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N° DOCUMENTO TIPO DOC. NUIP C N T E P R DV PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FECHA NACIMIENTO 1º y 2º NOMBRE TRASLADO DE OTRA EPS N° DOCUMENTO REPUBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUD FORMULARIO UNICO DE AFILIACION E INSCRIPCION A LA E.P.S. - REGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PUBLICOS CONSECUTIVO FECHA RADICACION EPS DE LA CUAL SE TRASLADA CODIGO I. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR TIPO DOC. NUIP C N T E P R TIPO DE AFILIACION: INDIVIDUAL COLECTIVA FECHA DE AFILIACION AL SISTEMA DV PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FECHA NACIMIENTO 1º y 2º NOMBRE DIRECCION RESIDENCIA SEXO M F DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DONDE LABORA TELEFONO TRABAJO FAX TELEFONO RESIDENCIA IPS QUE LE PRESTARA LOS SERVICIOS DE SALUD II. INFORMACION DE BENEFICIARIOS 1er. BENEFICIARIO PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANO SEXO M F ABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS IPS DIRECCION RESIDENCIA FIRMA Y N° DOC. TRABAJADOR DECLARACION JURADA: BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QU E EL (LOS) COTIZANTES Y BENEFICIARIOS REPORTADOS NO ESTAN AFILIADOS A OTRA EPS III. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O MUTUAL RAZON SOCIAL O NOMBRE TELEFONO TRABAJO FAX DIRECCION PRINCIPAL ACTIVIDAD ECONOMICA SUCURSAL CODIGO CODIGO ARP ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE FECHA DE INGRESO INGRESO BASE CARGO VI. INFORMACION PARA SER DILIGNECIADA POR LA EPS ESTRATO SOCIOECONOMICO FIRMA AUTORIZADA CIUDAD Y FECHA PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS REVISADO APROBADO GRABADO VALIDADO CIUDAD Y FECHA FIRMA EMPLEADOR O PERSONA AUTORIZADA CODIGO 006 Salud DEPARTAMENTO MUNICIPIO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DEPARTAMENTO MUNICIPIO CLASE DE DESAPROBACION: TELEFONO COTIZA SI NO N° DOCUMENTO TIPO DOC. NUIP C N T E P R DV PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FECHA NACIMIENTO 1º y 2º NOMBRE 2º. BENEFICIARIO PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANO SEXO M F ABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS IPS DIRECCION RESIDENCIA DEPARTAMENTO MUNICIPIO CLASE DE DESAPROBACION: TELEFONO COTIZA SI NO N° DOCUMENTO TIPO DOC. NUIP C N T E P R DV PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FECHA NACIMIENTO 1º y 2º NOMBRE 3er. BENEFICIARIO PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANO SEXO M F ABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS IPS DIRECCION RESIDENCIA DEPARTAMENTO MUNICIPIO CLASE DE DESAPROBACION: TELEFONO COTIZA SI NO OBSERVACIONES N° DOCUMENTO TIPO DOC. NUIP C N T E P R DV Ayuda 8900357293 8900357293
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N° DOCUMENTO TIPO DOC.
NUIP C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE
TRASLADO DE OTRA EPS
N° DOCUMENTO
REPUBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUDFORMULARIO UNICO DE AFILIACION E INSCRIPCION A LA E.P.S. - REGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA
TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PUBLICOS
CONSECUTIVO
FECHA RADICACIONEPS DE LA CUAL SE TRASLADA CODIGO
I. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR
TIPO DOC. NUIP C N T E P R
TIPO DE AFILIACION: INDIVIDUAL COLECTIVA FECHA DE AFILIACION AL SISTEMA
DV PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE
DIRECCIONRESIDENCIA
SEXO M F
DEPARTAMENTOMUNICIPIO
DIRECCIONDONDE LABORA
TELEFONOTRABAJO
FAX TELEFONORESIDENCIA
IPS QUE LE PRESTARA LOSSERVICIOS DE SALUD
II. INFORMACION DE BENEFICIARIOS
1er. BENEFICIARIO
PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANOSEXO M FABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS
IPS
DIRECCIONRESIDENCIA
FIRMA Y N° DOC. TRABAJADOR
DECLARACION JURADA: BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QU E EL (LOS) COTIZANTES Y BENEFICIARIOS REPORTADOS NO ESTAN AFILIADOS A OTRAEPS
III. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O MUTUAL
RAZON SOCIAL O NOMBRE
TELEFONO TRABAJO
FAX
DIRECCION PRINCIPAL
ACTIVIDADECONOMICA
SUCURSAL
CODIGO
CODIGO ARPADMINISTRADORA DERIESGOS PROFESIONALES
INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE
FECHA DE INGRESOINGRESO BASECARGO
VI. INFORMACION PARA SER DILIGNECIADA POR LA EPS
ESTRATOSOCIOECONOMICO
FIRMA AUTORIZADA CIUDAD Y FECHA
PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS
REVISADO APROBADO GRABADO VALIDADO
CIUDAD Y FECHA
FIRMA EMPLEADOR O PERSONA AUTORIZADA
F:IRC 001
CODIGO 006
Salud
DEPARTAMENTOMUNICIPIO
DEPARTAMENTOMUNICIPIO
DEPARTAMENTOMUNICIPIO
CLASE DE DESAPROBACION:TELEFONOCOTIZA
SI NO
N° DOCUMENTO TIPO DOC.
NUIP C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE
2º. BENEFICIARIO
PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANOSEXO M FABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS
IPS
DIRECCIONRESIDENCIA
DEPARTAMENTOMUNICIPIO
CLASE DE DESAPROBACION:TELEFONO COTIZA
SI NO
N° DOCUMENTO TIPO DOC.NUIP C N T E P R
DV PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE
3er. BENEFICIARIO
PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANOSEXO M FABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS
IPS
DIRECCIONRESIDENCIA
DEPARTAMENTOMUNICIPIO
CLASE DE DESAPROBACION:TELEFONO COTIZA
SI NO
OBSERVACIONES
N° DOCUMENTOTIPO DOC. NUIP C N T E P R
DV
Ayuda
89003572938900357293
