CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y MEJORA EN LA ...

CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y MEJORA EN LA

IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SERVICIO DE TRAUMA, FRACTURA Y

REHABILITACIÓN INTEGRAL

ERIKA MAYELY RUEDA QUINTERO

EYDER YESY ARIZA AGUILAR

LINA MARCELA LOZANO ALZATE

PAOLA ANDREA CAMELO ORTIZ

UNIVERSIDAD DE SANTANDER “UDES”

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE

SALUD Y GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD: BUCARAMANGA

2019

CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y MEJORA EN LA

IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SERVICIO DE TRAUMA, FRACTURA Y

REHABILITACIÓN INTEGRAL

ERIKA MAYELY RUEDA QUINTERO

Código:19751039

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL

TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN

SERVICIOS DE SALUD

EYDER YESY ARIZA AGUILAR

Código:19731024

LINA MARCELA LOZANO ALZATE

Código:19731010

PAOLA ANDREA CAMELO ORTIZ

Código:19731039

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL

TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD

DIRECTOR

LUIS REINA

CODIRECTOR

ALEJANDRO DAVID MARTÍNEZ AMARÍZ

UNIVERSIDAD DE SANTANDER “UDES”

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS

DE SALUD Y GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD BUCARAMANGA

2019

Dedicatoria

Dedicado a la Clínica la Riviera y la Universidad de Santander (UDES), por el apoyo para su

realización.

Agradecimientos

Para el logro de la ejecución de la consultoría, no hubiera sido posible sin el apoyo de nuestra

institución la Universidad de Santander (UDES), pero principalmente a Dios y a nuestras

familias, por el apoyo, esfuerzo y compromiso, que ocasionaron en nosotros, fuerza de voluntad

para culminar con tan importante proyecto, gracias a la doctora Nuvis Landinez, Gerente de la

Clínica la Riviera, quien abrió sus puertas para prestar nuestros servicios en el nuevo modelo de

servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral, gracias a nuestro director de proyecto, Luis

Reina que sin su orientación, consejos y sabiduría, no habría sido posible la culminación de este

estudio.

Tabla de contenido

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1

1. GENERALIDADES .............................................................................................................. 3

1.1. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 3

1.2. TEMA DE LA PROPUESTA DE MEJORAMIENTO ..................................................................... 3

2. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 5

2.1. OBJETIVO GENERAL: ......................................................................................................... 5

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................... 5

3. MARCOS DE REFERENCIA ............................................................................................. 6

3.1. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................ 6

3.1.1. Conceptos. ................................................................................................................. 6

3.2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 7

3.2.1. Lumbalgia. ................................................................................................................ 7

3.2.2. Lesiones de rodilla. ................................................................................................. 10

3.3. MARCO LEGAL ................................................................................................................ 18

3.3.1. Requisitos de la norma............................................................................................ 18

4. METODOLOGÍA ................................................................................................................ 19

4.1. CONSULTORÍA CIENTÍFICA Y TECNOLOGÍA ...................................................................... 19

5. RESULTADOS ESPERADOS E IMPACTOS ................................................................. 21

5.1. CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE TRAUMA, FRACTURA Y

REHABILITACIÓN INTEGRAL ....................................................................................................... 21

5.2. PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGÍAS LUMBALGIA MECÁNICA Y LESIONES DE RODILLA ...... 22

5.2.1. Protocolo de atención en entrenamiento laboral de paciente con lesión de rodilla

modelo conservador y quirúrgico.......................................................................................... 22

5.2.2. Protocolo de atención en rehabilitación lumbalgia mecánica. .............................. 23

5.3. FUNCIONES DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO QUE PARTICIPA EN EL MODELO SERVICIO DE

TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN .................................................................................... 23

5.4. INDICADORES PARA MEDIR LA GESTIÓN Y EVALUACIÓN DEL MODELO DEL SERVICIO DE

TRAUMA, FRACTURA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL DE LA CLÍNICA LA RIVIERA ........................ 24

CONCLUSIONES....................................................................................................................... 26

ANEXOS ...................................................................................................................................... 27

BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................................... 31

Lista de figuras

Figura 1. Diagrama de causa y efecto ............................................................................................. 4

Figura 2. Prueba de lachman ......................................................................................................... 13

Figura 3. Maniobra de cajón anterior y maniobra de cajón posterior ........................................... 13

Figura 4. Exceso de rotación externa ............................................................................................ 14

Resumen

Título: Estructuración y mejora en la implementación del modelo de servicio de trauma,

fractura y rehabilitación integral, de la Clínica la Riviera.

Autores: Ariza Aguilar, Eyder Yesy. Quintero Rueda, Erika Mayely. Álzate Lozano, Lina

Marcela. Camelo Ortiz, Paola Andrea.

Palabras claves: Lumbalgia mecánica, Lesiones de rodilla, Servicio de trauma, fractura y

rehabilitación integral.

Descripción:

La lumbalgia inespecífica o dolor lumbar inespecífico, se define como la sensación de dolor o

molestia localizada entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de los glúteos, cuya

intensidad varía en función de las posturas y la actividad física. Las lesiones de rodilla, la

estabilidad funcional de la rodilla se debe en parte a la normalidad y congruencia de las

estructuras óseas, pero fundamentalmente está determinada por la integridad funcional de los

cuatro ligamentos mayores: cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial y colateral

lateral. Así, las lesiones en cualquiera de estas estructuras suelen provocar una alteración o

variante de la estabilidad biomecánica y funcional de la articulación. El objetivo fundamental de

la consultoría, es mejorar la implementación del nuevo modelo de atención en trauma, ortopedia

y rehabilitación, con precisión, oportunidad y compromiso en las actividades realizadas por el

personal idóneo, para atender las lesiones de Rodilla y Lumbalgia mecánica en la Clínica la

Riviera.

