María Olagaray Ramírez

Ivan Santolalla Arnedo

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2016-2017

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Contención farmacológica en la agitación psicomotriz

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017

publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es

Contención farmacológica en la agitación psicomotriz, trabajo fin de grado deMaría Olagaray Ramírez, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por la Universidad

de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.

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Facultad

Escuela Universitaria de Enfermería

TRABAJO DE FIN DE GRADO

Contención farmacológica en la agitación psicomotriz Autor/a

María Olagaray Ramírez

Tutor/a

Iván Santolalla Arnedo

Lugar y fecha de entrega

Escuela Universitaria de Enfermería – 15/06/2017

Curso académico / Convocatoria de defensa

Curso: 2016-2017

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ÍNDICE

1. RESUMEN .................................................................................................................... 3

2. PALABRAS CLAVE ......................................................................................................... 4

3. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 4

3.1 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ............................................................................................. 4

3.2 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ ............................. 8

3.3 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA ................................................................................. 10

4. DESARROLLO .............................................................................................................. 13

4.1 METODOLOGÍA ............................................................................................................ 13

4.2 RESULTADOS ............................................................................................................... 18

5. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 24

6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 27

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1. RESUMEN

La contención farmacológica se entiende como la intervención del equipo de enfermería para el control del paciente agitado mediante la administración de psicofármacos. Se trata de una medida terapéutica con repercusiones tanto éticas como legales. Es importante que el personal de enfermería conozca estos psicofármacos para un correcto manejo de la contención farmacológica ya que será el encargado de su administración.

El objetivo del trabajo será analizar los psicofármacos más utilizados tales como las benzodiacepinas y los antipsicóticos en la contención farmacológica ambos administrados por el equipo de enfermería en un paciente que sufra agitación psicomotriz. Es importante que el personal de enfermería conozca el correcto manejo de sus vías de administración, en especial, la intramuscular, siendo esta a la que más se recurre en situaciones difíciles donde el paciente no coopere. De igual modo, se deberán conocer sus efectos secundarios principales. Además, resultarán imprescindibles los cuidados enfermeros pertinentes para evitar posibles complicaciones en el paciente o la buena educación sobre las posibles interacciones y contraindicaciones que conlleve el tratamiento de ambos psicofármacos tratando de afectar en lo menor posible a la calidad de las actividades de la vida diaria del paciente.

El trabajo se trata de una revisión bibliográfica, el análisis se llevó a cabo a través de diferentes publicaciones científicas, protocolos hospitalarios en el ámbito nacional, guías clínicas y manuales de psiquiatría tanto a nivel nacional como internacional.

ABSTRACT

Pharmacological contention is understood as the intervention of the nursing team for the control of the agitated patient through the administration of psychotropic drugs. It is a therapeutic measure with ethical and legal implications. It is important that nurses know the correct management of pharmacological containment, due to, they are in charge of their administration.

The objective of the study will be to analyze the most used psychotropic drugs such as benzodiazepines and antipsychotics in pharmacological containment administered by the nursing team in a patient with psychomotor agitation. It is important that nurses know the correct management of their routes of administration, especially the intramuscular, which is the most used in difficult capacities where the patient does not cooperate. Likewise, know the main side effects. In addition, relevant childcare will be essential to avoid possible complications in the patient or good education about the possible

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interactions and contraindications that entail the treatment of both psychoactive drugs trying to affect in the least possible the quality of activities of daily living patient.

The work is a bibliographical review, the analysis was carried out through different scientific publications, hospital protocols at the national level, clinical guides and manuals of psychiatry both nationally and internationally.

2. PALABRAS CLAVE

Intervención enfermera, contención farmacología, agitación psicomotriz.

KEYWORDS

Nurse intervention, pharmacology contention, psychomotor agitation.

3. INTRODUCCIÓN

3.1 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

La agitación psicomotriz se define como el estado de hiperactividad motora incomprensible dado el contexto situacional en el que se produce y la ausencia de intencionalidad aparente. En ocasiones se asocia a agresividad y puede acompañarse de diferentes signos y síntomas configurándose una identidad sindrómica. Además, puede tratarse de un síntoma o signo de gran variedad de trastornos tanto psicóticos como somáticos. Se trata de una urgencia médica y probablemente la urgencia psiquiátrica domiciliaria más frecuente. Su intensidad es variable, puede ir desde una mínima inquietud psicomotriz hasta una tempestad de movimientos descoordinados y sin finalidad alguna. Sin embargo, es importante diferenciar la agitación del cuadro confusional o delirium, donde los pacientes podrán presentar estados de agitación, pero también cuadros letárgicos con escasa respuesta a diferentes estímulos. La agitación psicomotriz puede suponer un grave problema tanto como para el propio paciente (autoagresión), como para los familiares, personal sanitario y el entorno (heteroagresión) (1-4).

Para poder detectar un cuadro de agitación debemos estar alerta ante determinados comportamientos, por ejemplo (5):

• Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito.

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• Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad). • Síntomas de activación simpática como: taquicardia, sudor, boca seca. • Sensación subjetiva de pérdida del control. • Agresividad contra otros o contra sí mismo. • Discurso hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto. • Invasión del espacio personal del entrevistador. • Cambio súbito de conducta. • Intranquilidad. • Labilidad emocional. • Ceño fruncido, labios apretados, manos en puño, brazos en jarra. • Hiperventilación. • Contacto visual fijo, prolongado o impertinente. • Palidez o rubicundez.

Para evaluar esta agitación psicomotriz existen diferentes escalas como la escala de comportamiento agitado de Corrigan que permite medir de forma objetiva el grado de agitación de los pacientes en 14 variables, agrupadas en 3 factores: desinhibición, agresividad y labilidad. La escala de agresividad manifiesta - Overt Agression Scale (OAS), por otra parte, fue diseñada para evaluar 4 modalidades de agresividad: verbal, física contra uno mismo, física contra los objetos y física contra las personas, cada ítem a su vez es valorado doblemente en gravedad y frecuencia. Por otro lado, está la escala de valoración de la actividad conductual - The Behavioural Activity Rating Scale (BARS), que mide el grado de conducta agitada en niveles, los cuales van desde la sedación máxima (1) hasta la agitación extrema. Por último, tenemos la escala de riesgo de violencia de Plutchik que se trata de un instrumento de 12 ítems, los 9 primeros hacen referencia a las conductas agresivas y se puntúan del 1 al 3, Adicionalmente, los ítems 10 y 11 se refieren a la existencia de antecedentes delictivos y, para terminar, el ítem 12 se refiere a la existencia de armas, puntuado del 0-1. La puntuación total va de 0 a 34 (6). Tras una adecuada valoración del nivel de agitación, los pacientes pueden requerir medidas urgentes de contención para asegurar su propia integridad, la seguridad de los profesionales sanitarios o del resto de personas que le rodeen y permitir su evaluación clínica determinando la etiología abordando terapéuticamente el cuadro de agitación de la manera más eficaz posible (7).

Sin embargo, la agitación psicomotriz no solamente es característica de los enfermos mentales. Muchos de los incidentes violentos son normalmente cometidos en el contexto de consultas diarias por individuos sin trastornos mentales definidos y como resultado de múltiples factores desencadenantes que van más allá de lo sanitario. Por este motivo, es importante reseñar una distinción entre agitación y violencia, donde esta última se ajusta al campo de la conducta humana siendo algo propio de nuestra especie (2,4).

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La violencia sigue un patrón de respuestas emocionales predecibles. Se puede hablar de 5 etapas (8):

1. Desencadenamiento: aparece un suceso que da lugar a respuestas como ira, miedo o ansiedad. La intervención en esta fase suele tener éxito.

