2. Urgencias.....................................................................................................................................................12

Sanitas 24 horas................................................................................................................................................12

3. Especialidades médicas............................................................................................................................12

3.1. Alergia e Inmunología.................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.........................................................................................................................................12

3.2.1. Estudios Genéticos.............................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica..................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.............................................................................. 13

3.5. Angiología y Cirugía vascular.....................................................................................................................13

3.6. Aparato Digestivo.......................................................................................................................................13

3.7. Cardiología.................................................................................................................................................13

3.8. Cirugía Cardiovascular...............................................................................................................................13

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo....................................................................................................13

3.10. Cirugía Oral y Maxilofacial........................................................................................................................13

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.......................................................................................................13

3.12. Cirugía Pediátrica.....................................................................................................................................13

3.13. Cirugía Plástica y Reparadora..................................................................................................................13

3.14. Cirugía Torácica.......................................................................................................................................13

4 - 36 Índice

3.15. Dermatología............................................................................................................................................13

3.16. Endocrinología..........................................................................................................................................13

3.17. Geriatría....................................................................................................................................................13

3.18. Hematología y Hemoterapia.....................................................................................................................13

4.19. Homeopatía..............................................................................................................................................13

3.20. Medicina Interna.......................................................................................................................................13

3.21. Medicina Nuclear......................................................................................................................................13

3.22. Médicos y Cirujanos Consultores.............................................................................................................14

3.23. Nefrología.................................................................................................................................................15

3.24. Neonatología............................................................................................................................................15

3.25. Neumología..............................................................................................................................................15

3.26. Neurocirugía.............................................................................................................................................15

3.27. Neurología................................................................................................................................................15

3.28. Obstetricia y Ginecología..........................................................................................................................15

3.28.1. Cirugía de la Mama.............................................................................................................................15

3.29. Oftalmología.............................................................................................................................................15

3.30. Otorrinolaringología..................................................................................................................................15

3.31. Proctología............................................................................................................................................... 15

3.32. Psiquiatría.................................................................................................................................................15

3.33. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen...............................................................................................15

3.34. Radiología Intervencionista o Invasiva.....................................................................................................16

3.35. Radioterapia.............................................................................................................................................16

3.36. Rehabilitación...........................................................................................................................................16

3.37. Reumatología...........................................................................................................................................16

3.38. Urología....................................................................................................................................................16

4. Otros servicios asistenciales.....................................................................................................................16

4.1. Acupuntura.................................................................................................................................................16

4.2. Ambulancia.................................................................................................................................................16

4.3. Atención Especial en Domicilio..................................................................................................................17

4.4. Fisioterapia.................................................................................................................................................17

4.5. Hemodiálisis...............................................................................................................................................17

4.6. Litotricia del aparato urinario......................................................................................................................17

4.7. Logofoniatría...............................................................................................................................................17

4.8. Odontoestomatología.................................................................................................................................17

4.9. Oxigenoterapia...........................................................................................................................................17

4.10. Podología (Quiropodia)............................................................................................................................ 17

4.11. Prótesis.....................................................................................................................................................17

4.12. Quimioterapia...........................................................................................................................................17

4.13. Tratamiento del Dolor...............................................................................................................................18

5. Asistencia hospitalaria..................................................................................................................................18

5 - 36 Índice

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................19

Cobertura en Estados Unidos..........................................................................................................................20

Asistencia de urgencias en el extranjero........................................................................................................20

Cláusula II: Coberturas excluidas.............................................................................24

Cláusula III: Periodos de carencia.............................................................................27

Cláusula IV: Forma de prestar los servicios.............................................................28

Cláusula V: Otros aspectos del seguro....................................................................30

1. Bases, pérdida de derechos y rescisión del contrato..............................................................................30

2. Duración del seguro....................................................................................................................................30

3. Primas del seguro.......................................................................................................................................31

4. Derechos y deberes.....................................................................................................................................32

5. Reclamaciones............................................................................................................................................33

6. Otros aspectos legales a tener en cuenta.................................................................................................34

7. Otros.............................................................................................................................................................36

8. Jurisdicción................................................................................................................................................. 36

6 - 36 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Opcio se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten elmismo, y que se abonará directamente aSANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un daño

u obtener un beneficio afectando losintereses de un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias o


Apéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.

PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

SOBREPRIMAEs una prima complementaria que seestablece, mediante pacto expreso reflejadoen las condiciones particulares de la póliza,con el fin de asumir un riesgo adicional queno sería objeto de cobertura asegurada si noexistiera dicho pacto.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante unmínimo de 24 horas, para el tratamientomédico, diagnostico, quirúrgico o terapéuticodel mismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.


ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa yactualizada de los facultativos y entidadesque conforman el cuadro médico de estapóliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugía

efectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades olesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico de altatecnología todo aquel que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico, sala yprofesional sanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria dondees llevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. El


parto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Lospartos ocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o A.T.S. oD.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

Cláusula I: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina General

Asistencia médica en consultorio, indicación yprescripción de las pruebas y mediosdiagnósticos básicos (analítica y radiología

general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y adomicilio cuando por motivos que dependansólo de la enfermedad que aqueje alAsegurado, el mismo se encuentre impedidode trasladarse al consultorio del médico. Eneste caso, los avisos para la asistenciadomiciliaria deberán ser efectuados por elAsegurado al facultativo telefónicamenteentre las 9,00 y las 16,00 horas. En los casosurgentes el Asegurado deberá acudir a losservicios permanentes de urgencia que tieneestablecidos la Entidad Aseguradora, o bienponerse en contacto con el servicio telefónicoque para este fin aparece en la GuíaOrientadora de Médicos y Servicios.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 14 años de edad, en consultorio ya domicilio, la indicación y prescripción de laspruebas y medios diagnósticos básicos(analítica, ecografía y radiología general),aplicándose las mismas normas ya citadasen Medicina General.

1.2.1.Asistencia al recién nacido

Comprende la asistencia sanitaria al reciénnacido en centros concertados por la Entidady los gastos derivados de la misma, siemprey cuando el recién nacido esté dado dealta en la Aseguradora.

1.2.2.Programa de salud infantil

Comprende la preparación psicoprofiláctica alparto con clases prácticas y teóricas depuericultura, psicología, escuela de padresdurante el primer año de vida del niño yexámenes de salud al recién nacido,incluyendo pruebas de metabolopatías,audiometría, otoemisiones, test de agudezavisual. No se incluyen programas similaresfuera del cuadro médico del Asegurador.

1.3. Servicio de A.T.S./D.U.E.

Asistencia en consultorio y a domicilio, esteúltimo caso sólo previa prescripción de unmédico de la Entidad y efectuando los avisos


en la forma señalada en el apartado 1.1.relativo a la Medicina General.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones enlas que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende laatención informativa facilitada por un equipomédico, que asesorará al Asegurado sobresus preguntas de carácter médico,tratamientos, medicación, lectura de análisis,etc., las 24 horas del día, los 365 días delaño.

3. Especialidades médicas

Las pruebas diagnósticas serán realizadaspor los servicios que el Aseguradordesigne y será necesaria la prescripciónescrita de un médico de la entidad.

3.1. Alergia e Inmunología

Las autovacunas serán por cuenta delAsegurado.

