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Consolidación ósea

La consolidación de una fractura es un proceso de cicatri-zación biológica que puede detener la reconstrucción com-pleta del tejido lesionado; este proceso varía según el trata-miento aplicado.

Fractura cerrada tratada ortopédicamente

El tratamiento ortopédico exige en ocasiones un primertiempo de reducción de la fractura, si es preciso bajo anes-tesia general. Posteriormente, se efectúa la contención conayuda de un yeso correctamente moldeado que inmovilicelas articulaciones supra y subyacentes.Inicialmente, a nivel del foco de fractura se nota la presen-cia de sangre, partes blandas contusas y partículas óseas.Después, la sangre se coagula y los tejidos blandos adyacen-tes sufren fenómenos inflamatorios con vasodilatación yexudación de plasma y leucocitos. Al cabo de algunas horasaparecen los histiocitos, que desempeñan una función delimpieza. Se debe señalar que los extremos óseos de la frac-tura no participan en el proceso de consolidación sino que,por el contrario, se produce una necrosis más o menosimportante de estas áreas.A partir de la 10ª hora tiene lugar una fase de proliferacióncelular, sobre todo a nivel de la capa profunda del periostio,pero también en el endostio.Transcurridas aproximadamente 48 horas, se inicia la fasede callo blando, caracterizada por la invasión del hematomade fractura a partir de un tejido fibrovascular. Este callo fibro-so rodea los extremos y comienza a proporcionar una ciertacontención al tender un puente en el foco de fractura.Luego, progresivamente, a nivel de la periferia distante delfoco y, fundamentalmente, de la capa profunda del perios-tio, el tejido fibrovascular se transforma en un tejido carti-laginoso lo suficientemente sólido, gracias a su forma de

huso, y flexible como para no desgarrarse, que define elcallo primario.Cuando aparece una osificación en el seno de este cartílagose alcanza la siguiente fase, denominada fase de callo duro,que generalmente comienza hacia el 30º día. El hueso for-mado es inmaduro, frágil y mal organizado, por lo que, enfunción de las exigencias mecánicas, el remodelado óseo loreemplazará paulatinamente por un hueso cortical laminarde orientación regular, reconstruyendo una estructuraadaptada a la función, a la vez que se reabsorbe el frag-mento inútil del callo provisional. Por consiguiente, existeun proceso permanente de destrucción-reconstrucción; lososteoclastos excavan conos de perforación en el tejido óseoy abren el camino a vasos acompañados de osteoblastos [8].Este tipo de consolidación no requiere, por lo tanto, unareducción anatómica, porque el remodelado es posible, niuna inmovilización estricta, puesto que la osteogénesis esfavorecida por las fuerzas mecánicas adecuadas.

Fractura cerrada tratada mediante placa (fig. 1)

El principio consiste en aplicar sobre la línea de fracturauna placa metálica insertada en la cortical ósea y fijada aambos extremos de la fractura por un número suficiente detornillos. El tamaño de las placas (longitud y sección) asícomo el número y diámetro de los tornillos que se implan-tan a uno y otro lado de la línea varían según el tipo de frac-tura y su localización.La consolidación difiere considerablemente de la espontánea.La placa modifica la respuesta osteogénica de la envolturaperióstica, meduloendóstica y cortical del hueso diafisario.La desperiostización perturba el aporte vascular periférico,el hematoma de la fractura (cuya trascendencia en la con-solidación es bien conocida) es suprimido, la arteria intra-medular es lesionada por la fractura y por el paso de los tor-nillos y, sobre todo, se instaura un nuevo régimen de fuer-zas mecánicas por la presencia de un material mucho másrígido a lo largo del hueso.Tras la colocación de una placa muy rígida, este material sin-tético absorbe gran parte de las fuerzas que normalmentepasan a través del hueso. Éste y sus envolturas prácticamen-

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Consolidación ósea y rehabilitación

Actualmente el tratamiento de una fractura debe permitir su consolidación anatómica yuna recuperación funcional ad integrum.Las indicaciones terapéuticas dependen del tipo de fractura, de las exigencias profe-sionales y/o deportivas del paciente y de los hábitos del médico.Una osteosíntesis que garantice la estabilidad inmediata autoriza la rehabilitación arti-cular y muscular precoz, pero modifica las condiciones biológicas y mecánicas de laconsolidación ósea espontánea y establece una serie de límites a la kinesiterapia enfunción del tipo de fractura, de la modalidad de la osteosíntesis y del estadio de evolu-ción.Una osteosíntesis defectuosa y/o una inadecuada rehabilitación exponen a una conso-lidación patológica.

E. Rolland

F. Sabourin

Eric ROLLAND: Chirurgien orthopédiste, clinique de Bercy, 9, quai de Bercy,94220 Charenton-Le-Pont.Françoise SABOURIN: Médecin (MPR), service de rééducation fonctionnelleet de traumatologie du sport, Fondation santé des étudiants de France,77610 Neufmoutiers-en-Brie.