2. Ascenso: la situación avanza hacia la pérdida de control. La intervención en esta fase iría encaminada a evitar la violencia.

3. Crisis: es la fase con más peligro y contenido violento. La intervención correspondiente sería la protección del individuo, de su entorno y de las personas que le rodean.

4. Recuperación: el nivel de agresividad va disminuyendo progresivamente en esta fase. Se valoran las lesiones ocasionadas. En esta fase es fundamental proporcionar un entorno tranquilo para el paciente

5. Depresión: aparecen sentimientos de culpabilidad. El paciente en esta fase se encuentra deprimido por su actuación.

3.1.1 ETIOLOGÍA

La agitación psicomotriz se puede clasificar en varios grupos diagnósticos, en ocasiones puede tratarse de la manifestación de una enfermedad médica, unas veces, signo de ansiedad extrema y, otras, puede ser la expresión de un trastorno mental subyacente. Conocer la etiología orientará el abordaje terapéutico. Para ello, es preciso evaluar la sintomatología reflejada por el paciente y la información facilitada por la historia clínica, familiares, amigos o testigos (4).

a) Agitación orgánica

Es la agitación prototipo del síndrome confusional agudo o delirium. Se caracteriza por una alteración del nivel de la conciencia, instauración aguda, fluctuante y con empeoramiento nocturno. Pueden aparecer ideas delirantes, especialmente de perjuicio. Son características las alucinaciones visuales. Es posible que exista desorientación temporoespacial e incluso amnesia completa del episodio. El paciente, en ocasiones, presentará signos como fiebre, taquicardia, taquipnea, ataxia… y se encontrará sudoroso e inquieto. No poseerá antecedentes psiquiátricos, aunque sí puede tener antecedentes médicos que actuarán como factores precipitantes. Esta situación es más frecuente en ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo. En jóvenes destaca la asociación entre la agitación y el consumo o abstinencia de sustancias tóxicas. Este tipo de agitación es el que se presenta con una mayor frecuencia. Es importante establecer un diagnóstico precoz para un abordaje terapéutico óptimo siendo imprescindible resolver la causa somática subyacente, ya que mientras esta persista la agitación no se solucionará. Es imprescindible resolver la causa somática subyacente, ya que mientras esta persista la agitación no se solucionará. Ante sospecha de ello, realizar pruebas complementarias como glucemia capilar, pulsioximetría y un electrocardiograma (1-4).

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Dentro de las causas orgánicas de la agitación psicomotriz están incluidas (1-4,9):

• Demencia: Alzheimer, demencia vascular, secundarias a enfermedades como la enfermedad de Pick, VIH…

• Epilepsia: especialmente en el lóbulo temporal. • Consumo de drogas: cocaína, opioides, alcohol, hipnóticos… • Síndrome de abstinencia de drogas. • Síndrome de abstinencia de alcohol o cuadro delirium tremens. • Alteraciones metabólicas y endocrinas: hipertiroidismo, síndrome carcinoide,

trastornos iónicos, … • Fiebre. • Hiper/hipoglucemia. • Encefalopatías: anóxica, urémica, hepática, hipertensiva…

b) Agitación psiquiátrica psicótica

Se caracteriza porque es posible que no exista alteración de la conciencia. El sujeto está alerta, entiende y atiende, pese a ello, es difícil dirigir una entrevista. Existe ideación delirante, será de perjuicio frecuentemente o megalomanías (manía caracterizada por un lenguaje verborreico y acelerado). Es común presentar alucinaciones auditivas, raramente visuales. No suele existir desorientación temporoespacial. Generalmente, tendrá antecedentes psiquiátricos, incluso antecedentes de ingresos hospitalarios En general, en este tipo de pacientes es más difícil conseguir un buen abordaje mediante la contención verbal debido a su desconexión de la realidad. Destacan las siguientes causas (2,4):

• Esquizofrenia. • Trastornos delirantes u otros trastornos psicóticos. • Fase maniaca en trastorno bipolar.

c) Agitación psiquiátrica no psicótica

Dentro de los cuadros psiquiátricos no psicóticos predomina la ausencia de ideas delirantes. La agitación es más teatral y provocadora. Este tipo de pacientes son más accesibles en la intervención verbal. Son comunes las siguientes patologías (2,4):

• Trastorno de ansiedad o estrés post traumático: crisis angustia o crisis de histeria.

• Trastornos de la personalidad: sobre todo el histriónico, límite y paranoide. • Alteración de la conducta en el retraso mental o demencia: es importante

distinguirla del delirium asociado a la demencia.

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d) Agitación mixta

Se refiere a pacientes psiquiátricos con un componente de organicidad. La agitación está relacionada con antecedentes de consumo de alcohol, tóxicos (anfetaminas, cannabis, cocaína...) o fármacos (sedantes, hipnóticos, ansiolíticos…). Puede ser producida bien sea por intoxicación o bien por deprivación (2).

e) Agitación reactiva

Normalmente se trata de pacientes que padecen reacciones de estrés agudo. Algunas de estas pueden ser (9):

• Reacciones de duelo: pérdida de familiares cercanos, amigos… • Situaciones catastróficas: incendios, inundaciones… • Situaciones de desconexiones ambientales: unidad de cuidados intensivos

(UCI), unidades neonatales…

3.1.2 FACTORES DE RIESGO

Existen una serie de factores de riesgo cuya presencia puede indicarnos un riesgo más elevado a presentar una conducta de agitación. Se clasifican en tres grandes grupos, el primero de ellos, factores demográficos, entre los que destacan aspectos como la edad, principalmente entre 15 y 30 años, sexo masculino, estado civil, siendo más frecuente en solteros, personas de bajo estatus socioeconómico y por último, poseer antecedentes tanto personales como familiares de alcoholismo o conductas agresivas. El segundo grupo se trata de los factores clínicos en los cuales tenemos episodios anteriores de conductas agitadas, un escaso nivel de conciencia de la enfermedad, comorbilidad de trastornos de personalidad, desorden cognitivo-conductual y la presencia de sintomatología positiva, patologías como demencias, retraso mental, epilepsia o esquizofrenia entre otras, y, por último, el abuso de sustancias tóxicas. Para terminar, en el tercer grupo hablamos de factores ambientales, donde es importante reseñar si han existido conflictos tanto como con el personal sanitario como con otros pacientes, el tipo de ingreso psiquiátrico, si bien ha sido judicial o involuntario, el momento cuando ocurrió la agitación, puesto que si el 50% de los episodios se han producido a lo largo de los primeros ingresos podrá considerarse un factor de riesgo y, para acabar, si han existido conductas agresivas con anterioridad (9,10).

3.2 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Se puede definir la intervención enfermera en el ámbito de la agitación psicomotriz como el conjunto de pautas de actuación que tienen por objeto la intervención ante un paciente agitado, con el fin de garantizar en todo momento la seguridad de las personas

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implicadas, es decir, del paciente, resto de pacientes, familiares y profesionales que les atienden, así como del entorno, entendiendo estas actuaciones como intervenciones del equipo de enfermería. El objetivo principal de esta intervención es evitar situaciones las cuales pongan en peligro tanto la integridad física del propio paciente u otras personas. Además, existen otros objetivos más específicos entre los cuales destacan: facilitar el reposo cuando esté indicado, evitar lesiones como caídas, arrancamientos de sondas o catéteres, disminuir la ansiedad y/o agresividad…etcétera. Por otro lado, destacar que para que este conjunto de pautas sea eficaz, es imprescindible una buena capacidad de reacción de los profesionales además de una formación cualificada para el manejo de este tipo de pacientes (6).

