A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL1 Fecha / /23 Sede

4

56

78

9 I.- DATOS PERSONALES (Complete los datos con letra imprenta)10 1- Nº DNI 2- Fecha de Nacimiento / / 3- Sexo F M

11 4-12 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)13

14 5- Dirección actual15

16 6- Departamento Provincia: Distrito:17

18 7- Correo Electrónico 8- Teléfono ( )19

20 9 -Grado de Instrucción: 10- Estado Civil: 11- ¿Cuál es tu ocupación principal (P) y secundaria (S)? P S P S21 En Madrid

22 a- Primaria Completa a-Casado(a) a-Estudiante23 b- Primaria Incompleta b-Conviviente b-Ni estudiando ni trabajando

24 c- Secundaria Completa c-Divorciado(a) c-Practicante en una empresa con remuneración25 d-Secundaria Incompleta d-Separado(a) d-Practicante en una empresa pero sin remuneración26 e-Técnico Incompleta e-Soltero(a) d-Trabajador familiar no remunerado27 f-Técnico completa f-Viudo(a) e-Trabajador familiar remunerado28 g-Universitario Incompleta f-Trabajador en otra empresa como obrero29 h-Universitario completa g-Trabajador en otra empresa como empleado30 h-Trabajador(a) del hogar31 12- ¿Cuál es tu ingreso neto mensual? i-Trabajador como independiente para otra empresa

32 a-Menos de S/.470 j-Trabajador en un negocio propio similar al de la familia33 b-De S/.470 a S/.674 k-Trabajador en un negocio en sociedad con mi familia34 c-De S/. 675 a S/. 879

35 d-De S/. 880 a S/.1084 36 e-De S/. 1085 a S/.1289 n-Sin Ocupación / buscando trabajo37 f-Más de S/.1290 o-Sin Ocupación / No buscando trabajo38

39 12.1 Monto exacto S/.40

41 13.1 13.2 ¿Utiliza o ha utilizado las remesas en su negocio?

42

43 Sí No Sí No Sí No444546 14.1- ¿Hace cuánto tiempo ha retornado de Madrid?

4748

49 Si No Especificar: ________________ Sí No Temas: ___________________50

51 II.- EXPERIENCIA LABORAL 52

53 A. ¿Tienes o has tenido experiencia laboral en? B. ¿Actualmente tienes un negocio en funcionamiento?54

55 Trabajo dependiente Sí No Sí (Pase a sección 3)56

57 Trabajo Independiente Sí No No (Pase a sección 4)58

59 III.- INFORMACION SOBRE TU NEGOCIO EN FUNCIONAMIENTO6061 1- Razón Social o Nombre del Negocio 2- Tu negocio es: 3- RUC:62 Formal63 Informal 4- Año de inicio de actividades: / /6465 5- Dirección6667 6- Departamento: Provincia: Distrito:68

69 7- Actividad económica :7071 Agropecuaria Comercio Transporte Educación 7.1-Especificar de que se trata: (CIIU)72

73 Producción Salud Servicios Otros

Programa de Apoyo a EmprendedoresFICHA DE INSCRIPCION

¿Algún familiar lo/a apoya económicamente desde Madrid? O ¿apoya ud. económicamente a algún familiar en Madrid?

13- ¿Mantiene vínculos en Madrid?

l-Trabajador en un negocio propio en sociedad con personas diferentes a mi familiam-Trabajador en un negocio propio independiente de la familia

En Lima

14- ¿Ha vivido usted en Madrid?

14.2- ¿Ha recibido orientación por la Cruz Roja Española Comunidad de Madrid?

7475 8- ¿Cuál es el Nº actual de Trabajadores?: 10- Invesion Realizada hasta el momento (en nuevos soles):

76 Nº Trab Permanentes: - ¿Con cuánto capital iniciaste tu negocio?:

77 Nº Trab Eventuales : - ¿Cuáles son tus ventas mensuales?

78 N Trab Familiares no Rem.: - Activo Fijo:

79 - Capital de Trabajo:

80 - Total:81 11- ¿Cuánto tiempo trabajaste el proyecto antes de iniciarlo?

82 a- De 1 a 3 meses b- De 3 a 6 meses c- De 6 meses a un año d- Más de un año e- Menos de un año8384 12- ¿Cómo obtuviste los fondos para poner tu negocio? 13-¿Eres dueño del negocio ó

85 a- Ahorros es un negocio familiar?:

86 b- Préstamo de amigos a- Soy el dueño

87 c- Préstamo de familiares b- Es un negocio familiar88 d- Préstamo bancario c- Es un negocio en sociedad con mi familia

89 e- Liquidación por tiempo de servicios

90 f- Crédito de proveedores9192 14- Antes de poner tu negocio, ¿A qué te dedicabas? 15- ¿Antes de poner tu negocio, tuviste?