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pautarun tratamiento en paciente afecto ysintomático y que además tengan una altarentabilidad diagnóstica.

Incluye el estudio de los genes BRCA1 yBRCA2 en las siguientes indicaciones:

A) paciente sin antecedente personal decáncer de mama u ovario que cumpla lossiguientes requisitos:• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

B) paciente mayor de 50 años conantecedente de cáncer de mama• con 2 o más familiares de 1º o 2º grado

menor de 50 años afectado por cáncer demama

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradoafectado por cáncer de ovario a cualquieredad

• con 2 o más familiares de 1º o 2º gradomenor de 50 años afectado por cáncer demama y por cáncer de ovario a cualquieredad

C) paciente varón con cáncer de mama

D) paciente menor de 50 años con cáncer demama

E) paciente con cáncer de ovario (+/-) cáncerde mama

Queda excluido el estudio molecular delgen PCA3 y Tipaje DNA HLA A/B/C/DQ/DR(este último excepto para trasplante enpaciente afecto).

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de las siguientes dianasterapéuticas: BRAF, ALK, K-RAS, N-RAS,C-ERB2/HER2, EGFR, C-Kit previa a laadministración de determinados fármacos,siempre que en la ficha técnica de dichofármaco establecida por la Agencia Españolade Medicamentos y Productos Sanitarios, seexija su determinación. Estos criterios seaplican igualmente en la especialidad deestudios genéticos.


3.4. Anestesiología, Reanimación yTratamiento del Dolor

Queda expresamente excluido cualquiertipo de material implantable.

3.5. Angiología y Cirugía vascular

3.6. Aparato Digestivo

Comprende la prevención del cancércolorrectal, consulta médica, exploraciónfísica, exploraciones endoscópicas en casonecesario, previa prescripción escrita deun médico concertado con la EntidadAseguradora

La prueba diagnóstica fibroescan estácomprendida, una vez al año, solo paraevaluar la evolución del grado de fibrosishepática en hepatopatías crónicas, conexclusión de las que tienen algunarelación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomía convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico.

3.7. Cardiología

Incluye un programa de prevención del riesgocoronario en personas mayores de 40 años,que comprende consulta cardiológica,electrocardiogramas y la realización de laanalítica y pruebas complementariaspertinentes. En personas menores de 40años, será necesaria la previa prescripciónescrita de un médico de la EntidadAseguradora.

3.8. Cirugía Cardiovascular

Quedan excluidas las técnicas quirúrgicasque usen equipos de cirugía robótica.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la vía laparoscópica en aquellasintervenciones del aparato digestivo en lasque se ha demostrado su eficacia,exclusivamente realizadas por losprofesionales especialmente acreditadospor la Entidad para éstas.

3.10. Cirugía Oral y Maxilofacial

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía artroscópica, cirugía de lamano, nucleotomía percutánea yquimionucleolisis, así como los injertos óseosde materiales biológicos.

3.12. Cirugía Pediátrica

3.13. Cirugía Plástica y Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología

3.17. Geriatría

Queda excluido cualquier internamiento oasistencia derivados de problemas de tiposocial.

3.18. Hematología y Hemoterapia

4.19. Homeopatía

La medicación será por cuenta delAsegurado.

3.20. Medicina Interna

3.21. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:


A) Oncología

Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

Detección en caso de sospecha razonablede recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

B) Cardiología:

• Evaluación de la viabilidad miocárdica enpacientes con disfunción grave del

ventrículo izquierdo y que son candidatos arevascularización, sólo cuando las técnicasde imagen convencionales no sonconcluyentes.

C) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal parcial.

D) Enfermedades infecciosas oinflamatorias:

Localización de focos anómalos para orientarel diagnóstico etiológico en caso de fiebreidiopática.

Diagnóstico de infección en caso de:

• Presunta infección crónica de huesos o delas estructuras adyacentes: osteomielitis,espondilitis, discitis u osteítis, inclusocuando existen implantes metálicos

• Pacientes diabéticos con un pie indicativode neuroartropatía de Charcot,osteomielitis o una infección de tejidosblandos

• Prótesis de cadera dolorosa• Prótesis vascular• Detección de focos metastásicos sépticos

en caso de bacteriemia o endocarditis

Detección de la extensión de lainflamación en caso de:

• Sarcoidosis• Enfermedad intestinal inflamatoria• Vasculitis que afecta a los grandes vasos

Seguimiento del tratamiento:

Equinococosis alveolar irresecable, en ladetección de focos activos del parásitodurante el tratamiento médico y tras lasuspensión del tratamiento.

3.22. Médicos y Cirujanos Consultores

Su consulta deberá ser previamenteautorizada por la dirección de la aseguradora,para aquellos especialistas que consten condicha denominación en la Guía Médica


Orientadora del cuadro médico de laaseguradora y a petición razonada de unmedico especialista de la misma.

3.23. Nefrología

Comprende la litotricia del aparato urinario ylas técnicas de diálisis en procesos agudos,quedando expresamente excluidas lastécnicas de diálisis relativas atratamientos de procesos crónicos.

3.24. Neonatología

3.25. Neumología

3.26. Neurocirugía

3.27. Neurología

3.28. Obstetricia y Ginecología

Comprende los estudios de cribadoencaminados a la prevención de neoplasiasde mama y de cuello uterino y el estudio ydiagnostico básico de la infertilidad y laesterilidad.

Quedan excluidas las intervencionesquirúrgicas sobre el no nacido.

Quedan excluidas las técnicas quirúrgicasque usen equipos de cirugía robótica.

Quedan excluidas las cirugíasprofilácticas.

Quedan expresamente excluidas todas laspruebas genéticas a excepción delcariotipo, factor v leiden y mutación 20210del gen de la protrombina. Asimismo, seexcluyen todas las pruebas encaminadas atratamientos de reproducción asistida.

3.28.1. Cirugía de la Mama

Incluye la cirugía de mama en las siguientessituaciones:• Procesos tumorales benignos. Excluye la

reconstrucción mamaria posterior.• Procesos tumorales malignos: incluye la

cirugía en la mama afecta y la cirugía

profiláctica de la mama contralateral si seconsidera una opción terapéutica tras elresultado del BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

• Personas no afectas de cáncer de mamaen las que la cirugía profiláctica de mamase considera una opción terapéutica tras elresultado de BRCA1 y BRCA2. Incluye lareconstrucción mamaria posterior.

3.29. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láserexc lusivamente para ret inopat íasisquémicas, edema macular, glaucoma ylesiones periféricas retinianas (agujeros odesgarros), el tratamiento del queratoconoy la cirugía para el trasplante de córneasiendo la córnea a trasplantar por cuenta deSANITAS.

Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo)

3.30. Otorrinolaringología

Comprende la cirugía mediante láser.

3.31. Proctología

3.32. Psiquiatría

3.33. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).


• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.

B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativao no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.34. Radiología Intervencionista oInvasiva

Previa prescripción escrita de un facultativode la Entidad y tras la autorización de lamisma

3.35. Radioterapia

Incluye el tratamiento con acelerador lineal yla radioneurocirugía en las indicaciones enlas que esta técnica esté expresamenteindicada y su eficacia comparativa conprocedimientos alternativos esté plenamentejustificada.

