CONDICIONES HOSPITALIZACION DIARIA...lucha greco romana, lucha libre, artes marciales, charrería,...

1 C o n d i c i o n e s G e n e r a l e sH O S P I T A L I Z A C I O N D I A R I A

CONDICIONESGENERALES

HOSPITALIZACIONDIARIA

2C o n d i c i o n e s G e n e r a l e sH O S P I T A L I Z A C I O N D I A R I A


Í N D I C E

CLÁUSULAS GENERALES

1ª. Definiciones.................................................................................................................................................. 5

2ª. Contrato de Seguro...................................................................................................................................... 6

3ª. Beneficio Amparado..................................................................................................................................... 6

4ª. Períodos de Espera..................................................................................................................................... 6

5ª. Exclusiones Generales.................................................................................................................................7

6ª. Cambio de Ocupación.................................................................................................................................. 8

7ª. Territorialidad................................................................................................................................................ 8

8ª. Residencia.................................................................................................................................................... 8

9ª. Límite de edad..............................................................................................................................................8

10ª. Período del seguro.......................................................................................................................................9

11ª. Renovaciones............................................................................................................................................... 9

12ª. Renovación Automática................................................................................................................................9

13ª. Período de beneficio.................................................................................................................................... 9

14ª. Primas.......................................................................................................................................................... 9

15ª. Aviso de Siniestro.........................................................................................................................................10

16ª. Pago de Siniestro.........................................................................................................................................10

17ª. Prescripción..................................................................................................................................................10

18ª. Omisiones o inexactas declaraciones..........................................................................................................10

19ª. Indemnización por mora...............................................................................................................................11

20ª. Moneda.........................................................................................................................................................11

21ª. Notificaciones............................................................................................................................................... 11

22ª. Arbitraje Médico........................................................................................................................................... 11

23ª. Competencia................................................................................................................................................ 11

24ª. Enfermedad Preexistente............................................................................................................................ 12

SERVICIO ADICIONAL

1.- Meditel.......................................................................................................................................................... 12


C O N D I C I O N E S G E N E R A L E S

C L Á U S U L A 1 a .D E F I N I C I O N E S

a) ACCIDENTE. Es la acción súbita, fortuita y violentade una causa externa, ajena a la voluntad delasegurado y que le origine directamente lesionescorporales que requieran tratamiento médico oquirúrgico.

b) ASEGURADO. Es la persona física que firma lasolicitud como asegurado.

c) CONTRATANTE. Persona física o moral que celebrael contrato de seguro para sí o para terceros y es elresponsable del pago de la prima.

d) DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIO. Derecho quese otorga al asegurado para que autorice a unapersona para cobrar saldos pendientes a su favorderivados de la indemnización diaria en caso defallecimiento.

e) DÍA DE HOSPITALIZACIÓN. Se entiende por día dehospitalización, las 24 horas continuas en que elasegurado se encuentre internado en un hospital.

f) DOMICILIACIÓN BANCARIA. Autorizaciónotorgada por el contratante para que el pago de laprima o la fracción de ella en caso de pago enparcialidades, se realice con cargo a su cuentabancaria o tarjeta de crédito.

g) ENDOSO. Es el documento que modifica, previoacuerdo de las partes, las condiciones del contrato yque forman parte de éste.

h) ENFERMEDAD. Es toda alteración de la salud queresulte de la acción de agentes morbosos de origeninterno o externo que amerite tratamiento médico oquirúrgico.

i) ENFERMEDAD PREEXISTENTE. Enfermedadescontraídas y/o manifestadas antes de la entrada envigor del Contrato de Seguro (cuya vigencia seconsigna en la carátula de la póliza).

j) EVENTO. Es el acontecimiento imprevisto que sufreun individuo al presentar una enfermedad oaccidente, así como sus complicaciones, tratamientoy secuelas, derivadas del suceso inicial (mismopadecimiento o enfermedad), que conlleva ahospitalizarse.

k) HOSPITAL. Institución de salud legalmenteautorizada para la atención médico-quirúrgica ycertificada por la Secretaría de Salud de acuerdo alos parámetros establecidos por ella.

l) INDEMNIZACIÓN DIARIA. Es la cantidad de dineroque MAPFRE TEPEYAC, S.A. pagará al aseguradopor cada día de hospitalización.

m) MÉDICO. Profesional titulado y legalmenteautorizado para el ejercicio de la medicina, que nosea familiar del asegurado por consanguinidad o porafinidad hasta segundo grado, que puede ser MédicoGeneral, Especialista Certificado y/o CirujanoCertificado.

n) PERÍODO AL DESCUBIERTO. Tiempo durante elcual la póliza no está vigente. Empieza al terminar elPeríodo de Gracia y termina al momento de recibirel pago de las primas vencidas.