93 a- Solo estudiaba

94 b- Estudiaba y trabajaba a- Un plan de negocios elaborado

95 c- Trabajaba en forma independiente b- Una idea desarrollada, pero no un plan

96 d- Trabajaba en forma dependiente c- Solo una idea, no estaba desarrollada

97 e- Trabajaba en el negocio de la familia d- La idea se desarrolló con el negocio

98 f- No trabajaba e- Un estudio de mercado

99

100 IV.- SI AUN NO TIENE NEGOCIO 101

102 1- Nombre / actividad del negocio o idea de negocio

103104 2- Giro del negocio:

105 a.Agropecuaria b.Educación c. Comercio d. Servicios e. Salud d.Transporte e. Producción106

107 f. Otros Especificar :108109 3- ¿En qué estado se encuentra tu idea de negocio?110

111 a- He tomado la decisión b- Ya tengo una idea clara del tipo de negocio c- Ya tengo todos d- Estoy implementando

112 pero aún no se muy bien y estoy averiguando como hacerlo los planes mi proyecto

113114 4- ¿En cuánto tiempo estimas que estará funcionando?

115 ó ¿Cuánto tiempo trabajarás en el proyecto de negocio antes de iniciarlo? 4.1-Tiempo exacto:

116 a-De 1 a 3 meses b-De 3 a 6 meses c-De 6 a un año d-No lo prepare117

118 5- ¿A cuánto asciende el monto de capital que requiere este negocio para ponerlo en marcha? Nuevos soles119120 6- Tienes capital en: 7- ¿Cómo piensas obtener los fondos para poner tu negocio?

121 Activos a- Ahorros d- Préstamo bancario

122 Dinero b- Préstamo de amigos e- Liquidación por tiempo de servicios

123 c- Préstamo de familiares f- Crédito de proveedores124125 8- ¿Cuántas horas al día vas a dedicarle? 9- ¿Quiénes trabajarán contigo?

126 al negocio? a- Padres b-Hermanos c-Otros familiares d-Amigos

127 Horas 128

129 V.- OTROS ASPECTOS130131 1- ¿Tienes algún familiar con negocio? 2- ¿Qué parentesco guarda contigo?132 Sí No Padres Hermanos Tíos/Primos Otros133134 3- ¿Qué razones te motivaron a poner tu propio negocio? 4- ¿Has tenido acceso a los siguientes servicios?135 a- Mejorar mis ingresos si no136 b- No encontraba trabajo a- Asesoría137 c- Quiero ser mi propio jefe b- Capacitación Tema _______________________________138 d- Disponibilidad de tiempo c- Financiamiento

139 d- Pasantía

140 5- ¿Por qué razón participas en el concurso?141 a- Quiero poner mi negocio c- Por Necesidad e- Por Curiosidad142 b- Adquirir Conocimientos y Experiencia d- No Responde f- Ya tengo algo desarrollado143

144 VI.- DATOS DE CONTROL145

146 1- Ingreso Familiar Mensual 2- Vivienda 3- Clasificación de la vivienda 4- ¿Cuenta Ud. en su domicilio con los 147 a-Menos de S/.470 a- Propia a. Residencial (casa lujosa) siguientes servicios?

148 b-De S/.470 a S/.674 b- Alquilada b. Chalet con reja delantera (zona residencial) a- Luz f- Computadora

149 c-De S/. 675 a S/. 879 c- De Familia c. Chalet con reja delantera (zona populosa) b- Agua g- Internet

150 d-De S/. 880 a S/.1084 d. Chalet, jardín sin cercar c- Desagüe h- Cable

151 e-De S/. 1085 a S/.1289 e. Edificio residencial (lujoso) e- Teléfono i- Celular

152 f- Más de S/.1290 f. Edificio Estándar

153 g. Casa puerta a la calle (modesta)

154 1.1- Monto exacto S/. h. Conj. Residencial (zona residencial)

155 i. Conj. Residencial (zona populosa) Especificar:

156 j. Edificio antiguo 5.1 Lo usa en:

157 k. Quinta a.El trabajo b.Cabina c. La casa

158 l. Callejón / corralón

159 m. Casa en construcción

160 n. Precaria (no de material noble)

161

162 6- Usuario de algun servicio del CID 7- Tiene una Discapacidad 8-Madre Adolescente (18-24 años)

163 Si No Si No Si No

164 Especificar: Especificar: Especificar:

165

166 9.1- ¿En qué turno?: M T N

167 a- De 2 a 4 hrs

168 b- De 4 a 6 hrs 9.2 ¿Qué días de la semna?

169 c- De 6 a 8 hrs Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do

170

171 10- ¿Cómo te enteraste del Programa?

172 Volantes Radio Periódico TV Afiche Charlas Curso Seminario Referencias

173174175 Ficha correctamente llenada por el participante: Sí No

176

177178 Dibuje un croquis o mapa de la ubicación del negocio o de su domicilio179

180

181

182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203

204 Colocar avenidas principales, calles, locales referenciales como: colegios, mercados, iglesias u otros.

205

206207 Asesor Vº Bº del Responsable

5- ¿Conoce de algún tipo de programa o software informático?

9- ¿Cuánto tiempo dispone al día para ser capacitado o

Temas: ___________________