Consideraciones de la seguridad social en colombia

JAIME GAÑÁN Abogado UDEA-UPB

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CONSIDERACIONES GENERALES LEY 100 DE 1993, LEY 1122 DE 2007, PL 01 Y 095 DE 2010

REFORMATORIOS DEL SGSSS Y PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA.

PARALELO DE: PRINCIPIOS RECTORES, RECTORÍA DEL SGSSS, ATENCIÓN AL USUARIO, CONCERTACIÓN COMUNITARIA, IVC.

LEY 100 DE 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y

se dictan otras disposiciones.

- OBJETO. Creación del SSSI (SGSSS). El sistema de seguridad social

integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten.

- DE LOS PRINCIPIOS GENERALES. Eficiencia, Universalidad,

Solidaridad, Integralidad, Unidad y Participación.

- CARACTERÍSTICAS O FUNDAMENTOS DEL SGSSS. Equidad,

Obligatoriedad, Protección integral, Libre escogencia, Autonomía de instituciones, Descentralización administrativa, Participación social, Concertación, Calidad, Intervención del Estado, Universalidad de la afiliación, POS, Responsabilidad del Recaudo, Responsabilidad de las EPS, UPC, Alianzas o asociaciones de usuarios, Naturaleza de las IPS, Existencia de dos regímenes, integración vertical, Fosyga, CNSSS, Financiación al subsidio a la demanda, Entidades territoriales, Aporte económicos de los particulares, garantía de acceso a los no afiliados al SGSSS.

- DE LA RECTORÍA. El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará,

controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Organismos de Dirección, Vigilancia y Control: Los Ministerios de Salud y Trabajo; El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; La Superintendencia Nacional en Salud; Los Organismos de administración y financiación: Las Entidades Promotoras de Salud; las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud; El Fondo de Solidaridad y Garantía. El Sistema General de Seguridad Social en Salud está bajo la orientación y regulación del Presidente de la República y del Ministerio de Salud y atenderá las



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políticas, planes, programas y prioridades del gobierno frente a la salud pública, en la lucha contra las enfermedades endémicas y epidémicas y el mantenimiento, educación, información y fomento de la salud, de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales.

- ATENCIÓN AL USUARIO. POS, Atención materno infantil, ECAT,

Atención inicial de urgencias. Las Instituciones Prestadoras de Salud deberán garantizar un adecuado sistema de información de sus servicios y atención a los usuarios, mediante la implementación de una línea telefónica abierta con atención permanente 24 horas. El Ministerio de la Protección Social definirá normas de calidad y satisfacción del usuario, pudiendo establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y métodos de registro en listas de espera, de acuerdo con las patologías y necesidades de atención del paciente.

- CONCERTACIÓN COMUNITARIA. Principio de participación. Para

aquellas poblaciones no afiliadas al régimen contributivo, el gobierno promoverá la organización de las comunidades como demandantes de servicios de salud, sobre la base de las organizaciones comunitarias de que trata el artículo 22 de la Ley 11 de 1986, y el Decreto 1416 de 1990, los cabildos indígenas y, en general, cualquier otra forma de organización comunitaria. No hubo real concertación comunitaria para su creación.

IVC. Estableció un capitulo de Vigilancia y Control del SGSSS:

Requerimiento de información de EPS e IPS, control y evaluación de la calidad del servicio de salud, control fiscal, régimen sancionatorio por la Supersalud, Veedurías comunitarias.

OTROS. Estructuró un modelo de salud basado en la capacidad de pago,

en la competencia regulada y en la teoría del pluralismo estructurado con la concurrencia de actores privados en la administración y en la prestación de los servicios de salud.

OBSERVACIONES. El modelo presentó fallas estructurales que han

hecho ineficaz el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, tales como: Debilitamiento de la rectoría del SGSSS, Dificultades de la Calidad en la atención en salud, Debilidad del Proceso de Inspección, Vigilancia y Control, Inequidad de los Planes de Beneficios del R.C y R.S, Dificultades financieras y de sostenibilidad de los hospitales públicos, Retraso en el flujo de recursos y desviación de estos, Inequidad en la cobertura del Aseguramiento, Perdida de recursos por concepto de Evasión y Elusión, El Financiamiento y crecimiento del R.C afectado por el comportamiento del empleo, Barreras de Acceso.



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LEY 1122 DE 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

- OBJETO. La presente ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema

General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.

- DE LOS PRINCIPIOS GENERALES. No presenta. - CARACTERÍSTICAS DEL SGSSS. Organiza el aseguramiento en

salud, regula la integración vertical, regula la prestación de los servicios de salud, regula las ESE, regula la Salud Pública.

