Sociedad Iberoamericanade Información Científica

Colección

Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaAño 4, Vol. 5, N° 1 - Agosto 2013

Milán2013

Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial

Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Milán 2013

3

Q

QCongreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial,Milán 2013

Dr. Pablo Darío RodríguezMédico Especialista en Cardiología e Hipertensión Arterial,Jefe Sección Hipertensión Arterial, Sanatorio Dr. Julio Méndez; Médico de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Prevención Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires; Ex Director del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología; Ciudad de Buenos Aires, Argentina

IntroducciónComo cada año desde 1999, la Sociedad Europea de Hi-pertensión Arterial (European Society of Hypertension [ESH]) realizó su cada día más importante Congreso Anual en la ciudad de Milán, entre los días 14 y 17 de junio del corriente año. Milán y la ESH constituyen una de esas uniones inse-parables desde aquel lejano 1983, cuando un grupo de investigadores de esta ciudad, al mando del Prof. Dr. Al-berto Zanchetti, junto a un destacado número de profe-sionales del área del resto de Europa, realizara el primer “encuentro” europeo de hipertensión arterial (HTA). Ya en aquella oportunidad, los 489 resúmenes de presenta-ciones científicas recibidos auguraban el futuro exitoso que se avecinaba. En febrero de 1989, el germen plantado en Milán en 1983 se transformó en la ESH. Desde ese año, y hasta 1999, se llevaron a cabo congresos bianuales en las instalacio-nes de la Universidad de Milán, en donde investigadores de toda Europa y el resto del mundo se mezclaban con alumnos de las diferentes carreras que albergaba esa casa de estudios. Desde 1999, los congresos comenzaron a realizarse anualmente y comenzó la alternancia entre Milán, en los años impares, y otros centros europeos en los años pares. Desde aquellos casi quinientos trabajos a los casi dos mil resúmenes recibidos en este último congreso pasaron 30 años, en los que la ESH se ha trans-formado en una institución líder en el campo de la HTA a nivel mundial y en un referente ineludible para quienes trabajamos en este campo en nuestro país y el resto de Iberoamérica.

Imagen congreso

Novedades del CongresoEl Congreso recientemente finalizado se llevó a cabo en las instalaciones del MiCo-Milano Congressi, un im-ponente centro de convenciones cercano al centro de la ciudad, en el cual se realizan permanentemente ac-tividades de la más diversa índole. Como cada año, la principal actividad se centró en la presentación de tra-bajos científicos originales, ya sea en forma oral o como póster. Como ya dijimos, casi dos mil trabajos fueron presentados de esta manera en el Congreso, incluyendo un número importante de comunicaciones de distintos centros de Latinoamérica. Sin embargo, esta importante actividad no es la única que se desarrolla en este en-cuentro. Mesas redondas, conferencias plenarias, desa-yunos con expertos, simposios auspiciados, reuniones de los diferentes grupos de trabajo de la ESH, las conocidas teaching-sessions o las How to… son también parte fun-damental del entramado de actividades científicas que habitualmente ofrece este Congreso, y que este año no fueron la excepción. En la forma de diferentes Unidades Temáticas, en las próximas páginas revisaremos las presentaciones más importantes realizadas en el XXIII Congreso Europeo de Hipertensión Arterial y Protección Cardiovascular. Bien-venidos a Milán 2013.

Unidad temática I: Las normas europeas de hiperten-sión arterial 2013

Hasta 2003, la ESH no había publicado guías propias en el campo del diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA. Aunque había participado activamente en la elabo-ración de las guías que publicaba hasta ese momento la Organización Mundial de la Salud (OMS) en conjunto con la Sociedad Internacional de Hipertensión (International Society of Hypertension [ISH]), quedaba aún una asig-natura pendiente, la que finalmente fue saldada con la publicación conjunta con la Sociedad Europea de Cardio-logía (European Society of Cardiology [ESC]) de la guía señalada, en 2003. En el transcurso de 2007 se publicó una nueva actualización de dicha guía, la cual tuvo una reevaluación trascendente en 2009, en la que varios de los conceptos vertidos en la publicación de 2007 fueron cuidadosamente revisados y modificados, principalmente

colección quid novi?

