Terapia familiar de la psicosis(Entre la destriangulación y la reconfirmación)

Juan Luis Linares - Colab.Adrián Hinojosa, Dora Ortiz y Victoria Rangel -

Programa de Trastornos Psicóticos de la Unidad de Psicoterapia

La poblacion del 2009 al 2016:•45 familias •187 personas•45 Pacientes identificados (PI) con un trastorno psicótico•80 eran padres•60 hermanos.

Se define un tipo de familias, donde no sólo el paciente está diagnosticado, sino toda la familia muestra sufrimiento en términos de diagnóstico.

Se ha observado que los hermanos tenían dificultades importantes de relación con iguales, situaciones de ansiedad social, así como dificultades

muy importantes en la relación de pareja o construcción de una familia. Lo cual habla de sufrimiento, posiblemente menos visible que los síntomas psicóticos, pero que suele impregnar la vida relacional de los hermanos.

En cuanto a los padres, presentaban una elevada proporción de trastornos depresivos y de ansiedad

Entre la destriangulación y la reconfirmación

Los primeros pasos de la TERAPIA FAMILIAR

LidzBowen

Boszormenyi Nagi

Haley Watzlawic

kSelvini

Lyman WynneLaing

Nació inspirada por el trabajo con psicóticos y sus familias. La psicosis fue la musa de la terapia familiar.

En los 60 y los 70, los pioneros hicieron contribuciones de gran importancia: Bateson y su grupo de Palo Alto, así como:

Dos conceptos históricos sobresalen por su importancia respecto a la psicosis, uno de origen comunicacionalista y el otro estructural:

▪ Desconfirmación (Watzlawick): Negación relacional de la existencia de alguien. No suficientemente bien descrita y, a veces, confundida con descalificación

▪ Triangulación Perversa (Haley): El hijo se sacrifica como enfermo para salvar la relación de pareja de los padres.

La psicosis implica dos niveles de disfunción

1º Nivel: (Negativo) por el impacto de la desconfirmación sobre la identidad, provocando su desintegración (“no existo”, “no soy nadie”).

De aquí surgen los síntomas negativos (Pobreza de pensamiento; retraimiento social con lenguaje y comportamiento desorganizados; afectividad inapropiada).

2º Nivel: (Positivo) El segundo nivel (positivo) deriva de la reconstrucción de una identidad alternativa (“No puedo no existir; por tanto, soy alguien único, especial”).

De aquí surgen los síntomas positivos (v.g., delirios: “Soy Napoleón”)

La psicosis puede ser entendida como una “enfermedad identitaria”. Pero, ¿qué es la identidad?

INDIVIDUO SISTEMA

Identidad (o narrativa

identitaria)

Organización

Narrativa no identitaria

Mitología

Identidad: es la parte de la narrativa elegida por el sujeto como definitoria de sí mismo; la que no cambia y sobre la que no se negocia ni se admiten transacciones.

Organización: la evolución de la estructura del sistema a lo largo del ciclo vital.

Mitología: espacio, dentro del sistema, en el que convergen las narrativas individuales.

Narrativa: es la base de la actividad psicológica; el proceso de atribuir significado a las relaciones.

La narrativa y la identidad individuales se generan en estrecha relación con los sistemas de pertenencia (especialmente la familia), en los que resultan muy importantes la organización y la mitología.

Identidad

Narrativa n. i.

Organización

Mitologia

En el paciente psicótico la identidad se hipertrofia y la narrativa no identitaria se reduce a un mínimo.

La identidad hipertrófica no permite que se trabaje con ella.La escasa narrativa no identitaria no deja espacio a la intervención.

Identidad

Narrativa

Organización

Mitología

En cambio, un abordaje familiar cuenta con la organización y la mitología como espacios adecuados para la intervención.

Cambiando la organización y la mitología familiares, se hace posible ampliar la narrativa no identitaria y, en última instancia, modificar la identidad.

Por su composición, se pueden observar varias triangulaciones:

▪Pareja parental bloqueada.

