Conferencia de Andrés Calle en la Academia Ecuatoriana de Medicina
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© acm / 2013 Andrés CALLE M. [email protected] et Panel: Anticoncepción y embarazo en la adolescente ¿Cuándo empieza la vida? Fecundación - Implantación Mecanismo de acción de la Anticoncepción de emergencia 25 de septiembre de 2013
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Andrés CALLE M.
Panel: Anticoncepción y embarazo en la adolescente
¿Cuándo empieza la vida?Fecundación - Implantación
Mecanismo de acción de la Anticoncepción de emergencia
25 de septiembre de 2013
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1. Cunningham FG, el.al. Obstetricia de Williams. Ed. Masson, ed. IV, Madrid – España, 1996.2. Pacheco J. Ginecología y Obstetricia. Ed. MAD Corp. Lima – Perú, 1999.
Trofoblasto - PLACENTA
Aumento de Progesterona
Mantener el embarazo
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Fecundación e ImplantaciónFecundación e Implantación
Trompa Uterina: fecundación
Cavidad Uterina: implantación
Requisito: ENDOMETRIO SECRETOR
Progesterona
5 días
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Definición Médica de Embarazo
La Organización Mundial de la Salud,(1) la Asociación Americana de Ginecología y
Obstetricia, y el Instituto Nacional de la Salud Americano definen el inicio del embarazo
como el momento de la implantación del óvulo fecundado en el útero.(1)
1. WHO. Reproductive Health and Research. Improving Access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraception use. Geneva, 2003.
La fecundación no garantiza la implantación
La fecundación no garantiza la implantación
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Utilizados en Lactancia
Anticonceptivos Orales
Dispositivos Intrauterinos
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Progestágenos o Progestinas
Concepto: Substancias naturales o sintéticas que
producen transformación secretoria del endometrio, idéntica a la que ocurre en la segunda fase del ciclo menstrual.(2)
2. Litter P. Farmacología. Ed. Interamericana. 2002
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Progesterona y ProgestágenosProgesterona y Progestágenos
Colesterol Progesterona Levonorgestrel
Gestodeno DesogestrelAcetato
MedroxiPRGDienogest
“llave” del Receptor
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MAL DENOMINADA “DEL DIA DESPUES”
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Mecanismo de Acción Mecanismo de Acción (3,4,5,6)
Inhibe proceso de ovulación.
3. Croxatto HB, et. al. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of literature. Contraception 2001, 63:11120. Gemzell-Danielsson K, et. al. Mechanisms of action of mifepristone and levonorgestrel when used of emergency contraception. Human Reprod Update, 2004, 10:3414. Croxatto HB, et. al. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception, 2002, 65:1215. Durand M, et. al. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2004, 64:2276. Marions L, et. al. Effect of emergency contraception with levonorgestrel or mifepristone on ovarian function. Contraception, 2004, 69:373
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Efectos: Ovulación(7,8,9).
La posibilidad de que la AE interfiera con el proceso ovulatorio en la mujer ha sido explorada utilizando diversos diseños experimentale.Aparentemente, la habilidad de la AE de inhibir la ovulación depende del momento del ciclo en que se administre antes de la misma. En algunos estudios, se utiliza la medición en orina del pico de LH (LH+0) para identificar la ovulación.
7. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception—a pilot study. J Reprod Med 1974;13:53-8.8. Yuzpe AA, Lancee WJ. Ethinylestradiol and dl-norgestrel as a postcoital contraceptive. Fertil Steril 1977; 28: 932-6.9. Ling WY, Robichaud A, Zayid I, Wrixon W, MacLeod SC. Mode of action of DL-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril 1979;32:297-302.
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... en la ovulaciónDurand y col.(10): LNG en el día 10 del ciclo menstrual inhibió la ovulación en 12 de 15 mujeres. Las tres se postergó la ovulación más allá del límite máximo de los 6 días (espera de espermatozoides al óvulo).
Marions y col.(11): LNG en LH-2 suprimió el pico de LH en 5 de 5 casos, con fase lútea de características normales en los 5 casos.
Marions y cols.(12): evaluación ecográfica del folículo: 7 de 7 casos el tratamiento con LNG suprimió la ovulación.
10. Durand M, Cravioto MC, Raymond EG, Duran-Sanchez O, De la Luz Cruz-Hinojosa M, Castell-Rodriguez A, Schiavon R, Larrea F. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001; 64:227-34.11. Marions L, Hultenby K, Lindell I, Sun X, Stabi B, Gemzell Danielsson K. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002; 100: 65-71.12. Marions L, Cekan SZ, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Effect of emergency contraception with levonorgestrel or mifepristone on ovarian function. Contraception 2004; 69: 373-7.