4

en lo que atañe a los objetivos terapéuticos a alcan-zar en el tratamiento de las personas hipertensas con comorbilidades como diabetes, enfermedad coronaria y otras patologías. La publicación de las nuevas normas había sido anuncia-da desde hace más de un año y vio la luz el sábado 15 de junio en una presentación plenaria en el salón principal del centro de convenciones, en el que se congregaron más de dos mil profesionales para escuchar las últimas novedades que la nueva guía prometía. La presentación fue encabezada por los Dres. Josep Re-don, de la Universidad de Valencia (España), Robert Fa-gard, de la Katholieke Universiteit Leuven (Lovaina, Bélgi-ca), y Giuseppe Mancia, del Centro de Fisiologia Clinica e Ipertensione, Università de Milano-Bicocca (Milán, Italia).El Dr. Redon, presidente en ejercicio de la ESH hasta este Congreso, realizó una presentación sobre el proceso de redacción de las guías. Comentó que el proceso abarcó 18 meses, durante los cuales los miembros del grupo de trabajo especialmente designado para el desarrollo de la nueva guía revisaron profundamente las guías publica-das previamente y propusieron los cambios necesarios basándose fundamentalmente en los grandes estudios aleatorizados y metanálisis publicados desde la última edición. El Dr. Redon señaló que, aunque esas fuentes fueron prioritarias, los hallazgos de estudios observacio-nales o con otros diseños, con adecuado apoyo científi-co, también fueron considerados, especialmente en los apartados vinculados al diagnóstico de la HTA. Resumió las principales secciones en las que fueron divididos los contenidos de la guía y resaltó que el documento final fue revisado en dos oportunidades por un panel de 40 expertos europeos en diferentes áreas vinculadas, an-tes de ser enviado para su publicación conjunta en el Journal of Hypertension y el European Heart Journal, ór-ganos de publicación de la ESH y la ESC, respectivamen-te. “Por primera vez, las evidencias y recomendaciones de la guía fueron divididas en grados, de modo de facilitar su comprensión”, finalizó el Dr. Josep Redon. El Dr. Robert Fagard presentó los contenidos vinculados al diagnóstico y al tratamiento basado en cambios al estilo de vida. Comenzó su exposición haciendo una bre-ve reseña de los aspectos epidemiológicos de la HTA en Europa. Señaló que la prevalencia de esta entidad varía entre un 30% y un 45% en los diferentes países de la región y puso especial énfasis en expresar que existen grandes diferencias en los valores promedios de pre-sión arterial entre ellos. En razón de estas diferencias tan notables, el Dr. Fagard señaló que distintos autores proponían la utilización de otros marcadores como la mortalidad por accidente cerebrovascular, para evaluar el

impacto de la HTA en la región. Si se considera este mar-cador, la mortalidad disminuyó en los países de Europa occidental mientras que se incrementó en los de Europa oriental, indicó el expositor. En relación con la evaluación de los pacientes hiperten-sos, el Dr. Fagard comentó que la nueva guía enfatiza la necesidad de estratificar el riesgo cardiovascular, sobre todo en los pacientes asintomáticos sin evidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica. Con este fin, propone el uso del sistema SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), en los diferentes países de la región. Es importante señalar que el uso de este sistema de evaluación del riesgo es útil para la po-blación europea y que su extrapolación a otras latitudes, incluida Latinoamérica, debe hacerse con los recaudos necesarios. El expositor señaló que debe ponerse espe-cial énfasis en la pesquisa de daño en órganos blanco de la HTA, principalmente en pacientes con riesgo modera-do, ya que la presencia de signos de este tipo de com-promiso es un factor predictivo de muerte cardiovascular independientemente de los puntajes de riesgo estableci-dos y que, por lo tanto, las estrategias terapéuticas de-ben considerar primordialmente, el riesgo cardiovascular global de los pacientes. Finalmente, en relación a este punto, el Dr. Fagard enfatizó que, tradicionalmente, la estratificación de riesgo se basaba en los registros de presión arterial obtenidos durante la consulta médica, mientras que la guía actual propone utilizar además re-gistros de presión arterial obtenidos fuera de la consul-ta, mediante monitorización domiciliaria o ambulatoria, para realizar diagnóstico de entidades importantes como la HTA de guardapolvo blanco o la HTA enmascarada. Es importante destacar que el Dr. Fagard volvió a remarcar la importancia de realizar una correcta determinación de la presión arterial en la consulta, cumpliendo todos los aspectos recomendados a tal fin, incluyendo además la necesidad de registrar la presión arterial en posición de pie luego de 1 y 3 minutos de adoptada esta posición, con el fin de diagnosticar la presencia de hipotensión ortostática, principalmente en ancianos y pacientes diabéticos. Las principales recomendaciones en relación con los cambios al estilo de vida incluidos en la Guía 2013, fue-ron resumidos por el Dr. Fagard y se presentan en la Tabla 1. Al resumir estas recomendaciones, el destacado expositor resaltó la importancia de poner especial én-fasis en la indicación de los cambios al estilo de vida, habida cuenta de que éstos contribuyen a disminuir si-gnificativamente la presión arterial, a la vez que ayudan a controlar otros factores de riesgo cardiovascular y di-ferentes condiciones médicas asociadas.

Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Milán 2013

5

Q

Q

El último orador en esta presentación fue el Dr. Giuseppe Mancia, presidente del Comité Organizador del Congre-so, quien tuvo a su cargo la revisión de los aspectos de la guía vinculados con el tratamiento farmacológico de la HTA y a los objetivos terapéuticos en diferentes situaciones clínicas, quizás el punto más controvertido durante los últimos años, a la luz de la aparición de diferentes estudios aleatorizados y distintos metanálisis que ponían en tela de juicio los objetivos planteados en guías anteriores. En lo que quizá fue el punto más alto de la presentación, el Dr. Mancia enfatizó que el obje-tivo terapéutico en todo paciente hipertenso, indepen-dientemente de su riesgo cardiovascular, es obtener una presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg. En otro punto trascendente, el expositor señaló que los miem-bros del comité de redacción de las Guías decidieron no establecer drogas de primera elección para el tratamien-to antihipertensivo basándose en los siguientes aspec-tos: el principal beneficio asociado con el tratamiento antihipertensivo es la reducción de la presión arterial, los efectos sobre distintos objetivos terapéuticos son similares entre la mayoría de los fármacos actualmente disponibles, los resultados en cada paciente son difíciles de predecir y, finalmente, todas las clases terapéuticas tienen ventajas y desventajas. No obstante esta reco-mendación general, la guía ofrece indicaciones particu-lares en distintas situaciones y enfermedades asociadas, de acuerdo con la evidencia actualmente disponible.El Dr. Mancia finalizó su presentación señalando que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirán dos o más fármacos para controlar su presión arterial. Indicó que un tratamiento combinado es una mejor opción en pacientes con presión arterial muy elevada o con alto riesgo basal y que siempre debe elegirse una estrate-

gia terapéutica más intensiva cuando los objetivos de presión arterial no son alcanzados. Un esquema de la elección de monoterapia o tratamiento combinado, pu-blicado en la Guía 2013, fue presentado para ilustrar su exposición (Figura 1).

Tabla 1. Cambios en el estilo de vida recomendados para el tratamiento de la HTA.

Recomendaciones Clase de evidencia

Nivel de evidencia

Disminuir ingesta de sal a 5-6 g/día I A

Moderar consumo de alcohol a no más de 20-30 g/día en los hombres y 10-20 g/día en las mujeres

I A

Aumentar consumo de frutas, vegetales y lácteos reducidos en grasa

I A

Reducción de peso a menos de 25 kg/m2 de IMC o el diámetro de cintura a menos de 102 cm en los hombres y menos de 88 cm en las mujeres, salvo que existan contraindicaciones para adoptar esta recomendación

I A

Realizar ejercicio físico en forma regular (p. ej.: ejercicio físico moderado, de tipo dinámico, durante al menos 30 minutos, 5 a 7 veces/semana

I A

Insistir en el abandono del hábito de fumar en los fumadores, ofreciendo asistencia para alcanzar este objetivo

I A

IMC: índice de masa corporal.

Monoterapia Combinación 2 drogas

Cambiar a otra combinación de

2 drogas

Combinación previa a dosis

máximas

Agregar tercera droga

Aumentar dosis de droga previa

Cambiar a otra droga

Combinar 2 drogas a dosis

máximas

Aumentar dosis de droga previa

Combinar 3 drogas a dosis

máximas

Elegir entre

Elevación moderada de PA

RCV bajo o moderado

Elevación marcada de PA

RCV alto o muy alto

Figura 1. Monoterapia versus tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de presión arterial.

Se recomienda pasar de una estrategia terapéutica a otra más intensiva en caso de no alcanzarse el objetivo de PA. PA: presión arterial; RCV: riesgo cardiovascular.

Unidad temática II: La investigación cardiovascular HIGHCARE-ANDES. La altura es uno de los entornos más difíciles para el cuerpo humano. La exposición a la altu-ra implica una serie de cambios corporales adaptativos vinculados a la presencia de hipoxemia. Si bien la mayor parte de las personas se adaptan con cierta facilidad a los cambios producidos por la altura, como lo demues-tran los millones de personas que a cada momento rea-lizan actividades turísticas o deportivas a más de 2 500 metros sobre el nivel del mar, existen individuos en los que la exposición a la altura les provoca diferentes cua-dros patológicos que pueden llegar a situaciones graves, como el mal agudo de montaña, el edema agudo de pul-món o el edema cerebral. Desde hace algunos años, un grupo de investigadores comandados por el Dr. Gianfranco Parati, de la Università de Milano-Bicocca (Milán, Italia), bajo el auspicio de la ESH, ha llevado adelante el proyecto HIGHCARE (High Altitude Cardiovascular Research) con el fin de evaluar diferentes respuestas cardiovasculares y respiratorias en personas con patología cardiovascular crónica y sin en-fermedad que viven en forma permanente en la altura, en comparación con quienes viven en el llano o sólo se exponen transitoriamente a la altura. Hasta la fecha se han realizado investigaciones en los Alpes italianos (en cinco oportunidades: 2003, 2004, 2005, 2006 y 2010),

colección quid novi?