Al momento de originarse un período al descubierto,el Asegurado pierde la antigüedad que hayagenerado estando asegurado en MAPFRETEPEYAC, S.A y también los beneficios que habíaadquirido incluyendo el pago de la indemnizacióndiaria complementaria de siniestros ocurridos conanterioridad a dicho período.

o) PERIODO DE CARENCIA. Es el número de días dehospitalización que deben transcurrir desde elingreso del asegurado al hospital antes de queMAPFRE TEPEYAC, S.A. deba pagar laindemnización diaria.

p) PERÍODO DE ESPERA. Tiempo que debetranscurrir a partir de la fecha de inicio de coberturade la póliza para cada asegurado en lospadecimientos, de acuerdo a las condicionesgenerales y especiales del contrato.

q) PERÍODO DE GRACIA. Si no hubiere sido pagadala prima o la primera fracción de ella (en los casos depago en parcialidades), dentro de los treinta díasnaturales siguientes a la fecha de su vencimiento, losefectos del contrato cesarán automáticamente a lasdoce horas del último día de este plazo.

r) PRÁCTICA O ACTIVIDAD PROFESIONAL DEDEPORTES. La realización de deportes queimpliquen un beneficio o ingreso en efectivo, enespecie o en forma de beca para el que lo realiza.

s) RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD. Es el lapsoque MAPFRE TEPEYAC, S.A. reconocerá por elaseguramiento ininterrumpido en un seguro concaracterísticas similares.


t) SIDA. Síndrome de Inmuno deficiencia Adquirida(SIDA) es la etapa final de la infección provocadapor el Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH).

u) VIH. Se considera que una persona esta infectadapor el Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH)cuando en una prueba serológica (ELISA) elresultado es positivo y esto es confirmado medianteuna prueba suplementaria de Western Blot.

C L Á U S U L A 2 a . C O N T R A T O D E S E G U R O

La presente póliza, estas condiciones generales, lasolicitud que el contratante y asegurado han firmado yentregado a MAPFRE TEPEYAC, S.A., así como lascláusulas adicionales o endosos adheridos a la póliza,constituyen la prueba del Contrato de Seguro.

Los agentes y su personal carecen de facultades parahacer modificaciones o concesiones.

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones noconcordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir larectificación correspondiente dentro de los treinta díasque sigan al día en que reciba la póliza. Transcurridoeste plazo se considerarán aceptadas las estipulacionesde la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de laLey Sobre el Contrato de Seguro).

C L Á U S U L A 3 a . B E N E F I C I O A M P A R A D O

Si durante la vigencia de la póliza y como consecuenciadirecta de accidente o enfermedad cubierta, el aseguradose viera precisado a internarse en un hospital parasometerse a tratamiento médico o quirúrgico requeridopara el restablecimiento de la salud, MAPFRETEPEYAC, S.A. pagará la indemnización diaria hasta por180 días de hospitalización, considerando dentro dedicho plazo el periodo de carencia contratado.

C L Á U S U L A 4 a . P E R Í O D O S D E E S P E R A

a) Se cubrirá la indemnización diaria por hoptitalizaciónindicada en la cláusula 3ª., a consecuencia de lossiguientes padecimientos, siempre y cuando losprimeros signos o síntomas de la enfermedad o

primer gasto médico para diagnóstico o tratamientose presenten después de los primeros 30 días devigencia con MAPFRE TEPEYAC, S.A. para cadaasegurado.

· Apendicitis· Neumonía· Liatiasis renal

b) Se cubrirá la indemnización diaria porhospitalización a consecuencia de lossiguientes padecimientos cuyos primeros signoso síntomas de la enfermedad o primer gastomédico para diagnóstico o tratamiento se iniciendespués de los primeros 90 días de vigenciacontinua con MAPFRE TEPEYAC, S.A. paracada asegurado.

