CONSENSUANDO ACTUACIONES

EN OSTEOPOROSIS

COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA

24 de Abril de 2012.

Dr. Olivo Takano

Dr. Zurita Prada

CONSENSUANDO ACTUACIONES

EN OSTEOPOROSIS

PRIMERA PARTE

Dr. Zurita Prada. Area de Reumatología. Complejo Hospitalario de Segovia.

PRIMERA PARTE

1- Problemática médica, social y económica de la Osteoporosis.

2- Tipos de Osteoporosis.

3- Diagnóstico de la Osteoporosis.

Densitometría Ósea

Riesgo de Fractura

3- Protocolo de Actuación Diagnóstica.

EPIDEMIOLOGÍA

* 150 millones de personas en el mundo. * 40 millones de mujeres en los 7 países + desarrollados del mundo. *1 de cada 3 mujeres > 50 años * 1 de cada 8 hombres > 50 años

Estudio NHANES. J Bone Miner Res

EPIDEMIOLOGÍA

ESPAÑA •2.000.000 mujeres y 800.000 varones

Curiel et al. Med Clin. 2001

EPIDEMIOLOGÍA

17,2%

82,8%

50-60 años

35,2%

64,8%

60-70 años 52,5%

47,5%

>70 años.

PREVALENCIA OP ESPAÑA.

Curiel et al. Med Clin 2001.

Incidencia de fractura por edad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

50

años

60

años

70

años

80

años

incidencia defracturas porcada milmujeres

EPIDEMIOLOGÍA

ESPAÑA:

100.000

Fracturas/año

FRACTURA DE CADERA APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

PROBLEMA MÉDICO

FRACTURA DE CADERA APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

PROBLEMA MÉDICO

• Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad

CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS DE CADERA

MORTALIDAD •Aumento hasta 6 veces más que personas de su edad •En intervención quirúrgica 1-5%.

MORBILIDAD •Alteraciones en la locomoción

•Dependencia de las AVD •Depresión, ansiedad.

Probabilidad acumulada de supervivencia

Center JR y cols., Lancet 1999, 353:878

Edad

VARONES

Pro

ba

bilid

ad

de

su

pe

rviv

en

cia

0,2

0,4

0,6

0,8

0

1,0

60 65 70 75 80 85

Población de Dubbo Fracturas vertebrales /mayores Fracturas del fémur proximal

Edad

MUJERES

Pro

ba

bilid

ad

de

su

pe

rviv

en

cia

1,0

0

0,2

0,4

0,6

0,8

60 65 70 75 80 85

Riesgo relativo de fallecimiento después de fracturas clínicas (estudio Fracture Intervention Trial [FIT]*)

*N: 6459 mujeres posmenopáusicas

Cualquiera no sintomática

Riesgo relativo ajustado por edad (95 IC

%)

0 1 2 5 16

No columna

Otra

Antebrazo

Cadera

10

6,7

Cauley JA y cols., Osteoporos Int 2000, 11:556

SUPERVIVENCIA FRACTURA DE CADERA AL AÑO

Alegre et al. Osteoporosis Int . 2005

Causas de fallecimiento (?) - complicaciones intra y perioperatorias - descompensación de patologías previas - complicaciones derivadas de la limitación y dependencia motora - alta tasa de refracturas con la consiguiente reexposición a nuevos riesgos

• Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura.

(2011) PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE

PACIENTES INGRESADOS EN SERVICIO DE

TRAUMATOLOGÍA CON FRACTURA DE

CADERA DE CARÁCTER OSTEOPORÓTICO SERVICIO TRAUMATOLOGÍA

SERVICIO REUMATOLOGÍA

• Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura

• Baja concienciación en la gravedad de la OP

FALTA CONCIENCIACIÓN POR LA FRACTURA CADERA

Fracturas de cadera

tratamiento para OP

11-13%

-Bouxsein ML et al. J Am Acad Orthop Sur. 2004 -Feerdman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2008

FALTA CONCIENCIACIÓN POR LA FRACTURA CADERA

-Bouxsein ML et al. J Am Acad Orthop Sur. 2004 -Feerdman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2008

FRACTURA DE CADERA APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

PROBLEMA MÉDICO

• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad

CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES.