6

el Himalaya (2008) y, recientemente, en los Andes pe-ruanos (2012). Los resultados de las investigaciones en los Alpes y el Himalaya generaron 17 publicaciones en diferentes revistas científicas de alto impacto.El proyecto HIGHCARE-Andes se realizó en conjunto con la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el investigador principal en Perú, fue el Dr. José Manuel Sosa, quien al momento del estudio ocupaba el cargo de vicepresidente de la Sociedad Peruana de Cardiología. El proyecto tuvo dos partes: El Estudio en Habitantes del Llano (Lowlanders Study): es un ensayo aleatorizado que comparó el efecto de una combinación de dos antihipertensivos versus placebo en sujetos hipertensos residentes en el llano y que son ex-puestos durante un corto período a la altura (Huancayo, Perú, aproximadamente 3 000 metros sobre el nivel del mar).El Estudio en Habitantes de la Altura (Highlanders Stu-dy): de corte transversal, se llevó a cabo para evaluar el efecto de la altura sobre la presión arterial, es un estudio de monitoreo de presión arterial de 24 horas en personas que viven permanentemente en la altura.Los resultados del Lowlanders Study fueron presentados en una sesión especial de trabajos científicos trascen-dentes por el Dr. Grzegorz Bilo, de la Unidad Cardiologia, Istituto Auxologico Italiano (Milán, Italia). El Dr. Bilo remarcó inicialmente los escasos conocimientos dispo-nibles sobre los efectos de la altura en individuos hi-pertensos evaluados mediante monitoreo ambulatorio de 24 horas. En este sentido, el investigador señaló que el objetivo del estudio que estaba presentando era investi-gar los efectos sobre la presión arterial de la exposición aguda a la altura por medio del monitoreo de 24 horas y evaluar los efectos protectores que podrían obtenerse con un tratamiento antihipertensivo con una combina-ción de dos fármacos.En el estudio se incluyeron 100 pacientes con HTA leve que no recibían tratamiento, o luego de un período de reposo farmacológico de su tratamiento previo de cuatro semanas. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir, a doble ciego, placebo o una combinación de 80 mg de telmisartán con 30 mg de nifedipina de acción prolon-gada en una única dosis diaria. En todos los pacientes se realizaron cuatro monitoreos de presión arterial de 24 horas: una evaluación basal, a nivel del mar, luego del período de reposo; a nivel del mar luego de seis semanas de tratamiento; luego de un día completo de permanen-cia a 3 260 metros de altura, y finalmente, al retornar al nivel del mar. Ochenta y nueve pacientes completaron todas las eva-luaciones. No se comprobaron diferencias significativas

entre los grupos en la evaluación basal. En ambos gru-pos se observó un incremento significativo de la presión sistólica en la altura (11 mm Hg en el grupo placebo y 8.1 mm Hg en el grupo tratado, p = 0.17 entre ambos grupos). El tratamiento produjo un descenso significati-vo de la presión sistólica de 24 horas tanto a nivel del mar como en la altura (Figura 2). Los resultados fueron similares en cuanto a la presión diastólica y al analizar el monitoreo en sus períodos de actividad y sueño. El ex-positor concluyó su presentación señalando que los re-sultados obtenidos permitían demostrar por primera vez que la presión arterial de 24 horas aumenta significati-vamente en los pacientes hipertensos que son expuestos a la altura en forma aguda y que el tratamiento con una combinación farmacológica mantenía su eficacia anti-hipertensiva en estas condiciones, lo cual podría tener consecuencias futuras al indicar medidas terapéuticas en este tipo de pacientes cuando van a trasladarse a la al-tura durante períodos cortos de tiempo.

155

150

145

140

135

130

125

120

115

PAS

24

hs (m

m H

g)

NMbas NMtto

*

**

Fase del estudioHA NMret

PlaceboTTO Activo

NMbas, nivel del mar basal; NMtto, nivel del mar con tratamiento; HA, altura (high altitude); NMret, nivel del mar al retornar; TTO, tratamiento; PAS, presión arterial sistólica.

Figura 2. Efectos de la altura sobre la presión arterial sistólica de 24 hs en pacien-tes con hipertensión leve tratados con placebo o una combinación farmacológica (véase texto).

En las sesiones de posters del Congreso se expusieron los resultados de dos subestudios realizados con estos pa-cientes. En el primero de ellos se evaluó la presión arte-rial en reposo y en el pico de ejercicio en 55 hipertensos leves, que recibieron en forma aleatorizada tratamiento con la combinación señalada en el estudio previo o pla-cebo, a nivel del mar o luego de un día de exposición a la altura. Los autores concluyeron que el efecto protector del tratamiento activo, tanto en la presión arterial en reposo como en el pico de ejercicio se observa tanto a nivel del mar como en la altura, a pesar de que en ambos grupos se observó un incremento similar de la presión arterial en esta última circunstancia. En ambos grupos

Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Milán 2013

7

Q

Q

se observó una disminución de la capacidad de ejercicio, manifestada por una disminución del 13% en el consumo de oxígeno que no fue modificada por el tratamiento activo. El segundo estudio evaluó el efecto sobre la presión ar-terial y la capacidad de ejercicio en 28 pacientes hiper-tensos que fueron sometidos a un protocolo semejante al descrito previamente. En la altura se observó un sig-nificativo descenso de la capacidad de trabajo total, así como de la capacidad de trabajo en el umbral anaerobio, asociados con una disminución del consumo de oxígeno y un aumento de los valores de presión arterial sistólica. Los autores señalan además que al pico de ejercicio, la presión arterial observada es similar en la altura que a nivel del mar, lo que atribuyen a que en la altura el pico de ejercicio se observa a una menor carga de trabajo que a nivel del mar.

