CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE LA TVP

Dra. KELLY BELEN ORTIZ VILLARREALResidente Medicina Interna Universidad del Norte - HUN

OPCIONES DE MANEJO

HBPM (1A)

DOSIS AJUSTADA (1A )

FONDAPARINUX

SC

SIN MONITOREO

IV ( 1 A) SC (1 A)

CON MONITOREO

HNF

SC (1 A)

SIN MONITOREO

ALTA SOSPECHA CLINICA: ANTICOGULAR (1 C)

TVP aguda: Tto inicial con LMWH, UFH, o fondaparinux por lo menos 5 dias hasta que INR > 2.0 for 24 h (Grade 1C).

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

HEPARINA NO FRACCIONADA

Dosis

Puede ser administrada SC 2 veces al dia, como alternativa a la infusion continua.

Bolo de 5,000 U, seguido de una infusion 30,000 U / 24 horas. 80 U/kg bolo, seguido de 18 U/kg/h. (1C).

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

HPBM Rango de 0.6 to 1.0 UI/Ml dos veces dia. 1.0 to 2.0 IU/mL una vez aldia. (1C ) (1A)

Falla renal y embarazo. Usar dosis ajustada por niveles anti-Xa , tomado a las 4 horas de la dosis.

Px con falla renal se sugiere HNF(2C).

No se recomienda en el manejo con HBPM, monitoreo rutinario ( 1A).

HNF vs HBPM: mayor riesgo de TVP recurrente, sangrado a 3 meses. (1B)

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• La remocion activa del trombo: reducir los sintomas agudos .

• Revierta la obstruccion venosa y puede reestablecer la funcion de las valvas inmoviles por el trombo.

• Indirectamente, previene la incompetencia de las valvas secundaria a la dilatacion de las valvas.

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

TROMBOLISIS DIRECTA POR CATATER

• Produce rapida lisis del trombo, con menor requerimiento de terapia trombolitica y disminucion de complicaciones asociadas a sangrado. (2C).

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

Filtro vena cava

Px con FVC: anticoagulacion convencional. ( 1C).

No se recomienda de rutina en adicion con anticoagulantes. (1A).

Pacientes con TVP proximal en quienes no se puede anticoagular por el riesgo de sangrado. (1C).

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

Terapia a largo plazo

1. Completar el tratamiento agudo: 5- 10 dias. 2. Prevenir nuevos episodios. • Fase inicial : 3meses. • Fase final: posterior a los 3 meses. • Anticoagulacion permanente: continua y solo

sera detenida si aumenta el riesgo de sangrado en el paciente.

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

TVP 2ria a un factor de riesgo reversible, se recomienda VKA por 3 meses. (1A).

TVP no provocada: 3 meses. (1A), luego revalorar la posibilidad de continuar o no el tratamiento. (1C). Distal 3 meses. (2B)

TVP proximal , primer episodio, sin factores de riesgo de sangrado: tratamiento prolongado. (1A).

Segundo episodio de TVP no provocada, se decide recomienda tratamiento prolongado. (Grade 1A).

TVP y cancer, se recomienda LMWH en los primeros 3-6 meses, de una terapia prolongada. (1A), luego se continua con VKA o HBPM indefinidamente o hasta que el cancer se resuelva. (1C).

ANTAGONISTAVIT K

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

METAS

• Meta INR of 2.5 (2.0 - 3.0) para todas las duraciones. (1A).

• No se recomiendan INR : 3.1 - 4.0, en comparacion a INR 2.0 to 3.0 (1A).

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)- Chest 2008;133;454S-545S.

NEJM 361;24 , December 10, 2009.

DABIGATRAN

• Su dosis es igual de efectiva a la warfarina, y no requiere monitreo de laboratorios. (ClinicalTrials.gov number, NCT00291330.).

• RE-COVER study: Doble ciego, randomizado, se comparo 6 meses de dabigatran, 150 mg 2 veces al dia, con warfarina despues de inciada la anticoagulacion parenteral.

Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism NEJM 361;24 , December 10, 2009.

DABIGATRAN

• Disponible oral, es un potente inhibidor de la trombina.

• No requiere monitoreo de la coagulacion, tiene excrecion renal y su vida media es de 12 a 17 horas.

• Seguridad superior e igual eficacia que la warfarina, cuando se da 110 mg x2 veces dia.

Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism NEJM 361;24 , December 10, 2009.

DABIGATRAN

• Dabigatran no es inferior a la warfarina, (warfarina para un INR 2.0 to 3.0) en la prevencion de recurrencia de eventos.

• Dabigatran y sangrado 1.6% vs warfarina 1.9%.• Dabigatran no se conocen interacciones

medicamentosas con alimentos, pero no requiere monitoreo de coagulacion

* Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism NEJM 361;24 , December 10, 2009.

• MUCHAS GRACIAS.