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te no son solicitados y la proliferación celular no se produ-ce. La única actividad apreciable consiste en la excavaciónde túneles en el seno de la cortical, denominados canales deHavers, que se rellenan enseguida por aposición de huesonuevo dando lugar a osteomas. Estos, que en ocasionessobrepasan un fragmento e invaden otro, constituyen otrastantas varillas óseas que establecen una unión entre dichosfragmentos y, de este modo, aseguran la consolidación deno-minada per primam o de primera intención.Esta forma de consolidación es más lenta que la secundariaal callo periférico. Obliga a dejar colocado el material de sín-tesis durante un tiempo bastante prolongado. Sin embargo,compensa en parte su insuficiencia mecánica inicial al pro-ducir inmediatamente un hueso laminar diferenciado y resis-tente, sin pasar por el estadio de hueso inmaduro.La consolidación de primera intención es difícil de apreciarradiológicamente debido a la ausencia de callo periférico.Para obtenerla es preciso que los extremos de los fragmen-tos óseos estén en íntimo contacto y que el foco se encuen-tre estrictamente inmovilizado con ayuda de placas lo sufi-cientemente rígidas y un número apropiado de tornillos. Laaparición de un callo periférico traduce la estimulación dela cubierta perióstica y, más a menudo, la pérdida de esta-bilidad de la osteosíntesis.

Clavo intramedular en caso de fractura con foco cerrado (figs. 2, 3)

Este sistema consiste en alinear los fragmentos óseos a tra-vés de un clavo intramedular. La posición intramedular delmaterial de síntesis proporciona las mejores condicionesmecánicas para que el material absorba la carga. Con el finde mejorar la solidez del montaje, se puede recurrir, deforma aislada o asociada, al fresado, que aumenta el diáme-tro del canal diafisario para introducir un clavo de mayorcalibre, y la instalación de tornillos, que se basa en obtenerla solidarización, mediante tornillos transversales de uno oambos extremos óseos al clavo. La colocación de tornillos esindispensable para evitar el acortamiento de los fragmentospor interpenetración en las fracturas conminutas o losdefectos de rotación en las fracturas espirales.Los tornillos pueden ser utilizados en un solo extremo (encla-vamiento dinámico) o en ambos (enclavamiento estático). Ladinamización puede ser efectuada en el transcurso de la con-solidación, para favorecer la evolución del callo óseo.

De esta forma, las condiciones biológicas son intermediasentre la fractura tratada ortopédicamente y la tratada pormedio de placa. Únicamente la vascularización endósticaqueda momentáneamente destruida. El fresado del canalmedular parece activar la reacción osteogénica del perios-tio. El enclavamiento no constituye un sistema totalmenterígido, sino que permite una estimulación perióstica y laconsiguiente aparición de un callo perióstico.

A B

1 A. Fractura metafisaria de la tibia y el peroné.B. Osteosíntesis con placas.

2 Fractura aislada de la tibia; osteosíntesis con un clavo intrame-dular.

3 Consolidación por callo periférico.

post-op 45 días

Kinesiterapia CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y REHABILITACIÓN

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Factores que influyen en la consolidación

Si bien el origen y la naturaleza de las células osteoforma-doras y responsables de la mineralización del callo perma-necen desconocidos (células predeterminadas o inducidasprovenientes del endostio o del periostio) [8, 9], los factoresque influyen en la consolidación de las fracturas han podi-do ser identificados gracias a la experimentación animal.Una síntesis de las hipótesis y experimentaciones ha sidopublicada recientemente por Sedel y Vareilles [16].

Factores vinculados a la fractura

Conciernen a la topografía de la fractura (diafisaria, meta-fisaria o epifisaria), al desplazamiento y a la abertura delfoco de fractura.La necrosis del hueso es menos importante en las fracturasde hueso esponjoso (epífisis o metáfisis) que en las dehueso cortical (diáfisis). En presencia de médula hemato-poyética se produce una formación ósea laminar directa,sin pasar por la fase de formación de hueso encondral. Lasfracturas epi y metafisarias se consolidan con mayor rapidezque las diafisarias.Por otro lado, la importancia del desplazamiento de losfragmentos es un factor desfavorable de consolidación debi-do a los daños vasculares proporcionales (periostio, múscu-los) y al espacio interfragmentario que se debe rellenar encaso de reducción incompleta. Por último, cuando el focoestá en contacto con el exterior, las condiciones biológicasse ven muy alteradas: desaparición del hematoma de frac-tura e importante desvascularización de los extremos. Deeste modo, además del hecho de que el peligro de infecciónaumenta, el riesgo de retraso o de ausencia de la consolida-ción es mayor en las fracturas abiertas.

Factores vasculares

Numerosos estudios experimentales en animales han confir-mado que la anemia y/o la hipovolemia conllevan un retra-so en la consolidación y una modificación de las cualidadesbiomecánicas del callo, a consecuencia de la disminución dela elasticidad ósea. Por consiguiente, el tratamiento no debeagravar el daño vascular inicial sino, por el contrario, favo-recer las condiciones hemodinámicas locales.

Factores bioeléctricos

Han sido estudiados por numerosos autores [1, 2, 4, 6, 7].Cuando tiene lugar una fractura, sus extremos se vuelvenelectronegativos hasta la unión ósea, lo que acarrea la atrac-ción de iones positivos, en particular del calcio.Experimentos basados en la aplicación de impulsos eléctri-cos sobre el hueso han demostrado que estos estimulan laosteogénesis, pero el mecanismo y su grado de eficaciasiguen siendo poco conocidos.En patología humana se han empleado tales técnicas encaso de retardo de la consolidación o de pseudoartrosis [15].