Tras valorar la conducta de agitación psicomotriz, se deberá aplicar el protocolo clínico correspondiente. En primer lugar, se avisará al resto de compañeros o incluso si se considera necesario se pedirá más seguridad al personal encargado de ella. Siempre debemos tener un plan de escape, es decir, estar en un lugar amplio, mantener siempre las vías de evacuación abiertas, evitar la presencia de objetos que puedan ser un peligro y mantener siempre una distancia de seguridad con el paciente. Entonces, se valorará si se precisa de algún tipo de contención para el control de la agitación. Para ello, existen diferentes intervenciones sanitarias como (6,12):

o CONTENCIÓN VERBAL (NIC 5020): “medida terapéutica a utilizar en aquellos casos en los que la pérdida de control del paciente no sea total, utilizando estrategias de comunicación que afronten adecuadamente situaciones donde un sujeto pueda tener un comportamiento potencialmente violento” (13). Algunos de los objetivos de esta medida terapéutica serán lograr una alianza con el paciente para poder realizar una evaluación diagnóstica, negociar soluciones terapéuticas entre los profesionales sanitarios y el propio paciente, informarle sobre su situación de crisis y ayudarle a potenciar su autocontrol (11).

o CONTENCIÓN MECÁNICA (NIC 6580): “uso de procedimientos físicas o mecánicos dirigidos a limitar movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar su actividad motora y protegerlo de las lesiones que pudieran infringirse a sí mismo, a otros o al entorno, cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas” (8,9).

o CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA (NIC 2300): “medida terapéutica que consiste en la administración de psicofármacos con el fin de provocar una sedación suficiente en el paciente que logre el control de un episodio de agitación” (9).

o MEDIDAS AMBIENTALES (NIC 6487): “medida terapéutica que busca favorecer un ambiente y entorno adecuados, reduciendo o limitando aquellos estímulos que puedan ser provocadores de conductas agresivas (9).

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3.3 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

El uso de este tipo de contención está indicado en aquellos casos de agitación severa que ponen en peligro la integridad física del propio paciente, la de los que le rodean o interfiere significativamente en su plan de cuidados. Los psicofármacos administrados por el equipo de enfermería en este tipo de contención deben ser pautados en un primer lugar por el facultativo teniendo en cuenta diferentes características del fármaco a utilizar, destacando (11,13,14):

• Rapidez en el inicio de la acción. • Administración vía oral o vía intramuscular. • Duración de acción no prolongada. • Ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco. • Bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes. • Pocas contraindicaciones.

Dentro de los fármacos que podemos usar ante una agitación psicomotriz destacan: benzodiacepinas, antipsicóticos, tanto típicos como atípicos, antidepresivos y anticonvulsionantes. Es posible combinar algunos de ellos para obtener una mayor eficacia terapéutica y minimizar las interacciones farmacológicas y los efectos adversos (6,15,16).

Siempre se usará la menor dosis posible que permita tranquilizar al paciente intentando evitar la necesidad de repetición de la administración. En cuanto a la duración, no existen evidencias. Se recomienda reducir la dosis o suspender el fármaco una vez que el paciente se haya estabilizado (11,14).

Existe una polémica originada sobre qué tipo de contención utilizar debido a que existen varias opciones. Por un lado, destaca la idea de utilizar como medida inicial, la contención verbal, recurriendo después a la contención mecánica cuando esta primera fracase o sea insuficiente y, por último, a la contención farmacológica cuando sea preciso la sedación del paciente y los abordajes anteriores resulten ineficaces (2,17,18). Por otro lado, existe la posibilidad de utilizarse en primer lugar la contención verbal, pero en que en el caso de que la agitación persista, se recurrirá tanto a la contención mecánica como a la farmacológica, o a ambas de manera simultánea (7,13). Como curiosidad, en el artículo “Manejo inicial del paciente agitado” se cita que el 64% de los pacientes psiquiátricos en urgencias prefieren el uso la contención farmacológica antes que el uso de la contención física (6).

Por último, reseñar que esta medida de contención no debe utilizarse nunca como un castigo. Los medicamentos para reducir a un paciente violento, cuya agitación genera riesgos para sí mismo y su entorno, pueden administrarse sin el consentimiento de este que posteriormente será explicado con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica

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reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y deberes de materia de información y documentación clínica (19).

3.3.1 MARCO ÉTICO-LEGAL

La contención farmacológica engloba aspectos tanto éticos como legales. Al hablar de ética, podemos recalcar que la contención química puede llegar a vulnerar en el paciente un pilar de los derechos humanos como es la libertad. Algunos principios bioéticos pueden verse afectados a la hora de administrar psicofármacos. En primer lugar, está el principio de autonomía que básicamente consiste en el respeto hacia toda persona asegurando que tomar decisiones por sí mismo sin influencias externas, para ello, existe el llamado consentimiento informado. De forma general, el paciente tiene derecho a decidir sobre su propio tratamiento, sin embargo, en algunas ocasiones es discutible, ya que el paciente puede no encontrarse en las facultades tanto físicas como psíquicas adecuadas para decidir. Como segundo principio ético, destaca el de beneficencia el cual consiste en la obligación de cualquier profesional sanitario, en nuestro caso, del equipo de enfermería, de actuar en todo momento en provecho del paciente. Otro principio ético, es el de no maleficiencia, donde destaca la idea de no realizar acciones intencionadamente que puedan perjudicar al paciente (9).

Por otro lado, en el ámbito legal, reseñar la importancia de varios preceptos legislativos. En primer lugar, debe tenerse en cuenta que “toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley” tal y como viene recogido en el artículo 17.1 de la Constitución Española (CE). Otro punto importante, es la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. El artículo 763 trata sobre el internamiento no voluntario por razón de un trastorno psíquico de una persona que no está en condiciones de decidirlo por sí misma lo que requerirá autorización judicial previa exceptuando situaciones de urgencia donde el centro responsable tendrá que comunicarlo al tribunal competente en un plazo de 24 horas. En tercer lugar, cobran importancia varios artículos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En el artículo 5, se explica que el titular del derecho a la información es el paciente adecuándonos a sus posibilidades de compresión. Cuando el paciente carezca de capacidad para entender a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Otro punto importante recogido en el artículo 7 es el derecho a la intimidad, siendo de carácter confidencial todos los datos referentes a su salud. Atendiendo al artículo 8 de esta ley, parece de interés explicar que se entiende por consentimiento informado “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.” Sin embargo, existen algunas excepciones recogidas en el artículo 9 tales como que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin

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necesidad de contar con su consentimiento si existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares a las personas vinculadas de hecho a él (20-23).

Tanto los principios bioéticos como los preceptos legislativos citados con anterioridad pueden verse vulnerados a la hora de la administración de psicofármacos a un paciente que sufra un episodio de agitación psicomotriz. Por este motivo, es importante tenerlos en cuenta para una correcta actuación de enfermería en la administración de una contención farmacológica procurando siempre perjudicar de la menor manera posible al paciente. Tras lo expuesto, parece de interés analizar el uso de psicofármacos en la agitación psicomotriz, el equipo de enfermería es el responsable tanto de administrar la contención farmacológica en un episodio de agitación como de proporcionar un buen control y unos cuidados enfermeros posteriores al paciente respetando siempre los derechos fundamentales del paciente. Es importante conocer los aspectos terapéuticos de los fármacos más usados en este tipo de situaciones como la vía de administración de elección de los psicofármacos administrados, las interacciones farmacológicas, los efectos adversos de estos, y los cuidados relacionados con su uso. Es una medida a la que se recurre frecuentemente a pesar de tener grandes repercusiones tanto éticas como legales cuando otras medidas terapéuticas fracasan y el nivel de agitación del paciente lo requiere.