A través de este proceso, se realizado la caracterización del modelo de servicio, por medio del

ciclo PHVA, y en el cual se pudo identificar las actividades propias del proceso, los recursos

necesarios para la ejecución, los requisitos de la organización y los involucrados en cada una de

las fases del proceso. A Partir de esto, se pudo determinar los elementos, aspectos a mejorar, así

como las causas que generan atraso en el tiempo de la rehabilitación del paciente.

Luego, se procedió a establecer los protocolos para las dos patologías (Lumbalgia mecánica,

Lesiones de rodilla), un grupo interdisciplinario (conformado por siete profesionales del área de

la salud), funciones de cada uno de los miembros del grupo interdisciplinario e indicadores de

gestión para cada procedimiento dentro del modelo.

Abstract

Title: Structuring and improvement in the implementation of the trauma, fracture and integral

rehabilitation service model of the La Riviera Clinic.

Authors: Ariza Aguilar, Eyder Yesy. Quintero Rueda, Erika Mayely. Álzate Lozano, Lina

Marcela. Camelo Ortiz, Paola Andrea.

Keywords: Mechanical low back pain, Knee injuries, Trauma service, fracture and integral

rehabilitation.

Description:

Nonspecific low back pain or non-specific low back pain is defined as the sensation of pain or

discomfort located between the lower limit of the ribs and the lower limit of the buttocks, whose

intensity varies depending on the postures and physical activity. The knee injuries, the functional

stability of the knee is partly due to the normality and congruence of the bone structures, but

fundamentally, it is determined by the functional integrity of the four major ligaments: anterior

cruciate, posterior cruciate, medial collateral and lateral collateral. Thus, lesions in any of these

structures usually cause an alteration or variant of the biomechanical and functional stability of

the joint. The fundamental objective of the consultancy is to improve the implementation of the

new trauma, orthopedics and rehabilitation care model, with precision, opportunity and

commitment in the activities carried out by the suitable personnel, to attend the knee injuries and

mechanical low back pain in the Clinic the Riviera.

Through this process, the characterization of the service model was carried out, through the

PHVA cycle, and in which it was possible to identify the activities of the process, the resources

necessary for the execution, the requirements of the organization and those involved in each of

the phases of the process. From this, it was possible to determine the elements, aspects to

improve, as well as the causes that generate delay in the time of the rehabilitation of the patient.

Then, we proceeded to establish the protocols for the two pathologies (mechanical low back

pain, knee injuries), an interdisciplinary group (made up of seven professionals in the area of

health), functions of each of the members of the interdisciplinary group and management

indicators for each procedure within the model.

1

Introducción

La prestación del servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral, busca lograr la máxima

recuperación física, psíquica, social hasta el reintegro laboral del paciente. En el Departamento

Santander, La Clínica la Riviera es una de las pocas Clínicas especialistas en este tipo de

atención, y la cual actualmente se encuentra en proceso de estructuración de la aplicación de un

nuevo modelo de atención asistencial, rehabilitación funcional y reintegro laboral. La

organización género un estudio de los diagnósticos con mayor concurrencia y se seleccionaron

dos: Lumbalgia mecánica y Lesiones de Rodilla.

A través de un contrato de consultoría entre la Clínica la Riviera y la Universidad de

Santander (UDES), se adelantó “CONSULTORÍA PARA LA ESTRUCTURACIÓN Y

MEJORA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SERVICIO DE TRAUMA,

FRACTURA Y REHABILITACIÓN INTEGRAL”. Por medio del cual se estableció como

objetivo principal “Mejorar la implementación del nuevo modelo de atención en trauma,

ortopedia y rehabilitación, con precisión, oportunidad y compromiso en las actividades

realizadas por el personal idóneo de la Clínica la Riviera”. Para el cumplimiento de tal fin, se

propuso; 1) Realizar la caracterización del modelo de servicio de trauma, fractura y

rehabilitación integral en la clínica la Riviera. 2) Diseñar los protocolos para las dos patologías

seleccionadas (lumbalgia mecánica y lesiones de rodilla), especificando el responsable y la

medición de cada actividad. 3) Determinar y estandarizar las funciones del equipo

interdisciplinario que participa en el modelo servicio de trauma, fractura y rehabilitación. 4).

Proponer indicadores para medir la gestión y evaluación del modelo propuesto por la Clínica La

Riviera. Al culminar el proceso se pudo establecer; Caracterización del proceso de atención de

2

trauma, fractura y rehabilitación integral, la cual se desarrolló a través del ciclo PHVA, protocolo

para el servicio de atención de lumbalgia mecánica, protocolo para el servicio de atención de

lesiones de rodilla, funciones del equipo interdisciplinario que participa en la atención de los

pacientes, el cual consta de; - Médico General (1), Médico Fisiatra (1), Especialista Tratante (1),

Médico Laboral (1), Fisioterapeuta (1), Terapeuta Ocupacional (1), Psicólogo (1) y Trabajador

Social (1). Indicadores de gestión, los cuales están orientados al seguimiento y control de los

diferentes procesos asociados a medicina laboral, con el fin de mitigar los riesgos, y lograr de la

estabilidad de cada proceso, dentro de los cuales están; satisfacción del usuario, efectividad del

servicio, adherencia paciente al modelo, incapacidades por patología, solicitud de rehabilitación.

Con ello se pretende optimizar el tiempo de rehabilitación y recuperación del paciente.

3

1. Generalidades

1.1. Línea de investigación

Servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral para las patologías de Lumbalgia

mecánica y Lesiones de rodilla.

1.2. Tema de la propuesta de mejoramiento

En busca del mejoramiento continuo, la gerencia de la Clínica La Riviera crea un modelo de

atención, proyecto que describe y desarrolla la creación del servicio de rehabilitación, medicina

física y reintegro laboral, que se dedicara a la implementación de programas de rehabilitación

para lograr la máxima recuperación física, psíquica, social hasta el reintegro laboral del paciente.