Factores hormonales y farmacológicos

Ray [12] y Tylkowski [17] demostraron que la acción de lashormonas sobre la consolidación es idéntica a la que tienelugar sobre el cartílago de crecimiento. La hormona de cre-cimiento (GH: growth hormone) tiene un papel predomi-nante sobre las hormonas tiroideas y suprarrenales. Elempleo de una terapéutica hormonal, en particular con la

GH, puede favorecer la consolidación, pero sus efectossecundarios obligan a reservarla como tratamiento específi-co de una insuficiencia hormonal preexistente [11].Por otra parte, aunque el uso de corticoides en altas dosispueda ocasionar trastornos de la consolidación, está demos-trado que los antiinflamatorios no esteroides no presentanese inconveniente.

Factores nutricionales

El calcio, la vitamina D y la calcitonina son elementos consi-derados clásicamente como indispensables para la consoli-dación. No obstante, la regulación del metabolismo fosfo-cálcico es especialmente eficaz y cualquier dieta normal con-tiene cantidades suficientes de estos elementos para satisfa-cer las necesidades metabólicas del hueso fracturado. Esinfructuoso aumentar sistemáticamente su aporte, en parti-cular el cálcico, para conseguir una mejor consolidación.

Factores mecánicos

A pesar de que la ausencia de inmovilización suele impedirla consolidación, no es imprescindible que aquélla seaestricta. La existencia de una cierta movilidad que permitaejercer fuerzas de compresión o flexión favorece el desa-rrollo del callo óseo. Por el contrario, los movimientos queproduzcan fuerzas con un efecto de cizalla o torsión resul-tan muy perjudiciales para la consolidación [5, 18].Este principio ha sido empleado en patología humana en eltratamiento de fracturas de la pierna, según el método deSarmiento [10]: la aplicación de un yeso en estrecho contac-to impide la deformación de las partes blandas y, especial-mente, de los músculos, con lo que cada movimiento encarga repercute aumentando la presión y actuando sobrelos extremos de la fractura. Este procedimiento aporta esta-bilidad longitudinal y un efecto antiacortamiento, pero nopreviene el desplazamiento angular [13, 14]. Esta técnica per-mite la consolidación sin inmovilizar las articulacionessupra y subyacentes y autoriza la reanudación de la carga deforma precoz.

Indicaciones terapéuticas

En presencia de una fractura, el principal objetivo del tera-peuta consiste en reducir lo mejor posible el foco de frac-tura y asegurar su estabilidad con el fin de obtener la con-solidación. El conocimiento de las ventajas, inconvenientesy dificultades técnicas previsibles ha de guiar la elección delmejor procedimiento de inmovilización, que depende deltipo de fractura y de las exigencias profesionales y/o depor-tivas del paciente.

Tipos de fractura

El estudio preterapéutico de una fractura debe precisar eldesplazamiento, la estabilidad y la existencia de complica-ciones asociadas.

Desplazamiento

El desplazamiento de una fractura está relacionado con ladirección de la línea, la severidad del traumatismo y laacción de músculos y tendones sobre los extremos de lafractura. Se analiza por medio de las imágenes radiográficasque deben incluir dos proyecciones perpendiculares comomínimo. El desplazamiento puede ser angular, lateral (en

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bayoneta), con superposición de fragmentos o desfase (rota-torio). En caso de desplazamiento se impone su reducción,sobre todo si se trata de una fractura articular. En general,una reducción por maniobra externa es más sencilla en lasfracturas extraarticulares que en las articulares. En ausenciade reducción ortopédica suele ser necesario practicarla acielo abierto.

Estabilidad

La estabilidad debe ser comprobada tras la reducción con elobjeto de prevenir la aparición de un desplazamiento secun-dario. Se relaciona con la posibilidad de impactación de losfragmentos, que, a su vez, depende de la topografía y de ladirección de la línea, así como de la existencia de una frac-tura conminuta. La ausencia de estabilidad tras la reducciónobliga a plantear la necesidad de realizar una osteosíntesis.

Complicaciones

La existencia de complicaciones asociadas, cutáneas (frac-tura abierta) o vasculonerviosas (por compresión o sec-ción), impone una exploración quirúrgica para permitirtratar la fractura y la lesión asociada en un mismo tiempoquirúrgico.

Ventajas e inconvenientes de las técnicas de estabilización

Tratamiento ortopédico

No conlleva riesgo infeccioso alguno y disminuye el riesgo deseudoartrosis, pero expone a una reducción incompleta o aun desplazamiento secundario que pueden originar un callovicioso. Por otra parte, la inmovilización de las articulacionessupra y subyacentes a la fractura induce trastornos tróficos yrigideces articulares que, con frecuencia, precisan una reha-bilitación prolongada. De este modo, el tratamiento ortopé-dico presenta pocos riesgos, pero exige una serie de requisi-tos, a menudo penosos (comodidad del paciente, vigilanciaregular, tratamiento anticoagulante, ausencia de apoyodurante largo tiempo) y una rehabilitación prolongada.