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Ciclos con ARP o DPO / Total ciclos tratados (%)Ciclos con ARP o DPO / Total ciclos tratados (%) (36,37)(36,37)
Diámetro Diámetro FolicularFolicular PlaceboPlacebo LNGLNG LNG + EELNG + EE
12 a 14 mm12 a 14 mm 13/27 (48%)13/27 (48%) 17/18 (94%)17/18 (94%) 8/10 (80%)8/10 (80%)
15 a 17 mm15 a 17 mm 10/32 (31%)10/32 (31%) 20/22 (91%)20/22 (91%) 5/10 (50%)5/10 (50%)
> 18 mm> 18 mm 3/26 (12%)3/26 (12%) 8/17 (47%)8/17 (47%) 0/10 (0%)0/10 (0%)
Ausencia de Ruptura Folicular y Disfunción del Folículo Ovulatorio en ciclos tratados con Placebo, LNG y LNG+EE (13,14)
13. Croxatto HB, Fuentealba B, Brache V, Salvatierra AM, Alvarez F, Massai R, Cochon L, Faundes A. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception 2002; 65: 121-8.14. Croxatto HB, Brache V, Pavez M. Cochon L, Forcelledo ML, Alvarez F, Massai R, Faundes A, Salvatierra AM. Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75 mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception 2004, 70: 442-50.
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Conclusión: ovulación
El LNG - solo o combinado con EE - administrado durante la fase folicular, tiene la capacidad de interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la luteinización, lo cual parece depender del momento en que se administra.
La administración del LNG muy cercana a la ovulación no parece capaz de alterarla, lo que podría explicar la mayor parte de las fallas anticonceptivas del método.
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Falla del Método..... Embarazo continúa Falla del Método..... Embarazo continúa (15)(15)
Tiempo de toma Efectividad
Antes de las 24 H: 95 % Entre 24-48 H: 85 % Entre 48-72h H: 58 %
15. Díaz S, Croxatto HB. Anticoncepción de Emergencia. En: Pérez Sánchez A (ed). Ginecología. Ed. Mediterráneo, ed. III, Santiago de Chile, 2003.
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Huevo fecundado, requiere un endometrio secretor (mucopolisacáridos, ácido hialurónico, etc.), para ser implantado.Estos efectos produce la progesterona y sus derivados, como el Levonorgestrel, que es un PROGESTAGENO. (16,17,18)
Por tanto LEVONORGESTREL refuerza el embarazo (cuando este ya está presente).
16 Cunningham FG, el.al. Obstetricia de Williams. Ed. Masson, ed. IV, Madrid – España, 1996.17. Pacheco J. Ginecología y Obstetricia. Ed. MAD Corp. Lima – Perú, 1999. 18. Díaz S, Croxatto HB. Anticoncepción de Emergencia. En: Pérez Sánchez A (ed). Ginecología. Ed. Mediterráneo, ed. III, Santiago de Chile, 2003.
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Que eficacia tiene:sobre las tasas de aborto?
1. Prohibición legal de aborto?2. Oferta de Anticoncepción?
3. Educación sexual?
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Tasa de aborto/ 1000 mujeres en edad fertil según acceso Tasa de aborto/ 1000 mujeres en edad fertil según acceso a: aborto legal, educación sexual amplia y anticoncepcióna: aborto legal, educación sexual amplia y anticoncepción
83,3
50,0
78,0
40,8
68,4
36,3
0 20 40 60 80 100
Colombia
Brasil
Chile
Rusia
Romania
Vietnam
Acceso amplio a aborto legal, educación sexual y anticoncepción Acceso amplio solo a anticoncepción Acceso amplio solo a aborto legal
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Tasa de aborto/ 1000 mujeres en edad fertil según acceso Tasa de aborto/ 1000 mujeres en edad fertil según acceso a: aborto legal, educación sexual amplia y anticoncepcióna: aborto legal, educación sexual amplia y anticoncepción
83,3
50,0
7,6
78,0
40,8
6,8
68,4
36,3
6,5
0 20 40 60 80 100
Holanda
Bélgica
Alemania
Colombia
Brasil
Chile
Rusia
Romania
Vietnam
Acceso amplio a aborto legal, educación sexual y anticoncepción Acceso amplio solo a anticoncepción Acceso amplio solo a aborto legal
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Total mortalidad materna
Mortalidad por aborto
Otras causas
AÑOS
TaS
a p
or
100
,000
nac
ido
s vi
vos
Efecto de la prohibición del aborto y de la contracepción sobre la mortalidad materna en Rumania (19)
19. Stephenson et al, AM J Public Healh, 1992
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Educación y Orientación Educación y Orientación (20)
Evaluar última menstruaciónFecha de coito no protegidoAsegurarse que la mujer no desea el embarazoIndicar que el método puede “fallar”Dosificar hCG
20. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Emergency contraception. In: Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning. London, 2do. ed, IPPF, 1997.
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En el Ecuador …En el Ecuador …
Siguiendo los avances de la ciencia, la AE están incorporadas a las normas de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud Pública, en concordancia con los organismos mundiales que representan a las decisiones en Salud, como es nuestra rectora la Organización Mundial de la Salud y organismos relacionados.
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