3.4 OBJETIVOS

3.4.1 OBJETIVO GENERAL

3.4.1.1 Analizar los psicofármacos de uso más común en la agitación psicomotriz de etiología tanto orgánica como psiquiátrica.

3.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.4.2.1 Determinar los psicofármacos de uso más común empleados en

episodios de agitación psicomotriz bien de etiología orgánica como de psiquiátrica.

3.4.2.2 Analizar la vía de elección en la administración de los psicofármacos más empleados en la agitación psicomotriz.

3.4.2.3 Determinar la existencia de efectos adversos de los psicofármacos más empleados en un paciente agitado.

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3.4.2.4 Analizar tanto contraindicaciones como interacciones de los psicofármacos más usados en un cuadro de agitación psicomotriz.

3.4.2.5 Determinar los cuidados de enfermería asociados pertinentes a la administración de estos psicofármacos.

4. DESARROLLO

4.1 METODOLOGÍA

El trabajo consiste en realizar una revisión bibliográfica. Con el objeto de conocer la situación actual, la importancia del tema a tratar e identificar estudios relacionados, se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de ciencias de la salud tales como Pubmed, Cochrane Library, Dialnet y Scielo con el propósito de conocer la literatura escrita a cerca del tema que ayudará a definir el objetivo. En este caso, en el análisis de la contención farmacológica por el equipo de enfermería, se analizarán los psicofármacos más utilizados en cuadros de agitación, la existencia tanto de efectos adversos, así como de contraindicaciones e interacciones en su administración. Se valorará también cuál es la vía de administración pertinente más adecuada en diferentes situaciones y los cuidados de enfermería asociados a la contención farmacológica ya que será el personal enfermero el encargado de la administrar estos psicofármacos.

Asimismo, se utilizaron otras estrategias como a) información contenida en protocolos psiquiátricos b) información contenida en guías clínicas c) información contenida en manuales de salud mental d) buscadores académicos de Internet, por ejemplo, Google Academic, cuya bibliografía será posteriormente referenciada e) búsqueda manual a partir de referencias bibliográficas de otras publicaciones.

4.1.1 TÉRMINOS UTILIZADOS

Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se han utilizado los siguientes términos: “agitación” “psicomotriz” “paciente” “agitado” “enfermedad” mental” “antipsicóticos” “psicofármacos” “neurolépticos” “contención” “farmacológica” “manejo” “manual” “salud mental” “protocolo”. Fueron usadas también las traducciones correspondientes al inglés de los anteriores términos, así como “agitation ““psychomotor” “patient” “agitated” “illness” mental” “antipsychotics” “psychopharmaceuticals” “neuroleptics” “contention” “pharmacologycal” “management” “manual” “mental health” “protocol”.

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4.1.2 SINÓNIMOS

Los sinónimos utilizados en las búsquedas han sido los siguientes:

• Manejo farmacológico (pharmacologycal management) • Agitación psiquiátrica (psychatric agitation) • Psicofármacos (psychopharmaceuticals)

4.1.3 BOOLEANOS

Además de los términos anteriores, se han utilizado booleanos usándose para combinar estos términos y llevar a la cabo la búsqueda ampliándola o reduciéndola. Pueden usarse AND, NOT, OR. En este caso, el booleano más empleado ha sido “AND” que ha ayudado a realizar una búsqueda de una manera más amplia y precisa.

4.1.4 PERIODO DE BÚSQUEDA

La búsqueda se realizó durante los meses de enero, febrero, marzo y abril, dándola por finalizada en abril del año 2017.

4.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

En lo referente a los criterios de inclusión para llevar a cabo la revisión, se limitó la búsqueda a las publicaciones con estudios de seres humanos, indistintamente del sexo o la edad, la disponibilidad a texto completo, publicaciones nacionales e internacionales, idioma castellano e inglés, antigüedad no superior a 15 años.

4.1.6 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

Toda la información pertinente sobre estas estrategias como fechas, términos empleados y sus combinaciones utilizadas en las bases de datos se reflejará de forma esquemática en una tabla denominada “Estrategia de búsqueda”.

En lo referente a las bases de datos, la primera fue Dialnet, donde se realizaron búsquedas básicas con términos generales y booleanos limitando la disponibilidad gratuita a texto completo, el idioma en castellano y la antigüedad estableciendo los filtros correspondientes. La siguiente base de datos utilizada fue Pubmed, donde en un primer momento se realizaron búsquedas sin ningún tipo de filtro. Después, para concretar más, la estrategia fue la misma, se establecieron los mismos filtros que en Dialnet, pero además también se combinaron los términos con booleanos (“AND”) escritos en inglés.

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Otras bases fueron Cochrane Library y Scielo, aquí la estrategia fue similar, inicialmente no se establecieron filtros, pero para afinar más la búsqueda se añadieron filtros de disponibilidad gratuita de texto completo y el límite de antigüedad a no más de 15 años. Por último, también se consultó Google Academic, se trata de un buscador académico que fue utilizado principalmente para obtener gran número de protocolos hospitalarios.

4.1.7 JUSTIFICACIÓN DE USO DE LAS DIFERENTES BASES DE DATOS

Los motivos por los que se han seleccionado las bases de datos citadas con anterioridad han sido los siguientes:

DIALNET

Es un servicio al cual se encuentra asociada la Universidad de La Rioja. Por esta razón, los alumnos tenemos acceso a muchos de los artículos que contiene. Se trata de un servicio de alertas sobre publicaciones de contenido científico. Ha sido de gran utilidad. Fue la primera base a la que accedí puesto que ya sabía manejarla debido a que habíamos trabajado con ella en cursos anteriores. Aquí fue donde encontré muchos de los artículos que usé en mi introducción.

PUMBED

Se trata de un sistema de recuperación de la información que se basa en la tecnología Word Wide Web. Permite la búsqueda de diferentes referencias bibliográficas en la base de datos denominada MEDLINE. Tiene acceso gratuito y sin necesidad de registro ni inclusión de contraseñas. Las búsquedas que nos permite realizar son de dos tipos: búsqueda básica (ingresando unos pocos términos en el formulario de la página de inicio), búsqueda avanzada (construir una estrategia de búsqueda compleja utilizando los operadores booleanos). Da la posibilidad de elegir entre varias pantallas o interfaces con diferentes grados de dificultad y potencia de búsqueda. También nos da la opción de clicar en diferentes enlaces con los textos completos de algunas publicaciones a través de las sedes web de los editores. Por otro lado, existen modalidades de búsqueda adicional donde tenemos la posibilidad de buscar artículos relacionados a partir de un artículo encontrado en una búsqueda previa. Se pueden hacer búsqueda clínica a partir de filtros metodológicos preconfigurados (año de publicación del documento, tipo del documento, idioma, disponibilidad a texto completo etc.). Brinda la posibilidad de acceder a libros de texto en formato electrónico y a sitios web con información editorializada, relacionados con las citas. Una de sus limitaciones más importantes es que en ocasiones no se puede acceder a todos los documentos a texto completo de manera gratuita.

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COCHRANE LIBRARY

Es una base de datos elaborada por la Colaboración Cochrane. Los trabajos que se difunden aquí son trabajados creados por ella misma. Para acceder tienes que subscribirte. Sus publicaciones están en inglés, también se puede disfrutar de protocolos y revisiones bastantes actuales y muchos de ellas a texto completo. Además, esta base de datos da la opción de buscar por fecha de publicaciones, de esta forma, podemos evitar artículos antiguos. Las limitaciones de esta base es que los documentos solo se encuentran disponibles en inglés.