Osteosíntesis con placa

La osteosíntesis con placa atornillada o con tornillos direc-tos permite, teóricamente, una reducción anatómica de losfocos de fractura. Los resultados obtenidos son habitual-mente estables y posibilitan una rehabilitación precoz.Los inconvenientes se producen fundamentalmente por elacceso directo del foco de fractura. La desvascularizaciónlocal es inevitable y debe ser limitada durante las maniobrasde reducción y de estabilización para no comprometer laconsolidación secundaria. Indiscutiblemente conduce a unincremento del riesgo infeccioso, ya sea por contaminaciónmicrobiana del foco operatorio o como consecuencia deuna necrosis cutánea secundaria. Una síntesis con placa noautoriza la carga de la fractura.Es probable que el plazo de consolidación sea un poco másprolongado, debido a la abertura del foco de fractura y alemplazamiento del material de síntesis sobre la cortical y nodentro de la cavidad medular. Por consiguiente, para dismi-nuir al máximo las consecuencias de la desvascularizaciónlocal y lograr una reducción anatómica con un montaje esta-ble (fig. 4), se precisa una técnica quirúrgica perfecta.

Clavo intramedular

La osteosíntesis mediante un clavo intramedular es una téc-nica con foco cerrado, lo que limita el riesgo de desvascula-rización y de infección. El material se sitúa en el eje mecá-nico del segmento fracturado y permite, a menudo, realizarmontajes que autorizan la carga precoz. Los inconvenientesse derivan del hecho de que se trata de una técnica radio-

quirúrgica que requiere una irradiación considerable, enespecial durante la colocación de los tornillos. Además, enocasiones es difícil obtener una reducción anatómica, ya seapara controlar las rotaciones o para restablecer el eje longi-tudinal en caso de fractura metafisaria.Es necesario señalar la posibilidad de aparición, más fre-cuente, de un síndrome compartimental, en particular si serealiza un fresado antes de colocar el clavo en las fracturasde la pierna.

Fijadores externos

La osteosíntesis mediante fijadores externos se caracterizapor la ausencia de material intrafocal, a fin de disminuir elriesgo infeccioso, especialmente ante una fractura abiertacontaminada, pero los inconvenientes son grandes. Ademásde la dificultad de obtener una reducción anatómica, amenudo son causa de incomodidad para el paciente.También obstaculizan la rehabilitación, sobre todo aquellosfijadores que constan de varillas y alambres que atraviesanlos músculos. También existe un riesgo de infección en eltrayecto de los alambres, que precisaría la aplicación deapósitos y cuidados locales, incluso antibioticoterapia. Porúltimo, se cree que son responsables, con frecuencia, de unretraso en la consolidación.

Indicaciones terapéuticas

Si se consideran los parámetros relacionados con la fractu-ra y con las técnicas de estabilización, se puede proponer elsiguiente esquema terapéutico:— el tratamiento ortopédico está indicado en las fracturasno desplazadas o en las desplazadas pero estables, trasreducción anatómica;— el tratamiento por medio de una placa atornillada esindicado en las fracturas inestables, o no reducidas ortopé-dicamente, localizadas en los extremos metafisarios y, a for-tiori, en las fracturas articulares epifisarias. Los tornillos ais-lados están indicados en las fracturas epifisarias. Esta técni-ca es preferible a la utilización de alambres, cerclajes metá-licos o de nailon e, incluso, a la de grapas, cuya firmezaresulta precaria (fig. 5, 6);— el tratamiento mediante un clavo intramedular está espe-cialmente indicado en las fracturas diafisarias de los huesoslargos, tanto más si se trata de una fractura del fémur o dela tibia.Este esquema terapéutico debe ser modificado en funciónde la actividad deportiva y/o profesional del paciente, queen ocasiones obliga a optar por una técnica que permitalograr una recuperación completa y a la mayor brevedad. Setiende a poner en marcha un tratamiento que permita:— reanudar la carga lo más rápidamente posible, cuando setrata de un traumatismo del miembro inferior;— evitar la necesidad de retirar el material de osteosíntesis(placa), ya que ocasionaría una nueva fragilización tempo-ral del hueso y una nueva interrupción de la actividaddeportiva;— disminuir el período de inmovilización con el rápido res-tablecimiento de ciertas actividades que no soliciten almiembro fracturado, a fin de mantener un adecuado esta-do cardiovascular y general.Por consiguiente, la indicación del tratamiento ortopédicotiende a restringirse en función del progreso de la técnicaquirúrgica y de las exigencias de los pacientes.Se debe prestar especial atención a las fracturas incomple-tas (troquíter, troquín, extremo del maléolo externo, esti-loides del quinto metatarsiano, etc.). Habitualmente corres-ponden a un auténtico arrancamiento osteoligamentoso yel hecho de no advertirlos es peligroso, más aún si se tiene

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en cuenta que pueden afectar a una articulación; es el caso,por ejemplo, de una fractura de troquíter, que puede sersecundaria a una caída directa sobre el miembro superior,pero igualmente a un verdadero arrancamiento por con-tracción de los músculos supra e infraspinoso. Descuidareste tipo de fractura no conlleva un riesgo de seudoartrosispero sí de aparición de un callo vicioso que perturba losmovimientos de abducción y rotación máxima del hombro

o, incluso, es responsable de una auténtica rotura funcionalde los tendones del manguito de los rotadores. La benigni-dad de las fracturas parciales y de los arrancamientos óseosúnicamente es aparente, puesto que no comprometen lacontinuidad del segmento óseo pero ponen en juego la arti-culación y el sistema musculotendinoso. Su descuido cons-tituye un error grave, ya que requieren una reducción ana-tómica y una osteosíntesis estable.