3.36. Rehabilitación

3.37. Reumatología

3.38. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Incluye la Resonancia MagnéticaMultiparamétrica de próstata en las siguientesindicaciones:

• Estadificación local, regional o a distancia.• Detección o guía para biopsia diagnóstica

ante sospecha de riesgo clínico conresultado negativo en biopsias previas.

• Monitorización terapéutica.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser.

4. Otros servicios asistenciales

Métodos terapéuticos

Serán realizados por los servicios que elAsegurador designe y será necesaria laprevia prescripción escrita de un médicoespecialista de la Entidad.

4.1. Acupuntura

Las agujas serán por cuenta del Asegurado.

4.2. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre y através de los servicios de ambulanciasconcertados por la Entidad Aseguradora. Soloestán comprendidos en la presente garantía,los traslados desde hospitales concertadosen la localidad de residencia del Asegurado,los solicitados por el Asegurado para regresara su provincia de residencia dentro deCataluña, los solicitados por el Aseguradopara regresar a su provincia de residenciatras recibir asistencia de urgencia autorizadapor la Entidad Aseguradora fuera de Cataluñay los traslados a centros concertados en otrasprovincias en el caso de que los recursosasistenciales concertados por la EntidadAseguradora en la provincia en la que resida


el Asegurado no sean suficientes paraatenderle.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.3. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe la Entidad Aseguradora, previaprescripción de un médico de la misma,cuando la patología del enfermo requieracuidados especiales sin llegar a precisaringreso hospitalario y siempre previaprescripción del médico. No comprende laasistencia a problemas de tipo social.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador.

Incluye terapia con ondas de choque paralesiones osteotendinosas del aparatolocomotor.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea. También incluyeel drenaje linfático tras cirugía por procesooncológico.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca enrégimen ambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Hemodiálisis

Se prestará tanto en régimen ambulatoriocomo de internado, exclusivamente para eltratamiento, durante los días precisos, de lasinsuficiencias renales agudas, quedandoexpresamente excluidas las afeccionescrónicas.

4.6. Litotricia del aparato urinario

4.7. Logofoniatría

Esta comprendida únicamente en relacióncon procesos organicos, hasta un máximode 6 meses al año.

Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.8. Odontoestomatología

Incluye únicamente extracciones, curasestomatológicas derivadas de éstas ylimpiezas de boca prescritas por odontólogode la Entidad.

4.9. Oxigenoterapia

Tanto en supuestos de ingreso en instituciónhospitalaria como a domicilio. Incluye laoxigenoterapia ambulante exclusivamentepara aquellos pacientes crónicos querequieran tratamiento con oxígeno duranteal menos 16 horas al día.

4.10. Podología (Quiropodia)

Número de sesiones ilimitado.

4.11. Prótesis

Incluye las prótesis internas cardiovasculareshasta un máximo de 1.300 euros porasegurado y año. También incluye lasprótesis internas óseas hasta un máximo de1.300 euros por asegurado y año, y la lenteintraocular monofocal (LIO) para cirugía decatarata.

4.12. Quimioterapia

La Entidad proporcionará la medicacióncitostática que pueda precisar el enfermo, entantos ciclos como sean necesarios. La


prescripción de dicha medicación deberá sersiempre realizada por el médico especialistaen oncología que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de la Entidad, siempreque se apliquen en centro asistencial,tanto en régimen de hospital de día y quese expendan en el mercado nacional y esténdebidamente autorizados por el Ministerio deSanidad, en las indicaciones que figuran en laficha técnica del producto.

4.13. Tratamiento del Dolor

Quedan incluidos exclusivamente losreservorios implantables (tipo port-a-cath), yexpresamente excluidas las bombasi m p l an t ab l es p ar a i n f u s i ó nde medicamentos y los electrodos deestimulación medular. .

5. Asistencia hospitalaria

La hospitalización se realizará en clínica uhospital designado por el Asegurador,ocupando el enfermo habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizacionespsiquiátricas, en U.V.I. e incubadora ysiendo de cuenta del Asegurador eltratamiento, las estancias, manutención delenfermo, curas y su material, así como losgastos de quirófano, productos anestésicos ymedicamentos.

5.1. Hospitalización médica: se realizaráprevia prescripción escrita de un médico delAsegurador en los centros que designe elmismo, para la atención de personasmayores de 14 años.

5.2. Hospitalización pediátrica: se realizaráprevia prescripción escrita de un médico delAsegurador en los centros que designe elmismo, para la atención de personasmenores de 14 años. Incluye tanto lahospitalización convencional como enincubadora (en el último caso, no seincluye cama de acompañante).

5.3. Hospitalización psiquiátrica: serealizarán los internamientos previa

prescripción escrita de un especialista delAsegurador, en centros psiquiátricosdesignados por el mismo, en habitaciónindividual si la patología lo requiere, sin camade acompañante. Comprenderá los gastosde estancia, la medicación y los tratamientosmédicos propios. Sólo se facilitará para lostratamientos de los brotes agudos que nosean de enfermos crónicos, quedando laestancia limitada a un periodo máximo decincuenta (50) días por año.

5.4. Hospitalización en U.V.I. (Unidad deVigilancia Intensiva): se realizará en loscentros designados por el Asegurador, previaprescripción de un médico del mismo, eninstalaciones adecuadas, sin cama deacompañante.

5.5. Hospitalización quirúrgica: lasintervenciones quirúrgicas cuya índole lorequiera, serán practicadas en clínicadesignada por el Asegurador. La mismaasistencia tendrán los partos distócicos oprematuros.

5.6. Hospitalización obstétrica (partonormal en sanatorio): atendido por tocólogo,auxiliado por matrona, e incluyendo losgastos de paritorio.

COBERTURASADICIONALES DELA PÓLIZA


Cobertura en EstadosUnidos

Las garantías objeto de cobertura por estapóliza podrán ser prestadas al Asegurado enEstados Unidos a través de los centrosconcertados a tal fin por SANITAS, siempreque dichos servicios sean previamenteautorizados por SANITAS, la cual gestionaráy tramitará los servicios objeto de cobertura.

La cobertura en Estados Unidos alcanza elcien por cien de los gastos médicos hastalos límites de capital por asegurado yanualidad, indicados a continuación:

• Límite total en Estados Unidos:30.000€.

• Asistencia hospitalaria hasta 24.000€,con el sublímite de parto hasta 1.500€.

• Asistencia extrahospitalaria hasta6.000€.

La presente cobertura se presta en virtud delacuerdo de colaboración de SANITAS condichos centros concertados, quedando sinefecto en caso de extinción de dichoacuerdo.

Asistencia de urgencias enel extranjero

¿Qué es?

Se trata de un suplemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS,S.A. de Seguros garantiza alAsegurado y a los demás Beneficiarios de lapóliza, durante el período de vigencia delmismo, la asistencia sanitaria en elextranjero tomando a su cargo hasta el límitede 10.000€ por persona y siniestro para los

gastos médicos (de médicos, cirujanos yhospitales/clínicas) originados fuera delterritorio español, ya sea prestada a travésde medios propios o concertados de aquellaEntidad, ya sea prestada por médicos ycentros hospitalarios ajenos a la misma.

¿Qué incluye?