- DE LA RECTORÍA. El Ministerio de la Protección Social, como órgano

rector del sistema, creación de la CRES.

- ATENCIÓN AL USUARIO. El usuario que vea menoscabado su

derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado a esa EPS según reglamentación que para dichos efectos expida el Ministerio de la Protección Social. La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. Crea la figura del Defensor del Usuario de la Salud.

- CONCERTACIÓN COMUNITARIA. No hubo concertación real para

su creación. En el transcurso de los siguientes seis meses contados a partir de la vigencia de la presente ley, el Ministerio de la Protección Social definirá el plan de implementación del Sistema Integrado de Información de la Protección Social, Sispro.

- IVC. Redefinió los conceptos de IVC, Creo el Sistema de IVC y determinó

sus ejes de actuación (Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de servicios de atención en salud pública, Atención al usuario y participación social, Eje de acciones y medidas especiales, Información y Focalización de los subsidios en salud. Reglamento el tema de la Conciliación ante la Supersalud, redefinió las facultades y competencias de la Supersalud y le otorgó función jurisdiccional.

- OTROS. Fortalece el modelo de aseguramiento del riesgo en salud.



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- OBSERVACIONES. La ley 1122 de 2007 no logró subsanar las fallas

estructurales del modelo de la Ley 100 de 1993.



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PL. 01 DE 2010. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de

Seguridad Social en Salud, y se dictan otras disposiciones.

- OBJETO. Esta Ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema

General de Seguridad Social en Salud mediante una política de Atención Primaria en Salud, que permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para la salud y la creación de un ambiente sano. Asimismo, se fortalece la rectoría, la acción sostenible y conjunta de los actores del sistema, a partir de mejores incentivos, que siendo trasparentes y efectivos, basados en la acción responsable y el seguimiento científico y riguroso de resultados e indicadores, permitirán la universalización de la cobertura con sostenibilidad, calidad, oportunidad, continuidad de los servicios y la movilidad de la afiliación, a la vez que se fortalece la inspección, la vigilancia y el control.

- DE LOS PRINCIPIOS GENERALES. Agrega los de transversalidad,

progresividad, equidad intersectorialidad y pertinencia. Mantiene o redefine los de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

- CARACTERÍSTICAS DEL SGSSS. Regula lo relacionado con la

APS, regula el tema de aseguramiento, redefine el tema de las EPS, igual el POS, crea unas reglas especiales para la contratación con el mecanismo de pago por capitación y regula el tema de la prestación de servicios y la atención al usuario.

- DE LA RECTORÍA. El Gobierno Nacional orientará, regulará, controlará

y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para garantizar la Protección al individuo mediante el enfoque integral e intersectorial de la Atención Primaria en Salud y la identificación, intervención y mitigación de los riesgos en salud, crea el Observatorio de Salud Pública, establece el sistema de monitoreo actuarial, redefine funciones de la CRES, establece el Consejo Nacional de Atención Primaria en Salud y la Conformación de los Consejos Territoriales para la Gestión de la Atención Primaria en Salud, también crea el Consejo Nacional de Evaluación y Seguimiento a Tecnologías, Intervenciones y Procedimientos.

- ATENCIÓN AL USUARIO. Definición de Red de Servicios, redefine

Acceso por el Primer Nivel de Atención y Remisión, define el Portafolio de Servicios de la Red, redefine el Régimen de Referencia y Contrarreferencia, y las Redes de Servicios en la Empresas Sociales del Estado. Determina el tema de la Atención Inicial de Urgencias, establece el Sistema de evaluación y calificación de EPS e IPS, redefine la figura del Defensor del Usuario de la Salud.

- CONCERTACIÓN COMUNITARIA. Hasta ahora se viene dando el

proceso de las mesas de trabajo.



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- IVC. Modifica normas de la Ley 1122 de 2007 (destinación de recursos del

régimen subsidiado para financiar los servicios de interventoría, recursos para la Supersalud para que ejerza IVC en las entidades territoriales y la defensa de usuarios), establece la Descentralización de la Supersalud, control del Sistema de Administración del riesgo, establece la figura de la Intervención Forzosa Administrativa. Crea el Fondo anticorrupción de Salud. Establece un capitulo de Procedimiento y multas (procedimiento sancionatorio abreviado, establece las conductas sancionables, el valor de las multas, su graduación y su destino).

- OTROS. Elimina a partir del 2011 los periodos mínimos de carencia,

determina la portabilidad nacional, la movilidad de afiliación entre regímenes, movilidad para los afiliados del régimen contributivo, regulación del Sistema de Selección de Beneficiarios, aseguramiento público en regiones con población dispersa geográficamente, contratación obligatoria con IPS públicas en un porcentaje mínimo del 60% del gasto en salud, redefine el tema de los CTC, se refiere al tema de la Política Farmacéutica, redefine las Coberturas Adicionales a las incluidas en el POS, refiere al Alto Costo, y define las Prestaciones Excluidas del POS.