Rehabilitación y consolidación

Generalidades [3]

Cronológicamente, el rehabilitador trata la fractura una vezque el traumatólogo ha decidido efectuar este tipo de tra-tamiento. El objetivo principal del rehabilitador consiste enminimizar las consecuencias del traumatismo y de su trata-miento, respetando, incluso favoreciendo, el proceso deconsolidación con el fin de permitir una rápida y completarecuperación funcional.Se observan distintas situaciones, en función:— del tipo de tratamiento: funcional, ortopédico o quirúr-gico;— de la localización de la fractura: la extremidad superiorprecisa la realización de una ergoterapia, y la del miembroinferior una reanudación progresiva del apoyo;— de eventuales complicaciones del revestimiento cutáneo,de la presencia de trastornos neurológicos periféricos quecondicionen el empleo de ortesis y la necesidad del fortale-cimiento específico de los músculos deficitarios.La reducción y la estabilización necesarias del foco de frac-tura imponen una inmovilización más o menos importantey/o rigurosa, que repercute sobre el conjunto de las estruc-turas del aparato locomotor:— los extremos óseos de la fractura son asiento de unaconstante desmineralización que ocasiona su fragilidad;— los músculos sufren inicialmente una sideración porausencia de reiteración de los impulsos neuromusculares y,de modo secundario, una amiotrofia debido a la falta demovimiento;— las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidezcuanto más próxima a ellas se encuentre la línea de fractura;— los planos de deslizamiento entre los diferentes elemen-tos tisulares tienden a adherirse, lo que crea una dificultadsuplementaria a la movilidad articular.Algunos elementos de la rehabilitación son comunes a losdiferentes tipos de tratamiento:— evitar la aparición de flebitis en el miembro inferior me-diante la prescripción de anticoagulantes (heparinas de bajopeso molecular, sustituidas más tarde por antivitaminas K);— evitar el edema mediante la posición en declive delmiembro superior o inferior, lo que permite el drenaje pos-tural; asociada a la utilización de medias de contención;— evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entrelos diferentes fascículos musculares y los planos cutáneo ysubcutáneo, gracias a la realización de contracciones estáti-cas en descarga, que favorecen la resorción del edema y delhematoma;— evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia delfoco de fractura por medio de su movilización activa y pasiva;— evitar la pérdida de los esquemas motores propioceptivosmediante un trabajo del miembro contralateral y la utiliza-ción de «movimientos imaginados»;

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post-op 6 meses

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4 Consolidación de fracturas de las tibias derecha e izquierda.

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— la vigilancia del revestimiento cutáneo ha de ser minu-ciosa y la prevención de la aparición de escaras debe serpuesta en práctica desde el momento del ingreso del pacien-te, asociando masajes, cambios de posición del miembroafectado, cambio de puntos de apoyo y dinamización delpaciente con aprendizaje de las técnicas de traslado.Las exigencias de inmovilización del foco varían amplia-mente y las posibilidades de rehabilitación no pueden serconsideradas de la misma forma, ya que dependen de queel tratamiento de la fractura sea ortopédico o quirúrgico.

Tratamiento ortopédico

Incluye una fase de inmovilización estricta y otra de inmo-vilización relativa.

Inmovilización estrictaDurante este período la consolidación por callo periósticotolera un cierto grado de movilidad y se ve favorecida por laactivación muscular precoz bajo contención. Las contrac-ciones musculares asociadas a resistencias dosificadas y apli-cadas sobre las palancas óseas generan fuerzas de compre-

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5, 6 Fracturas de las tibias derecha e izquierda; osteosíntesis con placa a la derecha y clavo intramedular a la izquierda.

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sión y flexión que parecen mejorar la organización delcallo. Los esfuerzos en cizalla y en torsión, más nocivos,deben evitarse. En función de la localización de la fracturahan de ser elegidos los músculos diana.Dado que una fractura rara vez se acompaña de una sidera-ción muscular completa, resulta excepcional tener querecurrir a la electroestimulación bajo el yeso. En efecto, lascontracciones estáticas del paciente suelen ser suficientespara combatir la amiotrofia y las adherencias entre los dife-rentes planos cutáneos y musculares.

Inmovilización relativaUna fase de inmovilización relativa puede seguir a la deinmovilización estricta, en función del estadio de la consoli-dación. Para ello puede colocarse un yeso bivalvo que per-mita realizar el tratamiento rehabilitador dos veces al día,manteniendo en descarga los sectores protegidos. La rehabi-litación estará entonces orientada a evitar los trastornos tró-ficos, las frecuentes adherencias de los planos cutáneos y lasrigideces articulares. La movilización es inicialmente pasiva,realizada sobre el artromotor o por el kinesiólogo, y exclusi-vamente sobre áreas que no ejerzan ninguna tracción a niveldel foco de fractura. De forma paralela, se efectuarán con-tracciones estáticas, primero sin oposición y posteriormentecon una resistencia manual progresivamente creciente.Una vez que el estado de la recuperación muscular y el delas amplitudes lo permite se inicia una rehabilitación activaasistida. En esta fase, en la que el callo de fractura aún esfrágil, la carga está proscrita, a excepción de la que repre-senta el peso del segmento del miembro.En lo que se refiere a las fracturas que afectan al miembrosuperior, puede realizarse una rehabilitación en suspensión,así como una ergoterapia. A nivel del miembro inferior, ysegún el examen radiológico, se puede autorizar la carga par-cial de la fractura. Inicialmente se trata de un apoyo de con-tacto trófico con simulación del desarrollo del paso. Su ven-taja consiste en obtener una contracción muscular eficaz queorigine una descarga venosa y, eventualmente, una mejoríadel retorno venoso. Por otra parte, esto permitirá forzar pau-latinamente el foco de fractura y activar el final de la conso-lidación. La carga se establece progresivamente hasta llegar aser completa con ayuda de la balneoterapia, planos inclina-dos y muletas, con apoyo gradual protegido por una ortesisde tipo Sarmiento. Ésta deberá tener en cuenta la evoluciónde la consolidación ósea, la opinión del terapeuta, la apari-ción de dolores eventuales y la capacidad del paciente.

