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Consenso Latinoamericano sobre Resonancia Magntica Fetal*

*Este texto es el resumen de las conclusiones realizadas en la Reunin de Consenso Latinoamericano de Resonancia Magntica en Obstetricia, realizado en Santiago de Chile en julio de 2012.

Hernn Muoz S.1, Horacio Aiello 2, Ximena Ortega F. 3, Marcelo Pietrani 4, Francisco Guerra B.5, Mauricio Herrera M.6, Daniela Prayer.7

1Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de Chile, Clnica Las Condes, Chile. 2Servicio de Obstetricia, Unidad de Medicina Fetal, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 3Departamento de Diagnstico por Imgenes, Clnica Las Condes, Chile. 4Servicio de Diagnstico por Imgenes, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. 5Depar-tamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Austral, Chile. 6Unidad de Medicina Materno Fetal, Clnica Colsanitas, Mom Prenatal and Fetal Center, Colombia. 7University Clinics for Radiodiagnostics, Medical University of Vienna, Austria.

RESUMEN

La ecografa es el mtodo de estudio primario de las malformaciones fetales. Sin embargo, existen condicio-nes especiales y limitaciones que hacen de la resonancia magntica el mtodo til en estas circunstancias, proporcionando un gran detalle de la anatoma y patologa fetal. Es una tcnica que no utiliza radiaciones ionizantes, proporciona imgenes de alto contraste y obtiene imgenes de buena calidad de la mayora de los rganos fetales. Tambin puede proporcionar informacin til de la placenta, el cordn umbilical, el lqui-do amnitico y el tero. La utilizacin de esta tcnica, su desarrollo, avances y futuras proyecciones sern se presentan en este documento efectuado en la Reunin de Consenso Latinoamericano en Resonancia Magntica en Obstetricia realizado el 14 y 15 de julio de 2012 en Santiago, Chile.

PALABRAS CLAVE: Resonancia magntica, diagnstico prenatal, malformaciones fetales, consenso

SUMMARY

Ultrasound is the method of primary study of fetal malformations. However, there are special conditions and limitations that make magnetic resonance the useful method in these circumstances, providing a highly detailed of fetal anatomy and pathology. It's a technique that does not use ionizing radiation, provides high contrast images and get good quality images of most fetal organs. It can also provide useful information of placenta, umbilical cord, amniotic fluid and uterus. The use of this technique, his development and progress, and future projections, will be presented in this document, made at the Meeting of the Latin American Con-sensus on Magnetic Resonance in Obstetrics, held on 14 and 15 July 2012 in Santiago, Chile.

KEY WORDS: Magnetic resonance, prenatal diagnosis, fetal malformations, consensus

139REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(2): 139 - 141

INTRODUCCIN

En el estudio y diagnstico de las malformacio-nes fetales, patologas de la placentacin, lquido amnitico y tero, entre otras, la ultrasonografa es la tcnica diagnstica primaria. En algunas cir-cunstancias clnicas, por su alta complejidad, es necesario recurrir a la resonancia magntica (RM), porque proporciona imgenes de alta calidad, sin riesgo para el feto. Dada la necesidad de expandir su uso en obstetricia en Latinoamrica, un grupo de expertos se reunieron en Santiago, Chile, para lograr un consenso de su uso, documento que se presenta a continuacin.

QU ES? La Resonancia Magntica es una tcnica de diagnstico por imgenes que usando electro-magnetos potentes, ondas de radiofrecuen-cia y un sistema computarizado, genera imgenes de rganos y estructuras del cuerpo. Su uso durante el embarazo permite evaluar distintos aspectos del feto, como la anatoma, maduracin y funcionalidad de rganos fetal, adems de obtener informacin de la pelvis materna. Es un mtodo de diagnstico por imgenes no invasivo y que no utiliza radiacin ionizante. Su uso no presenta contraindicaciones especiales durante el embarazo y las restricciones en su uso son solo aquellas generales a la tcnica.POR QU? La ultrasonografa sigue siendo la principal herramienta de diagnstico prenatal para la evaluacin fetal y del abdomen materno debido a varias razones, como es su seguridad, disponi-bilidad y bajo costo, y la certeza y experiencia de varias dcadas de uso. En ese contexto la RM fetal es una tcnica de diagnstico prenatal complemen-taria a la ecografa que ha ido expandiendo sus in-dicaciones durante los ltimos 15 aos. La tcnica permite un gran ngulo de visin, una amplia gama de contrastes entre los tejidos, imgenes multipla-nares y obtener informacin del posproceso de las imgenes adquiridas.