· Cáncer· Diabetes Mellitus· Divertículos del Colon· Enfermedad Vascular Cerebral· Glándulas mamarias· Hernias de cualquier tipo· Hipertensión Arterial· Infarto al Miocardio· Insuficiencias del piso perineal· Litiasis del sistema urinario· Padecimientos ano rectales· Padecimientos ginecológicos· Padecimientos prostáticos· Pancreatitis aguda· Ulcera Gástrica y Duodenal· Vesícula y vías biliares· Varices

c) Se cubrirá la indemnización diaria por hospitalizaciónpor el evento final al que se llegue la asegurada porembarazo, trátese de parto normal o cesárea, asícomo las complicaciones durante el proceso degestación, siempre y cuando la asegurada tenga almenos 10 meses de vigencia continua con MAPFRETEPEYAC, S.A.

d) Se cubrirá la indemnización diaria porhospitalización a consecuencia de Infección porVirus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH),siempre y cuando el asegurado tenga al menos 60meses de cobertura continua e ininterrumpida enMAPFRE TEPEYAC, S.A., así como no haber sidodetectado dicho padecimiento antes o durante esteperiodo.


C L Á U S U L A 5 a .E X C L U S I O N E S G E N E R A L E S

Este seguro no ampara y por consiguientela indemnización diaria no será pagadacomo consecuencia de:

a) Enfermedades o accidentes que noameritaron hospitalización.

b) Enfermedades preexistentes.

c) Enfermedades que ocurran durante elperíodo de espera establecido en laspresentes condiciones generales.

d) Tratamiento médico y/o quirúrgicorealizado por un familiar del aseguradopor consanguinidad o por afinidad hastasegundo grado.

e) Malformaciones o padecimientoscongénitos.

f) Tratamiento médico o quirúrgico deaccidentes o enfermedades que resultenpor culpa grave del asegurado alencontrarse bajo los efectos del alcohol(el nivel de alcohol en sangre deberá sersuperior a 0.8 gramos por litro, o laprueba en aire espirado superior a 0.4miligramos por litro), drogas, narcóticoso alucinógenos no prescritos comomedicamento.

g) Tratamiento de calvicie, de control depeso, acné y nevos.

h) Intervenciones quirúrgicas otratamientos para el control de lanatalidad, infertilidad y/o esterilidad asícomo sus complicaciones,entendiéndose también como una deeste tipo de tratamientos el embarazomúltiple, parto prematuro o abortosvoluntarios, provocados o inducidos.

i) Tratamiento con fines profilácticos ypreventivos, curas de reposo yexámenes médicos para comprobacióndel estado de salud (Check-up).

j) Cualquier tipo de tratamiento médico oquirúrgico por tratamientosexperimentales o de investigación.

k) Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA), antes de cumplir 60meses de cobertura continua eininterrumpida con MAPFRE TEPEYAC,S.A.

l) Cualquier hospitalización derivada deuna complicación de padecimientos nocubiertos o excluidos en este contrato.

m) Intento de suicidio, consciente oinconsciente, cualesquiera que sean lascausas o circunstancias que loprovoquen. Mutilación voluntaria, aúncuando se cometa en estado deenajenación mental o inhalaciónvoluntaria de gas de cualquier clase.

n) Lesiones producidas en riñasprovocadas por el asegurado, así comolas sufridas al presentar servicio militar,naval, policiaco o en tiempo de guerra,revoluciones, a consecuencia deriesgos atómicos o nucleares decualquier índole, alborotos populares,insurrecciones o rebeliones, excepto laslesiones producidas por asalto(notificadas al Ministerio Público).

o) Salvo pacto en contrario, las lesionesproducidas como consecuencia de lapráctica o actividad profesional decualquier deporte.

p) Salvo pacto en contrario, la práctica de:equitación, piloto automotor decarreras, jockey, ciclismo de montaña,motociclismo, rugby, esquí, triatlón,viaje en globo, bungee, box, buceo,


lucha greco romana, lucha libre, artesmarciales, charrería, tauromaquia,deportes aéreos, cacería, alpinismo,paracaidismo, espeleología y rapel.

q) Intento de homicidio cuando resulte de laparticipación directa del asegurado enactos delictuosos intencionales.

r) Lesiones sufridas como consecuenciade la participación directa del aseguradoen actos delictuosos.

s) Cirugías con fines puramente estéticos oreconstructivos así como lascomplicaciones que deriven de lasmismas. Por ejemplo: cirugía nasalestética, implantes mamarios, reducciónmamaria cualquiera que sea su origen,causa o consecuencia, liposucción,lipectomía, cirugía de párpados, cirugíade papada, cirugía de glúteos ycualquier otra estética o cosmética.

t) Exclusiones que figuren en los endososanexos a esta póliza.

