Msc.Dr. Luis Jaime Argüello

Cirujano dentista, Universidad de San Carlos de Guatemala. Certificado en Cirugía de implantes dentales y Prótesis.

FORMA, Guatemala. Máster en Epidemiología Médica. UNAN-LEON. Post grados en RDTE, Periodoncia, Ortodoncia preventiva,

Estética dental. Profesor principal cátedra de epidemiología, facultad de

odontología, UNAN MANAGUA. Profesor adjunto, facultad de odontología, departamento de

Cirugía Oral, UNAN-LEON. Coordinador de la especialidad en Estomatología

Comunitaria CIES-UNAN MANAGUA. Miembro del equipo MPO-HEODRA. Conferencista mundial. FOCAP,FOLA,GNYDM. Líder de opinión para Colgate Palmolive. Miembro de ICOI Y AIIP.

Consideraciones clínicas de las piezas tratadas

endodónticamenteMsc. Dr. Luis Jaime Argüello

Cirujano DentistaImplantólogo Protesista

Epidemiólogo Médico

introducciónLa profesión odontológica

frecuentemente se ve enfrentada al problema de rehabilitar los dientes tratados endodónticamente y debilitados estructuralmente en su porción coronal y radicular. Para darle solución a este problema se han utilizado durante las últimas décadas los elementos de retención intraradicular (postes) colados en metal noble o en metal base, prefabricados metálicos, de fibra de carbono y cerámicos, para que proporcionen retención y resistencia a las restauraciones protésicas.

objetivosConsiderar los factores de

riesgo que presentan las piezas tratadas endodónticamente.

Informar sobre las indicaciones del uso de retenedores intraradiculares

Conocer los tipos disponiblesIdentificar las diferencias

para su uso adecuadoEsclarecer el tipo de diseño

de la preparación para la corona, para la protección de la pieza dentaria remanente.

Buen sellado apicalSin sensibilidad a la presiónSin exudadoSin fistulaSin sensibilidad apicalSin inflamación activaEstar seguro de que el tx

endodóntico está bien realizado.No presente filtraciones el

cemento provisional u obturación temporal utilizada.

Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. Cuarta edición. Editorial Elsevier. 2009; Barcelona - España

Requisitos endodónticos

Consideraciones de los dientes tratados con endodoncia

No posee riego sanguíneo

No produce más dentina

Pierde elasticidad

No hay dolor por lo tanto se dificulta la detección de caries

No hay control de fuerzas propiocepción

No son más frágiles por la endodoncia, pero SI SON MAS VULNERABLES

Reeh y col. 1989 Los dientes tratados con

endodoncia mostraron una disminución de la resistencia cuspídea del 5% , los que fueron sometidos a restauraciones oclusales 20% y MOD 63%

Consideraciones delos dientes tratados con endodoncia

• MILLAN DE RODRIGUEZ B. Pernos colados versus pernos prefabricados. http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3887/siteinfo/Pernos%20Colados%20Versus%20Pernos%20Prefabricados.pdf

• REEH, E., MESSER, H., DOUGLAS, W. "Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures". J. Endodon. 1989, 15: 512-516

Restauración de un diente tratado endodónticamente

Antes de realizar el tratamiento de endodoncia se debe evaluar la cantidad de tejido dentario remanente que quedará después de la preparación endodóntica

No todas las piezas pueden rehabilitarse, más si pueden ser tratadas endodónticamente.

Consideraciones delos dientes tratados con endodoncia

Diente con tratamiento endodóntico

Solidez EstructuralGrosor mínimo que debe

tener un material para evitar su fractura cuando es sometido a una carga

Extensión de la cavidad

L-V

M-D

Consideraciones delos dientes tratados con endodoncia

SITUACION CLINICA

TIPO DE RESTAURACIO

NMATERIALES

Perdida hasta un 30%

Operatoria ResinaAmalgama

Perdida dental de mas de un 30%

Rehabilitación

Coronas PostesNúcleos

Restauración de un diente tratado endodónticamente cuando usar coronas o no.

Considerar el análisis oclusal funcional Paciente con trauma de oclusión Bruxópata Mordidas cruzadas Interferencias en los movimientos

céntricos y excéntricos. Restauraciones previas deficientes Piezas extruidas Curva de spee invertida Mal posición dentaria. Overbite y overjet

AntecedentesSe busca con estos

elementos aumentar la resistencia a la fractura radicular, sin embargo, Guzy demostró, en 1979, que los elementos de retención intraradicular no refuerzan los dientes tratados endodónticamente y Stockton afirmó que la resistencia a la fractura radicular está directamente relacionada con el grosor de la dentina remanente. Sánchez H, Chica E, Latorre F. Distribución de los esfuerzos en un incisivo central superior restaurado con diferentes postes. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2007; 19 (1): 49-59.