Estéticas

Fisiológicas * A.Respiratorio

* A.Digestivo

Neurológicas <2%

Funcionales * Dolor crónico

* Psicológico

* Movilidad

-Aumento de Mortalidad

CFP CVF (1 fx dorsal 9%) CVF 1seg.

Saciedad precoz Estreñimiento Colon espástico RGE

• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad

Probabilidad acumulada de supervivencia

Center JR y cols., Lancet 1999, 353:878

Edad

VARONES

Pro

ba

bilid

ad

de

su

pe

rviv

en

cia

0,2

0,4

0,6

0,8

0

1,0

60 65 70 75 80 85

Población de Dubbo Fracturas vertebrales /mayores Fracturas del fémur proximal

Edad

MUJERES

Pro

ba

bilid

ad

de

su

pe

rviv

en

cia

1,0

0

0,2

0,4

0,6

0,8

60 65 70 75 80 85

Riesgo relativo de fallecimiento después de fracturas clínicas (estudio Fracture Intervention Trial [FIT]*)

*N: 6459 mujeres posmenopáusicas

Cualquiera no sintomática

Riesgo relativo ajustado por edad (95 IC

%)

0 1 2 5 16

No columna

Otra

Antebrazo

Columna

Cadera

10

6,7

8,6

Cauley JA y cols., Osteoporos Int 2000, 11:556

• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura

• La presencia de una fractura vertebral en una mujer aumenta la probabilidad de sufrir una nueva fractura tanto vertebral como de otras localizaciones:

– Radio distal: 1,4; IC (1,1-1,9)

– Cadera: 2,1; IC (1,6-2,7)

– Otras localizaciones: 1,8; IC (1,7-1,9)

Las fracturas vertebrales como factor de riesgo de otras nuevas fracturas

(Klotzbuecher CM. JBMR 2000)

Fractura previa y riesgo de FV futura

Adaptado de Lindsay R y cols., JAMA 2001, 285:320

Inc

ide

nc

ia d

e n

ue

va

s fr

ac

tura

s ve

rte

bra

les

(%)

Número de fracturas vertebrales al inicio

0 1 1 2

0

5

10

RR= 5,1 (3,1; 8,4)

RR= 2,6 (1,4; 4,9)

15 RR= 7,3 (4,4; 12,3)

Una mujer de cada

cinco presentará otra

fractura vertebral al año

siguiente a la primera

fractura vertebral

El riesgo es más elevado inmediatamente después de la fractura

mujeres

de 60 años

El riesgo es más alto durante el primer año tras la

fractura, luego desciende pero no se normaliza,

siempre es superior a población sin fractura previa

Johnell O et al. Osteoporos Int 2001

• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura

• Baja concienciación en la gravedad de la OP

Falta “concienciación” por la fractura vertebral.

Fracturas

Identificada por

radiólogos del estudio

Fracturas

incluidas en informe de radiología Fracturas

Incluidas en informe

médico Tratadas por osteoporosis

Gehlbach et al. Osteoporos Int. 2000; 11:577-582

934 mujeres >40 años ingresadas con radiografía lateral de tórax

PROBLEMÁTICA ECONÓMICA

PROBLEMÁTICA ECONÓMICA

1- Gatos Directos

- Hospitalización

- Cuidados ambulatorios

- Gasto farmaceútico

- Cuidados sociales

2- Gastos Indirectos

- Discapacidad

PROBLEMÁTICA ECONÓMICA

- 1990: 34.800 millones de dólares

- 2050: 131.000 millones de dólares

*USA: 19.300 dólares / primer año >65 a

21.700 dólares /primer año 50-65ª

*Suecia: 9.397 euros /primer año 50-64a

22.553 euros /primer año >85a

*España: 6.759 euros /primer año (Rev. Esp. Economía 2005)

Reino Unido: coste según pronóstico:

- Alta: 1750 libras /paciente

-Fallecimiento primer año: 2694 libras/paciente

-Institucionalización: 22.218 libras/paciente

PROBLEMÁTICA DE LA OSTEOPOROSIS

-ENFERMEDAD MUY PREVALENTE

-LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS SON UN EVENTO GRAVE

-GASTO ECONÓMICO

-MEDIDAS COSTO-EFECTIVAS

DEFINICIÓN

Enfermedad esquelética sistémica caracterizada

por masa ósea baja y deterioro de la

microarquitectura del tejido óseo, con el

consiguiente aumento de la fragilidad del hueso

y la susceptibilidad a fracturas.