C L Á U S U L A 6 a . C A M B I O D E O C U P A C I O N .

Si el asegurado cambia a una ocupación diferente ala que tenía al momento de contratar su póliza y queconlleve a un riesgo mayor de sufrir algunahospitalización por accidente o enfermedad, deberáavisar por escrito a MAPFRE TEPEYAC, S.A., éstase reserva el derecho de extender la protección paracubrir el riesgo al que se expone por dicha ocupación.Si MAPFRE TEPEYAC, S.A. acepta el riesgo,cobrará la extraprima correspondiente a la nuevaocupación, o bien excluirá los siniestros derivados delnuevo riesgo.

Si el asegurado no avisa por escrito a MAPFRETEPEYAC, S.A., ésta no tendrá obligación de cubrirninguna reclamación por hospitalización que se derivede la nueva ocupación.

C L Á U S U L A 7 a .T E R R I T O R I A L I D A D

Salvo pacto expreso en contrario, la presente póliza sóloserá aplicable a la hospitalización realizada dentro delos límites territoriales de los Estados UnidosMexicanos.

Salvo pacto expreso en contrario, MAPFRE TEPEYAC,S.A. pagará la indemnización diaria siempre y cuando elasegurado se hubiese internado en un hospital públicoo privado en los Estados Unidos Mexicanos.

C L Á U S U L A 8 a . R E S I D E N C I A

Para efectos de este contrato, sólo estará protegido bajoesta póliza el asegurado que resida habitualmentedentro de la República Mexicana, entendiéndose porhabitualmente la estancia por un periodo mayor a seismeses durante la vigencia de la póliza (Artículo 29 delCódigo Civil Federal).

C L Á U S U L A 9 a . L Í M l T E D E E D A D

El límite de edad de aceptacion es hasta los 64 años deedad, aunque esta edad se ampliará en los casos derenovaciones hasta los 69 años y podrá continuar parael asegurado que lo solicite y que haya cumplido contener al menos diez años completos de coberturacontinua e ininterrumpida con MAPFRE TEPEYAC, S.A.

Si a consecuencia de la inexacta declaración la edadreal de los asegurados, al tiempo de la celebración o ensu caso la renovación del Contrato de Seguro, hubiereestado fuera de los límites fijados, los beneficios de lapóliza quedarán rescindidos para los asegurados yMAPFRE TEPEYAC, S.A. reintegrará la prima nodevengada correspondiente que se hubiere pagado.

MAPFRE TEPEYAC, S.A. se reserva el derecho deexigir en cualquier momento la comprobación de lafecha de nacimiento del asegurado. Una vezcomprobada la edad, MAPFRE TEPEYAC, S.A. hará laanotación correspondiente en la póliza o extenderá elcomprobante respectivo y no podrá exigir nuevaspruebas de edad.


C L Á U S U L A 1 0 a . P E R Í O D O D E L S E G U R O

Las partes convienen expresamente en que el períododel seguro contratado inicialmente o por renovaciónserá de un año y coincidirá siempre con el plazo quecubre la prima respectiva y que se indica en la carátulade la póliza.

C L Á U S U L A 1 1 a .R E N O V A C I O N E S

La primera y las ulteriores renovaciones que tenga estecontrato se sujetarán a las condiciones de cobertura yprimas que MAPFRE TEPEYAC, S.A. tenga registradasante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a lafecha de expedición de la póliza de renovaciónrespectiva sin reducir coberturas.

En caso de que en la renovación se viesenincrementados los periodos de espera, se aplicarán loscontratados en la póliza original siempre que elasegurado haya mantenido su cobertura continua eininterrumpida con MAPFRE TEPEYAC, S.A.

El pago de la prima acreditado mediante reciboextendido en las formas usuales de MAPFRETEPEYAC, S.A. se tendrá como prueba suficiente de talrenovación.

Se perderá el derecho a la renovación en cualquiermomento si MAPFRE TEPEYAC, S.A. descubre quehubo dolo o mala fe de acuerdo a lo estipulado en lacláusula 18ª.