- OBSERVACIONES. El proyecto no representa un cambio de modelo,

por el contrario pretende fortalecer el Sistema existente. Pretende unificar el servicio público de salud (no el derecho fundamental a la salud) mediante el enfoque integral e intersectorial de la APS y la identificación y mitigación de los riegos en salud. Crea el sistema de monitoreo actuarial que puede ser manejado por terceros con cargo al Fosyga o la Cres. Conserva la diferenciación entre el POS contributivo y el subsidiado. Crea más consejos y comités. El POS nada dice de las prestaciones económicas para el RC. Los CTC están conformados sólo por personal idóneo y científico. A las EPS se les asignan funciones en materia de la atención primaria. Se conserva la integralidad del POS, pero se restringe con la definición del principio de progresividad. Se conserva la potestad de la CRES para actualizar el POS cada año. Se define expresamente el NO POS. Fortalece el tema de la IVC. Descentraliza las funciones de IVC. SE tipifican las conductas sancionables y las sanciones de mayor frecuencia en el Pais.



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PL. 095 DE 2010. Por el cual se reforma el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

- OBJETO. La presente Ley modifica y reordena el Sistema General de

Seguridad Social en Salud con el objetivo central de fortalecerlo y con siguientes objetivos relacionados:

a. Lograr la universalidad en la cobertura del Aseguramiento en Salud, el acceso real de los ciudadanos a los servicios de salud definidos en los Planes de Beneficios de ambos regímenes a mas tardar el 31 de marzo de 2011.

b. Reestructurar y mejorar el financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en términos del flujo de recursos, eficiencia y el uso transparente y adecuado de los mismos.

c. Reordenar y mejorar el sistema de Inspección, Vigilancia y Control, incluyendo la descentralización del mismo.

d. Lograr el equilibrio contractual y operativo entre aseguradores y prestadores de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

e. Desarrollar los mecanismos necesarios para fortalecer y ejecutar las políticas, planes y proyectos de la salud pública, mediante la determinación de competencias en la dirección, regulación y supervisión del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

f. Reorganizar el Sistema General de Seguridad Social en Salud y responsabilizar a los actores del Sistema con funciones y competencias, teniendo como finalidad el logro de resultados en salud definidos y evaluados con base en indicadores de resultado e impacto.

g. Poner en funcionamiento el Sistema de Información del Sistema Único en Salud.

h. Reafirmar que sea el aseguramiento el modelo financiero en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

i. Optimizar el flujo, la eficiencia y el uso adecuado de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, haciéndolo de destinación específica para la prestación de servicios de salud.

j. Garantizar el goce efectivo de la salud en todo el país para los afiliados al SGSSS desde el porte del seguro de salud.

- DE LOS PRINCIPIOS GENERALES. No presenta principios como

tal.

- CARACTERÍSTICAS DEL SGSSS. Presenta las Características

básicas de la operación del Régimen Contributivo y del subsidiado, regula la integración vertical, presenta una prohibición general de Actos que afecten la salud y calidad de la prestación de servicios.



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- DE LA RECTORÍA. El SGSSS tendrá una rectoría territorial, en los

ámbitos nacional, regional, distrital y municipal. En el ámbito nacional, la rectoría será ejercida por el Ministerio de Protección Social o quien haga sus veces. En el ámbito territorial, la rectoría será ejercida por el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud. Habrá tantos consejos territoriales como entidades territoriales, según los criterios de descentralización en salud definidos en la Ley.

- ATENCIÓN AL USUARIO. Redefine el tema de las Redes de servicios

de salud: Red de atención primaria integral en salud, Red de servicios especializados ambulatorios, Red de servicios de hospitalización, Red de urgencias médicas. Redefine el Sistema Integrado de Información de Salud. Establece políticas para los temas de antitrámites en salud y para el Defensor del Usuario.

- CONCERTACIÓN COMUNITARIA. Hasta ahora se viene dando el

proceso de las mesas de trabajo. - IVC. Reordena el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control como un

conjunto articulado de agentes, normas y procesos, establece sus objetivos, los ejes del Sistema de IVC y los sujetos y objeto del control. Establece la Vigilancia Y Control en la entrega de Medicamentos a los usuarios y pacientes del SGSSS por parte de los Aseguradores y Entes Territoriales.

- OTROS. Refiere al tema de la Salud Pública, al Alto Costo, a la Ciencia y

Tecnología y Recurso Humano en Salud, la creación de un Organismo Técnico- Científico, la política de talento humano en salud y sobre la política farmacéutica.