** aspectos cuantitativos (densidad ósea) y cualitativos (calidad ósea) que intervienen en la fragilidad final del hueso**

Pico máximo de masa ósea

30 40 50 60 70 80 años

menopausia

riesgo de fractura

Pico máximo de masa ósea

30 40 50 60 70 80 años

menopausia

riesgo de fractura

Factores de pérdida de masa ósea

Recambio en hueso osteoporótico

Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea

Los osteoblastos forman menos hueso que el reabsorbido y/o peor calidad

Los osteoclastos reabsorben más tejido óseo y dejan una cavidad de resorción más profunda

La resorción ósea excede a la formación ósea, ocasionando una disminución progresiva en la masa ósea, huesos más débiles y aumento en el riesgo de fracturas

ETIOPATOGENIA

MENOPAUSIA

Aumento del recambio óseo

Aumento más acentuado en hueso trabecular

Las VÉRTEBRAS son hueso trabecular

La COLUMNA VERTEBRAL es la zona más afectada

en la osteoporosis posmenopáusica

ETIOPATOGENIA

CLASIFICACIÓN 1- OSTEOPOROSIS PRIMARIA - Posmenopáusica - Senil 2- OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Inmovilidad o desuso Genéticos: -Osteogénesis imp. -Homocistinuria. Hormonales: -Hiperparatiroidismo -Hipo/hipertiroidismo -Hipogonadismo -Corticoides -DMID. Alcohol Fármacos

Enfermedades: - AR, EA. - EPOC; Cirrosis - A. Tubular Renal. Nutricionales: - Malnutrición - Malabsorción - Anorexia, Bulimia - Déficit Vit C ó D Neoplasias: - Mieloma múltiple - Linfoma/Leucemia - Metástasis

3- OSTEOPOROSIS DEL VARÓN

.Masa ósea baja………….DEXA ..Alteración de la microarquitectura….Biopsia ósea “..Susceptibilidad a tener fracturas”……… Existencia de fractura osteoporótica…. OP establecida

Calcular el RIESGO DE FRACTURA

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Normal Osteopenia Osteoporosis

0 -1 -2,0 -2,5

T score

OMS 1994: Elección “arbitraria” Cuatro categorías: 1- Normalidad 2- Osteopenia 3- Osteoporosis 4- Osteoporosis establecida (Fx) : (Clínico y DEXA)

MASA DE HUESO MÁXIMA

Densidad ósea y riesgo de fractura: - Su capacidad predictiva en relación con el desarrollo de

fractura es comparable en magnitud a la que tienen la TA con enfermedad cerebrovascular y el colesterol con enfermedad coronaria.

- El Riesgo Relativo 1,5 veces por cada DE de la DEXA

respecto a controles de su misma edad. - Existe relación exponencial entre pérdida densitométrica y

Riesgo de Fractura

Limitaciones de la DMO: - Es una técnica cuantitativa - Se basa en datos de mujeres blancas posmenopáusicas (premenopáusicas, varones, juvenil/niños..?) - La T de columna y cadera no puede validarse en art.

periféricas - Otras enfermedades pueden producir baja masa ósea

(osteomalacia, hemangiomas) ó alta (paget, mt osteoblásticas)

- Diferentes poblaciones de referencia en los distintos

equipos

Limitaciones de la DMO (II): - Puede ser normal en pacientes - con osteoporosis establecida - con alto riesgo de fractura - Tener una DEXA patológica no

significa obligatoriamente que el paciente deba ser tratado

(sobre todo posmenopáusicas jóvenes)

NO CONFUNDIR ENTRE

DIAGNÓSTICO DENSITOMÉTRICO DE

OSTEOPOROSIS Y

RIESGO DE FRACTURA

Situaciones de discordancia clínico-densitométrica

Riesgo de fractura

La probabilidad de una persona de sufrir una fractura como el resultado de la influencia global de todos los factores de riesgo que inciden en un momento particular

- Cualquier condición que aumenta la probabilidad de fractura.