La organización género un estudio de los diagnósticos con mayor concurrencia en la

organización y se seleccionaron dos: Lumbalgia mecánica y Lesiones de Rodilla, creando de esta

manera una propuesta de atención en salud, pero, en el modelo a implementar, se evidencia que

no cuenta con los procedimientos, formatos, protocolos, guías, seguimiento y evaluación, además

los perfiles del equipo interdisciplinario que participa en la atención del paciente, no están

estandarizados. Por eso el grupo consultor, para poder llevar a cabo la mejora en la

implementación del modelo del servicio trauma, fractura y rehabilitación propone:

➔ Evaluación y seguimiento de la historia clínica de los profesionales implicados en el uso

del protocolo y su aplicación en la práctica clínica

➔ Creación de indicadores de desempeño.

➔ Formalizar y estandarizar el modelo general de rehabilitación y reintegro laboral

(modelo base para diagnóstico de lumbalgia mecánica y Lesiones de rodilla).

4

➔ Creación de protocolo para clasificación del evento en Leve o grave. Ver (Anexo A:

Modelo de Servicio de trauma, fractura y rehabilitación)

➔ Creación perfil de cargos equipo interdisciplinario.

Figura 1. Diagrama de causa y efecto

Fuente: Elaboración propia basada en el nuevo modelo atención Clínica La Riviera

5

2. Objetivos

2.1. Objetivo general:

➢ Mejorar la implementación del nuevo modelo de atención en trauma, ortopedia y

rehabilitación, con precisión, oportunidad y compromiso en las actividades

realizadas por el personal idóneo de la Clínica la Riviera.

2.2. Objetivos específicos:

➢ Realizar la caracterización del modelo de servicio de trauma, fractura y

rehabilitación integral en la clínica la Riviera.

➢ Diseñar los protocolos para las dos patologías seleccionadas (lumbalgia mecánica y

Lesiones de rodilla), especificando el responsable y la medición de cada

actividad.

➢ Determinar y estandarizar las funciones del equipo interdisciplinario que participa

en el modelo servicio de trauma, fractura y rehabilitación.

➢ Proponer indicadores para medir la gestión y evaluación del modelo propuesto por

la Clínica La Riviera.

6

3. Marcos de referencia

3.1. Marco conceptual

3.1.1. Conceptos.

El servicio de rehabilitación medicina física y reintegro laboral, de la Clínica la Riviera, se

dedicará al manejo interdisciplinario de los pacientes remitidos desde la consulta prioritaria o

desde la consulta de traumatología de la Clínica La Riviera, mediante la aplicación de

tratamientos o terapias para la recuperación física, psíquica, social y laboral de los usuarios. El

equipo interdisciplinario estará integrado por: un médico general, médico especialista tratante,

medico laboral, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, psicólogo, trabajador social Como

líder del equipo estará el médico fisiatra.

Fisioterapia: La fisioterapia es una profesión del área de la salud, con formación universitaria,

cuyos sujetos de atención son el individuo, la familia y la comunidad, en el ambiente en donde se

desenvuelven.

Dolor lumbar: También conocido como lumbalgia. Es un dolor localizado en la parte

posterior, por debajo del borde costal inferior y arriba del pliegue inferior del glúteo,

con o sin dolor en miembros inferiores.

Plan integral de rehabilitación (PIR): consiste en la planeación del tratamiento por objetivos

del paciente integrando las disciplinas que de acuerdo a su caso correspondan, será

responsabilidad de cada uno de los integrantes del equipo, velar por el adecuado progreso del

mismo, integrando a la familia en el proceso y propendiendo por lograr el máximo de

rehabilitación posible, apuntando el reintegro a la vida social y laboral de la mejor forma.

Rehabilitación funcional: Se refiere al manejo interdisciplinario de los pacientes remitidos al

7

Servicio de Rehabilitación de la clínica desde la consulta prioritaria o desde la consulta de

traumatología de la Clínica son remitidos al servicio de Rehabilitación y Reintegro laboral el

médico Fisiatra lidera el equipo interdisciplinario para desarrollar el Plan Integral de

Rehabilitación (PIR) consiste en la planeación del tratamiento por objetivos del paciente

integrando las disciplinas que de acuerdo a su caso correspondan , mediante la aplicación de

tratamientos o terapias para la recuperación física, psíquica, social y laboral de los usuarios. El

equipo interdisciplinario estará integrado por un médico rehabilitador como líder del equipo, un

fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un psicólogo, un trabajador social y enfermería.

Taller de ortesis: Dará cumplimiento a todos los requerimientos del médico tratante en cuanto

a ortesis y ayudas técnicas, que permitan el adecuado proceso de rehabilitación y facilidades para

las Actividades Básicas de la Vida Diaria del paciente.

laboratorio de reeducación al reintegro laboral: Se encargará de realizar paralelamente con la

rehabilitación funcional los ensayos necesarios para el adecuado retorno a la vida laboral del

paciente (mecánica, obra civil, metalurgia, trabajo en alturas). estará en manos del terapeuta

ocupacional, el Monitor ocupacional con el apoyo del médico laboral y el médico fisiatra.

3.2. Marco teórico

3.2.1. Lumbalgia.

La lumbalgia se define como el dolor localizado debajo del margen de las últimas costillas

hasta la región glútea inferior, por encima de las líneas glúteas inferiores con o sin dolor en los

miembros inferiores. La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de incapacidad, con

repercusiones económicas y sociales, siendo una causa importante de ausentismo laboral. El 90%

de los casos es inespecífica y el restante 10% producida por enfermedades específicas. Se da más

8

en edades entre los 30 y 50 años y la prevalencia aumenta con la edad. El dolor se da por acción

de receptores nociceptivos y liberación de sustancia inflamatorias. Factores como la edad, el

sexo, la genética, laborales, obesidad, actividad física deportiva y en el trabajo influyen en la

génesis de la patología. El diagnóstico incluye un interrogatorio, examen físico dirigido y uso de

imágenes médicas. El abordaje de la lumbalgia incluye tratamientos farmacológicos y no

farmacológico como los manuales, físicos e invasivos.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponen que no se recomienda

reposo en cama como tratamiento de lumbalgia inespecífica, en caso de que el dolor impide

adoptar otra postura, se tolera el reposo en cama durante un máximo de 48 horas (14,15). Esto

debido a que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2 % de la

potencia muscular. Se sugiere evitar sobrecargas, asistir a las escuelas de espalda donde se

realizan ejercicios dirigidos o recomendados por profesionales.