A QUIN? Las indicaciones de RM durante el embarazo pueden clasificarse en indicaciones obs-ttricas y no obsttricas. Entre las indicaciones no obsttricas se incluye la necesidad de utilizar este mtodo ante la necesidad de diagnstico de pato-loga concomitante con la condicin de embarazo, dentro y fuera de la pelvis materna. Las enferme-dades del sistema nervioso central, las alteracio-nes musculoesquelticas o los tumores pelvianos, pueden ser evaluados con seguridad durante el embarazo, dada la ausencia de radiacin ionizante en comparacin con la tomografa computarizada (TC). Las indicaciones obsttricas pueden divi-dirse en placentarias o fetales. El uso de RM es til en la evaluacin del embarazo con patologas placentarias como la mola completa, el embarazo gemelar con una mola parcial y un feto normal, y en la evaluacin de los trastornos adherenciales de la placenta (acretismo placentario). Sin embargo, el

principal uso de la RM en obstetricia consiste en la evaluacin anatmica y funcional del feto. En ese sentido puede decirse que la RM pudiera situarse en tres distintos escenarios: como evaluacin com-plementaria frente a hallazgos anormales en una ecografa obsttrica; como evaluacin precoz y en ocasiones reemplazo de RM o TC; y como alterna-tiva a la autopsia en evaluacin fetal posmortem.

CUNDO? A pesar de que no hay evidencia de teratogenicidad, existe un acuerdo en no utilizar la RM durante el primer trimestre de la gestacin. Si bien no existe impedimento tcnico para realizar antes el examen, es necesario tener en cuenta que las imgenes obtenidas de fetos muy pequeos son de menor calidad. Es posible considerar entonces, que sobre las 18 semanas de amenorrea, es posi-ble obtener un estudio seguro, que aporte informa-cin til. Por sobre este lmite, sern entonces los hallazgos ecogrficos de anomalas anatmicas, los que determinen el momento de la RM. As por ejemplo, el hallazgo de una hernia diafragmtica durante el segundo trimestre puede ser inmediata-mente confirmado y complementado con RM. Por otra parte, la evaluacin de alteraciones que invo-lucren estructuras en desarrollo y maduracin pue-den beneficiarse con estudios realizados durante el tercer trimestre, luego de las 30 semanas, como ocurre por ejemplo con el sistema nervioso central. QU DEBEMOS ESPERAR? UTILIDAD. A pesar de las limitaciones relacionadas al costo y a la dis-ponibilidad de la tcnica, la RM presenta ventajas desde el punto de vista diagnstico, que derivan de la posibilidad de discriminar entre los diferentes tejidos, entregando informacin estructural y volu-mtrica de los rganos y permitiendo extrapolar su estado funcional, en una evaluacin del cuerpo fe-tal completo. En ese sentido la RM ha confirmado ser til en confirmar diagnsticos ecogrficos, en agregar alteraciones no detectadas por ecografa, y en modificar diagnsticos y conductas.

Desde el punto de vista de cmo los diferentes centros pueden incorporar la RM en la prctica cl-nica, las sugerencias son:

CMO INSTALAR. La RM para obstetricia, debe ser incorporada como una prestacin adicio-nal en los Departamentos de Imgenes, en centros que cuenten con Unidades de Medicina Materno Fetal, secundarios o terciarios. Las normas gene-rales de seguridad que restringen y condicionan el uso de la RM son comunes a la RM durante el em-barazo. Imgenes de calidad diagnstica son ob-tenidas con magnetos de una potencia no inferior a 1,5 teslas. Los artefactos producidos por los movi-mientos fetales pueden ser disminuidos con ayuno materno y sedacin transplacentaria.

CMO REALIZAR EL EXAMEN. La ejecucin del examen est a cargo de un tecnlogo mdico, el que debe tener un entrenamiento bsico en tcnicas de resonancia magntica general. Las secuencias

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que con mayor frecuencia se utilizan en RM fetal, son de uso habitual en exmenes realizados por in-dicaciones no obsttricas. Aspectos propios del exa-men como el posicionamiento y manejo de la pacien-te durante el estudio, la planificacin y organizacin del examen y la necesidad de planos o secuencias adicionales, hacen recomendable la capacitacin en un centro de mayor experiencia. El apoyo local de los equipos mdicos dedicados a imgenes y la co-laboracin inter regional, son elementos adicionales que pueden facilitar la implementacin de la tcnica.