C L Á U S U L A 1 2 a . R E N O V A C I Ó N A U T O M Á T I C A

MAPFRE TEPEYAC, S.A. se obliga a otorgar alasegurado la renovación de su contrato en formaautomática en las condiciones que prevalezcan para lanueva vigencia. En cada renovación la prima se deberápagar en términos de la cláusula 14ª. El incremento que seefectuará para cada renovación será el que corresponda,conforme a los procedimientos y parámetros calculadoscon información homogénea, suficiente y confiable,establecidos en la Nota técnica registrada ante laComisión Nacional de Seguros y Fianzas.

C L Á U S U L A 1 3 a . P E R Í O D O D E B E N E F I C I O

Si la póliza no presenta un periodo al descubierto, secontinuará pagando la indemnización diaria mientras elasegurado este hospitalizado aplicando un periodomáximo de cobertura de 180 días de hospitalización,considerando dentro de dicho plazo el periodo decarencia contratado.

Si la póliza se da por terminada a causa de unacancelación por falta de pago o a solicitud delcontratante y el asegurado se encuentra hospitalizado,se le pagará la indemnización diaria hasta la fecha determinación de vigencia o cancelación, lo que ocurraprimero.

C L Á U S U L A 1 4 a . P R I M A S

La prima es el costo del seguro para el aseguradoincluido en la póliza, en cuyo monto se incluyen losgastos de expedición, tasa de financiamiento por pagofraccionado, en su caso e IVA , pactada entre elasegurado y MAPFRE TEPEYAC, S.A. misma quevencerá en el momento de inicio de vigencia del contrato.

El contratante gozará de un período de gracia de 30dias naturales para liquidar la prima o la primera fracciónde ella, en los casos de pago en parcialidades.

A las doce horas del último día del período a que serefiere el párrafo anterior, los efectos del contratocesarán automáticamente si el contratante no hacubierto la prima respectiva.

Si el contratante opta por el pago fraccionado de laprima, las exhibiciones pactadas, posteriores a laprimera exhibición, vencerán al inicio de cada fracciónen que, para efecto del pago de la prima, se hubieredividido el período del seguro.

Para el pago fraccionado de la prima (semestral,trimestral y mensual, éste último con domiciliaciónbancaria) se aplicará la tasa de financiamiento por pagofraccionado pactada a la fecha de celebración delcontrato.

En caso de que el contratante y/o asegurado hubieramanifestado su consentimiento previo y por escrito, elimporte de la prima podrá ser pagado mediante depósitobancario o cargo a tarjeta de crédito o cargo a cuenta decheques. El estado de cuenta donde aparezca el cargocorrespondiente hará prueba plena de dicho pago.


En caso de siniestro, MAPFRE TEPEYAC, S.A. podrádeducir de la indemnización, el total de la primapendiente de pago.

SOLICITUD DE INFORMACION

Durante la vigencia de la póliza, el contratantepodrá solicitar por escrito a la institución leinforme el porcentaje de la prima que, porconcepto de comisión o compensación directa,corresponda al intermediario o persona moral porsu intervención en la celebración de este contrato.La institución proporcionará dicha información,por escrito o por medios electrónicos, en un plazoque no excederá de diez días hábiles posterioresa la fecha de recepción de la solicitud.

C L Á U S U L A 1 5 a . A V I S O D E S I N I E S T R O

En caso de reclamación para el pago de siniestrosse deberá dar aviso por escrito a MAPFRETEPEYAC, S.A. dentro de los cinco díassiguientes a la fecha de conocimiento de loshechos que dieron origen a tal reclamación, salvocaso fortuito o fuerza mayor, debiendo darse tanpronto cese uno u otro.

MAPFRE TEPEYAC, S.A. tendrá el derecho deexigir al reclamante, toda clase de informaciónsobre los hechos relacionados con el siniestro ypor los cuales se puedan determinar lascircunstancias de su realización y lasconsecuencias del mismo.

En toda reclamación, el contratante, aseguradoy/o beneficiario, según corresponda, deberácomprobar a MAPFRE TEPEYAC, S.A. larealización del siniestro, debiendo presentar lasformas de reclamación que para tal efecto se lesproporcionen debidamente requisitadas, así comolos documentos que correspondan.