Tratamiento quirúrgicoTiene como objetivo obtener un foco de fractura establegracias a un montaje sólido y permitir efectuar una rehabi-litación inmediata. Es importante precisar (informe quirúr-gico) las características de la osteosíntesis en cuanto a lasolidez, estabilidad del montaje y posibilidades de la reha-bilitación articular precoz. La rehabilitación ha de ser pasi-va, realizada sobre un artromotor o por el kinesiólogo, conel segmento protegido. En estadios iniciales cualquier reha-bilitación activa es proscrita. Una vez que lo permita el esta-do de la cicatriz, la balneoterapia puede constituir un ele-mento de gran ayuda para trabajar el miembro en descarga.Cuando el callo de fractura aparece, y antes de la consoli-dación completa, puede intensificarse la rehabilitación.Inicialmente comporta un fortalecimiento muscular contraresistencia manual y la posibilidad de recuperar progresiva-mente la amplitud en los grados extremos, sin forzar enactivo asistido. Cuando se alcanza la fase de consolidaciónósea, puede emprenderse la rehabilitación clásica con obje-to de recobrar la fuerza muscular y la propiocepción.

Tratamiento funcionalEl tratamiento funcional está dirigido a ciertas fracturasestables (troquíter, calcáneo, metatarsianos y dedos de lospies). Su principio está basado en la ausencia de inmovili-zación completa y permanente y en la instauración de untratamiento rehabilitador leve y precoz, adaptado al tipo defractura y realizado en los sectores protegidos, respetandola norma de la ausencia de dolor a fin de evitar el riesgo dedesplazar una fractura previamente enclavada y estable.El seguimiento radiológico permite verificar la ausencia decomplicaciones.Su finalidad consiste en evitar los inconvenientes relaciona-dos con la inmovilización estricta, comenzando con unainmovilización relativa para mejorar la recuperación de lacapacidad funcional del paciente.

BalneoterapiaLa balneoterapia permite que el miembro traumatizadoreanude precozmente la carga, siempre y cuando se respe-te una serie de normas rigurosas:— comenzar tras haber obtenido un grado de consolida-ción suficiente; éste ha de ser definido de común acuerdocon el terapeuta;— ser realizada con las máximas condiciones de seguridad:un kinesiólogo por paciente para evitar el más mínimo riesgode resbalar o tropezar y sirviéndose de una silla teledirigida oun polipasto para la introducción del paciente en el agua.Con el objeto de lograr la máxima descarga, el nivel delagua debe alcanzar los hombros estando el paciente de pie,para rehabilitar un miembro inferior, o sentado, si se tratade un miembro superior. La rehabilitación en el agua ha deser personalizada y dirigida por el kinesiólogo.La balneoterapia permite la adopción de la posición verti-cal por parte del paciente, lo que ayuda a combatir los efec-tos de la inmovilización en la cama, cuando ésta es necesa-ria; con posterioridad se trabaja, y se fortalece, la muscula-tura empleando una resistencia paulatinamente crecientepor medio de placas, balones, aletas, guantes palmeados oponiendo al paciente en descarga con ayuda de flotadores.La balneoterapia también permite el trabajo de los gruposmusculares agonistas sinérgicos o antagonistas y de losesquemas motores, mejorando la coordinación, la propio-cepción y el equilibrio. Al final del proceso la progresiónpuede ser orientada hacia la reprogramación de los gestosde la vida cotidiana, profesional o deportiva.

Dolor y rehabilitación

Estadio precoz

Ante un dolor localizado a nivel del foco de fractura se debepensar, inicialmente, que se ha producido un desplazamientosecundario de la fractura o una movilización de la osteosíntesis.Si el dolor proviene de un punto distante al foco, es nece-sario descartar la existencia de una flebitis, incluso si el tra-tamiento anticoagulante se encuentra dentro de los márge-nes de eficacia.Igualmente, es necesario investigar la aparición de una esca-ra bajo el yeso, la formación de una calcificación de un hemato-ma severo o el desarrollo de una paraosteoartropatía (prin-cipalmente en el contexto de un traumatismo craneal conpérdida de conocimiento). Las localizaciones más frecuen-tes son la cadera, el fémur y el codo. Los tratamientos espe-cíficos (antiinflamatorios no esteroides, radioterapia), cuya

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eficacia sigue siendo desafortunadamente pobre, han deaplicarse inmediatamente después de que se establezca eldiagnóstico.Cuando el dolor es diurno, con recrudecimiento nocturno,errático y carente de horario y se acompaña de un aspectobrillante de la piel junto con una disminución de la ampli-tud articular, se debe sospechar la aparición de una algo-neurodistrofia, sobre todo si el paciente se encuentra ansiosoo deprimido y el traumatismo supone un conflicto en suvida profesional y/o familiar. Una gammagrafía que mues-tre una hiperfijación difusa que sobrepase ampliamente elfoco de fractura o el de la intervención quirúrgica, permiteestablecer el diagnóstico e iniciar precozmente el trata-miento específico (calcitonina, antidepresivos, moderaciónde la rehabilitación).