▪Agravios comparativos entre hermanos: el “hermano prestigioso”.

▪Figuras pseudoparentales en la familia extensa.

La característica principal de la organización familiar en la psicosis es la triangulación.

La Mitología comprende:

▪Elementos cognitivos: valores y creencias.

▪Elementos afectivos: clima emocional.

▪Elementos pragmáticos: rituales.

La principal característica de la mitología familiar en la psicosis es la desconfirmación.

Los mitos desconfirmantes respecto al paciente pueden evolucionar en el tiempo.

▪El “buenecito insignificante”

▪El “raro desastroso”

▪El “enfermo imprevisible”

▪El “tiranuelo oportunista”

Existen otros valores y creencias desconfirmantes, procedentes del suprasistema, pero fácilmente adoptados por la familia. V.g.: “Se trata de una enfermedad física y genética, en la cual el cerebro funciona mal, como el páncreas de un diabético.”

Los valores y creencias desconfirmantes

▪Altos niveles de conflictividad por razones relativamente banales.

▪Indiferencia frente a situaciones que deberían generar más intensidad.

▪Expresión frecuente de emociones hostiles.

▪Altos grados de criticismo.

El clima emocional desconfirmante

Los rituales desconfirmantes

Los rituales desconfirmantes se pueden desarrollar de acuerdo con el desligamiento (en cuyo caso serán rituales excluyentes) o de acuerdo con el aglutinamiento (y entonces serán constrictivos). Algunos ejemplos:

Los domingos, mientras se almuerza con la familia del hermano prestigioso, se acepta cpn naturalidad que el paciente permanezca encerrado en su habitación fumando...

Los padres no salen juntos y se quedan en casa controlando los movimientos del paciente.

A la vez, considerando que la triangulación es el más frecuente vehículo de la desconfirmación, resulta útil implementar un proceso de destriangulación (intervención sobre la organización).

Antes que nada, la terapia familiar de la psicosis es un proceso de reconfirmación (intervención sobre la mitología).

Intervención sobre la organización I▪Para ayudar a desmantelar una triangulación desconfirmadora, el terapeuta o el equipo terapéutico deben crear una triangulación reconfirmadora.

▪Formarán parte de ella los terapeutas, el paciente y los miembros relacionalmente relevantes del sistema, generalmente los padres, pero también hermanos prestigiosos y miembros significativos de la familia extensa.

▪La base de la triangulación reconfirmadora será la alianza entre terapeutas y paciente, que deberá ser negociada con y autorizada por los miembros relevantes del sistema.

Pacientee

Padre

Madre

Padres

Hermano prestigioso

Familia extensa

Padres

Equipo terapéutico

Miembros relevantes

Paciente

Padre Madre

HermanosFamilia extensa

Intervención sobre la organización II

▪Desarrollo de múltiples (mientras más, mejor) y fluidas relaciones diádicas.

▪Consolidación de subsistemas: principalmente la pareja parental y el grupo de hermanos.

▪Redefinición de la familia extensa: básicamente transformación de los roles pseudoparentales.

▪Deconstrucción de los mitos desconfirmadores sociales y yatrógenos (la psicosis como un trastorno exclusivamente biológico y genético): redefinición en términos de complejidad, incertidumbre y multicausalidad.

▪Este proceso se ve muy facilitado por la inclusión de la medicación en el espacio psicoterapéutico como un recurso más.

Intervención sobre la mitología I

Los valores y las creencias desconfirmadores deben ser sustituídos por otros reconfirmadores. Por ejemplo:

▪El paciente es alguien importante, a quien vale la pena conocer y tratar.▪Su conducta imprevisible no es necesariamente consecuencia de la psicosis, sino más bien de su espíritu libre, rebeldía y creatividad.▪No es un frío explotador, sino una persona que se siente herida y que se ha acostumbrado a una vida lo más fácil y con el menor esfuerzo posible.