Las reclamaciones que resulten procedentes,serán liquidadas en el curso de los 30 díassiguientes a la fecha en que MAPFRE TEPEYAC,S.A. haya recibido toda la documentación que lepermita conocer el fundamento de la reclamación.

C L Á U S U L A 1 6 a . P A G O D E S I N I E S T R O

El pago de la indemnización diaria por hospitalizaciónserá con las condiciones que tenía al momento en quedio origen al accidente o enfermedad cubierta.

El asegurado debe enviar a MAPFRE TEPEYAC, S.A.el informe médico, el aviso de accidente y/oenfermedad, la historia clínica y el resultado de estudiospracticados, incluyendo copia de la interpretación de losestudios radiológicos.

No se pagarán las indemnizaciones porhospitalización iniciales y complementariasderivadas por enfermedades o accidentescuyos síntomas o signos se hayan iniciadodurante un periodo al descubierto.

C L Á U S U L A 1 7 a .P R E S C R I P C I Ó N

Todas las acciones que deriven de este Contrato deSeguro, prescribirán en dos años, contados desde lafecha del acontecimiento que les dio origen tal como lopreviene el Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato deSeguro, salvo los casos de excepción consignados en elArtículo 82 de la misma Ley.

La prescripción se interrumpirá por las causasordinarias y por aquellas a que se refiere la Ley deProtección y Defensa al Usuario de ServiciosFinancieros.

C L Á U S U L A 1 8 a . O M I S I O N E S O I N E X A C T A S

D E C L A R A C I O N E S

El contratante y asegurado están obligados a declararpor escrito a MAPFRE TEPEYAC, S.A., de acuerdo conla solicitud y cuestionario respectivos, todos los hechosimportantes para la apreciación del riesgo que puedaninfluir en las condiciones convenidas, tales como losconozca o deba conocer en el momento de lacelebración del Contrato de Seguro.

La omisión o inexacta declaración de los hechosimportantes a que se refiere el párrafo anterior facultaráa MAPFRE TEPEYAC, S.A. para considerar rescindido


de pleno derecho el Contrato de Seguro, aunque nohayan influido en la realización del siniestro (Artículos 8,9, 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

C L Á U S U L A 1 9 a .I N D E M N I Z A C I Ó N P O R M O R A

En caso de que MAPFRE TEPEYAC, S.A. no obstantede haber recibido los documentos e información que lepermitan conocer el fundamento de la reclamación quele haya sido presentada, no cumpla con la obligación depagar la indemnización, capital o renta en los términosdel Artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro seobliga a pagar al asegurado, beneficiario o tercerodañado una indemnización por mora de conformidadcon lo establecido en el Artículo 135 Bis de la LeyGeneral de Instituciones y Sociedades Mutualistas deSeguros.

C L Á U S U L A 2 0 a . M O N E D A

Todos los pagos relativos a este contrato de seguro yasean por parte del contratante, asegurado o MAPFRETEPEYAC, S.A. serán en moneda nacional, conforme laLey Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos envigor a la fecha de pago.

C L Á U S U L A 2 1 a .N O T I F I C A C I O N E S

Cualquier reclamación o notificación realizada por elcontratante y/o asegurado relacionada con el presenteseguro, deberá hacerse por escrito a MAPFRETEPEYAC, S.A. en su domicilio social indicado en lacarátula de la póliza.

Cualquier reclamación o notificación realizada porMAPFRE TEPEYAC, S.A. relacionada con el presenteseguro, deberá hacerse por escrito en el último domicilioque haya notificado el contratante para tal efecto.

C L Á U S U L A 2 2 a . A R B I T R A J E M É D I C O

En caso de que MAPFRE TEPEYAC, S.A. rechace unareclamación considerando que la enfermedad es

preexistente, el reclamante podrá optar en acudir anteuna persona física o moral que sea designada por elreclamante y MAPFRE TEPEYAC, S.A., a fin desometerse a un arbitraje privado.

MAPFRE TEPEYAC, S.A. acepta que si el reclamanteacude a esta instancia se somete a comparecer anteeste árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución dedicho arbitraje, el cual vincula al reclamante y por estehecho se considerará que renuncia a cualquier otroderecho para hacer dirimir la controversia.