Masajes: consiste en la manipulación de tejidos blandos utilizando las manos o un

instrumento mecánico para facilitar la circulación y la relajación de contracturas musculares.

Algunos estudios evidencian que el masaje mejora la intensidad del dolor y capacidad funcional,

siempre y cuando sea realizado por terapeutas con entrenamiento.

Ejercicios: La terapia con ejercicio engloba un grupo heterogéneo de intervenciones. Pueden ser

hechos usando máquinas o en la piscina. Estos pueden ser aeróbicos, los de flexión o extensión,

el estiramiento, la estabilización, el equilibrio y la coordinación. En los ejercicios de

fortalecimiento muscular puede darse una atención específica a un músculo específico o a un

grupo de músculos, como los del tronco y del abdomen. Los ejercicios pueden variar en

intensidad, frecuencia y duración.

9

Termoterapia superficial: consiste en la aplicación de calor o frío local con fines terapéuticos.

La aplicación de frío o crioterapia se usa para reducir la inflamación, el dolor y edema. Se

recomienda la utilización de calor en forma de envoltorio caliente ya que reduce más el dolor, la

rigidez y la molestia que el paracetamol, AINES o el placebo, durante las primeras 48 horas del

dolor lumbar agudo.

Intervención neuroreflejoterápica: Consiste en estimulación de fibras nerviosas de la piel

mediante “grapas quirúrgicas” que se dejan colocadas durante 3 meses. Este procedimiento se

aplica a pacientes con dolor persistente por más de 14 días con tratamiento farmacológico con

una intensidad de 3 puntos en una escala analógica visual (rango de 0 a 10).

Tratamiento psicológico (cognitivo-conductual): Se aplica en pacientes con lumbalgia de

larga duración o crónica intensa, pacientes que presentan algún signo psicosocial de mal

pronóstico funcional al igual que pacientes a los cuales se les realizará cirugía por degeneración

discal. Rehabilitación multidisciplinaria: Cuando han fallado otros tratamientos y la salud está

muy alterada. Los equipos están formados por médicos, psicólogos y fisioterapeutas. En esta

rehabilitación se incluyen tratamientos médicos, ejercicio y tratamiento psicológico.

Bloqueo selectivo de la raíz nerviosa: En casos de lumbociática se puede realizar un bloqueo

selectivo de la raíz irritada. Especialmente indicado en casos de hernia discal o compromiso

radicular. Generalmente se le añade terapia física tras la realización del bloqueo.

Neuroestimulación eléctrica percutánea (PENS): Última opción cuando han fracasado los

tratamientos anteriores en pacientes con lumbalgia crónica muy intensa. Se realiza por

especialistas de unidades de dolor ya que sus efectos secundarios son numerosos. Consiste en

estimulación de las vías nerviosas periféricas a través de electrodos colocados en la piel a

10

intensidades bien toleradas y de una forma auto aplicable. Intervención quirúrgica: Se Realiza en

casos estrictamente necesarios. No se recomienda en pacientes diagnosticados con lumbalgia

inespecífica. Se realiza en pacientes que padecen lumbalgia derivada de una enfermedad ya sea

infección, cáncer, osteoporosis entre otras, o en aquellos que pudieran requerir cirugía cuando el

dolor sea intenso, que persista durante más de 2 años y no haya respondido a todos los

tratamientos anteriores.

3.2.2. Lesiones de rodilla.

La estabilidad de la rodilla requiere del funcionamiento adecuado de cuatro ligamentos o

estabilizadores primarios: Ligamento cruzado anterior (LCA), cruzado posterior (LCP), colateral

medial (LCM) y colateral lateral (LCL), así como de otros estabilizadores secundarios o

accesorios de rodilla: los meniscos, la banda iliotibial y el bíceps femoral, los cuales son

elementos compensadores de la estabilidad que resultan muy importantes cuando los

estabilizadores primarios se encuentran lesionados.

El LCM es el estabilizador estático primario contra el estrés del valgo de la rodilla. El LCL es

el estabilizador estático primario contra el estrés del varo de la rodilla. El LCA es el estabilizador

estático primario contra la traslación anterior de la tibia con respecto al fémur. El LCP es el

estabilizador estático primario contra la traslación posterior de la tibia con respecto al fémur. Las

lesiones ligamentarias de esta articulación ocurren durante actividades atléticas de contacto o sin

contacto, siendo el ligamento cruzado anterior el más frecuentemente afectado; en Estados

Unidos de Norteamérica se estima que ocurren 80,000 lesiones por año. Los avances en el

diagnóstico y tratamiento de estas lesiones permiten que los atletas de todos los niveles puedan

regresar a sus deportes y tener el nivel de actividad que tenían antes de la lesión. Las lesiones

ligamentarias son clasificadas de la siguiente manera: Grado 1, estiramiento del ligamento sin

11

presentar inestabilidad; grado 2, estiramiento considerable con presencia de inestabilidad, pero

con presencia de continuidad de fibras; grado 3, ruptura completa del ligamento.

Mecanismo de lesión: La aplicación de una fuerza significativa sobre la rodilla produce una

lesión multiligamentaria que casi siempre la luxa. Debido a que estas lesiones típicamente son

resultado de un mecanismo de alta energía, el cirujano que evalúa al paciente debe sospechar la

presencia de un trauma adicional, especialmente en los que participa la extremidad inferior

contralateral. Se ha estimado que aproximadamente el 0.01% o menos de todos los ingresos

hospitalarios son por luxación de rodilla. En las lesiones multiligamentarias de rodilla es

frecuente que ocurran lesiones vasculares, por lo que es necesaria una evaluación intencionada

de estas estructuras;4 inclusive la arteria poplítea puede resultar seriamente lesionada, poniendo

en peligro la integridad física del paciente. La incidencia de esta lesión se ha reportado en 32 a

45% de los casos, con severidad que va desde el desgarro de la íntima hasta su completa sección.