Intervención sobre la mitología II

El clima emocional debe ser transformado en menos conflictivo, hostil y crítico. En este sentido, las técnicas psico-educativas asociadas al modelo de las emociones expresadas pueden ser útiles, siempre que se las contextualice adecuadamente como parte de una estrategia psicoterapéutica.

Intervención sobre la mitología III

Los rituales desconfirmadores (excluyentes y constrictivos) deben ser sustituídos por otros que sean reconfirmadores: integradores y autonomizadores. Por ejemplo:▪Rituales que permitan prestar atención al paciente, como contar con él en fiestas y celebraciones.▪Rituales que vehiculicen la expresión de afecto (v.g., beso de buenas noches).▪Rituales que consoliden una nueva organización relacional (v.g., actividades adecuadas para la pareja parental, diferentes de otras correspondientes a los hermanos).▪Rituales que combatan los beneficios secundarios (v.g., redistribución de tareas domésticas).

Intervención sobre la mitología IV

▪Sesiones individuales, alternando con las familiares.

▪La estrategia fundamental será la misma: destriangulación (ayudar al paciente a no dejarse triangular) y reconfirmación (ayudarlo a creer en sí mismo).

Intervención sobre la narrativa individual

¿Cuales son las maneras más frecuentes de desconfirmación

en las familias psicóticas?

4 Modalidades de desconfirmación

▪Desconfirmación menor: Son aquellas interacciones en donde se reconoce al P.I. como un participante de las mismas, pero se bloquea su capacidad para desenvolverse interactuando por él e impidiendo que realice acciones que podría efectuar por sí mismo, tales como responder preguntas o ejecutar acciones que le son solicitadas. Son interacciones de corta duración, sencillas de evidenciar, e involucran a dos personas: el P.I. y quien lo desconfirma bloqueándolo. La modalidad más recurrente hallada fue titulada cómo: “Contestar, en lugar del P.I. preguntas dirigidas a él”

Desconfirmación mayor: En estas interacciones ocurre un bloqueo de mayor intensidad y alcance que en la “desconfirmación menor”. Aquí no sólo se le impide al P.I. interactuar, sino que no es tenido en cuenta como un participante posible con el cual hacerlo y queda completamente excluido de la escena relacional. Estas desconfirmaciones son menos frecuentes que las menores y la cantidad de miembros que intervienen suele ser superior a dos. La modalidad más recurrente hallada fue titulada como: “Exclusión del paciente identificado de la conversación”

▪ Desconfirmación por pérdida: Esta modalidad no ocurre durante las sesiones sino que se da cuenta de ella en el relato de eventos pasados. Esta temática se refiere a las vivencias de desconfirmación del P.I. ocasionadas por la pérdida de personas o actividades que resultaban vitales y confirmadoras para el paciente. No resulta posible detectar la cantidad de miembros involucrados. La modalidad más recurrente hallada fue titulada como: “Pérdida de pareja o amigos/compañeros”.

▪ Autodesconfirmación: Esta modalidad es complementaria con las otras y es el aporte que realiza el P.I. a las secuencias desconfirmadoras que protagoniza. Se trata de un movimiento relacional individual y sin intervención directa de nadie más. El P.I. colabora con el bloqueo que se realiza sobre él al no oponerse ni interrumpir la escena desconfirmadora, o simplemente aislarse de la misma. La modalidad más recurrente hallada fue titulada cómo: “Desconexión del P.I. de la conversación/contexto”

El PI sufre un bloqueo a su participación en las escenas relacionales

de manera activa. Puede ocurrir porque sea ignorado y dejado al

margen de las interacciones, porque resulte olvidado sin un

espacio confirmatorio, o porque sea utilizado como un mensajero involuntario de tramas relacionales que no protagoniza.

En las desconfirmaciones por pérdida, el P.I. ha perdido espacio/s,

persona/s o actividad/es donde conseguía una protección frente a la desconfirmación en su familia. Cuando ello ocurre, el P.I. queda vulnerable y expuesto a escenas desconfirmadoras sin un espacio que las contrarreste y lo proteja.

CAMINOS A LA LOCURA