SCIELO

Se trata de una base de datos brasileña la cual incluye en ocasiones la disponibilidad a texto completo de revistas científicas que publican predominantemente artículos resultantes de investigaciones científicas originales. El patrón de búsqueda puede consistir en una o más palabras. Es posible utilizar términos como “AND” para sumar palabras, “OR” para diferenciarlas, “AND NOT” para excluirlas y “$” para palabras truncadas. Se pueden utilizar los mismos filtros que en las bases anteriores para limitar el número de publicaciones.

TABLA 1. “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA EN DIALNET”

BASE DE DATOS: DIALNET FECHA ESTRATEGIA DE

BÚSQUEDA SELECCIÓN

INICIAL SELECCIÓN

FINAL 30/01/2017 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ 27 3 1/02/2017 PACIENTE AGITADO 29 2 22/02/2017 ANTIPSICÓTICOS “AND”

REVISIÓN 41 1

TABLA 2. “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA EN PUBMED”

BASE DE DATOS: PUBMED FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN

INICIAL SELECCIÓN

FINAL 1/02/2017 MANAGEMENT “AND

“PATIENT AND AGITATED 2 1

22/02/2017 AGITATED “AND” PATIENT 5 1

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TABLA 3. “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA EN COCHRANE LIBRARY”

BASE DE DATOS: COCHRANE LIBRARY FECHA ESTRATEGIA DE

BÚSQUEDA SELECCIÓN

INICIAL SELECCIÓN

FINAL 11/03/2017 AGITATION “AND”

HALOPERIDOL 14 1

TABLA 4. “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SCIELO”

BASE DE DATOS: SCIELO FECHA ESTRATEGIA DE

BÚSQUEDA SELECCIÓN

INICIAL SELECCIÓN

FINAL 2/04/2017 AGITATION “AND” PATIENT 29 1

TABLA 5. “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA GOOGLE ACADEMIC”

BASE DE DATOS: GOOGLE ACADEMIC FECHA ESTRATEGIA DE

BÚSQUEDA SELECCIÓN

INICIAL SELECCIÓN

FINAL 13/02/2017 TRATAMIENTO “AND”

PSICOFARMACOLÓGICO “AND” ENFERMERÍA

65 2

13/02/2017 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA “AND”

ASPECTOS MEDICOLEGALES

21 1

03/03/2017 URGENCIAS PSQUIATRICAS "AND" PACIENTE AGITADO

"AND" PACIENTE AGRESIVO

57 4

12/04/2017 PROTOCOLO “AND” CONTENCIÓN “AND”

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

82 10

12/04/2017 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ "AND" MEDIDAS "AND"

CONTENCIÓN

57 3

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4.2 RESULTADOS

4.2.1 PSICOFÁRMACOS DE USO MÁS COMÚN EN LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Varios artículos revisados refieren que los dos grupos de fármacos más utilizados de forma genérica en un paciente que presente agitación psicomotriz son las benzodiacepinas y los antipsicóticos también conocidos como neurolépticos. Ambos elegidos por su respuesta rápida en el control de alteraciones comportamentales como la agitación (1,-3,5,16-18,24).

Según diferentes artículos, teniendo en cuenta la etiología de la agitación psicomotriz el grupo de fármacos a elegir variará. Si la agitación tiene origen psiquiátrico, lo que resulta característico de pacientes esquizofrénicos, maniacos, con retraso mental o trastornos de la personalidad, se usará como norma general, fármacos antipsicóticos. Por el contrario, si el origen de la agitación es orgánico, el grupo farmacológico empleado con mayor frecuencia serán las benzodiacepinas (2-4,7,10,11,13, 21, 25-27,29,31,34).

De acuerdo con los autores, se destaca el diazepam como principio activo más utilizado en la agitación psicomotriz dentro de las benzodiacepinas (15,25). Sin embargo, en los protocolos hospitalarios de comunidades autónomas como Andalucía y Comunidad Valenciana es el midazolam el principio activo más adecuado por su buena absorción tanto IM como IV y su inicio de acción rápido (20,26). En el artículo Atención al paciente agitado, violento o psicótico en urgencias: un protocolo pendiente para una patología en aumento se explica que en un cuadro de intensidad leve donde se pueda contar con un mínimo de colaboración por parte del paciente, el principio activo al que puede recurrirse es el diazepam por vía oral, sublingual o rectal. En cambio, si la colaboración del paciente es nula, los fármacos de elección serán lorazepam o midazolam por vía intramuscular. En casos extremos de agitación puede recurrirse a la administración lenta de estas benzodiacepinas por vía intravenosa (7). Algunos artículos reseñan que es necesario tener al alcance el antídoto flumazenil cuando estas se administren por vía intravenosa (7,17,20,25). De igual modo, según la revisión de varias publicaciones, otro uso de las benzodiacepinas son situaciones de delirium, pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, los cuadros de agitación producidos por el consumo o deprivación de tóxicos, entendiendo por tóxicos: opiáceos, hipnosedantes (incluidas las propias benzodiacepinas) sustancias estimulantes (cocaína, anfetaminas) o alcohol. Las benzodiacepinas son los agentes de elección en el tratamiento de la abstinencia de alcohol (2,7,17,18,21,25,26,27).

En diferentes artículos se afirma que el haloperidol es el tratamiento de elección en un paciente agitado dentro de grupo de fármacos antipsicóticos. Diferentes autores también distinguen entre los antipsicóticos típicos o convencionales, los cuales son muy eficaces

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principalmente en los llamados síntomas psicóticos positivos, así como alucinaciones o delirios, pero no tanto en la sintomatología negativa. Los antipsicóticos atípicos sin embargo serán utilizados en ambas sintomatologías, actuando también sobre todo en alteraciones negativas como desórdenes cognitivos, apatía, desinterés, síntomas depresivos, déficit de atención…etcétera. Otras indicaciones señaladas de este tipo de fármacos son el tratamiento de la manía, síndrome de Guilles de la Tourette y la psicosis debida a enfermedades orgánicas (4,15,17,18,31).

Varios artículos destacan la ventaja de asociaciones entre benzodiacepinas y antipsicóticos para una mejor tolerancia y una disminución de efectos adversos (2,4,5,7,10,11,17,20,25,27).

4.2.2 VÍA DE ELECCIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE ESTOS PSICOFÁRMACOS

Atendiendo a la vía de administración, según algunos artículos y protocolos revisados, la elección de esta debe basarse en la situación de urgencia que genere el nivel del cuadro de agitación, el comportamiento y la colaboración que proporcione el paciente, la sospecha diagnóstica por la cual se haya podido producir la agitación y el tipo de patología medica de base que tenga el paciente (4,7,21).

En lo que concierne a la elección de la vía oral, varias publicaciones presentan esta alternativa como la más recomendable, explican que es idóneo que la presentación que se use sea en forma líquida siendo más fácil que el paciente ingiera la medicación. Además, se informa de otra posibilidad vía oral, se trata de la vía sublingual que también es eficaz en estos casos (1,3,4). Por el contrario, atendiendo al artículo Excitación psicomotriz: “manejo en los diferentes contextos, señala que esta se ve imposibilitada como primera opción por falta de cooperación del paciente y la no disponibilidad en nuestro medio hospitalario de formulaciones orales con un inicio de acción más rápido (18). De acuerdo con otros artículos publicados, se afirma que la vía oral es la más recomendable, pero a pesar de ello, en la práctica es difícil su uso por lo que se recurre de manera más frecuente a la vía parenteral, más concretamente la vía intramuscular, la cual resulta más lenta que la intravenosa, pero es más segura (2,3,5,14,16,24).