Una lesión de la porción íntima de la arteria puede ser insidiosa y cursar con un retraso del

compromiso vascular, manifestándose en forma severa días después de la lesión, por lo que este

tipo de problemas debe ser asumido en todos los pacientes con rodilla luxada hasta que se pruebe

lo contrario por angiografía. La rodilla luxada habitualmente presenta una lesión de la mayoría

de sus tejidos blandos estabilizadores, lo que tiene como consecuencia una inestabilidad

multidireccional. Cuando llega a reducirse espontáneamente antes de la evaluación médica, se

puede clasificar de acuerdo con la dirección de inestabilidad. La luxación anterior es la más

frecuente, presentándose en 40% de los casos y generalmente es ocasionada por un mecanismo

de hiperextensión, mientras que la luxación posterior se presenta en 33%, ocasionada por

impactos de alta energía aplicados sobre la rodilla. La luxación lateral o la medial son menos

comunes y se presentan en 18 y 4%, respectivamente, con mecanismo de impacto violento sobre

12

la rodilla en varo o valgo. La mayoría de las lesiones del LCA asociadas a lesiones ligamentarias

adicionales, distintas a lesiones del LCP, son relacionadas con la práctica de deportes o caídas,

siendo el fútbol soccer donde con mayor frecuencia ocurren. Las lesiones del LCP, asociadas a

otras lesiones ligamentarias, que incluyan o no lesiones del LCA, se encuentran relacionadas

principalmente con accidentes de tráfico o traumas directos causados por algún objeto sobre la

rodilla. Un retraso significativo entre las lesiones ligamentarias primarias y su reconstrucción,

causa en el paciente una deformidad en varo de la rodilla afectada.

Dentro de las lesiones capsuloligamentosas que se presentan en la luxación de rodilla es

importante mencionar las lesiones meniscales. Las roturas meniscales se han relacionado

comúnmente con traumatismos de diversa intensidad. En pacientes jóvenes con un tejido

meniscal sano, generalmente se requiere un traumatismo importante para que se vea

comprometido el tejido meniscal. Los traumatismos capaces de producir roturas meniscales

suelen ser las torsiones de la rodilla con el pie fijo en el suelo. El menisco se lesiona

esencialmente por un mecanismo rotacional en el que la rodilla del miembro está apoyada en

semiflexión. Se estima que solamente de 80 a 90% de los pacientes refieren un mecanismo de

lesión y de 50 a 60% están relacionados con actividades deportivas. Tanto las rupturas

longitudinales como las transversales del cuerpo meniscal pueden suceder así. Las lesiones

longitudinales y en asa de balde son las más frecuentes y en adultos jóvenes, quienes por lo

general son los que tienen mayor actividad física.

Exploración física: La exploración de la estabilidad de la rodilla debe realizarse sólo después

de que la supervivencia de la extremidad ha sido garantizada y debe realizarse tan gentilmente

como sea posible para evitar alguna lesión iatrogénica. En muchas ocasiones es difícil realizar

una evaluación completa de todos los ligamentos por el dolor asociado. La prueba más sensible

13

Figura 3. Maniobra de cajón anterior y maniobra de cajón posterior

para determinar alguna deficiencia del LCA es la de Lachman, que se realiza con la rodilla en

flexión de 20 a 30º (Figura 1). La prueba más sensible para determinar una lesión del LCP es la

prueba del cajón posterior, que se realiza con la rodilla a 90o de flexión (Figura 2). Para valorar

los ligamentos colaterales debe aplicarse estrés en el plano coronal a la rodilla con extensión

total y con flexión a 30º.

Figura 2. Prueba de lachman

Fuente: Paz García, Manuel. Revista clínica medigraphic. Lesiones multiligamentarias de rodilla. Enero –

marzo de 2009.


marzo de 2009.

14

La maniobra de Pivot-Shift inverso es positiva si existe la sensación de reducción de la rodilla

cuando es flexionada y rotada externamente y posteriormente extendida con un valgo bajo estrés.

Esta maniobra indica lesión del LCP y del complejo posterolateral. La maniobra de cajón

posterolateral es un tipo específico de cajón en la cual la rodilla está flexionada a 80º y el pie es

rotado externamente a 15° para evaluar el desplazamiento y rotación externa de la meseta tibial

lateral. Ésta sirve para valorar una lesión del complejo posterolateral (Figura 3). Para las lesiones

vasculares se mide la tensión arterial sistólica en el brazo y en el tobillo y se calcula el índice

tobillo/brazo dividiendo la tensión arterial en el tobillo por la tensión arterial en el brazo. En

ausencia de vasculopatía periférica crónica, el índice debe ser superior a 0.95. Habitualmente el

índice tobillo/brazo y los pulsos son simétricos de forma bilateral.

Figura 4. Exceso de rotación externa


marzo de 2009.

Diagnóstico: Se deben solicitar radiografías estándar para evaluar la dirección de la luxación,

característicamente asociada a lesiones óseas (fracturas o avulsiones), y para confirmar la

reducción. Las radiografías iniciales deben obtenerse inmediatamente después de la evaluación

del paciente. La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser utilizada para identificar

lesiones de tejidos blandos y lesiones óseas ocultas, pero sólo después de que el paciente ha sido

estabilizado. La RMN es de gran ayuda para desarrollar un plan quirúrgico.