Estadio tardío

El dolor puede estar relacionado con una autorización de lacarga demasiado precoz y/o excesiva de la fractura o bienser evocador de una seudoartrosis.En determinados casos puede tratarse de un callo hipertrófi-co que obstaculiza la contracción muscular o comprime unnervio (como el ciático en caso de fractura femoral). Enotras ocasiones puede ser debido al rozamiento de los pla-nos cutáneos o tendinosos, contra la placa de osteosíntesiso contra un tornillo demasiado largo que sobrepase la cor-tical ósea contralateral, o al desarrollo de una bursitis sobreuna grapa. Es posible considerar la necesidad de retirar elmaterial de acuerdo a la severidad del trastorno y del esta-dio de consolidación.Finalmente, la existencia de una rigidez articular, que ocasio-ne una incorrecta utilización de la articulación, puede con-vertirse en fuente de compensaciones e inducir un dolorlocal o a distancia de la fractura.El dolor puede estar asociado a:— un defecto de congruencia en una fractura articular;— adherencias intra o extraarticulares o retracciones cap-suloligamentosas, lo que subraya la trascendencia de la ins-tauración precoz de una rehabilitación adecuada que com-prenda la movilización pasiva de las articulaciones y con-tracciones estáticas para facilitar el deslizamiento de losdiferentes fascículos musculares entre sí.Requiere la intensificación de la rehabilitación, el empleode técnicas de fisioterapia para evitar la fibrosis y, en oca-siones, la movilización bajo anestesia general o incluso unaartrólisis artroscópica.

Complicaciones de la consolidación

Generalidades

En la práctica, en caso de consolidación patológica, el reha-bilitador encuentra más a menudo un desplazamientosecundario y un retardo de la consolidación que un callovicioso, una necrosis o una seudoartrosis.

Desplazamiento secundario y callo vicioso

El desplazamiento secundario está ocasionado por unareducción inestable en caso de tratamiento ortopédico(resolución del edema, acción de los músculos y tendonespróximos) o por una osteosíntesis insuficiente en caso detratamiento quirúrgico. En ambos casos el desplazamientopuede verse favorecido por una rehabilitación inadecuada(movilización, solicitaciones musculares).Puede traducirse por la aparición de dolor o deformidades,pero habitualmente cursa de forma insidiosa y asintomática y

es un hallazgo radiológico. Se confirma mediante radiogra-fías de control realizadas sistemáticamente (modificación delas relaciones entre los fragmentos óseos o movilización delmaterial de osteosíntesis, fundamentalmente los tornillos).Su descubrimiento generalmente conlleva, a corto plazo, lainterrupción de la rehabilitación, más que el retorno al tra-tamiento inicial. A largo plazo, en caso de tratamiento orto-pédico, el peligro radica en la aparición de un callo vicioso,mientras que, si se trata de un tratamiento quirúrgico, esmás probable que no tenga lugar la consolidación.El callo vicioso puede ser intra o extraarticular. En el pri-mer caso, la irregularidad de las superficies de deslizamien-to es responsable, de forma directa y rápida, de una artrosissecundaria; en el segundo caso, la artrosis es consecuenciatardía de la desviación del eje, por lo que suele ser necesa-ria la reintervención con acceso directo del foco para efec-tuar una osteotomía correctora.

Prevención

En la práctica, la prevención de un desplazamiento secun-dario implica, ante todo, un acuerdo entre el cirujano y elrehabilitador para definir la frecuencia de los controlesradiográficos y, en especial, los límites de la rehabilitaciónen función de la estabilidad de la técnica de inmovilización.Desafortunadamente, todavía es muy habitual que tal diálo-go no exista y que el recelo del cirujano limite la actuacióndel médico rehabilitador al imponer una inmovilizacióndesfavorable para la recuperación funcional. Por consi-guiente, ha de ser abandonado el concepto clásico de la in-movilización durante las tres primeras semanas para lograrun principio de consolidación, en caso de osteosíntesis frá-gil. Efectivamente, en este estadio, la osteoporosis secunda-ria a la inmovilización hace aún más precaria la osteosínte-sis, y la movilización articular se hace más difícil por la exis-tencia de adherencias. En tales circunstancias es preferibleiniciar una rehabilitación pasiva y prudente, pero inmedia-ta (utilidad de los aparatos de movilización), con el objetode prevenir complicaciones secundarias inevitables.