En los últimos años se ha promocionado la utilización de nuevos sistemas y materiales con la idea de mejor comportamiento biomecánico, menor costo, menor tiempo de trabajo en el consultorio y para favorecer las propiedades físicas semejantes a la dentina, lo que podría proporcionar la distribución de los esfuerzos semejante a la de un diente sano, favoreciendo la adecuada estética de la restauración definitiva.

Los sistemas prefabricados han tenido buena acogida en la profesión, debido a que pueden proporcionar resultados satisfactorios con menor costo y menos tiempo de trabajo clínico.

Por su parte, Smith y Schuman concluyeron que existe gran variedad de sistemas de elementos intrarradiculares prefabricados y demostraron que no existe un sistema único que llene todas las exigencias de un elemento intrarradicular ideal

Factores que influyen en la longevidad de los postes Existen varios factores que influyen

directamente en la retención y longevidad de los postes, estos factores están relacionados con la longitud del poste, el diámetro, el diseño, los medios cementantes, el método de cementación, la forma del canal radicular, la preparación del espacio del canal radicular y de la porción coronal remanente, la localización del diente en el arco dental, el número de dientes adyacentes, los contactos oclusales, el tipo de restauración y el uso del concepto de férula, la cantidad de tejido dentario remanente y el material del elemento intrarradicular.

problemaLa restauración de los

dientes tratados endodónticamente, traen controversia e interrogantes desde hace años.

La selección del tratamiento y las técnicas utilizadas para llevarlos a cabo presentan innumerables alternativas.

El problema es establecer cual de las alternativas es la más indicada y recomendable a nuestro paciente.

Los pernos muñones y los postes prefabricados pueden transferir la fuerza oclusal intraradicularmente generando un potencial riesgo de fractura de la pieza restaurada.

1959 Frank Al. Indicó la importancia de realizar coberturas de las piezas tratadas endodonticamente con una corona.

1961 Rosen H. Sugiere utilización de un collar subgingival de metal colado para producir un abrazamiento radicular.

1987 Eissman HF, Radke RA utilizaron el término Efecto Ferrule para describir al anillo de metal colado de 360 grados y recomendaron extension de la restauración colada hasta 2mm hacia apical desde la unión entre el perno o poste y la estructura dentaria remanente.

Reales Gustavo, Restauración de dientes tratados endodonticamente,, La influencia del Efecto Ferrule en la resistencia a la fractura. universidad de argentina.

Postes colados o prefabricados?La resistencia a la fractura

es menor cuando se utilizan los postes prefabricados.

Los postes colados poseen resistencia a la fractura mayor ya que proveen mejor adaptación a la anatomía interna del canal radicular.

Transfieren mejor el stress de las cargas oclusales.

Forma fusiforme

Ventajas de los postes vaciados.Son fabricados para adaptarse a la

forma del conducto radicular. Pueden adaptarse a conductos

grandes y de forma irregular. Pueden adaptarse con el uso de

postes prefabricados inmersos y formas prefabricadas de plástico.

Son resistentes. Existe suficiente documentación

para apoyar su efectividad.

Desventajas de los postes vaciados.

Son caros Requieren de dos citas Son menos retentivos El lapso entre citas es más complicado

(es necesario colocar un  provisional) Puede ocurrir corrosión debido al

proceso de vaciado o por el uso de aleaciones diversas.

Existe el riesgo de desajustes por el vaciado

Pueden requerir la remoción de más estructura coronal del diente.

http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/reconstruccion2.html

Ventajas de los postes prefabricados:

Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata.

Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape para disminuir la presión hidráulica del cemento

Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines.

En conductos delgados su adaptación es buena.

Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que pueden colocarse en una sesión.

Posibilidad de utilizarlos en urgencias. Su costo es menor Son marcadamente resistentes.

Desventajas: Los pernos de forma cilíndrica

requieren una gran profundidad en conductos cónicos.

Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto.

Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal.

Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.

No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos.

La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada.

Efecto Ferrule Provee resistencia a la carga dinámica

oclusal.Mantiene la integridad del cementado de las

corona.Reduce el stress que se concentra en la unión

poste con el muñón.

Los dientes preparados con ferrule de 2 mm mostraron mayor resistencia a la fractura independientemente del tipo de poste utilizado que los preparados con ferrule de 1mm y de 1.5mm.

Begum Akkaayan, An in vitro study evaluating the effect of ferrule lenght on fracture resistance of endodontically treated teeth restore with fiber reinforced and zirconia dowel systems. J. Prosthet Dent 2004.

Ferrule “la longitud del ferrule es más importante

que la longitud de los postes para determinar la resistencia a la fractura”

Efecto ferrule si, no o qué? Philip LB concluyó en un estudio donde comparó varios grupos. Sin tratamiento Endodónticos y restaurados con coronas completa. Con tratamiento Endodónticos sin anclajes intraradiculares y coronas

completas. Con tratamiento Endodóntico y con pernos colados y coronas completas. Con ferrule de 0.5 a 2mm y sin diseño ferrule. Concluye que los que poseían ferrule fueron mas resistentes a la fractura.