15

Tratamiento: El momento óptimo para reparar las lesiones multiligamentarias de la rodilla con

afección de los ligamentos colaterales es entre 10 y 14 días después de su aparición. En presencia

de cualquier lesión vascular el tratamiento ortopédico queda en segundo plano hasta que se haya

restablecido la función circulatoria. La reparación definitiva de las estructuras ligamentosas es

una tarea importante que requiere manipulación y disección de la extremidad con el riesgo de

poner en peligro la reparación vascular si es que se lleva a cabo simultáneamente. La

reconstrucción ligamentosa también debe postergarse en presencia de estas lesiones hasta que las

partes blandas permitan un abordaje quirúrgico seguro. El manejo definitivo de la lesión

multiligamentaria de rodilla no ha sido bien estudiado y sigue siendo controvertido. Las

conclusiones definitivas son difíciles de realizar debido a que no es una lesión frecuente y a los

múltiples patrones de combinación de lesiones ligamentarias o meniscales, también a la variedad

de enfoques de tratamiento y a los numerosos métodos de evaluación de resultados. Antes de

mediados de 1970, el tratamiento no quirúrgico, que consistía en una reducción cerrada seguida

de inmovilización, era común. Los resultados observados son muy variados, con la duración del

tratamiento conservador: a largos periodos de inmovilización se recupera la estabilidad, pero con

rigidez de la rodilla, mientras que con periodos cortos hay una excelente movilidad, pero con

gran inestabilidad. Desafortunadamente, no hay un estudio prospectivo que compare las opciones

de manejo quirúrgico del no quirúrgico en este tipo de lesiones. El objetivo del tratamiento

quirúrgico es proveer estabilidad, mantener el movimiento y lograr que la rodilla tenga

funcionamiento activo para que el paciente pueda realizar sus actividades diarias.

Actualmente, la mayoría de los autores recomiendan la cirugía para la lesión

multiligamentaria de rodilla y/o luxación de rodilla. Aún persisten controversias con relación al

momento quirúrgico, la técnica (reparación vs reconstrucción), la selección del injerto y la

16

rehabilitación. Generalmente, la reparación simultánea de ambos ligamentos cruzados, así como

de lesiones de ligamentos colaterales grado III o lesiones capsulares son el método más fiable

para restaurar la estabilidad ligamentaria, la movilidad de la rodilla y, en general, la función de

esta articulación. Con respecto al momento quirúrgico adecuado, se dice que cuando no es

necesario realizar una cirugía de urgencia, la intervención quirúrgica puede ser retrasada hasta

que exista una adecuada perfusión de la extremidad y sean garantizados todos los factores para

realizar una cirugía de reparación segura. La cirugía retrasada por 10 a 14 días ofrece varias

ventajas; permite un periodo de monitoreo vascular, y la resolución de la inflamación aguda y la

hinchazón de los tejidos blandos. El periodo de espera, dentro de lo posible, no debe superar las

tres semanas por la retracción de las estructuras capsuloligamentosas y en caso de que no pueda

hacerse la intervención antes de este tiempo, es prudente esperar hasta que la articulación recobre

su movimiento articular dentro de los valores normales o lo más cercanos a la normalidad, para

considerar entonces una cirugía de tipo reconstructiva si existiera deformidad residual o

inestabilidad.

La decisión de reparar o reconstruir un ligamento desgarrado depende de varios factores. La

mayoría de las lesiones del cruzado son desgarros no tratables exitosamente con la cirugía

reparadora. Algunos cirujanos reconstruyen los desgarros de ligamentos cruzados con

aloinjertos. Las reparaciones exitosas pueden ser realizadas en casos de avulsión ósea, usando

cualquier sutura no absorbible que pasa a través de pequeños orificios perforados, atándose por

encima de la cortical cruzando el hueso, o lograr la colocación de un tornillo de fijación,

dependiendo del tamaño del hueso asociado. Para el LCM y las estructuras posterolaterales, la

reparación quirúrgica primaria en el estado agudo (< 3 semanas) producirá resultados

satisfactorios; durante este tiempo las avulsiones o los desgarros del LCM pueden ser reparados

17

directamente. Los desgarros similares de LCL también se pueden reparar, pero deben

complementarse con tejido de aloinjerto. Después de tres semanas, la formación de cicatriz y la

contractura de los tejidos blandos limitan el éxito de la reparación primaria del ligamento;

frecuentemente el procedimiento reconstructivo es necesario.

Para la reconstrucción disponemos de una gran variedad de injertos, dependiendo de la

extensión de la lesión; el tejido de autoinjerto puede ser obtenido de la extremidad ipsilateral o

contralateral. Sin embargo, el tejido de aloinjerto tiene ventajas sobre los autoinjertos en rodillas

con lesión multiligamentaria, ya que elimina la morbilidad en la zona del injerto, disminuye el

tiempo de disección, y reduce el número y la extensión de las incisiones en una rodilla

traumatizada.

Tratamiento postoperatorio: Normalmente se introduce un drenaje por aspiración (Hemovac)

en el momento del cierre quirúrgico y se retira 24 a 48 horas más tarde.6 La rodilla deberá

permanecer en una ortesis cerrada en total extensión por las primeras cuatro semanas para

proveer una máxima protección. Dependiendo de la combinación de las lesiones y del grado de

inestabilidad determinado en la exploración bajo anestesia, la pierna se mantiene en extensión

completa durante 2 a 4 semanas, sin apoyo de la extremidad afectada para proteger

especialmente la reparación de los colaterales. En los casos de reconstrucción posterolateral se

limita aún más el apoyo en carga hasta tres meses para permitir la cicatrización. Algunos trabajos

indican que de 37 a 54% de los pacientes necesitarán manipulación tras la reconstrucción de

todas las estructuras dañadas a pesar de una rehabilitación postoperatoria intensiva.

Rehabilitación: La rehabilitación postoperatoria es un punto crítico en los resultados del

paciente. Para las primeras seis a ocho semanas, el objetivo principal es disminuir la inflamación

y aumentar la activación del músculo cuádriceps. La rehabilitación inicial deberá enfocarse a

18

restaurar la extensión pasiva total simétrica a la rodilla ilesa y restaurar la función del cuádriceps,

con lo que se logra que el paciente pueda realizar una elevación recta de la extremidad sin

presentar rezago del cuádriceps. Los ejercicios deben iniciarse inmediatamente después de la

cirugía e incluir extensión pasiva de la rodilla (es importante evitar el hiperextensión en

pacientes con reparación o reconstrucción de las estructuras posterolaterales) y elevación recta de

la extremidad. Una estimulación eléctrica de alta intensidad puede ser usada para mejorar la

función del cuádriceps. También para mejorar la función de éste se debe evitar la flexión activa

durante las primeras seis semanas, con lo que se previene la traslación tibial posterior, resultado

de la contracción de la corva. Durante este periodo, la flexión debe ser limitada a 90°. Después

de las seis semanas, los movimientos pasivos y activos asistidos y los ejercicios de estiramiento

deben ser iniciados para incrementar la flexión de la rodilla.