Según varios documentos, el tratamiento psicofarmacológico se administrará por vía oral si el paciente resulta colaborador, sin embargo, si el paciente está agresivo o violento y no coopera la forma de administración será mediante la vía intramuscular o la vía intravenosa (4,7,26).

Atendiendo a la vía intramuscular, la publicación analizada refiere que el diazepam no puede mezclarse en la misma jeringa con ningún otro psicofármaco. También es de importancia mencionar los preparados “depot”, es decir, de liberación lenta. Estos preparados permiten que los fármacos antipsicóticos se vayan absorbiendo durante

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semanas. Suelen estar vehiculizados en un excipiente oleoso o encapsulados en un polímero biodegradable como es el caso de la risperidona. Tienen a favor la total absorción del producto, la evitación del primer paso hepático y la imposibilidad de utilizar el producto para un abuso o una sobredosis. En contra, nos encontramos que la liberación masiva del fármaco se produce los primeros días donde se existe una mayor aparición de efectos secundarios o sobredosificación. Debido a su forma de absorción, se hace más difícil la corrección de estos efectos adversos en caso de que apareciesen (32).

Analizando la vía intravenosa, según los documentos revisados, esta solo se utilizará en emergencias, generalmente anticonvulsivas (21,32). Se señala en varias publicaciones que si bien se va usar la vía intravenosa es necesaria la monitorización del paciente y la supervisión por personal entrenado a causa de posibles complicaciones. (14,16,18,26).

Mencionar también que el artículo correspondiente recalca que existe una alternativa a las opciones anteriores, la vía rectal, la cual se utiliza sobre todo en niños. (32)

4.2.3 EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON EL USO DE ESTOS PSICOFÁRMACOS

Numerosos documentos revisados coinciden en que uno de los efectos secundarios en el uso de benzodiacepinas en la contención farmacológica de un paciente agitado a tener en cuenta debido a su severidad es la depresión respiratoria. Otros efectos adversos frecuentes reflejados en varios artículos son la sedación excesiva y la desinhibición paradójica. Las reacciones paradójicas se entienden como recreaciones de sueños vividos, comportamientos de irritabilidad u hostilidad, pueden producir un aumento de la agitación y pueden ocurrir principalmente en pacientes con retraso del desarrollo o síndromes orgánicos cerebrales (2-5,7,10-12,15,17,20,21,25,31,32). Adicionalmente, en lo referente al embarazo, parece de interés reseñar que algunos artículos explican que puede existir una relación entre el uso de benzodiacepinas en el primer trimestre de gestación y la aparición de labio leporino y paladar hendido. Sin embargo, a pesar de que estos datos fueron cuestionados, es preferible evitar su uso por lo menos hasta la décima semana que es cuando se produce el cierre del paladar del feto. Otro dato relevante que se puede apreciar en los artículos sobre estos agentes farmacológicos durante la gestación es que deben ser indicados con precaución en momentos cercanos al parto ya que se asocian a un riesgo de toxicidad neonatal y síndrome de abstinencia neonatal (5,18). Otro efecto adverso importante producido por los benzodiacepinas señalado en algunas publicaciones es que es posible que puedan existir episodios de ansiedad e insomnio por el efecto rebote producido al suspenderse dicho tratamiento debido a que las benzodiacepinas tienen que ser retiradas progresivamente puesto que pueden provocar cierta dependencia (15,25).

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En relación con el empleo de antipsicóticos, en la mayoría de artículos y protocolos estudiados destaca como efecto secundario principal de los antipsicóticos típicos las reacciones extrapiramidales. Algunas publicaciones afirman que estas reacciones pueden ser tratadas con biperideno el cual se deberá utilizar con precaución por un posible agravamiento del cuadro confusional. Se explica que dentro de estas reacciones destacan el parkinsonismo donde es frecuente la presencia de temblor, usualmente rítmico y que afecta a extremidades, cabeza, boca o lengua. De igual manera, es usual la rigidez caracterizada por una resistencia en los hombros. Otro síntoma es la bradicinesia, que es la reducción de la actividad motora espontánea. Es característico por esta razón una disminución importante de la expresión facial, la presencia de una voz monótona, y una disminución del movimiento de los brazos durante la marcha. Además, se producen trastornos de marcha, lenguaje y escritura a causa de una disminución de la actividad mental. Su frecuencia de aparición inducido por antipsicóticos convencionales es del 15% al 30% siendo más común en mujeres. Otra reacción extrapiramidal es el temblor perioral también conocido como síndrome del conejo el cual se trata de un movimiento rápido de los labios hacia delante y hacia atrás. Para continuar, una de las reacciones más graves es el síndrome neuroléptico maligno, normalmente suele producirse al inicio del tratamiento. Se trata de una respuesta hipermetabólica a antipsicóticos típicos que conduce a una inestabilidad del sistema autónomo. Los signos característicos son la hipertermia, rigidez muscular, hiperpirexia, taquicardia, hipertensión arterial, taquipnea, piel pálida, alteraciones del estado mental, etc. Puede llevar al paciente a sufrir acidosis metabólica, deshidratación, mioglobinuria, shock cardiovascular, fallo respiratorio (tromboembolismo pulmonar), lesiones cerebrales por hipertermia, leucocitosis, etcétera. La prevalencia ronda entorno al 30% de los pacientes. Si esto ocurre, se deberán cambiar los antipsicóticos típicos por los atípicos. Por último, destaca también la discinesia tardía que se trata de una enfermedad irreversible que aparece tiempo después del uso continuo de antipsicóticos típicos. Para su diagnóstico es necesario al menos 3 meses y una persistencia de 4 semanas como mínimo de movimientos involuntarios de la boca, lengua, tronco y extremidades. Esto conlleva trastornos en la deglución y el habla, problemas respiratorios donde las respiraciones serán irregulares y poco profundas. De igual manera, podrá haber anomalías en la marcha, posturas anormales o incluso disminución del peso a causa de la hiperactividad. Además, este síndrome tardío también tiene un componente mental, conlleva un importante grado de ansiedad a consecuencia de no ser capaz de controlar sus propios movimientos. La edad es un factor predisponente a padecer discinesia, el porcentaje de pacientes ancianos que lo posee se encuentra entre el 40% y el 70%. Un menor número de artículos señala también que los antipsicóticos conllevan efectos hipotensores, alteraciones endocrinas como amenorrea, galactorrea, ginecomastia, impotencia sexual, elevación de la prolactina y aumento ponderal también son efectos a tener en cuenta en este tipo de tratamiento. De igual manera, los antipsicóticos también producen efectos anticolinérgicos como, por ejemplo, la sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y la inhibición de la eyaculación. También es probable padecer alteraciones cardiovasculares como taquicardias e incluso asistolia. Analizando los principios activos de estos antipsicóticos, según el análisis de diferentes documentos, se recalcan las reacciones más frecuentes del haloperidol, antipsicótico típico de elección, son la acatisia y la distonía que podrán ser tratadas con biperideno o benzodiacepinas. La acatisia se trata de una reacción aguda caracterizada por un componente subjetivo que hace que el paciente tenga una intranquilidad motora que no

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le permita permanecer quieto. De esta manera, le puede resultar imposible permanecer sentado, pasear de un lado a otro, alternar el apoyo de un pie a otro o meter y sacar las manos de los bolsillos. Aparece entre el día 5 y el día 60 del inicio o incremento de la medicación. De igual manera, la distonía también se trata de una reacción aguda, pero es un cuadro caracterizado por posturas anormales causadas por contracciones involuntarias de los músculos opuestos. Estas posturas afectan sobre todo a la musculatura del cuello, la cara e incluso a los músculos oculares. Los sitios más comunes de presentación, en orden, son: la boca (apertura involuntaria, trismus, protusión o torsión lingual), ojos o nuca (crisis oculógiras o tortícolis) y tronco. Sin embargo, la distonía más peligrosa es la laringofaríngea, los músculos de la tráquea al contraerse pueden producir disfagia, disfonía y disnea, llegando incluso a asfixiarse. Esta reacción se presenta principalmente en hombres jóvenes. Aparece entre los primeros 4 y 7 días del tratamiento. Algunos autores de diferentes artículos y protocolos, destacan los antipsicóticos atípicos, los cuales han adquirido una gran popularidad en el manejo psicótico del paciente agitado por poseer menos reacciones extrapiramidales, la no elevación de la prolactina y un mejor perfil de tolerancia frente a los convencionales (2-7,10,11,17,18,21,25,27,30-32).