Los gastos de médicos, cirujanos, yhospitales/clínicas ocasionados fuera delterritorio español, a consecuencia de loscuidados recibidos en territorio extranjero,derivados de una enfermedad o accidenteocurrido en el extranjero.

• honorarios médicos.• medicamentos recetados por un médico o

cirujano.• gastos odontológicos considerados de

urgencia, excluidos la endodoncia,recons t rucc iones estét i cas detratamientos anteriores, limpieza bucal,prótesis, fundas e implantes, quedancubiertos dentro de la cuantía anteriorhasta un máximo de 241 € por Asegurado.

• gastos de hospitalización.• gastos de ambulancia ordenados por un

médico para un trayecto local.

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de unestado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprev is ib le; l os t ratamien tosordenados en España; los gastos delembarazo producidos a partir de los150 primeros días.

• los gastos de gafas, lentillas, muletas yde prótesis en general.

• las consecuencias directas o indirectasde la transmutación del núcleo delátomo, así como de las radiacionesprovocadas por la aceleración artificialde las partículas atómicas.

• las consecuencias derivadas de guerra,insurrección, tumultos populares,


movimientos telúricos, inundaciones oerupciones volcánicas.

• las asistencias o prestaciones queresultaren de la participación encualquier prueba de competiciónmotorizada (carrera o rally).

Límites

10.000€ por persona y siniestro.

2. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hoteldel acompañante, también asegurado,hasta un máximo de 60€ por día y hastaun máximo de 10 días.

3. Traslado de enfermos o heridos

¿Qué incluye?

En caso de enfermedad del Asegurado oaccidente con lesiones sobrevenidas almismo durante la vigencia del contrato,SANITAS tomará a su cargo dicho trasladobajo observación médica, efectuándolosegún la gravedad del mismo:

• en avión sanitario especial.• en helicóptero sanitario.• en avión de línea regular.• en tren coche-cama primera clase.• en ambulancia o trineo en caso de

accidente en pistas de esquí.

Solamente se tendrán en cuenta lasexigencias de orden médico de acuerdo conel servicio médico de SANITAS, para elegirel medio de transporte y el hospital dondedeberá ser ingresado el asegurado.

¿Qué no incluye?

• las afecciones o lesiones que puedenser tratadas en el mismo lugar y noimpidan proseguir el viaje.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

• las recaídas y convalecencias deafecciones no consolidadas o bajotratamiento en el momento de iniciar elviaje.

• los embarazos, no obstante quedancubiertas las complicaciones claras oimprevisibles producidas durante losprimeros 150 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domiciliohabitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. SANITASno tomará a su cargo los gastos defuneral e inhumación. En su caso, y tras lapetición de los Beneficiarios, SANITASasumirá los costes de la incineración en ellugar del óbito, y del transporte de lascenizas hasta el lugar de su inhumación enel país de su domicilio habitual. SANITAS notomará a su cargo los gastos de funeral einhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hasta


su domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dospersonas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, lessurge durante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida o accidente,cubierto por la Póliza, SANITAS organizará ytomará a su cargo el desplazamiento, ida yvuelta, de una persona residente en Españadesignada por el Asegurado o su familia, ode una azafata de SANITAS, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda y localización,asesorándole en la gestión para interponer lacorrespondiente denuncia. Si el equipaje eslocalizado, SANITAS lo expedirá hasta eldomicilio habitual del Asegurado en España,siempre que no sea necesaria la presenciadel propietario para su recuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste de

éste para paquetes de un peso máximo de10 kilogramos.

10. Adelanto de fondos

SANITAS adelantará fondos al Asegurado,en caso de necesidad, hasta el límite de1.500 Euros. SANITAS solicitará alAsegurado algún tipo de aval o garantía quele asegure el cobro del anticipo. En cualquiercaso, las cantidades adelantadas deberánser devueltas a SANITAS en el plazomáximo de 30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS sereservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianzapenal exigida en el extranjero

Si el asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importede la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.

SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán serreintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio más


rápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El aseguradotendrá que rembolsar a SANITAS, a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes(derivados de las garantías)

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

15. Ámbito temporal

En este suplemento sólo se cubrendesplazamientos hasta un máximo de 90días consecutivos.

16. Utilización de los servicios

Este suplemento es complementario de laPóliza de Seguro de Asistencia Sanitaria delAsegurado, no teniendo validez si no vaacompañado de la misma. Las CondicionesGenerales de la Póliza de AsistenciaSanitaria son de aplicación a todas lasgarantías y servicios incluidos en estesuplemento.

Para tener derecho a la utilización de todoslos servicios incluidos en este suplementoadicional de Asistencia en Viaje, elAsegurado deberá estar al corriente de susobligaciones con el Asegurador. Losservicios serán prestados a través de losmedios concertados por SANITAS por lo quese deberá contactar con dicha entidad en elteléfono indicado al dorso de la tarjeta delasegurado para que los gestionen sin costealguno para el asegurado en la medida en laque estén bajo la cobertura asegurada. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendo

comunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha delingreso.


Cláusula II: Coberturasexcluidas

1. Toda clase de enfermedades, defectoso deformaciones preexistentes y/ocongénitas, a consecuencia deaccidentes o enfermedades ocurridos conanterioridad a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza; así como losque puedan derivarse de aquéllos.

El Tomador del Seguro, en su nombre yen nombre de los beneficiarios y/o cadauno de estos, está obligado a manifestaren el momento de suscribir lapropuesta/solicitud de seguro, si padeceno han padecido cualquier tipo de lesioneso enfermedades, especialmente aquellasde carácter recurrente, congénitas, o queprecisen o hubieran precisado estudios,pruebas diagnósticaso tratamientos decualquier índole; o en el momento de lasuscripción padecieran síntomas osignos que pudieran considerarse comoel inicio de alguna patología.Manifestándose de esta forma, la afecciónse considerará como preexistente y/ocongénita y, en consecuencia, excluida delas coberturas pactadas en el contrato deseguro. Si hubiera enfermedadespreexistentes y/o congénitas, la Entidadse reserva el derecho de aceptar orechazar la incorporación del solicitante osolicitantes, y en caso de aceptarlo(s), seincluirá la correspondiente cláusula deexclusión a las condiciones particularesde la póliza en lo que se refiere a lap r es t ac i ó n d e s er v i c i o s p o renfermedades, defectos o deformacionespreexistentes y/o congénitas, presentescon anterioridad a la fecha de inclusiónde cada Asegurado en la póliza; así comolos que puedan derivarse de aquéllos.

2. La asistencia sanitaria porenfermedades o lesiones producidascomo consecuencia de guerras civiles,internacionales o coloniales, invasiones,insurrecciones, rebeliones, actos decarácter terrorista en cualquiera de susformas (química, biológica, nuclear, etc.),

revoluciones, motines, alzamientos,represiones y maniobras militares, aún entiempo de paz, y epidemias declaradasoficialmente.

3. Enfermedades o accidentes queguarden relación directa o indirecta conradiación nuclear o contaminaciónradiactiva, así como los que provengande cataclismos como terremotos,inundaciones, erupciones volcánicas yo t ro s fenó m eno s s ísm ic os ometeorológicos, salvo el rayo.