El diseño del poste no tiene influencia en la en la resistencia a la fractura si posee ferrule de 2mm apical.

Considerar el alargamiento coronario en las piezas que posean pérdida de estructura dentaria para lograr el efecto ferrule.

Considerar tambien la extrusión ortodóntica en los casos donde es imposible realizar el alargamiento por factores estéticos.

Ante la imposibilidad de realizar efecto ferrule considerar la exodoncia de la pieza.

Consideraciones para la toma de decisión del procedimiento clínico como factores predisponentes al fracaso de la RDTE Del practicante Del estado periodontal Del estado de la oclusión y ATM De la pieza dentaria a rehabilitar Del tipo de restauración a escoger De los materiales que utilizamos Del técnico dental Del paciente en el aspecto económico.

Factores de riesgosFACTORES QUE DEBILITAN A UN DIENTE

TRATADO ENDODÓNTICAMENTEFactor estructural.- toda preparación

cavitaria va a generar una disminución de la resistencia aumentando la deformación dentaria al recibir cargas funcionales. La perdida de uno o dos rebordes marginales de un diente tratado endodónticamente es un factor a analizar. A mayor perdida de tejido, mayor perdida de resistencia estructural. El real refuerzo son los propios tejidos y estructuras anatómicas.

Factor de disminución de sensibilidad.- los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de protección contra las cargas excesivas.

Se considera la existencia de mecano receptores en la pulpa similares a los periodontales aunque de menor cuantía pero cuya destrucción implicaría una menor capacidad de defensa.

Factor iatrogénico.- la generación de fuerzas excesivas que llevan a las micro fracturas en la preparación para un perno. La generación de calor por los cambios volumétricos y la deshidratación excesiva de la dentina que producen en algunas técnicas endodónticas que utilizan obturaciones termoplásticas. En la preparación radicular para el perno por la fricción que se establece sobre todos si se emplean instrumentos rotatorios de poco poder de corte por mal estado

Consideraciones para llegar al éxitoIdentificación y control de los factores de

riesgos.Considerar la mejor alternativa

científicamente probada y técnicamente posible para evitar el fracaso

Recordar Se deben de utilizar las raíces de

mayor tamaño y diámetro. En las piezas superiores son las

raíces palatinas. En las inferiores las raíces dístales. En multiradiculares debe de existir

por lo menos 2mm de septum o tabique al área de furcación.

Tomar en consideración piezas en giroversión.

Preferible no colocar postes en piezas antero inferiores.

No perforar con el taladro más allá de una curvatura.

El diámetro del poste elegido no debe de exceder 1/3 del ancho del diámetro del ápice de la pieza a los 5 mm de la obturación apical.

Preparación del conductoRetención

Extensión longitudin

al

Diámetro del

retenedor

Geometría de la

preparación

Resistencia rotacional

Textura superficial

del RI

Agente de unión

Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. Cuarta edición. Editorial Elsevier. 2009; Barcelona - España

2/3 terciosMayor que longitud coronariaDejar mínimo 3 mm apical.

Extensión longitudinal

Preparacion del conductoDiametro del retenedorEn concordancia con el tejido que rodea la

luz del conducto en toda su longitud.

Geometría de la preparación Anti rotacional Depende de la conformación radicular y

de la estructura dentaria remanente en la raíz seleccionada

Bucales en premolares Palatinas o en combinación en superiores Distales en molares inferiores Inserción pasiva

Superficie y textura del retenedorPreparación del conducto estandarizado a la

técnica empleada.Anclaje del mismo, pasivo.Flexibilidad y rigidezCompatible con medio cementante.

Material cementanteCompatible con el tipo de retenedor

intraradicular.Preferible los que se adhieren a la dentina y

compatibles con el material del muñón.

Preparación de la estructura dental coronalIgnorar el tejido coronal perdidoReducción vestibular adecuadaEliminar zonas retentivas int y extEliminar tejido sin soporteParte del tejido, perpendicular al RIEliminar ángulos Línea terminal lisa

Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. Cuarta edición. Editorial Elsevier. 2009; Barcelona - España

Postes colados

Postes prefabricados

Márgenes Supragingivales con Whaledent PerFect TCS

Retenedor Ventajas DesventajasColado Indicados en

raíces con depresiones

externas,Conservación de

tejido dental.

Estrés apical,Efecto de cuña,

Mayor número de pasos clínicos

Prefabricado

Indicados en conductos amplios

y cilíndricos, un solo paso clínico,

menor estrés apical, mayor

retención.

Estrés a nivel marginal o cervical,

Mayor remoción de tejido dentario para adaptación.

Comparación entre sistemas de retenedores intrarradiculares

Conclusiones

Si hay destrucción de la estructura radicular de más del 30 % indicar la rehabilitación con postes y corona.

El efecto ferrule es imprescindible.La utilización de postes flexibles de fibra

previene la fractura radicular.

Recomendaciones