Retardo de consolidación, osteonecrosis, seudoartrosis

Factores favorecedores

Aunque son múltiples, predominan tres de ellos.— El principal consiste, sin ninguna duda, en la desvascu-larización del foco de fractura. Puede deberse al traumatis-mo inicial, especialmente si se trata de fracturas conminu-tas, a desplazamientos importantes y, sobre todo, a las frac-turas abiertas. Pero también puede ser de origen yatrógeno,a consecuencia del acceso directo del foco para su osteo-síntesis. Por consiguiente, es indispensable que el cirujanoescoja aquella técnica de osteosíntesis que permita respetaral máximo la vascularización local (fundamentalmenteperióstica).— El segundo factor es la distancia interfragmentaria.Efectivamente, la osteosíntesis ha de ser lo más exacta posi-ble tras el acceso del foco y el drenaje del hematoma defractura, eliminando cualquier espacio interfragmentario,cuya consolidación per priman sería entonces aleatoria.— El tercero se basa en la calidad mecánica de la inmovili-zación. Debe ser, esquemáticamente, tanto más rigurosacuanto mayor sea la desvascularización local. De esta mane-ra, una osteosíntesis con placa o con fijador externo debeconseguir un ensamblaje perfectamente rígido.En la práctica no existe una solución perfecta para inmovi-lizar un foco de fractura y cada fractura constituye un casoparticular en el que será preciso obtener el mayor equili-

Kinesiterapia CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y REHABILITACIÓN

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brio entre desvascularización, reducción y estabilización. Esnecesario recordar que la desvascularización no puede serdetectada en las imágenes radiográficas pero puede sospe-charse en función de la importancia del material de osteo-síntesis. A menudo es preferible, para obtener la consolida-ción, una reducción imperfecta que preserve la vasculariza-ción local a una reducción anatómica por medio de unaosteosíntesis extensiva.

Diagnóstico

El diagnóstico de una consolidación patológica es radioló-gico. Normalmente, tras un tratamiento ortopédico o unaosteosíntesis incompletamente rígida, se puede identificarun callo en las radiografías: en el primer mes se constata undespegamiento perióstico en la proximidad del foco; entrelas 6 y 8 semanas se establecen puentes óseos entre los frag-mentos (inicialmente imprecisos e irregulares y, con poste-rioridad, homogéneos) y los extremos óseos se desminera-lizan; varios meses después la línea de fractura desaparece yel canal medular recupera su permeabilidad. Tras una osteo-síntesis compresiva, el callo no se produce; su existencia tra-duce una osteosíntesis insuficientemente rígida.El diagnóstico de retardo de la consolidación únicamentepuede ser confirmado si el callo no aparece dentro delplazo previsto.Algunas veces las radiografías sucesivas son de difícil inter-pretación. En ese caso puede resultar de utilidad recurrir ala tomografía o, incluso, a la tomografía axial computadori-zada.

Evolución

En ausencia de criterios radiográficos desfavorables (densi-ficación del trazo con resorción progresiva de los extremos,rotura del material de osteosíntesis o cierre del canal medu-lar), siempre es factible la evolución hacia la consolidación.En determinadas circunstancias la construcción del tejidoosteoide se realiza demasiado lentamente con relación a laproliferación conjuntiva. Las células osteogénicas no pue-den osificar el tejido conectivo, que se organiza y prolifera,acarreando la falta de consolidación o seudoartrosis. Se dis-tinguen tres tipos de seudoartrosis.

Seudoartrosis hipertrófica

Siempre es provocada por la hipermovilidad del foco defractura. Desde el punto de vista radiológico, existe unensanchamiento del callo y una línea clara interfragmenta-ria. Se observa en caso de tratamiento ortopédico o tras lacolocación de clavos intramedulares. En este caso, ambos

extremos se encuentran dilatados en forma de «patas deelefante». Su vascularización es suficiente. Una simpleinmovilización complementaria o una compresión permi-ten obtener habitualmente la consolidación.

Seudoartrosis atrófica

Tiene lugar principalmente tras una osteosíntesis con placa.El callo es de consistencia fibrosa, invisible en las radiogra-fías, y en los extremos óseos se desarrolla una intensa resor-ción. Está mal vascularizada, el periostio ha desaparecido ylos tejidos vecinos carecen de riego sanguíneo. En esta oca-sión, en ausencia de una nueva intervención quirúrgica,que aporte tejido óseo y posibilite recrear localmente unaatmósfera de tejido sano bien vascularizado (decortica-ción), asociada a la estricta inmovilización del foco, la con-solidación no puede ser obtenida.

Seudoartrosis supurada

Se trata de una complicación temible en los casos de fractu-ras abiertas así como en las cerradas que han sido tratadasmediante un acceso quirúrgico del foco. Se manifiesta porun síndrome infeccioso, una desunión inflamatoria de lacicatriz y, en ocasiones, una fístula por la que drena líquidopurulento. Se asocian signos radiológicos de seudoartrosisatrófica y de secuestro óseo. En caso de seudoartrosis infec-tada, resulta ineludible el acceso del foco para proceder a laescisión de los tejidos desvitalizados, toma de muestras bac-teriológicas, ablación del material de osteosíntesis y coloca-ción, por lo general, de un fijador externo. La consolida-ción, en estas circunstancias, puede requerir múltiples inter-venciones (injerto secundario tras el tratamiento, de lainfección con una antibioticoterapia prolongada) y su trata-miento siempre es largo, aleatorio y responsable, principal-mente, de severas secuelas funcionales.

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En presencia de una fractura, el papel del terapeuta consiste enelegir una adecuada técnica de reducción y de estabilización dela fractura, mientras que el del rehabilitador es el de tratar deadaptarse al procedimiento utilizado. Es necesaria la cooperaciónentre ambos con el fin de fijar los límites de la rehabilitación, quedebe ser emprendida precozmente para evitar una consolidaciónpatológica o secuelas funcionales.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ROLLANDE. et SABOURIN F. – Consolidation osseuse et rééducation. – Encycl.Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie - Médecine physique- Réadaptation, 26-208-A-10, 1998, 10 p.