- Depende , por tanto, de cada paciente en concreto y

también de la localización de la fractura. - Generalmente actúan de forma conjunta, por lo que es la

combinación de varios de ellos lo que aumenta significativamente el riesgo global de fractura.

- Seleccionan candidatos para realización de DEXA o directamente para iniciar tratamiento

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

- Edad - Sexo - Variables antropométricas (IMC) - Fractura osteoporótica previa - Antecedentes familiar de fractura - Tabaquismo, enolismo, baja ingesta Ca - Sedentarismo, Deterioro cognitivo - Riesgo de caída accidental - Presencia de deformidad vertebral - Densidad mineral Ósea

*** Causas de osteoporosis secundarias

CÁLCULO DEL RIESGO DE FRACTURA

• Existen diferentes INDICES PARA

CALCULAR EL RIESGO DE FRACTURA

FACTORES DE RIESGO

- Interrogatorio dirigido - AP patológicos y fármacos/familiares - Mediciones antropométricas - DEXA (puede darse el caso de ser prescindible para iniciar tratamiento)

FRAX

• Universidad de Sheffield + OMS

• Escala para el cálculo del riesgo absoluto de fractura OP en los siguientes 10 años. (F. Riesgo y ajustado por países).

-Edad -Sexo -Estatura -Fractura previa -Padres con fx cadera -Fumador activo -GCT -AR -OP secundaria -Alcohol 3 o mas dosis al día -DMO Cuello femoral (gm/cm2) *

Si / No

- Estima el riesgo de fractura a 10 años con o sin DEXA

- No indica si uno debe tratar,

es a elección del médico

FRAX (www.shef.ac.uk/frax/).

¿Cuando se decide tratamiento con el FRAX?

- no hay consenso -

** > 6-20 % riesgo global de fractura

** > 6% riesgo de cadera

DENSITOMETRÍA

¿A QUIÉN SE LE PIDE UNA DEXA?

POSTURA AMERICANA: hacer una DEXA: - a todos los > de 65 años. - Varones >70 años. - > 50 años con al menos un factor de riesgo de osteoporosis significativo (cribado) POSTURA EUROPEA : sólo hacer DEXA a los que presenten algún factor de riesgo. (calcular el riesgo)

SER

INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA

SEMI

INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA

SACYL

INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS (2010)

MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

QUÉ CREEMOS NOSOTROS

Montserrat Corteguera Coro

Jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles (HNSS)

Carlos Hernández Pascual

Facultativo del Servicio de Traumatología del HNSS

Paola González Pérez

Farmacéutica del HNSS

Miguel Ángel Ripoll Lozano

Medico de Atención Primaria del CS Ávila Rural

Porfirio Galán Jiménez

Médico de Atención Primaria del CS Avila Sur Este

Juana Obreo Pintos

Farmacéutica de la Gerencia de Atención Primaria de Ávila (GAP Ávila)

Minerva García Fuentes

Farmacéutica-becaria URM de la GAP de Ávila

Antonio Álvarez-Cedrón Martín

Director Médico de la GAP de Ávila

Algoritmo para la toma de

decisiones en la prevención

primaria de fracturas en mujeres Adaptado de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la

osteoporosis primaria en mujeres de la comunidad de Madrid” 2007

Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo

*Al considerar la administración del tratamiento farmacológico en mujeres mayores de 80 anos hay que tener en cuenta

que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los fármacos.

Factores clínicos de riesgo de fractura Puntuación de riesgo

Índice de masa corporal (IMC) ? 19 1

Antecedente personal de fractura después de los 50 años (preferentemente la fractura de humero, antebrazo, pelvis, fémur y pierna)

1

Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, hermana) 1

Fractura vertebral morfométrica previa: disminución del 20% de altura del cuerpo vertebral*

2

QUÉ CREEMOS NOSOTROS

PEDIR DEXA en :

1- > 65 años con 1 FR

2- >65 años sin FR …. si lo solicita

Factores de Riesgo

- Menopausia precoz

- IMC bajo

- Antecedentes fractura

- Corticoterapia

- Antecedentes fx .materna

cadera.

- Alto riesgo de caída.

- Enfermedad concomitante

3- <65 años sin FR…NO DEXA

4- <65 años con FR ...…

FRAX

(solicitar DEXA si R. de Fractura > 3.6%).