4. La asistencia sanitaria que exija eltratamiento por enfermedades oaccidentes laborales, profesionales y encompeticiones deportivas, la derivada dela utilización de vehículos a motorcubierta por el Seguro del Automóvil deSuscripción Obligatoria, así como losgastos derivados de la asistenciasanitaria prestada en centros de laSeguridad Social o centros integrados enel Sistema Nacional de Salud que noestén concertados con el Asegurador,salvo lo previsto en el último párrafo delapartado Forma de prestar los servicios, através de cuadro médico.

5. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso delal c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, así como laasistencia sanitaria por enfermedades oaccidentes sufridos por dolo delAsegurado.

6. Los productos farmacéuticos fuera delrégimen de hospitalización .salvo laquimioterapia administrada en centrosconcertados así como vacunas de todotipo y productos de parafarmacia.

7. Quedan expresamente excluidos todosaquellos procedimientos diagnósticos yterapéuticos cuya seguridad y eficaciaclínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o hayanquedado manifiestamente superadas por


otras disponibles. Igualmente, quedanexcluidos aquellos procedimientos, decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades,conservación o mejora de la esperanza devida, autovalimiento y eliminación odisminución del dolor y el sufrimiento ylos que consisten en meras actividadesde ocio, descanso, confort o deporte. Lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

8. Tratamientos, inclusive la cirugía,solventar la esterilidad o infertilidad enambos sexos (fecundación .in vitro.,inseminación artificial, etc.) y lainterrupción voluntaria del embarazo, asícomo las pruebas diagnósticasrelacionadas con dicha interrupción. Estáexcluido el estudio, diagnóstico ytratamiento (inclusive la cirugía) de laimpotencia y de la disfunción eréctil.

9. Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares

10. La asistencia sanitaria derivada de lainfección por el Virus de laInmunodeficiencia Humana (V.I.H.), elSIDA y las enfermedades relacionadascon éste.

11. Están excluidos los tratamientoscapilares con finalidad estética.

12. La hospitalización por problemas detipo social.

13. Los reconocimientos médicosgenerales de carácter preventivo, salvolos contemplados en la descripción delos servicios en el apartado ¿que cubresu seguro?.

14. Todo lo relativo a la terapia educativa,tal como la educación del lenguaje enprocesos congénitos o la educaciónespecial para enfermos con afecciónpsíquica.

15. Todo lo relativo a la psicología.

16. Las endodoncias, obturaciones,colocación de prótesis dentales,ortodoncias, periodoncias e implantes,as í co m o o t ro s t r atam i en t o sodonto lóg icos d ist intos a loscontemplados en la descripción de losservicios en el apartado ¿qué cubre suseguro?.

17. Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales. Quedanexcluidos entre otros cualquier prótesisexterna, cualquier tipo de materialortopédico, fijadores externos, materialesbiológicos o sintéticos, injertos,endoprótesis aórticas, conductosvalvulados, bombas implantables parainfusión de medicamentos, electrodos deestimulación medular, desfibriladores y elcorazón artificial.

18. Tratamientos crónicos de diálisis yhemodiálisis.

19. Los gastos por viaje ydesplazamientos.

20. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fo tocoagu lación of tálm icaexclusivamente para retinopatíasisquémicas, edema macular, glaucomay lesiones periféricas retinianas(agujeros o desgarros).

• El tratamiento del queratocono.• Tratamientos de hemorroides.• Cirugía vascular periférica con

patología (no estética).• Otorrinolaringología láser de CO2.• En fisioterapia músculo-esquelética.

21. Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición del Aseguradoo de su descendencia presente o futura a


padecer ciertas enfermedadesrelacionadas con alteraciones genéticas.

22. Cirugía de cambio de sexo

23. Se excluyen las técnicas diagnósticasquirúrgicas y tratamientos de nuevaaplicación no incluidos en la presentepóliza.

24. Quedan expresamente excluidas lasintervenc iones, in f i l t rac iones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético.Igualmente quedan expresamenteexcluidas, cualquier tipo de patologías ocompl icac iones que pudieranmanifestarse en un momento posterior yque estén directa y principalmentecausadas por haberse sometido elAsegurado a una intervención, infiltracióno tratamiento de los anteriormenteseñalados de naturaleza puramenteestética o cosmética.

25. Se excluye cualquier tipo de serviciorelacionado con patologías no cubiertasasí como complicaciones que se derivende éstas.

26. Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t e r ap i a , m ag n e t o t e r ap i a ,presoterapia, ozonoterapia, etc, salvo quese indique expresamente lo contrario enlas Condiciones Particulares de la póliza.

27. Queda expresamente excluido elplasma rico en plaquetas o en factores decrecimiento.

28 . L as t er ap i as av an zad as(medicamentos de uso humano basadoen genes, células o terapia celular y queincluyen productos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

29. Todos los medicamentos nocomercializados en España.

30. Queda excluida la cirugía refractiva decualquier tipo (para miopía, hipermetropíay astigmatismo).

31. La asistencia programada fuera delámbito de Cataluña


Cláusula III: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 8 meses

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses

• Los siguientes métodos terapéuticos c o m p l e j o s : c a r d i o l o g í a intervencionista/ hemodinamia; r ad i o l o g ía i n t er v en c i o n i s t a; radioterapia y quimioterapia; y litroticia: 6 meses

• I n t e r v en c i o n es q u i r ú r g i c as ambulatorias: 3 meses

• Parto o cesárea: 8 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 8 meses

• Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 60 meses

• Ho s p i t a l i z ac i ó n q u i r ú r g i c a , hospitalización médica, radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia, oxigenoterapia, láser para aplicaciones oftalmológicas y de rehabi l i tación , l i to tr ic ia renal extracorpórea por ondas de choque, tratamiento del dolor, técnicas avanzadas de diagnóstico (PET/TAC, TAC, RMN, densitometrías, isótopos

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en loscasos de partos prematuros (menos de 37semanas).

radiact ivos), f isioterapia y recuperación funcional: 6 meses


Cláusula IV: Forma deprestar los servicios

Por el presente contrato, el Aseguradorasume, en los términos y con los límites quese expresan en las presentes CondicionesGenerales, en las Particulares y, en su caso,en las Especiales y Suplementos de Pólizaque se emitan, la asistencia médica yquirúrgica a nivel nacional, según la prácticausual, tanto en régimen ambulatorio comohospitalario de las enfermedades o lesionescomprendidas en la descripción de losservicios de la Póliza.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, el Asegurador asume lanecesaria asistencia de carácter urgente deacuerdo con lo previsto en las Condiciones dela Póliza.

1. A través del cuadro médico

La asistencia, de conformidad con lo previstoen las disposiciones reglamentariasaplicables, se prestará en todas laspoblaciones donde el Asegurador tengarepresentación debidamente autorizada ocuente con cuadros médicos concertados.Cuando en cualquiera de las poblacionesdonde radique dicha representación ocuadros médicos concertados no existaalguno de los servicios comprendidos en elcontrato, serán facilitados en la provinciadonde los mismos puedan realizarse, aelección del Asegurado. Los Aseguradospodrán acudir libremente a las consultasde los facultativos especialistas queforman parte del cuadro médico de laEntidad. Además, el Asegurador podráasignar al Asegurado el médico general, o defamilia y, en su caso, pediatra o puericultor,de entre los que figuran en el Cuadro Médicode la Entidad, a fin de adscribirle a susservicios como médico de cabecera. ElAsegurado puede cambiar de médico decabecera con la simple comunicación alAsegurador, sin que deba aducir motivoalguno.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta Sanitas.

Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional deIdentidad, si le fuese requerido. Cada vezque el asegurado reciba un serviciocubierto por la póliza, abonará enconcepto de participación en el coste dedicho servicio, la cantidad que figure enlas condiciones particulares.

Con carácter general, será necesaria laprevia autorización expresa del Aseguradorpara intervenciones quirúrgicas,hospitalizaciones, médicos consultores ydeterminados métodos terapéuticos ypruebas diagnósticas, previa prescripciónescrita de los facultativos de la Entidad. ElAsegurador otorgará esta autorización, salvoque entendiese que se trata de unaprestación no cubierta por la Póliza. Dichaautorización vinculará económicamente alAsegurador.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad indicadas acontinuación (cirugía del sistema nerviosocentral, cirugía cardiaca, cirugía bariátrica ycirugía de columna), la Entidad se reserva elderecho de designar, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

No obstante lo establecido en el párrafoanterior, en los casos de urgencia vital serásuficiente, a estos efectos, la orden delmédico del Asegurador, debiendo elAsegurado notificar el hecho a la Entidad yobtener su confirmación dentro de los 7 díassiguientes al ingreso en la instituciónhospitalaria o a la prestación del servicioasistencial. En estos supuestos de urgencia,el Asegurador quedará vinculadoeconómicamente hasta el momento en quemanifieste sus reparos a la orden del médico,en el caso de entender que la póliza no cubreel acto médico o la hospitalización.

El Asegurador se obliga a prestar losservicios a domicilio únicamente en ladirección que figura en la Póliza, ycualquier cambio de la misma habrá deser notificado por carta certificada con una


antelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

En los casos de desplazamiento temporal aaquellos lugares donde el Asegurador notuviese oficina propia pero sí cuadroconcertado, el Asegurado deberá presentarsu tarjeta Sanitas para solicitar los serviciosen las Oficinas de las Entidades concertadascon el Asegurador, aceptando los trámitesadministrativos de dichas entidades.

Cuando necesidades asistenciales decarácter excepcional así lo requieran, elAsegurador podrá remitir o trasladar alAsegurado a centros hospitalarios de carácterpúblico para su tratamiento médico uhospitalización.

2. En medios no concertados conel Asegurador

El Asegurador no se hace responsable delos honorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, el Asegurador no se haceresponsable de los gastos deinternamiento ni de los serviciosoriginados en centros privados o públicosno concertados con el Asegurador,cualquiera que sea el facultativoprescriptor o realizador de los mismos,salvo en lo previsto en el último párrafo deltítulo anterior A través del cuadro médico.

En los casos de urgencia, cuyo concepto sedefine en la presente Póliza, el Aseguradorse hará responsable de los gastos médicoasistenciales ocasionados en centrosprivados, debiendo el Aseguradocomunicarlo a través de cualquier medio,dentro de los 7 días siguientes a laprestación de dicha asistencia, con el finde trasladar al mismo a uno de los centrosconcertados con el Asegurador, siempre quesu situación clínica lo permita. Asimismo,deberá efectuar descripción por escrito delsiniestro dentro del plazo máximo de 7 días,de acuerdo con el artículo 16 de la Ley deContrato de Seguro.

La incorporación en la cobertura de la pólizade nuevos procedimientos diagnósticos,terapéuticos y nuevas tecnologías se haráconforme a los principios de la medicinabasada en la evidencia una vez que hayandemostrado su efectividad y seguridad, yexista suficiente disponibilidad para surealización en los medios concertados de laEntidad. El hecho de que un procedimientoasistencial, consulta, medio diagnóstico oterapéutico sea prescrito u ordenado por unfacultativo, no implica en sí, que seanecesario desde el punto de vista médico.


Cláusula V: Otros aspectosdel seguro

1. Bases, pérdida de derechos yrescisión del contrato

1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario-solicitud delseguro, sobre su estado de salud,profesión habitual y prácticas de deportedel asegurado. Dichas declaracionesconstituyen la base para la aceptación delriesgo del presente contrato y forman parteintegrante del mismo.

2. El Asegurado pierde el derecho a laprestación garantizada:

a) Si al cumplimentar el cuestionario elTomador del Seguro o Asegurado ha sidoinexacto o ha omitido dolosamente cualquiercircunstancia por él conocida que puedainfluir en la valoración del riesgo, elAsegurador podrá rescindir el contratodurante los treinta días siguientes a la fechaen que haya tenido conocimiento de dichaomisión (Art. 10 de la Ley de Contrato deSeguro).

b) Cuando el siniestro hubiese sido causadopor mala fe del Asegurado (Art. 19 de la Leyde Contrato de Seguro).

c) Si el hecho garantizado sobreviene antesde que se haya pagado la prima, salvo pactoen contrario (Art. 15 de la Ley del Contratodel Seguro).

3. El tomador podrá rescindir el contratocuando se varie el cuadro facultativo,siempre que afecte al medico de cabercera oal tocologo o alpuericultor de zona o al 50%de los especialistas que integren el cuadromédico del Asegurador , quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

4. En el supuesto de indicación inexacta de lafecha de nacimiento del Asegurado, elAsegurador sólo podrá impugnar el contratosi la verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

En otro caso, si como consecuencia de unadeclaración inexacta de la edad la primapagada es inferior a la que corresponderíapagar, el Asegurado vendrá obligado aabonar al Asegurador la diferencia existenteentre las cantidades efectivamentesatisfechas a éste en concepto de primas ylas que realmente le hubiese correspondidopagar según su verdadera edad.

Si por el contrario la prima pagada essuperior a la que debería haberse abonado, elAsegurador estará obligado a restituir elexceso de las primas percibidas sin intereses.

5. Derecho de rescisión: cuando el contratode seguro se celebre utilizando una técnicade contratación a distancia, el Tomador podráresolverlo unilateralmente, sin penalización, sino ha acaecido el siniestro objeto decobertura, en los 14 días siguientes a la firmade la póliza o a la recepción por el Tomadorde las condiciones contractuales y lainformación previa obligatoria, si estarecepción es posterior a la firma de la póliza.

Este derecho solo corresponde a losTomadores personas físicas que actúen conun propósito ajeno a una actividad comercialo profesional propia. Para ejercitar estederecho, el Tomador remitirá unacomunicación dirigida al Asegurador,utilizando cualquier soporte duradero yaccesible al Asegurador. El Tomador podráremitir esta comunicación utilizando medioselectrónicos, siempre que disponga de losdispositivos que garanticen la integridad,autenticidad y no alteración de lacomunicación, y permitan constatar la fechade envío y recepción de la misma.

2. Duración del seguro

1. El seguro se estipula por el periodo detiempo previsto en las condicionesparticulares y, a su vencimiento, de


conformidad con el artículo 22 de la Ley deContrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos no superiores a unaño. No obstante, cualquiera de las partespodrá oponerse a la prórroga mediantenotificación escrita a la otra parte, efectuadacon antelación no inferior a dos mesesrespecto de la fecha de conclusión delperiodo en curso, si es SANITAS quienrealiza dicha notificación y de un mes si es elTomador quien la realiza.