Unidad temática III: Hipertensión arterial resistente

Denervación renal. Desde la aparición de nuevas alter-nativas terapéuticas como la denervación renal, la HTA resistente ha vuelto a ocupar un lugar de relevancia en el temario de los últimos congresos vinculados a la HTA. En Milán, cinco simposios o sesiones educativas auspi-ciadas por la industria, 48 trabajos científicos presen-tados en forma oral o como posters, y dos sesiones de presentaciones orales especialmente dedicadas al tema, certifican esta aseveración. Luego de un período inicial en el que los resultados de estudios como el Simplicity (publicado en The Lancet, en 2010) parecían mostrar la llave hacia el control de los pacientes con HTA resistente, resultados recientes comienzan a mostrar una sombra de duda sobre estos auspiciosos augurios.En la principal presentación relativa al tema, el Dr. Alexandre Persu, de la Université Catholique de Louvain (Bélgica), mostró los resultados del metanálisis de de-nervación renal en 10 centros expertos europeos (EN-CORED, European Network Coordinating Research on Re-nal Denervation Study). El Dr. Persu señaló, al iniciar su presentación, que la magnitud y los determinantes de la respuesta de la presión arterial, tanto en la consul-ta como ambulatoria, a la denervación renal no fueron establecidos debido a la falta de estudios aleatorizados, la escasez de informes de cambios en la presión am-bulatoria posprocedimiento o la presencia de sesgos de publicación. El estudio ENCORED comparó los cambios en la presión arterial en aquellos pacientes sometidos a denervación

renal en los centros participantes con los obtenidos en las ramas placebo y de tratamiento activo del estudio SYST-EUR y los del estudio Simplicity HTN-2. La comparación con el estudio SYST-EUR demostró que los pacientes del ENCORED eran más jóvenes, con mayor peso, mayor daño en órganos blanco y con mayor tasa de filtrado glomerular. Los valores de presión arterial sis-tólica en la consulta (175 mm Hg versus 178 mm Hg) y ambulatorios (153 mm Hg versus 157 mm Hg) fueron similares en ambos estudios. Cerca de la mitad de los pacientes de ambos ensayos eran mujeres, y la mayoría, de raza blanca.En los pacientes del ENCORED se observó un descenso de la presión sistólica de 17.6 mm Hg, en la consulta, y de 5.9 mm Hg en la presión sistólica ambulatoria de 24 horas, luego de 6 meses de tratamiento. La reducción en la presión arterial se ubicó en un nivel intermedio entre los grupos placebo y de tratamiento activo del estudio SYST-EUR (Figura 3). Según señaló el Dr. Persu, el efecto significativamente menor en la presión ambulatoria po-dría reflejar una elevada presencia de HTA de guardapol-vo blanco entre los pacientes incluidos para denervación renal. Al considerar la presión arterial medida en el con-sultorio, la tasa de pacientes que no respondieron a los 6 meses fue del 23% en el ENCORED, del 33% en la rama placebo del SYST-EUR y de 8% en la rama de tratamien-to activo del mismo estudio. En relación con la presión arterial ambulatoria, los valores fueron de 35%, 45% y 17%, respectivamente.

PAS nocturna

PAS diurna

PAS 24 hs.

Consultorio

PAS (mm Hg)-30 -25 -20 -15 -10 -5 0

-12.3-1.2

-4.4

-10.3-2

-2

-6.2

-5.9

-7.7-17.6

-23.8

-11.6

Syst-Eur TTO Syst-Eur PBO DR

p< 0.01

p< 0.05

p< 0.05

Figura 3. Efectos de la denervación renal (DR) sobre la presión arterial sistólica (PAS), en comparación con los grupos placebo (PBO) y de tratamiento activo (TTO) del estudio SYST-EUR.

Los valores de p son en comparación con el grupo con DR.

La comparación con los resultados del Simplicity HTN-2 demostró una menor cantidad de pacientes que respon-dieron y controlados en el ENCORED, luego de seis meses de tratamiento. En pacientes cuya presión arterial sis-tólica basal era ≥ 160 mm Hg, la tasa de respuesta fue

colección quid novi?