4.2.4 CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DEL USO DE PSICOFÁRMACOS

Las benzodiacepinas según varias publicaciones analizadas, son una clase de fármaco que interacciona con el alcohol produciéndose un efecto sinérgico u aditivo potenciándose sus efectos adversos. De igual manera que el alcohol, los fármacos barbitúricos o antihistamínicos también interaccionan con ellas potenciando la depresión del sistema nervioso central. Existen también varias sustancias que modifican sus niveles de absorción. En primer lugar, el tabaco, fármacos como la carbamazepina o fármacos anticomiciales disminuyen los niveles de benzodiacepinas. En segundo lugar, está la interacción con digital donde puede haber riesgo de sufrir una intoxicación. Otro aspecto explicado por diferentes autores a tener en cuenta es que a la hora de la administración oral es importante tener en cuenta la toma de antiácidos o ranitidina de manera simultánea con las benzodiacepinas puesto que disminuyen o retrasan su absorción (7,15,32).

Según algunas publicaciones, los fármacos antipsicóticos podrán estar contraindicados en situaciones especiales como los cuadros sindrómicos confusionales, predominantes sobre todo en los ancianos con demencia. Se afirma de igual manera que deberán evitarse en caso de contraindicaciones clínicas como glaucoma agudo, prostatismo o hipotensión, aun siendo antipsicóticos de baja potencia, en la agitación relacionada con el consumo de tóxicos tampoco son aconsejables debido a que puede verse disminuido el umbral convulsivo. Otras interacciones farmacológicas destacadas son que el alcohol y otros depresores del SNC al igual que las benzodiacepinas, pueden potenciar el efecto depresor. Asimismo, se aprecia también que antiácidos o antidiarreicos es posible que alteren su absorción. Se mencionan fármacos como la adrenalina que si se asocian a los antipsicóticos podrán provocar una hipertensión grave (7,15,32). Otro dato curioso

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reflejado en algunas publicaciones sobre el principio activo de elección de estos fármacos, es que el haloperidol no siempre estará indicado en pacientes con trastorno bipolar debido a que en ocasiones puede desencadenar un episodio depresivo (5,30).

Tras el análisis de varios documentos científicos también existen interacciones con efectos positivos, como poder utilizar dosis bajas de antipsicóticos potenciando su efecto con benzodiacepinas disminuyendo los efectos secundarios (18,24,25,32).

4.2.5 CUIDADOS DE ENFERMERÍA ASOCIADOS AL USO DE PSICOFÁRMACOS

Según varios artículos científicos, protocolos y guías clínicas, tras la administración de psicofármacos para el control de la agitación psicomotriz, el personal de enfermería deberá controlar en el paciente de manera periódica las constantes vitales tales como frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria. Se realizarán controles glucémicos, se le canalizará una vía venosa y se procederá a la oxigenoterapia o a la aspiración de secreciones cuando precise. Estos cuidados de enfermería se realizarán para prevenir complicaciones futuras como por ejemplo la aparición del síndrome neuroléptico maligno (2,4,25,26,31,33).

Según los autores de la publicación correspondiente, tras administrar las benzodiacepinas, los cuidados enfermeros pertinentes serán valorar la conducta no verbal y el nivel de sedación sobre todo pacientes con problemas respiratorios y en personas de edad adulta a causa del riesgo de caídas, educar al paciente sobre la inconveniencia de consumir alcohol o de conducir de vehículos bajo efectos del tratamiento e informar al paciente de que en caso de haber cambiado el tratamiento de una benzodiacepina de vida larga a otra benzodiacepina de vida corta, podrá presentar sintomatología de abstinencia (32).

Algún artículo afirma que si lo que administramos son antipsicóticos se deberá conocer a la perfección los efectos secundarios e incompatibilidades estos medicamentos. En cuanto a lo referente a la vía de administración, también se reseña que es preciso tener en cuenta varios aspectos. En el caso de la vía intramuscular, debemos elegir una masa muscular grande, deltoides o glúteo, por ejemplo, alternando las zonas de inyección. Se advertirá al paciente de una posible sensación de quemazón en la zona de punción. En lo que concierne a la administración por vía intravenosa, se explica que se deberá atender a las instrucciones de cada fármaco, puesto que algunos tienen una base acuosa mientras que otros la tienen oleosa. Estos últimos, nunca deben administrarse por vía intravenosa. Tras la administración, se recalca la responsabilidad del equipo de enfermería será controlar la respuesta del paciente, se valorarán la presencia de signos y síntomas que indiquen la aparición de efectos secundarios como, por ejemplo, la ganancia de peso, donde se educará al paciente para llevar una dieta adecuada o la hipotensión, donde se medirá la tensión arterial antes y después de la administración del antipsicótico (25,32).

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5. CONCLUSIONES

Tras el análisis de los resultados, se puede concluir lo siguiente:

En lo que respecta a los psicofármacos de uso más común, se observa que, en la mayoría de documentos analizados tanto las benzodiacepinas como los antipsicóticos, también llamados neurolépticos, son dos de los psicofármacos más utilizados para la contención farmacológica de un paciente con agitación psicomotriz. Su elección variará en función de la etiología de dicha agitación. Por lo general, si su origen es orgánico se usarán con mayor frecuencia las benzodiacepinas, en cambio, si su origen es psiquiátrico, los psicofármacos más empleados serán generalmente antipsicóticos. También pueden usarse en combinación. En relación a las indicaciones de las benzodiacepinas se encuentran, por ejemplo, los cuadros ansiosos y las intoxicaciones o deprivaciones por tóxicos. Los principios activos de elección de esta clase de fármacos empleados en el tratamiento de la agitación son el diazepam y el midazolam según la rapidez de acción que se necesite, siendo el midazolam el fármaco con un inicio de acción más rápido. En lo referente a los antipsicóticos, reseñar que el haloperidol es el principio activo de elección para el tratamiento de la agitación de este grupo de fármacos. Algunas de las indicaciones de los antipsicóticos son el síndrome de Guilles de la Tourette y el tratamiento de la manía. Dentro de los antipsicóticos parece de interés explicar la distinción de la eficacia tanto en la sintomatología positiva como negativa entre los convencionales o típicos los cuales tienen una mayor eficacia sobre los síntomas psicóticos positivos que sobre los negativos y los antipsicóticos atípicos los cuales actúan en ambas sintomatologías, aunque con una mayor eficacia sobre la sintomatología psicótica negativa que los antipsicóticos convencionales.