2. El Asegurador no podrá resolver laPóliza cuando el Asegurado se halle entratamiento en régimen hospitalario, hastael alta del mismo, salvo renuncia delAsegurado a continuar el tratamiento.

3. Respecto a cada Asegurado, el segurose extingue:

a) Por fallecimiento

b) Si en la Póliza están incluidos familiaresque convivan con el Tomador del Seguro,cuando dejen de vivir de manera habitual enel domicilio de este último, lo cual deberá sercomunicado al Asegurador. Si estas personascontratan un nuevo seguro, antes detranscurrir un mes desde la comunicaciónanteriormente citada, el Aseguradormantendrá los derechos de antigüedad porellos adquirida, siempre y cuando suscribanlas mismas garantías.

c) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional.

4. Las personas menores de 14 años, sólopodrán incluirse dentro del seguro en el casode estar igualmente aseguradas la persona opersonas que ostenten su patria potestad otutela, salvo pacto en contrario.

5. Las coberturas contratadas no tomaránefecto mientras no se haya satisfecho elprimer recibo de prima.

3. Primas del seguro

1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con elartículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro,

está obligado al pago de la prima, que serealizará mediante domiciliación bancariasalvo que, en condición particular, seacuerde otra cosa.

2. La primera prima será exigible, conformeal artículo 15 de la citada Ley, una vezfirmado el contrato. Si no hubiera sidopagada por culpa del Tomador del Seguro, elAsegurador tiene derecho a resolver elcontrato o a exigir el pago en vía ejecutivacon base en la Póliza, y si no hubiera sidopagada antes de que se produzca el siniestro,el Asegurador quedará liberado de suobligación, salvo pacto en contrario.

3. En caso de falta de pago de la segunday sucesivas primas, la garantía delAsegurador queda suspendida unmesdespués del día de su vencimiento, y si elAsegurador no reclama el pago en el plazo delos seis meses siguientes a dichovencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido. Si el contrato no hubierasido resuelto o extinguido conforme a lascondiciones anteriores, la garantía vuelve atener efecto a las veinticuatro horas del díaen que Tomador del Seguro pague la prima.En cualquier caso, el Asegurador, cuando elcontrato esté en suspenso, sólo podrá exigirel pago de la prima del periodo en curso.

4. El Asegurador sólo queda obligado porlos recibos librados por la Dirección o porsus rep resen tantes l egalm en teautorizados.

5. En cada renovación del contrato la EntidadAseguradora podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados y la zona


geográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por el Asegurador en lafecha de renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por Sanitas al Tomador con al menosdos meses de antelación a la fecha derenovación.

6. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación del Asegurador relativaa la variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del contrato de seguro yla extinción del mismo al vencimiento delperiodo del seguro en curso. En este últimocaso, el Tomador del Seguro deberá notificarpor escrito al Asegurador su voluntad de darpor finalizada a su término la relacióncontractual.

7. El pago del importe de la prima efectuadopor el Tomador del Seguro al corredor deseguros no se entenderá realizado alAsegurador, salvo que, a cambio, el corredorentregue al Tomador del Seguro el recibo deprima de dicho Asegurador.

4. Derechos y deberes

1. Obligaciones y deberes del tomador delseguro y/o asegurado

El Tomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado tendrán las siguientesobligaciones:

a) Declarar al Asegurador, antes de laconclusión del contrato y de acuerdo conel cuestionario al que este le someta,todas las circunstancias por él conocidasque puedan influir en la valoración delriesgo. Quedará exonerado de tal deber si elAsegurador no le somete a cuestionario ocuando, aún haciéndolo, se trate decircunstancias que puedan influir en lavaloración del riesgo y que no esténcomprendidas en él.

El Asegurador podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar del

conocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro o Asegurado.

Corresponderán al Asegurador, salvo queconcurra dolo o culpa grave por su parte,primas relativas al periodo en curso en elmomento que haga esta declaración. Si elsiniestro sobreviene antes de que haga elAsegurador la declaración a la que se refiereel párrafo anterior, la prestación de éste sereducirá proporcionalmente a la diferenciaentre la prima convenida y la que se hubieraaplicado de haberse conocido la verdaderaentidad del riesgo. Si medió dolo o culpagrave del Tomador del Seguro, el Aseguradorquedará liberado del pago de la prestación.

b) Comunicar al Asegurador, tan prontocomo le sea posible, el cambio dedomicilio. Si el cambio de domicilio suponeuna disminución del riesgo será de aplicaciónlo dispuesto en el artículo 13 de la Ley deContrato de Seguro, que dispone: .En talcaso, al finalizar el periodo en curso cubiertopor la prima, deberá reducirse el importe dela prima futura en la proporcióncorrespondiente, teniendo derecho elTomador en caso contrario a la resolución delcontrato y a la devolución de la diferenciaentre la prima satisfecha y la que le hubieracorrespondido pagar, desde el momento de lapuesta en conocimiento de la disminución delriesgo.

c) Para la utilización de los serviciosprestados por los denominados médicosconsultores en el presente contrato, elAsegurado deberá proveerse del oportunodocumento vinculativo de asistencia quedeberá entregar cuando se le preste algúnservicio de esta índole. Estos servicios sólopodrán ser utilizados previa prescripción deun especialista de la Entidad y con laautorización del Asegurador.

d) Para la utilización de los servicios queprocedan y estén descritos en la CláusulaPrimera, el Asegurado deberá presentar sutarjeta Sanitas, documento personal eintransferible. En caso de pérdida osustracción de esta tarjeta, el Tomador y/oAsegurado tiene(n) la obligación decomunicarlo al Asegurador en el plazo decuarenta y ocho horas, procediéndose a


emitir una nueva tarjeta y anular la extraviadao sustraída.

Además, el Tomador del Seguro y/oAsegurado se obliga(n) a devolver alAsegurador la(s) tarjeta(s) Sanitas, en el casode rescisión, resolución y, en general, definalización de la relación contractualcualquiera que sea la causa de la misma.

e) Si la asistencia de la madre biológica en elparto se realiza con cargo al seguro deSanitas de la que aquella fuese asegurada,los hijos recién nacidos podrán ser incluidosen la póliza con todos sus derechos cuandoel alta de la madre biológica en la póliza hayatomado efecto con al menos 365 días deantelación al parto. Para ello, el Tomadordeberá comunicar a Sanitas tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a lafecha del nacimiento, mediante lacumplimentación de una solicitud de seguro.

Sanitas podrá tramitar el alta de los reciénnacidos que cumplan los requisitos indicadosen el párrafo anterior.

En todo caso, Sanitas únicamente cubrirá laasistencia sanitaria al recién nacido siempre ycuando esté dado de alta como asegurado enla Aseguradora.

Si el alta del recién nacido se comunica conposterioridad al plazo indicado, seránecesario cumplimentar el cuestionario desalud y Sanitas podrá rechazar la admisión.