8

similar (72% en el ENCORED versus 84% en el Simplicity, p = 0.12), aunque el número de pacientes fue signi-ficativamente menor en el ENCORED (16% versus 39%, p = 0.005), señaló el Dr. Persu. Finalizó su presenta-ción sugiriendo que en los resultados obtenidos hasta la actualidad con la denervación renal podría tener un papel importante la existencia de un efecto placebo, un efecto Hawthorne (cambios psicológicos originados por el hecho de conocer que ha sido tratado más que por el tratamiento en sí) o un fenómeno de regresión a la media. “En razón de estos hallazgos, dijo, la indicación de denervación renal debiese ser el último recurso en los pacientes verdaderamente resistentes, hasta tanto se co-nozcan los factores predictivos vinculados con la respues-ta de la presión arterial”.En otra importante presentación relacionada con el tema de la denervación renal, la Dra. Nina Eikelis, del Baker IDI Heart & Diabetes Institute (Melbourne, Australia), reseñó los hallazgos de un estudio de su autoría en relación con los efectos sobre la inflamación y la función endo-telial generados por esta técnica. A tal fin, se incluyeron 63 pacientes con HTA resistente que fueron estudiados antes de ser sometidos a denervación renal y luego de tres meses de efectuado el procedimiento. La disertante señaló que no se observaron cambios en los mecanismos de inflamación, la función endotelial, la actividad de renina plasmática y otros marcadores semejantes luego de tres meses de realizada la denervación. Sin embargo, señaló, “se observaron reducciones significativas de la ac-tividad simpática regional, tanto a nivel muscular como renal”. A su vez, comentó que se observó una importante reducción de ácidos grasos no esterificados (NEFA, por sus siglas en inglés) que podría relacionarse con una dis-minución de la actividad simpática en el tejido adiposo, habida cuenta de que no se observó un descenso de peso que pudiera justificar este hallazgo.Las mesas en las que se presentaron comunicaciones orales relacionadas con la HTA resistente también mos-traron algunos resultados interesantes.El Dr. Roland Schmieder, de la Sección Nefrología e Hi-pertensión, del Hospital Universitario de Erlangen (Ale-mania), presentó los resultados de un estudio realizado en cinco países europeos (Alemania, España, Francia, Italia y el Reino Unido) que evalúo las percepciones de los pacientes en relación con vivir con HTA resistente o no controlada, según lo que ellos mismos señalaban al ser consultados. Se incluyeron 1 398 pacientes que refirieron tener su presión arterial no controlada y 1 224 pacientes que refirieron tener HTA resistente. Se utilizó un cuestionario online para evaluar diferentes aspec-tos sobre el impacto de la HTA en la vida diaria de los

pacientes incluidos. Los sujetos que dijeron tener HTA resistente mostraron mayores tasas de ansiedad, depre-sión, frustración y temor que los pacientes que refirieron falta de control de su presión arterial. Un tercio de los pacientes del grupo resistente señaló que los médicos subestimaban el efecto que la elevación de la presión arterial ejercía en sus vidas. En otro estudio, el Dr. Gino Seravalle, del Ospedale San Luca, Istituto Auxologico Italiano (Milán, Italia), demos-tró que el efecto de la denervación renal sobre la pre-sión arterial parece ser independiente del efecto sobre la actividad simpática. En un estudio realizado con 11 pacientes sometidos a denervación renal, se observó que la reducción en la actividad simpática medida por micro-neurografía a nivel del nervio peroneo no tenía relación con el descenso tensional observado tanto en la presión arterial medida en el consultorio como en la registrada por monitoreo ambulatorio de 24 horas. En esta misma línea, un estudio presentado por la Dra. Dagmara Hering, del Neurovascular Hypertension & Kidney Disease Labora-tory, Baker IDI Heart & Diabetes Institute (Melbourne, Australia), demostró que tanto el descenso de la presión arterial como la inhibición simpática se mantienen hasta un año luego de la denervación renal. Contrariamente a lo demostrado por el trabajo anterior, la Dra. Hering concluyó su presentación avalando el papel de la inhibi-ción del simpático en la reducción de la presión arterial obtenida con esta técnica.En la opinión del autor de este número de Quid Novi?, los resultados controvertidos en varios aspectos vinculados con la denervación renal, no hacen más que asegurar que todavía debemos recorrer un largo camino antes de entender los mecanismos íntimos relacionados con la respuesta obtenida mediante esta técnica y los verda-deros alcances en la terapéutica de la HTA resistente. Mientras tanto, tal como concluyera el Dr. Alexandre Per-su, debemos ser cautos en la indicación de esta técnica y reservarla para aquellos casos en los que su efectividad parece realmente probada, que es en aquellos pacientes que coinciden con los criterios de inclusión del estudio Simplicity HTN-2.