El procedimiento de arbitraje será establecido por lapersona designada de común acuerdo por el reclamantey MAPFRE TEPEYAC, S.A., quienes, en el momento deacudir a ella deberán firmar el convenio arbitralrespectivo. El laudo que emita, vinculará a las partes ytendrá fuerza de cosa juzgada. Este procedimiento notendrá costo alguno para el reclamante y en caso deexistir será liquidado por MAPFRE TEPEYAC, S.A.

C L Á U S U L A 2 3 a .C O M P E T E N C I A

Si para los casos previstos en la cláusula 22, elreclamante no opta por el arbitraje previsto en la misma,así como para cualquier otro no contemplado en talcláusula, podrá hacer valer sus derechos en lostérminos previstos por la Ley de Protección y Defensa alUsuario de Servicios Financieros.

La competencia por territorio para demandar en materiade seguros será determinada, a elección delreclamante, en razón del domicilio de cualquiera de lasdelegaciones de la Comisión Nacional para laProtección y Defensa de los Usuarios de ServiciosFinancieros. Asimismo será competente el Juez deldomicilio de dicha delegación; cualquier pacto que seestipule contrario a lo dispuesto en este párrafo, seránulo. En caso de juicio, se deberá emplazar a MAPFRETEPEYAC, S.A. en el domicilio que se indica en lacarátula de la póliza.

En caso de controversia el reclamante tendrá laprerrogativa de acudir a la Comisión Nacional para laProtección y Defensa de los Usuarios de ServiciosFinancieros en sus oficinas Centrales o en susdelegaciones; a la Unidad de Atención a Clientes de LaCompañía, o acudir directamente ante los Tribunalescompetentes.


C L Á U S U L A 2 4 a .E N F E R M E D A D

P R E E X I S T E N T E

MAPFRE TEPEYAC, S.A. podrá requerir al solicitantesometerse a un examen médico para este seguro.

Si el asegurado se sometió al examen médico para esteseguro; MAPFRE TEPEYAC, S.A. no podrá excluirleenfermedades preexistentes que no hubiesen sidodiagnosticadas en el examen médico.

MAPFRE TEPEYAC, S.A. podrá rechazar unareclamación por un padecimiento o enfermedadpreexistente cuando cuente con las pruebas que seseñalan en los siguientes casos:

a) Que previamente a la celebración del contrato:

1) Se haya declarado la existencia de dichopadecimiento y/o enfermedad, o;

2) Se compruebe mediante la existencia de unexpediente médico donde se haya elaborado undiagnóstico por un médico legalmente autorizado, o;

3) Se hayan realizado pruebas de laboratorio ogabinete, o por cualquier otro medio reconocidode diagnóstico para la detección del padecimientoy/o enfermedad preexistente.

b) Que previamente a la celebración del contrato, elasegurado haya hecho gastos, comprobablesdocumentalmente, para recibir un tratamiento médicode la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Cuando MAPFRE TEPEYAC, S.A. cuente con pruebasdocumentales de que el asegurado haya hecho gastospara recibir un diagnostico de la enfermedad opadecimiento de que se trate, podrá solicitar alasegurado el resultado del diagnostico correspondiente,o en su caso el expediente médico o clínico, pararesolver la procedencia de la reclamación.

La documentación contractual y la nota técnica queintegran este producto, están registrados ante laComisión Nacional de Seguros y Fianzas, deconformidad con lo dispuesto por los artículos 36,36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Institucionesy Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo elregistro número CNSF-S0041-0422-2006 de fecha16/04/2007.

S E R V I C I O A D I C I O N A L

1. Meditel

Este servicio se otorga para cada integrante de la pólizay consiste en ofrecer asistencia telefónica las 24 horasde día y durante los 365 días del año a nivel nacionalpara:

· Consulta y asesoría de condiciones, políticas yprocedimientos de nuestros planes de GastosMédicos Mayores.

· Consulta médica para casos de enfermedades opadecimientos no graves.

· Asesoría en salud, medicina preventiva y urgenciasmédicas.

· Referencia de consulta médica domiciliaria.

· Enlace y traslado en ambulancias terrestres víareembolso siempre y cuando se requiera a causa deun accidente o enfermedad cubierta por la póliza yrebase el deducible contratado.

· Asesoría administrativa de Hospitales Sede,médicos de red y médicos supervisores de MAPFRETEPEYAC, S.A.

· Referencia sobre consultorios médicos, laboratoriosde análisis, diagnóstico y patología, ópticas yfarmacias.

No aplica deducible ni coaseguro.

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