QUIN INFORMA. Los informes de los estudios de RM fetal son emitidos por los Departamentos de Imgenes. Por la elevada frecuencia de malforma-ciones del sistema nervioso central, en un nmero importante de centros el diagnstico es liderado por neurorradilogos. La colaboracin de radilogos infantiles es tambin frecuente, en un modelo que debiera ser funcional para cada centro. No obstan-te, la integracin de los especialistas en Medicina Materno Fetal es clave en el proceso diagnstico de malformaciones prenatales, aportando informa-cin sobre los fundamentos de las hiptesis diag-nsticas, especialmente frente a malformaciones complejas o de muy difcil diagnstico.

TRABAJO INTERDISCIPLINARIO. El diagns-tico prenatal es un modelo de integracin transver-sal donde diferentes especialistas, convergen para el mejor diagnstico y manejo de los pacientes no nacidos. Esta convergencia se realiza mediante el anlisis en conjunto del caso en particular, con o sin la presencia de la madre embarazada, permitiendo la interaccin as como el consenso en el diagnsti-co y manejo de estos casos. Este trabajo interdisci-plinario permite que todos los actores mejoren sus conocimientos sobre enfermedades fetales, siendo el principal beneficiado el paciente no nacido.

CONCLUSIN

La RM fetal es sin duda una tcnica que debe estar disponible para todas las madres en Latino-amrica. Es entonces un deber de los profesiona-les de la salud permitir que esto ocurra, mediante la instalacin y el entrenamiento en la tcnica en al menos un centro en cada pas o ciudad. En la

puesta en marcha de la tcnica, as como en los casos difciles, los centros con ms experiencia en la regin deben asesorar a aquellos que recin se inician. Esta prctica de asesoramiento, en la era de la globalizacin, es absolutamente posible me-diante el envo de los exmenes va Web, ya sea dentro de Latinoamrica, o hacia cualquier otro pas del mundo.

ASISTENTES: AGUILERA SUSANA (CHILE), AIELLO HORACIO (ARGENTINA), ALFONSO ORLANDO MAR-TIN (PARAGUAY), ALONSO JUSTO (URUGUAY), AL-VARADO VANEGAS JULIETA (NICARAGUA), ARENAS JAIME (COLOMBIA), BATAGLIA RAMON (PARAGUAY), BRACHO JUAN (VENEZUELA), CALDERON ROBER-TO JOSE (NICARAGUA), CARCAMO MADRID WENDY (HONDURAS), CHAVARRIA LUIS (COSTA RICA), CIS-TERNAS DANIELA (CHILE), CORRAL EDGARDO (CHI-LE), CUEVAS PEDRAL GONZALO (CHILE), DE BARBIE-RI FLORENCIA (CHILE), DE GRACIA JOSE (PANAM), DI MURO JONEL (VENEZUELA), DIAZ MEJIAS CARLOS (CHILE), DIAZ MERCY (HONDURAS), ESPINOSA ANA (ARGENTINA), FARIAS MARCELO (CHILE), FIGUEROA JORGE (CHILE), GARCIA MARIA EUGENIA (NICARA-GUA), GONZALEZ FREDDY (VENEZUELA), GUERRA FRANCISCO (CHILE), HERRERA MAURICIO (COLOM-BIA), IGLESIAS ANA (ARGENTINA), JIMENEZ MIGUEL ANGEL (MXICO), LAGOS RUDECINDO(CHILE), LEBORGNE FRANCISCO (URUGUAY), LEI-VA JUAN LUIS (CHILE), MAGGIOLINI MAGELA (URU-GUAY), MANINO JORGE (ARGENTINA), MIGUEZ ANA (URUGUAY), MUOZ GIANNA (CHILE), MONCAYO ROBERTO (ECUADOR), NAZARETIAN MARITZA (CHI-LE), OCHOA JOSE HECTOR (ARGENTINA), PEREZ MARINO (R. DOMINICANA), PEREZ WULF JUAN (VE-NEZUELA), QUIROZ VILLAVICENCIO LORENA (CHI-LE), QUIROZ MOLINA GABRIEL (CHILE), RENCORET GUSTAVO (CHILE), RODRIGUEZ ERNESTO (R. DO-MINICANA), RUOTI MIGUEL (PARAGUAY), SANCHEZ JAIME (PANAM), SAONA PEDRO (PER), SEPUL-VEDA FRANCISCO (ARGENTINA), SIERRA NANCY (MXICO), SOLARI ALDO (CHILE), SOSA ROMERO DAMARIS ROXANA (MXICO), VALLECILLO JESUS (HONDURAS), VARGAS INNOCENTI PAULA (CHILE), VASQUEZ GLADYS LEONOR (PER), ZAPATA JOSUE (PER), ZUIGA LEONARDO (CHILE).

141CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE RESONANCIA MAGNETICA FETAL / HERNAN MUOZ S. y cols.