Unidad temática IV: Objetivos terapéuticos en la hipertensión arterial, fármacos antihipertensivos y algo más

La relación de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II con el cáncer, el infarto de miocar-dio y la enfermedad de Alzheimer. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA) son un grupo

Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Milán 2013

9

Q

Q

de fármacos de uso creciente, tanto en la HTA como en enfermedades asociadas, como la insuficiencia cardíaca o la diabetes. Existen en la actualidad ocho diferentes fármacos incluidos dentro de este grupo (no todos están disponibles en nuestro país), los cuales tienen caracte-rísticas particulares, a pesar de pertenecer a una misma clase farmacéutica. Recientemente, algunos estudios y metanálisis comunicaron una probable relación entre los BRA y la producción de cáncer o infarto de miocardio, así como un posible efecto preventivo sobre la aparición de enfermedad de Alzheimer.El Dr. Domenic Sica, del Virginia Commonwealth Univer-sity Health System (Richmond, Virginia, EE.UU.), abordó este importante punto en el Congreso. En relación con la relación entre BRA y cáncer, el Dr. Sica señaló que el primer informe en este sentido surgió de un metanálisis de Sipahi y colaboradores publicado en Lancet Oncolo-gy en 2010. En ese análisis, basado en cuatro estudios aleatorizados en los que la aparición de cáncer fue un punto final secundario, se observó un exceso del 11% en la probabilidad de contraer esta enfermedad entre los pacientes tratados con BRA. Sin embargo, señaló el Dr. Sica, un metanálisis posterior sobre 15 estudios, pu-blicado en 2011 en Journal of Hypertension, comprobó un efecto neutro de los BRA en comparación con otros antihipertensivos. Finalmente, la Food and Drug Adminis-tration concluyó, en junio de 2011, que hasta esa fecha no existían evidencias concluyentes que relacionaran los BRA con la aparición de diferentes tipos de cáncer. A propósito de este tema, el Dr. Sica concluyó su análisis señalando que “aunque no se puede descartar completa-mente, la mayoría de los análisis no apoyan la teoría que relacionan al tratamiento con BRA con el cáncer”.En relación con el supuesto aumento del riesgo de in-farto de miocardio en los pacientes tratados con BRA, el Dr. Sica comentó que luego del estudio inicial de Verma y colaboradores, publicado en BMJ en 2004, que sugirió la existencia de esta relación, dos metanálisis posteriores que incluyeron, respectivamente, 19 y 37 estudios alea-torizados, desestimaron definitivamente este supuesto. La relación entre BRA y demencia, particularmente en-fermedad de Alzheimer, surge de varios estudios que mostraron diferentes efectos beneficiosos de estas dro-gas en distintas poblaciones. Un subestudio del SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) demos-tró que el candesartán disminuye el deterioro cognitivo en pacientes que tienen entre 24 y 28 puntos en el Mini Mental Test. Un análisis de la base de datos de la Admi-nistración de Veteranos de los Estados Unidos (n = 819 491, 98% hombres) demostró que los pacientes tratados con BRA tuvieron 19% menos incidencia de enfermedad

de Alzheimer que aquellos que fueron tratados con in-hibidores de la enzima de conversión. Para resumir su presentación, el Dr. Sica remarcó que es muy poco pro-bable que los BRA aumenten el riesgo de cáncer o infarto de miocardio, de la misma manera que señaló que los datos sobre prevención de la enfermedad de Alzheimer con estos fármacos no son concluyentes y se requieren estudios específicamente diseñados a tal fin para probar esta hipótesis.

47 años de estudios demuestran que bajar la pre-sión arterial es beneficioso. En momentos en que la controversia sobre cuánto bajar la presión arterial y la existencia de una curva en J parece ser el hallazgo más común en la mayoría de las reevaluaciones de estudios ya publicados, la presentación del Dr. Costas Thomopou-los, del Hospital San Luca, Istituto Auxologico (Milán, Italia), vino a reafirmar aquel nunca refutado concepto que asegura que reducir la presión arterial reduce los eventos cardiovasculares.El Dr. Thomopoulos presentó los resultados de un me-tanálisis que incluyó estudios aleatorizados publicados en los últimos 47 años. Los puntos finales evaluados in-cluyeron infarto de miocardio fatal y no fatal, accidente cerebrovascular fatal y no fatal, insuficiencia cardíaca, muerte de origen cardiovascular, mortalidad total, una combinación de infarto de miocardio y accidente cere-brovascular y una combinación de estos últimos con in-suficiencia cardíaca. En relación con el placebo o la falta de tratamiento se observó una reducción de eventos de entre 10% y 37% en los pacientes tratados. El análisis de metarregresión demostró que la diferencia de presión arterial entre los grupos, tanto en estudios intencionales como no intencionales, puede explicar la mayoría de la disminución de los eventos cardiovasculares, salvo para el infarto de miocardio (Tabla 2).