- OBSERVACIONES. Este proyecto tampoco representa un cambio de

modelo. Igual, pretende fortalecer el Sistema existente. Pretende la unificación del POS a más tardar el 31 de marzo de 2011. Reafirma que el modelo de aseguramiento es el modelo de financiamiento del SGSSS. Define la Salud Pública. Descentraliza territorialmente la rectoría del Sistema a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. La integración vertical se limita hasta un 20% por régimen. Se renueva la libertad de selección o escogencia de la IPS, so pena de sanción para quien obstaculice tal derecho. Se redefinen las funciones del INS con facultades de vigilancia y control de la ejecución del Plan de Salud Pública Colectiva (se mantiene la diferenciación de planes de salud pública de la Ley 1122 de 2007). Los ejes del Sistema de IVC son: Financiamiento, Aseguramiento, Subsidios en salud, Prestación de los servicios de salud, Participación social y defensoría del usuario y eje de acciones y medidas especiales que permitan el desarrollo del Sistema.



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LEY ESTATUTARIA. Por el cual se regula el derecho a la salud y a la igualdad

y los principios de equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, autocuidado y universalidad en el acceso a los servicios de seguridad social en salud, así como el deber de procurar el cuidado integral de la salud.

- OBJETO. Regula el derecho a la salud y a la igualdad y los principios de

equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, autocuidado y universalidad en el acceso a los servicios de seguridad social en salud, así como el deber de procurar el cuidado integral de la salud.”

- DE LOS PRINCIPIOS GENERALES. Igualdad, Solidaridad, Equidad,

Universalidad, Calidad, Autocuidado, Eficiencia, Sostenibilidad, Progresividad.

- CARACTERÍSTICAS DEL SGSSS. Regula el POS.

- DE LA RECTORÍA. No presenta.

- ATENCIÓN AL USUARIO. Crea la necesidad de Indicadores de salud

y calidad. Las autoridades competentes, con fundamento, entre otros, en el Plan Obligatorio de Salud, deberán establecer indicadores del estado de salud de los colombianos, así como los indicadores de desempeño para todo el sistema.

- CONCERTACIÓN COMUNITARIA. Hasta ahora se conoce su

contenido.

- IVC. No existe un capitulo de IVC.

- OTROS. Consagra la Capacitación judicial. - OBSERVACIONES. No determina el derecho a la salud como un

Derecho Fundamental. Básicamente parte de la consagración vía estatutaria del contenido esencial (núcleo esencial de la salud) con base exclusivamente el POS, lo cual puede “petrificar” el tema de las actualizaciones, inclusiones y demás aspectos del mismo. La ley debe ser integral. El texto contiene una especial estructuración con base en el principio de sostenibilidad financiera y en la problemática de los recursos. Determina el concepto de calidad con base en las guías, protocolos y estándares técnicos. Parte de una concepción general de lo no incluido sin estudios reales y actualizados de tipo epidemiológico. Crea una obligación de autocuidado pero no se determina en qué consiste o cómo se podría medir objetivamente su incumplimiento. La finalidad de la capacitación a las autoridades judiciales sobre esta Ley no es clara (¿y sobre las demás leyes que rigen el SGSSS?)



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PROPUESTAS:

- La reforma al SGSSS debe iniciar con un Acto Legislativo que determine de una vez y por todas la Fundamentalidad del Derecho a la Salud.

- Una Ley estatutaria debe ser integral e incluir todos los aspectos estructurales del SGSSS, tales como Principios, Rectoría, Plan de Salud, Prestación de los servicios de salud, Actores del Sistema, Financiación, Sistema de IVC, Mecanismos de Participación, Política Farmacéutica, Políticas de Formación y del Talento Humano en Salud, entre otros.

- Se debe retirar el mensaje de urgencia y proceder al análisis de una propuesta nacional, pluralista y concertada con todos los actores del Sistema que recoja no solo los proyectos presentados actualmente sino también las propuestas que se han generado en diferentes espacios académicos, sociales, institucionales y comunitarios.

- La reforma debe ser en el sentido de modificar el modelo del Sistema y no sólo de su fortalecimiento.

- En todo caso el derecho fundamental a la salud debe garantizarse por el Estado social colombiano a todas las personas independientes de su capacidad de pago, de igual forma y contenidas para todos. En tal garantía de prevalecer el Principio Pro Homine y el Principio de la Dignidad Humana.

- Ver borrador de propuestas de articulado general para cualquier ley que pretenda reformar el SGSSS. (versión adicionada que se adjunta al presente escrito)

- Otras propuestas:

Cordial saludo: Jaime Gañán.

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