3.3. Marco legal

3.3.1. Requisitos de la norma.

Norma Artículos

NTC ISO 9001:2015

4.2 – 4.4 – 5.3 – 6.1 –- 6.3- 7.5 –8.1 – 8.2 – 8.5 – 8.6 - 8.7

– 9.1 – 9.2 – 10

NTC ISO 14001:2015 4.2 – 4.4 – 5.3 – 6.1 – 7.5 – 8.1 - 8.2 – 9.1 – 9.2 – 10

NTC OHSAS 18001:2007 4.2 - 4.3.1 - 4.4.3 - 4.4.6 - 4.5.3 - 4.5.4 - 4.5.5 -4.6


19

4. Metodología

4.1. Consultoría científica y tecnología

Se entiende por consultoría científica y técnica a la prestación del servicio del grupo para

empresas, industrias o el gobierno en el desarrollo de proyectos de investigación científica,

desarrollo tecnológico e innovación, desarrollo de productos con propiedades específicas,

análisis de competitividad, desarrollo e implementación de sistemas de análisis, optimización de

tiempos de trabajo, y en general en la búsqueda de soluciones específicas a problemas y

necesidades a partir del uso de conocimiento y capacidad científica y tecnológica.

Para llevar a cabo la consultoría nos basamos en 4 fases:

Fase 1. Inicio: En esta fase se comenzó a trabajar con la Clínica Riviera, a través la Directora

Operativa y Financiera que hace parte de esta consultoría se iniciaron los primeros contactos con

gerencia y se iniciaron las conversaciones de lo que se esperaba lograr y de qué manera se podría

prestar ayuda con el nuevo modelo de atención de trauma, ortopedia y rehabilitación integral, se

planteó las tareas a realizar y se concertó un contrato de consultoría.

Fase 2. Desarrollo: Durante esta fase, se inició la recogida de datos e información con los

directivos y profesionales asistenciales sobre las fases del modelo de trauma ,ortopedia y

rehabilitación integral como reuniones con grupos focales para obtener información de

seguimiento y retroalimentación, y llevar a cabo reuniones individuales con el fin de desarrollar

un análisis y formular recomendaciones para la estructuración y mejora de la implementación del

modelo se hizo un análisis de causa y efecto Se formula el Plan de Trabajo y socializa.

20

Fase 3. Implementación: Se procede a planear de manera estratégica la estructura y mejora

estableciendo unos objetivos. Una vez establecidos los objetivos del programa, se puede trabajar

en estos para especificar los pasos tácticos necesarios para ir exitosamente hacia los resultados

finales deseados; esto dentro del marco de la correcta aplicación de las normas ISO 9001 del

2015, sobre gestión de calidad, para generar un flujo efectivo del nuevo modelo y a su vez, la

Clínica la Riviera pueda lograr la recuperación efectiva del paciente en un menor tiempo y la

satisfacción y fidelización del mismo.

Fase 4. Resultados: La estructuración del proceso y su adecuación, las fases que intervienen

en el proceso, procedimientos, protocolos aplicables a las patologías, formatos, funciones del

personal profesional que interviene en la atención del cliente e indicadores de gestión.

21

5. Resultados esperados e impactos

Dentro del proceso de estructuración y mejora al nuevo modelo se propuso:

5.1. Caracterización del proceso de atención de trauma, fractura y rehabilitación

integral

Es un documento entendido como la hoja de vida del proceso, el cual describe de manera

específica el objetivo y alcance del proceso, así como los elementos de entrada (suministrados

por unos proveedores), actividades de transformación de acuerdo al ciclo PHVA y salidas hacia

los clientes o usuarios. Adicionalmente, en este documento se hace referencia a otra serie de

elementos que caracterizan al proceso como: la política de operación, los riesgos asociados, los

activos de información, la gestión documental, los recursos necesarios para la operación del

proceso, la normatividad aplicable, los mecanismos de monitoreo y seguimiento, entre otros.

En el Sistema Integrado de Gestión de la Clínica la Riviera, la caracterización de un proceso

es un tipo documental.

En términos del Sistema de Gestión de Calidad, la ISO 9001:2015 en el numeral 4.4 Sistema

de Gestión de Calidad y sus procesos, establece lo siguiente:

La organización debe determinar los procesos necesarios para el sistema de gestión de la

calidad y su aplicación a través de la organización, y debe:

a) determinar las entradas requeridas y las salidas esperadas de estos procesos;

b) determinar la secuencia e interacción de estos procesos;

22

c) determinar y aplicar los criterios y los métodos (incluyendo el seguimiento, las mediciones

y los indicadores del desempeño relacionados) necesarios para asegurarse de la operación eficaz

y el control de estos procesos;

d) determinar los recursos necesarios para estos procesos y asegurarse de su disponibilidad;

e) asignar las responsabilidades y autoridades para estos procesos;

f) abordar los riesgos y oportunidades determinados de acuerdo con los requisitos del

apartado.

Ver. (Anexo E: Caracterización del proceso).

5.2. Protocolos de las patologías lumbalgia mecánica y lesiones de rodilla

5.2.1. Protocolo de atención en entrenamiento laboral de paciente con lesión de rodilla

modelo conservador y quirúrgico.

La cual consta de; Objetivo, responsable, alcance, definiciones, procedimiento, documentos

relacionados, anexos y control de cambio.

(Anexo F: Protocolo de atención en entrenamiento laboral del paciente con lesión de rodilla

modelo conservador y quirúrgico). Ver.