Punto final Nro. de estudios

Diferencia de PA

(mm Hg)RR (IC 95%) p (prueba de

heterogeneidad)

Infarto agudo de miocardio (IAM) 64 8.2/4.7 0.91

(0.88-0.94) 0.21

Accidente cerebrovascular (ACV)

59 8.6/4.7 0.77 (0.72-0.83) < 0.001

Insuficiencia cardíaca (IC) 44 7.9/4.2 0.83

(0.77-0.89) 0.001

IAM + ACV 59 8.1/4.6 0.85 (0.81-0.88) < 0.001

IAM + ACV + IC 44 8.5/4.6 0.84 (0.80-0.88) < 0.001

Mortalidad cardiovascular 63 8.2/4.7 0.93

(0.88-0.98) < 0.001

Mortalidad total 71 8.0/4.5 0.96 (0.92-0.99) 0.004

Tabla 2. Efectos de la reducción de la presión arterial (PA) en diferentes puntos finales cardiovasculares.

colección quid novi?

10

En su conclusión, el Dr. Thomopoulos resaltó la impor-tancia de los resultados de este análisis que demuestra por enésima vez el efecto beneficioso de reducir la pre-sión arterial en todos los pacientes.

De café, té y otras yerbas. Históricamente, hemos aceptado que la ingesta de algunas infusiones puede producir elevaciones de la presión arterial. Esto era par-ticularmente cierto para el café. Sin embargo, un es-tudio francés presentado por el Dr. Bruno Pannier, del Centre d’Investigations Préventives et Cliniques (París, Francia), provocó que el tiempo verbal utilizado haya cambiado del presente al pasado.El Dr. Pannier presentó los resultados de un relevamien-to realizado en una población de 176 437 individuos de entre 16 y 95 años, entre 2001 y 2011. Todos los partici-pantes respondieron un breve cuestionario relacionado con la ingesta de té o café y los datos obtenidos fueron correlacionados con variables clínicas y bioquímicas de los mismos individuos. A los fines de facilitar el análi-sis, los pacientes fueron divididos en tres grupos: no bebedores de té ni de café; bebedores de una a cuatro tazas al día y bebedores de más de cuatro tazas por día. Debido a las características del relevamiento no pudo

analizarse el contenido de cafeína del café ni los tipos de té consumidos, lo que el Dr. Pannier aceptó como una limitación del estudio. Los consumidores de café fueron predominantemente hombres, consumían más tabaco y tenían mayores va-lores de colesterol y peores puntajes en las escalas de depresión y ansiedad. En comparación, los bebedores de té eran predominantemente mujeres, con valores me-nores de colesterol y el mismo comportamiento en las escalas de depresión y ansiedad.Tanto en relación con la ingesta de café como de té, los individuos que refirieron beber más de cuatro tazas diarias tuvieron valores significativamente menores de presión arterial sistólica que los que refirieron no in-gerir ninguna de las infusiones (125.5 mm Hg versus 127.9 mm Hg, p < 0.0001 para el café, y 125.3 mm Hg versus 127.3 mm Hg, p < 0.0001 para el té). El expositor concluyó que, al menos para el té, el efecto sobre la presión arterial podía deberse al efecto vasodilatador de los flavonoides. Sin embargo, los efectos del café no son tan fáciles de explicar y, a juicio del autor, requie-ren estudios que evalúen otros aspectos para comprobar fehacientemente la veracidad de los hallazgos del estu-dio francés.

Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Milán 2013

11

Q

Q

SIIC, Consejo de Dirección: Edificio Calmer, Avda. Belgrano 430 (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina Tel.: +54 11 4342 4901comunicaciones@siicsalud.com www.siic.info

La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Milán 2013, fue propuesta y patrocinada por Laboratorios Gador S. A. El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) reprodujo con fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos escritos por el Dr. Pablo Darío Rodríguez, corresponsal científico destacado en el evento. SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de lenguas extranjeras y la gráfica general de esta versión impresa. Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la Ley Nº 11.723.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Conclusiones y comentarios del director

En este resumen de las novedades del 23° Congreso Euro-peo de Hipertensión y Protección Cardiovascular se pre-sentan varias novedades a destacar:La recomendaciones de las guías 2013 sobre inicio del tra-tamiento antihipertensivo con monoterapia o con terapia combinada según el riesgo del paciente pone fin a años de discusión en este aspecto, y permite al médico elegir entre dos caminos, con la condición de que se logren las metas del tratamiento antihipertensivo, que requerirá más de un fármaco en la mayoría de los pacientes. Los estudios sobre la influencia de la altura en la presión arterial nos permiten ahora responder a la frecuente con-sulta de nuestros pacientes acerca de si pueden viajar a sitios de determinada altitud y qué medidas tomar al respecto.

El gran entusiasmo por la denervación renal parece sufrir algún grado de desaceleración de acuerdo con los resul-tados comparativos, que no son tan espectaculares como se esperaba. Si bien no se pudo comprobar un aumento de la inciden-cia de infarto de miocardio con los inhibidores directos de la angiotensina, parece claro que el tratamiento anti-hipertensivo es más eficaz para prevenir el accidente ce-rebrovascular y la insuficiencia cardíaca que los cuadros coronarios agudos. El consumo de café o té no parece relacionarse con la hipertensión arterial sino, por el contrario, con menor presión arterial para ambas infusiones, al menos en los que consumen cuatro tazas diarias. Hasta el próximo número.