2. Derechos del tomador del seguro y/oasegurado

a) Las prestaciones indicadasrespectivamente en las condicionesespeciales de la póliza.

b) El Tomador del Seguro y/o Aseguradopodrá reclamar al Asegurador, en el plazo deun mes desde la entrega de la Póliza, que sesubsanen las divergencias existentes entreesta y la proposición de seguro o de lascláusulas acordadas, según dispone elartículo 8 de la Ley de Contrato de Seguro.

c) El Tomador del Seguro o el Aseguradopodrá, durante el curso del contrato, poner en

conocimiento del Asegurador todas lascircunstancias que disminuyan el riesgo ysean de tal naturaleza que si hubieran sidoconocidas por este en el momento de laperfección del contrato, lo habría concluido encondiciones más favorables. En tal caso, alfinalizar el periodo en curso cubierto por laprima, deberá reducirse el importe de laprima futura en la proporcióncorrespondiente, teniendo derecho elTomador en caso contrario a la resolución delcontrato y a la devolución de la diferenciaentre la prima satisfecha y la que hubieracorrespondido pagar, desde el momento de lapuesta en conocimiento de la disminución delriesgo.

3. Obligaciones del asegurador

a) Además de hacer efectivas las garantíasaseguradas, el Asegurador deberá entregar aTomador del Seguro la Póliza o, en su caso,el documento de cobertura provisional o elque proceda según lo dispuesto en el artículo5 de la Ley de Contrato de Seguro, así comoun ejemplar del cuestionario y demásdocumentos que haya suscrito el Tomadordel Seguro.

b) El Asegurador entregará al Tomador delSeguro y/o Asegurado la(s) tarjeta(s)Sanitas, con especificación del teléfono deinformación de los servicios de urgencias.

5. Reclamaciones

5.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acredite


la identidad del reclamante, a la calle Riberadel Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Según se establece en la Ley de Consumode Cataluña 22/2010 de 20 de julio publicadaen el Diari Oficial de Catalunya nº 5677, losclientes residentes en Cataluña puedenformular su incidencia o reclamación en elteléfono gratuito 900 841 275 o bien encualquiera de nuestras oficinas en Cataluña(oficina principal en Av. Diagonal 443 deBarcelona).

3. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónmediante escrito firmado facilitando el DNI odocumento que acredite la identidad delreclamante, ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello,el reclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por parte deldepartamento de reclamaciones deSANITAS, o que ha sido denegada laadmisión de la reclamación o desestimada supetición por éste.

4. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

5. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

5.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

6. Otros aspectos legales atener en cuenta

1. Subrogación

El Asegurado debe facilitar la Subrogaciónal Asegurador, quien podrá ejercitar losderechos y las acciones que por razón delsiniestro correspondieran al Asegurado frentea las personas responsables del mismo.

El Asegurador no tendrá derecho a lasubrogación contra ninguna de las personascuyos actos u omisiones den origen aresponsabilidad del Asegurado, de acuerdocon la Ley, ni contra el causante del siniestroque sea, respecto del Asegurado, pariente enlínea directa o colateral dentro del tercergrado civil de consanguinidad, padreadoptante o hijo adoptivo que convivan con elAsegurado.

Pero esta norma no tendrá efecto si laresponsabilidad proviene de dolo o si laresponsabilidad está amparada mediante uncontrato de seguro. En este último supuesto,la subrogación estará limitada en su alcancede acuerdo con los términos de dichocontrato.

En caso de concurrencia de Asegurador y deAsegurado frente a tercero responsable, elrecobro obtenido se repartirá entre ambos enproporción a su respectivo interés.

2. Duplicado de la póliza

En caso de extravío de la Póliza, elAsegurador a petición del Tomador delSeguro o, en su defecto, del Beneficiario,tendrá obligación de expedir copia oduplicado de la misma, la cual tendráidéntica eficacia que la original.

La petición se hará por escrito en el que seexpliquen las circunstancias del caso, seaporten las pruebas de haberlo notificado aquienes resulten titulares de algún derecho


en virtud de la Póliza y el solicitante secomprometa a devolver la Póliza original siapareciese y a indemnizar al Asegurador delos perjuicios que le irrogue la reclamación deun tercero.

3. Comunicaciones

3.1. Las comunicaciones al Aseguradorpor parte del Tomador del Seguro, delAsegurado o Beneficiario se realizarán en eldomicilio social de aquel señalado en laPóliza.

3.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

3.3. Las comunicaciones que efectúe elTomador del Seguro al agente o corredor deseguros que medie o haya mediado en elcontrato surtirán los mismos efectos que si sehubiesen realizado directamente alAsegurador.

4. Protección de datos de CarácterPersonal

Los datos recabados a través del presentedocumento son confidenciales y estánprotegidos. El Tomador se compromete a quetoda la información que facilite al Asegurador,tanto en la solicitud de seguro como durantetoda la vigencia de la presente póliza, escierta y no ha omitido dato alguno sobre elestado de salud de cada uno de losAsegurados.

Asimismo, el Asegurador informa al Tomadordel seguro y a los Asegurados y estosconsienten, en que todos los datospersonales y de salud relativos al Tomador yAsegurados sean incorporados a ficherostitularidad del Asegurador para garantizar elpleno desenvolvimiento del contrato, elcumplimiento de las obligaciones

establecidas en la normativa aplicable, servira las actividades propias de esta compañía,incluidas la delimitación del riesgo asociado,reclamaciones o gestión del re/coaseguro,ofrecimiento de programas asistencialesintegrales, el conocimiento de los motivosrechazo de esta solicitud o de baja de lapóliza, programas de retención y prevencióndel fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan alAsegurador para que pueda requerir susdatos personales y de salud a losprofesionales o centros sanitarios, hospitalesy entidades con las que se mantenga relaciónde reaseguro, coaseguro o colaboración yviceversa, y por tanto autoriza a éstos a quese faciliten recíprocamente dichos datos parala gestión del rea/coa/seguro, ofrecimiento delos programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente en que sus datos seanconservados aunque el contrato no llegara acelebrarse o se haya extinguido la relacióncontractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera lainclusión de sus datos en estos ficheros y suposterior tratamiento según lo descritoanteriormente, el contrato de seguro no podrállevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten elenvío durante la relación contractual porcualquier medio, incluidas comunicacionescomerciales electrónicas, de publicidad uotras ofertas de SANITAS y de terceros conlos que establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datos


para enviarles la información que más seadapte a sus necesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y el Aseguradoautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del Grupode SANITAS que constan identificadas enwww.sanitas.es y la cesión a cualquier otraentidad con la que establezcan vínculos decolaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con elTomador/Asegurado, por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo, así comopara el envío de información comercialrelacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos queestimen convenientes. El Tomador manifiestaque cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador seden sus datos personales a SANITAS comopara que SANITAS facilite al Tomador lainformación identificativa sobre los serviciosmédicos de los Asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposición,acceso, rectificación y cancelación de estosdatos conforme se establece en la normativaaplicable, pueden ser ejercitados en la sedede la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042Madrid, Dpto. de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial del Asegurador,o en su caso, de otras entidades con las queel Asegurador establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,podrá hacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

7. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan al Asegurador para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar al Asegurador copia otranscripción escrita del contenido de lasconversaciones grabadas entre ambos.

8. Jurisdicción

Será Juez competente para el conocimientode las acciones derivadas del contrato delseguro el del domicilio del Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 18 de octubre de 2016Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

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