(Anexo F – 1: Formato de recomendaciones para asistir al servicio de rehabilitación integral).

(Anexo F – 2: Formato de procedimiento para la atención en terapia domiciliaria).

(Anexo F – 3: Formato de firmas de asistencia) .

(Anexo F – 4: Consentimiento informado).

(Anexo F – 5: Consentimiento informado de rehabilitación domiciliaria lesiones de rodilla y

pie).

23

5.2.2. Protocolo de atención en rehabilitación lumbalgia mecánica.

La cual consta de; Objetivo, responsable, alcance, definiciones, procedimiento, documentos

relacionados, anexos y control de cambio. Ver.

(Anexo G: Protocolo de atención en rehabilitación lumbalgia mecánica).

(Anexo F – 1: Formato de recomendaciones para asistir al servicio de rehabilitación integral).

(Anexo F – 3: Formato de firmas de asistencia).

(Anexo F – 4: Consentimiento informado).

5.3. Funciones del equipo interdisciplinario que participa en el modelo servicio de

trauma, fractura y rehabilitación

Las funciones del equipo interdisciplinario que participa en el modelo, se establecieron en el

formato de funciones y competencias, el cual consta de siete (7) ítems, los cuales son:

Identificación del cargo, resumen del cargo, objetivo del cargo, funciones esenciales - funciones

del cargo, responsabilidades en seguridad, salud en el trabajo y medio ambiente -

responsabilidades, entregable - rendición de cuentas, autoridad, educación - formación -

experiencia - habilidades, perfil del cargo. Dependiendo del nombre del cargo algunos ítems son

aplicables o no. Ver. (Anexo H: Formato de funciones y competencias para: Médico general,

médico especialista, médico fisiatra, médico laboral, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,

psicólogo, trabajador social)

24

5.4. Indicadores para medir la gestión y evaluación del modelo del servicio de trauma,

fractura y rehabilitación integral de la clínica la Riviera

INDICADOR

PROCEDIMIENTO DE

CÁLCULO

UNIDAD SENTIDO

SATISFACCIÓN DEL

USUARIO

Resultados de encuestas / total de

usuarios evaluados

(%)

Porcentaje

Creciente

EFECTIVIDAD DEL

SERVICIO

Nº pacientes ingresados al modelo/ Nº

pacientes atendidos (patología

establecida)

(%)

Porcentaje

Creciente

ADEHERENCIA

PACIENTE AL

MODELO

(día de inicio al protocolo) - (día

terminación del tratamiento)

Numérico Decreciente

INCAPACIDADES

POR PATOLOGIA

Nº días de incapacidad vs Nº días

establecidos x patología (metas)

Numérico Decreciente

SOLICITUDES DE

REHABILITACIÓN

Nº ordenes médicas adheridas al

número de sesiones de rehabilitación

indicadas en los protocolos de

atención y/o guías de manejo médico

sobre Nº de ordenes médicas

generadas para rehabilitación

(%)

Porcentaje

Creciente


25

Ver. (Anexo I: Hoja de vida de los indicadores de: Tasa de satisfacción global del usuario,

efectividad del servicio, adherencia del paciente al modelo, adherencia a protocolo de generación

de incapacidades por patología, adherencia a la prescripción de sesiones de rehabilitación por

patología)

Con esto se pretende optimizar el tiempo de rehabilitación y recuperación del paciente,

logrando eliminar las barreras de oportunidad, precisión y adecuación, con el fin de contribuir al

mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios, generando satisfacción del cliente,

estableciendo relaciones duraderas con el cliente, relaciones con los pacientes y sus familias, y

logrando una recuperación efectiva del paciente, esto significa, de manera oportuna, precisa y

adecuada. Ver (Anexo C y D). De igual forma se pudo implementar un Flujograma del proceso

para la atención en rehabilitación lumbalgia mecánica. Ver (Anexo B).

26

Conclusiones

En la estructuración y mejora en la implementación del modelo de servicio de trauma, fractura

y rehabilitación integral de la clínica la Riviera, se logró establecer:

❖ Caracterización del proceso de atención de trauma, fractura y rehabilitación integral, el

cual consta de: Responsable, objetivo, alcance, etapa del ciclo PHVA, recursos, requisitos de la

organización, requisitos de la norma, entre otros.

❖ Dos protocolos de apoyo; protocolo para el servicio de atención de lumbalgia mecánica, y

protocolo para el servicio de atención de rodilla, las cuales constan de: objetivo, responsable,

alcance, definiciones, procedimiento, documentos relacionados y anexos.

❖ Funciones del equipo interdisciplinario que participa en la atención de los pacientes, el

cual consta de; - Médico General (1), Médico Fisiatra (1), Médico Laboral (1), Fisioterapeuta

(1), Terapeuta Ocupacional (1), Psicólogo (1) y Trabajador Social (1), creando oportunidad y

efectividad en el servicio prestado, y construyendo relaciones interpersonales entre los

colaboradores de la clínica, avanzado hacia nuevos cambios, que generan servicios cálidos y

humanos, para mejorar la calidad de vida de los clientes, tanto internos como externos.

❖ Indicadores de gestión, los cuales están orientados al seguimiento y control de los

diferentes procesos asociados a medicina laboral, con el fin de mitigar los riesgos, y lograr de la

estabilidad de cada proceso, dentro de los cuales están; Tasa de satisfacción global del usuario,

efectividad del servicio, adherencia del paciente al modelo, adherencia a protocolo de generación

de incapacidades por patología, adherencia a la prescripción de sesiones de rehabilitación por

patología.

27

Anexos

Anexo A: Modelo del servicio de trauma, fractura y rehabilitación integral.


28

Anexo B: Flujograma del proceso de para la atención en rehabilitación lumbalgia

mecánica


29

Anexo C: Validación del reintegro laboral


30

Anexo D: Delimitación de la lesión


31

Bibliografía

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Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la

Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Lugar de Trabajo.

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costa rica y centroamérica. 2014

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No 1. AVANCE Medellín. 2004.p 1-45

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1995. p. 372-385.

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