Respecto a la vía de elección en la administración tanto de benzodiacepinas como de antipsicóticos, el uso de la vía oral es el más recomendable, además, destacan otras opciones eficaces como la vía sublingual o incluso las formas orales líquidas. Este uso estará indicado en caso de que el paciente ofrezca al equipo de enfermería su colaboración. En cambio, en la mayoría de documentos analizados se explica que el uso de la vía oral en un episodio de agitación psicomotriz se ve limitado a causa tanto de la falta de cooperación del propio paciente como de la no disposición de formas orales de inicio de acción lo suficientemente rápido, por ello, la vía de elección más común es la vía parental, en concreto, la vía intramuscular. En lo relacionado con la vía intramuscular es de importancia mencionar los preparados “depot”, reseñar que este tipo de tratamiento es un tratamiento a largo plazo y no esta indicado para la contención farmacológica de un paciente con un cuadro de agitación psicomotriz. Aun así, es de interés explicar estos preparados intramusculares los cuales permiten la administración de un fármaco antipsicótico para que su absorción se lleve a cabo durante semanas. Otro aspecto de interés para el equipo de enfermería relacionado con la administración de benzodiacepinas es que el diazepam no puede mezclase en la misma jeringa con ningún otro psicofármaco. Por otro lado, también existe la vía intravenosa, la cual es

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recomendada en situaciones de emergencia. En caso de usarse la vía intravenosa se recomienda que el paciente sea monitorizado. Como última opción y más característica en niños, existe la posibilidad de usar la vía rectal. Para finalizar con la elección de una vía u otra es esencial valorar siempre la situación de urgencia que genere el cuadro de agitación además de la colaboración que nos proporcione el paciente.

Atendiendo a los efectos adversos que provocan las benzodiacepinas, uno de los efectos secundarios de mayor severidad es la depresión respiratoria, siendo también comunes tanto la sedación excesiva como la desinhibición paradójica. Asimismo, otros efectos adversos son la ataxia, confusión, hipersensibilidad, náuseas, e hipotonía muscular. En lo referente al embarazo, es de interés citar que el uso de benzodiacepinas puede verse asociado con la aparición de labio leporino y paladar hendido. También se asocian en momentos cercanos al parto a riesgo de toxicidad y síndrome de abstinencia neonatal. Es importante considerar que esta clase de fármacos provocan dependencia y que el tratamiento debe ir retirándose paulatinamente puesto que puede producirse un efecto rebote desencadenándose episodios de ansiedad e insomnio. En cuanto a los efectos secundarios de los antipsicóticos típicos, las reacciones extrapiramidales es el efecto adverso principal. En ocasiones, este tipo de reacciones podrán ser tratadas con biperideno. Algunas de las reacciones extrapiramidales más importantes son el parkinsonismo, la bradicinesia, temblor perioral o “síndrome del conejo”, el síndrome neuroléptico maligno que es una manifestación aguda y de las más graves, y, por último, destaca la discinesia tardía. Además de las reacciones extrapiramidales, los antipsicóticos también pueden desencadenar alteraciones endocrinas, como, por ejemplo, el aumento del peso o la amenorrea. También es posible padecer alteraciones cardiovasculares, efectos hipotensores y anticolinérgicos como la retención urinaria, sequedad de boca, estreñimiento y la inhibición de la eyaculación. Centrándonos en el haloperidol, principio activo de elección dentro de los antipsicóticos para la contención farmacológica, es importante señalar la acatisia y la distonía como unas de sus reacciones adversas más importantes a tener en cuenta en su uso. Los antipsicóticos atípicos poseen una menor incidencia de reacciones extrapiramidales y un mejor perfil de tolerancia. A pesar de ello, también presentan alguna de las reacciones adversas de los antipsicóticos convencionales. Destacan algunos de sus principios activos como la clozapina por producir agranulocitosis y fármacos como la risperidona y la olanzapina por producir un aumento de accidentes isquémicos cerebrales en personas de edad avanzada.

De acuerdo al análisis realizado, algunas de las interacciones en el uso de las benzodiacepinas a tener en cuenta son algunas sustancias como el alcohol, fármacos barbitúricos o antihistamínicos que pueden provocar aún una mayor depresión en el sistema nervioso central. Otro aspecto importante es que hay ciertos elementos que modifican sus niveles de absorción. Están, por un lado, el tabaco, la carbamazepina o fármacos anticomiciales que los disminuyen, y, por otro lado, el digital que aumenta el riesgo de sufrir una intoxicación. Su absorción también puede verse retrasada por la toma de ranitidina o antiácidos. Por otro lado, atendiendo a las interacciones farmacológicas de los antipsicóticos es de importancia reseñar que también interacciona con sustancias depresoras del sistema nervioso central. También existen interacciones

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con la adrenalina que pueden provocar una hipertensión grave o interacciones con anticonvulsivos los cuales pueden disminuir el umbral de excitación. Por último, mencionar que su absorción de igual manera puede verse disminuida con antidiarreicos o antiácidos. A pesar de lo anterior, también existen interacciones con efectos positivos, pudiendo combinar benzodiacepinas con antipsicóticos para así utilizar una dosis menor de estos últimos. En lo referente a contraindicaciones en el uso de benzodiacepinas es preciso conocer que deberán ser evitadas en el embarazo. En relación a los antipsicóticos, el haloperidol estará en ocasiones, estará contraindicado en el tratamiento del trastorno bipolar puesto que puede provocar un episodio depresivo.

De acuerdo a los cuidados pertinentes que debe llevar a cabo el personal de enfermería a la hora de administrar una contención farmacológica es importante conocer que cuando se administren benzodiacepinas es primordial el control de las constantes vitales, controles glucémicos y la canalización de un acceso venoso periférico para prevenir o tratar posibles efectos adversos como, por ejemplo, la depresión respiratoria. Será responsabilidad del equipo de enfermería también valorar el nivel de sedación fijándonos en la conducta no verbal, educar al paciente sobre posibles sustancias que interaccionen con las benzodiacepinas y la posible sintomatología de abstinencia que podrá sufrir el paciente al retirar o cambiar su tratamiento a causa de la dependencia provocada por esta clase de fármacos. Del mismo modo, la administración de antipsicóticos también precisa de diferentes cuidados de enfermería, por ejemplo, es necesario que el personal enfermero conozca tanto los efectos adversos como las posibles interacciones de estos psicofármacos. Si bien estos fármacos son administrados por vía intramuscular es importante que el personal de enfermería elija una gran masa muscular para la zona de inyección e ir alternándola. De igual manera, si se emplea la vía intravenosa se debe tener en cuenta que los fármacos con base oleosa nunca deben ser administrados por esta. Tras su administración, el equipo de enfermería será también el responsable de vigilar el estado del paciente y de educarle sobre como podrá afectar su tratamiento farmacológico a las actividades de su vida diaria.

Para concluir, en lo relacionado a los psicofármacos más utilizados tales como las benzodiacepinas y los antipsicóticos en la contención farmacológica de un paciente que sufra agitación psicomotriz es de importancia que el equipo de enfermería, ya que él es el encargado de la administración de estos psicofármacos, conozca el correcto manejo de sus vías de administración, en especial, la intramuscular, siendo esta a la que más se recurre en situaciones difíciles donde el paciente no coopere. De igual modo, se deberán conocer sus efectos secundarios principales tales como la depresión respiratoria, reacciones paradójicas o la sedación excesiva en el caso de la administración de benzodiacepinas y reacciones extrapiramidales en caso de administrar antipsicóticos. Además, resultarán imprescindibles los cuidados enfermeros pertinentes como el control de las constantes vitales para evitar posibles complicaciones en el paciente o la buena educación sobre las posibles interacciones y contraindicaciones que conlleve el tratamiento de ambos psicofármacos tratando de afectar en lo menor posible a la calidad de las actividades de la vida diaria del paciente.

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